Leikkauspo*laan nestehoidon yleisperiaa3eet aikuisella

Transkriptio

1 Leikkauspo*laan nestehoidon yleisperiaa3eet aikuisella Anestesiakurssi 2013, Naantali Eija Jun6la, LT Anestesiologian ja tehohoidon el, OYS

2 Elimistön neste*lat ja elektrolyy*t Doherty M, Buggy DJ. BJA 2012;109:69-79

3 Elimistön neste*lat ja elektrolyy*t I.V. Doherty M, Buggy DJ. BJA 2012;109:69-79

4 Nestehoidon yleiset tavoi3eet Normaalin verivolyymin ja Hb- konsentraaoon ylläpito varmistaa riirävän sydämen minuu6olavuuden ja hapen kuljetuksen elimistön eri osiin Normaalin sydämen minuu6olavuuden ja soluvälinesteen Olavuuden ylläpito varmistaa häiriörömän O2 siirtymisen keuhkorakkuloista vereen ja verestä edelleen kudoksiin ja soluihin Normaalin solunsisäisen ja ulkopuolisen nesteiden Olavuuden ja koostumuksen ylläpito varmistaa soluille stabiilin kemiallisen ympäristön, joka vaaditaan normaaleihin fysiologisiin toimintoihin liiryviin biokemiallisiin reakooihin Eija Jun6la

5 Nestehoidon kolmikanta Perustarpeen tyydytys Tapahtuneiden menetysten korvaus Jatkuvien menetysten korvaus Eija Jun6la

6 Leikkaus ja nestehoito Vallalla olleet käsitykset: PreoperaOivisesO poolaat ovat paastoamisen seurauksena hypovoleemisia Haihtuminen lisääntyy dramaa6seso kirurgin viiltäessä ihon Menetykset kolmanteen Olaan edellyrävät reilua täyröä Hypervolemia on harmitonta, koska munuaiset pystyvät säätelemään/poistamaan nesteylikuorman Chappell D et al. Anesthesiology 2008;109:723-40

7 Leikkaus ja nestehoito SEURAUS: Ø ReilusO posioviinen nestetase Ø Painon nousu jopa 10 kg Ø KomplikaaOot Ø HaavainfekOot Ø Happeutumishäiriö (keuhkopöhö) Ø Hengityskonehoito pitkiryy Ø Tehohoito- ja sairaalahoitoajat Ø Kuolleisuus

8 Painon nousu vs. kuolleisuus Lowell et al. CCM 1990;18:728-33

9 Periopera*ivisen nestetaseen vaikutus Glassford et al. Curr Opin Anesthesiol 2012;25:

10 Restrik*ivinen vs. liberaali nesteytys Isoissa operaaooissa restrikoivinen nesteytys vähentää komplikaaooita Päiväkirurgiassa liberaalimpi nesteytys vähentää PONV:a ja kipua ja parantaa keuhkofunkoota Ongelmana ko. nestetystapojen yksikkökohtaiseso vaihtelevat määritelmät

11 Leikkaus ja nestehoito Vallalla olleet käsitykset: PreoperaOivisesO poolaat ovat paastoamisen seurauksena hypovoleemisia Hikoilu ja haihtuminen lisääntyy dramaa6seso kirurgin VeriOlavuus viiltäessä on yleensä ihon normaali myös paastoamisen jälkeen Menetykset kolmanteen Olaan edellyrävät reilua täyröä Hypervolemia on harmitonta, koska munuaiset pystyvät säätelemään/poistamaan nesteylikuorman Chappell D et al. Anesthesiology 2008;109:723-40

12 Leikkaus ja nestehoito Vallalla olleet käsitykset: PreoperaOivisesO poolaat ovat paastoamisen seurauksena hypovoleemisia Haihtuminen lisääntyy dramaa6seso kirurgin viiltäessä ihon Menetykset kolmanteen Olaan edellyrävät reilua Haihtumisen täyröä lisääntyminen on arvioitua vähäisempää Hypervolemia on harmitonta, koska munuaiset pystyvät säätelemään/poistamaan nesteylikuorman Chappell D et al. Anesthesiology 2008;109:723-40

