Fulminantin Clostridium difficilen aiheuttama koliitti milloin kirurginen hoito on aiheellinen?

Transkriptio

1 Jyrki Mäkelä, Heikki Takala, Kai Klintrup, Hannu Syrjälä ja Tero Rautio KATSAUS Fulminantin lostridium difficilen aiheuttama koliitti milloin kirurginen hoito on aiheellinen? Kahdenkymmenen viime vuoden aikana sekä lostridium difficile -bakteerin aiheuttama ripuli että vaikeat koliitit ovat yleistyneet no peasti. Aivan viime vuosina on näyttänyt siltä, että lostridium difficile -koliittien määrä vakiintuu; huippuvuosi Suomessa oli Oireilu voi vaihdella lievästä ripulista sepsiksen ja monielinvaurion myötä potilaan henkeä uhkaavaan taudinkuvaan. Lievät muodot hoidetaan suun kautta annettavilla mikrobilääkkeillä. Vaikeammissa tapauksissa oirekuvan laaja kirjo vaikeuttaa diagnostiikkaa ja oikean hoidon valintaa. Taudin myrskyisä muoto vaatii usein tarkkaa tehoseurantaa ja oikein ajoitettua kirurgista hoitoa, sillä leikkauksen viivästyminen lisää sairastavuutta ja kuolleisuutta. lostridium difficile on noroviruksen jälkeen toiseksi yleisin sairaalahoitoa vaativan ripulin aiheuttaja Suomessa. Siitä johtuvia ripuli tauteja esiintyy vuodessa noin eli yhtä paljon kuin kampylobakteerin ja salmonellan aiheuttamia ripuleita yhteensä (THL:n tartuntatautirekisteri). Yleisimmin lostridium difficilen aiheuttama ripuli alkaa mikrobilääkekuurin jälkeen, ja sille altistavat kirurgiset toimenpiteet, etenkin maha-suolikanavan leik kaukset, ja useat yleiskuntoa heikentävät tekijät. Mikrobilääkkeistä suurin riski liittyy klindamysiiniin, kefalosporiineihin (etenkin keftriaksoniin) ja fluorokinoloneihin (Anand ym. 1994, Lamontagne ym. 2008). Myös happo salpaajien käyttö lisää lostridium difficile -infektion riskiä. lostridiumin difficilen aiheuttama ripuli on yleistynyt Euroopassa ja Yhdysvalloissa 1990-luvun puolivälistä lähtien. Suuri osa kasvusta johtuu parantuneesta raportoinnista, mutta merkittävä lisäys tulee myös uusien tapausten todellisesta lisääntymisestä (Monaghan ym. 2008). Pépinin ym. (2004) mukaan taudin vuosittainen ilmaantuvuus on kasvanut vuosien aikana 35,6:sta 156,3:een sataatuhatta henkeä kohti. Uusien, entistä virulentimpien kantojen ja etenkin hypervirulentin 027-kannan yleistyminen on johtanut vakavampien tautimuotojen yleistymiseen ja kuolleisuuden kasvuun. Ribotyyppi 027 tuottaa moninkertaisen määrän toksiineja muihin kantoihin verrattuna ja aiheuttaa rajun taudin. Arviolta 3 8 % lostridium difficile infektioista kehittyy fulminantiksi muodoksi. Sitä luonnehtivat sepsis, joka voi johtaa vaikeaan hypotensioon ja oliguriaan, sekä toksiseen megakooloniin liittyvä suolilama ja suoliperforaation uhka (Rubin 1995). Osalle näistä potilaista oikein ajoitettu päivystysleikkaus (paksusuolen poisto ja ileostomia) on hengenpelastava toimenpide. Yleiset riskitekijät ja taudin vakavuuden arviointi Fulminanttiin lostridium difficile -koliittiin arvioidaan liittyvän yli 35 %:n kuolemanriski (Synnott ym. 1998, Klipfel ym. 2007). Fulminantti koliitti on systeeminen tulehduksellinen oireyhtymä. Siihen kuuluu vatsaoireita, jotka vaihtelevat pelkästä turvotuksesta akuuttiin vatsakatastrofiin viittaavaan kipuun. Useimmiten esiintyy ripulia, kuumetta, hypotensiota, takykardiaa ja leukosytoosia. Veren valkosolujen määrä saattaa olla varsin suuri, jopa yli 20 x 10 9 /l. Tauti voi komplisoitua, jolloin uhkaava systeeminen toksemia ja sen seurauksena vaikeutuva suolilama voivat johtaa paksusuolen laajenemiseen, megakooloniin, perforaation uhkaan ja suureen kuoleman 1681 Duodecim 2013;129:1681 5

2 KATSAUS 1682 YDINASIAT 88Fulminantin lostridium difficilen aiheuttama koliitti on yleistyvä sairaus. 88Infektio varmistetaan viljelemällä bakteeri ulostenäytteestä tai osoittamalla toksiini ulosteesta. 88Koliitti voidaan todeta tietokonetomografian avulla. 88Jos potilaan yleistila heikentyy, hänet on siirrettävä tehostettuun hoitoon. 88Leikkauspäätös tulee tehdä ennen monielinvaurion syntymistä. 8 8 Leikkauksessa poistetaan paksusuoli ja tehdään ohutsuolen pääteavanne. vaaraan. Toksinen megakoolon määritellään hengenvaaralliseksi tulehduksellisen suolistosairauden tai infektioosin koliitin aiheuttamaksi paksusuolen laajentumaksi, johon liittyvät systeemisen infektion merkit ( Jalan 1969). Fulminantin koliitin kehittymiseen ja kuolemanvaaran arviointiin on useita riskitekijöitä (TAULUKKO 1) (utala ja Divino 2010). Dallal ym. (2002) luokittelevat lieviin tapauksiin ne potilaat, joiden systolinen verenpaine on yli 100 mmhg, syketaajuus alle 90/min ja hengitystiheys vain lievästi lisääntynyt ja joiden oliguria korjautuu nestehoidolla. Vaikeissa tapauksissa syketaajuus on yli 120/min, oliguria on vaikea ja potilaat tarvitsevat mekaanista ventilaatiota ja painetukea verenpaineen ylläpitoon. Tällöin kuoleman riski on selvästi suurentunut. Leikkauspäätös tulisi tehdä riittävän ajoissa. Kun konservatiivisen hoidon yritykset ovat kestäneet yli kuusi vuorokautta, on kuolleisuuden todettu lisääntyvän merkitsevästi (Koss ym. 2006, yrn ym. 2008). Vaikeaan lostridium difficile -koliittiin liittyvää kuolemanriskiä suurentavat myös munuaisten vajaatoiminta, krooniset keuhkosairaudet, heikentynyt immuunivaste ja pitkittynyt vuodelepo (Anand ym. 1994, Rubin ym. 1995, Longo ym. 2004). Diagnostiikka lostridium difficile -infektion toteamisessa ulostenäytteestä tehtävän toksiinin osoituksen (F-ldiTox 3162) herkkyys on % ja tarkkuus % ( Jaber ym. 2008). akteeri voidaan myös viljellä ulostenäytteestä (F-ldi 3494). Nykyisin paras tapa on käyttää kaksivaiheista diagnostiikkaa eli sekä toksiinin määritystä että viljelyä. Pikatoksiininmäärityksistä noin 30 % jää tulokseltaan negatiivisiksi, vaikka viljelty kanta tuottaa toksiinia. Tällöin viljely varmistaa positiivisen tuloksen