13 Leikkaus ja nestehoito Vallalla olleet käsitykset: PreoperaOivisesO poolaat ovat paastoamisen seurauksena hypovoleemisia Haihtuminen lisääntyy dramaa6seso kirurgin viiltäessä ihon Menetykset kolmanteen Olaan edellyrävät reilua täyröä Hypervolemia on harmitonta, koska munuaiset pystyvät säätelemään/poistamaan nesteylikuorman Kolmannen Olan olemassaoloa ei ole pystyry osoiramaan, puhumarakaan kvanofioimisesta Fluid shihing 5-72 t Chappell D et al. Anesthesiology 2008;109:723-40

14 Leikkaus ja nestehoito Vallalla olleet käsitykset: PreoperaOivisesO poolaat ovat paastoamisen seurauksena hypovoleemisia Haihtuminen lisääntyy dramaa6seso kirurgin viiltäessä ihon Menetykset kolmanteen Olaan edellyrävät reilua täyröä Hypervolemia on harmitonta, koska munuaiset pystyvät säätelemään/poistamaan nesteylikuorman Chappell D et al. Anesthesiology 2008;109: Infusoidun nesteen poistoon elimistöstä menee vuorokausia: NaCl 0.9% ml poistoon menee terveelläkin 2 pv

15 Leikkaus ja nestehoito Menetykset: Jatkuvat: Virtsa Haihtuminen VaikuRavat ECF- Olaan, eivät yleensä muuta suonensisäisiä kolloidiosmoo6sia olosuhteita Korvaus ensisijaiseso kristalloideilla Kirurgiasta johtuvat: Verenvuoto VaikuRavat IV- Olaan, kaikkia veren komponenreja menetetään Komponen6terapia Fluid shihing Tapahtuneiden menetysten korvaus Perustarpeen tyydytys Jatkuvien menetysten korvaus

16 Tyyppi I Fysiologinen Verisuonten seinämä ehyt Pääosin verä ja elektrolyyrejä Fluid shiding Tyyppi II Patologinen Verisuonten seinämä vaurioitunut (OBS! glykokalyx) Proteiinipitoinen neste Kirurgia, mekaaninen vaurio, endotoksiinit, iskemia, tulehdus Hypervolemia provosoi Chappell D et al. Anesthesiology 2008;109:723-40

17 Leikkaus ja nestehoito Normaalien kardiovaskulaaristen kompensaaoomekanismien inhiboituminen Sympaa6sen hermoston salpaus yleisanestesian tai laajojen sentraalisten puudutusten myötä Ø VasodilataaOo Ø Hoito vasokonstriktoreilla

18 Vasteohja3u nestehoito Goal- directed therapy, GDT Nestehoitoa ohjataan protokollan mukaiseso, monitoroitavien muurujien perusteella esim. CO, SV, CVP, PCWP TodeRu vähentävän komplikaaooita ja lyhentävän sairaalassaoloaikaa Tutkimuksia eritoten keuhkovalomokatetrilla ja esofagus- Dopplerilla

19 Vasteohja3u nestehoito RELIEF- tutkimuksen nestehoitoprotokolla Glassford et al. Curr Opin Anesthesiol 2012;25:102-10

20 Nestehoidon monitoroin* hemodynamiikan monitoroin* Eds et al. Crit Care Med 2006

21 StaaLset parametrit TäyRöpaineet Keskuslaskimopaine CVP - CVC, PAC Kiilapaine PCWP - PAC Volumetriset muurujat ITBV, GEDV - PiCCO R/LVEDA, R/LVEDV - TTE/TEE MV inflow ja TDI (E, A, E, A ) - TTE/TEE

22 Täy3öpaineet - Ei kuvaa veriolavuura eikä ennusta vastera nesteytykselle StaOc variables, such as CVP and PAOP, cannot adequately indicate changes in preload or reliably predict fluid responsiveness» Renner et al. Best Pract & Research Clin Anaesth 2009 CVP should no longer be rouonely measured in the ICU, operaong room, or emergency department» Marik et al. Chest 2008

23 Volumetriset muu3ujat PiCCO ja LidCO Arteriapainekäyrän pulssiaaltoon perustuvia CO- mirareita PiCCO:lla voidaan lisäksi määrirää esikuormaa kuvaavat loppudiastolinen veriolavuus (ITBV) ja kammioiden loppudiastolinen Olavuus (GEDV) Tutkimustulokset ITBV:n ja GEDV:n suhteen risoriitaisia

24 Dynaamiset parametrit MV:n aiheurama ITP:n vaihtelu RV:n esikuorman ja SV:n vaihtelu LV:n esi- ja jälkikuorman sekä SV:n vaihtelu SPV, ΔUp, ΔDown PPV, ΔPP (%) (Ppmax- PPmin)/(Ppmax+Ppmin) SVV PVI LVOT VTI, Ao VTI (Doppler) Beat- to- beat

25 Dynaamiset vs. StaaLset suureet Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

26 SpontaanisO hengirävillä poolailla... Heenen Crit Care 2006

27 Dynaamisten mi3austen rajoitukset Validoitu vain MV:ssa olevilla ja siihen täydelliseso sopeutuneilla Tulokseen vaikuraa hengityksen kertaolavuus PEEP Alentunut keuhkojen ja rintakehän komplianssi / avoin rintakehä RVF, PAP Koholla oleva IAP Vasopressorit Arytmiat

28 Käytössä olevat nesteet Tulisi rinnastaa lääkkeisiin Kristalloidit Isotoninen keirosuola, NaCl 0,9% Ringerin liuos (asetaa6/laktaa6) Kolloidit GelaOini Hydroksietyylitärkkelys Albumiini (VerituoReet ja hyytymistekijäkonsentraaot)

29 Käytössä olevat nesteet 40-90% jää iv 20% jää iv <10% jää iv

30 Authors conclusions The administraoon of buffered fluids to adult paoents during surgery is equally safe and effec*ve as the administraoon of non- buffered saline- based fluids. The use of buffered fluids is associated with less metabolic derangement, in parocular hyperchloraemia and metabolic acidosis. Larger studies are needed to assess robust outcomes such as mortality.

31 Authors conclusions HS reduces the volume of intravenous fluid required to maintain paoents undergoing surgery but transiently increases serum sodium. It is not known if HS effects paoent survival and morbidity but it should be tested in randomized clinical trials that are designed and powered to test these outcomes.

32 Conclusions: The quality and quanoty of data evaluaong 6 % hydroxyethyl starch (130/0.4 and 130/0.42) as a resuscitaoon fluid has increased in the last 12 months. PaOents randomly assigned to resuscitaoon with 6 %HES 130 are at significantly increased risk of being treated with RRT

33 Conclusion and Relevance In criocally ill paoents requiring acute volume resuscitaoon, use of hydroxyethyl starch compared with other resuscitaoon soluoons was not associated with a decrease in mortality. Moreover, aher exclusion of 7 trials performed by an invesogator whose research has been retracted because of scienofic misconduct, hydroxyethyl starch was associated with a significant increased risk of mortality and acute kidney injury. Clinical use of hydroxyethyl starch for acute volume resuscitaoon is not warranted due to serious safety concerns.

34 What this study adds This systemaoc review includes the results of four recent randomised clinical trials of HES 130/ comprising more than 3000 paoents with sepsis The pooled analysis of trials showed that treatment with HES increased the risk of having renal replacement therapy, red blood cell transfusion, and severe adverse reac*ons It seems unlikely therefore that HES provides overall clinical benefit for paoents with sepsis

35 Authors conclusions There is no evidence from randomised controlled trials that resuscitaoon with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitaoon with crystalloids, in paoents with trauma, burns or following surgery. Furthermore, the use of hydroxyethyl starch might increase mortality. As colloids are not associated with an improvement in survival and are considerably more expensive than crystalloids, it is hard to see how their cononued use in clinical pracoce can be jusofied.

36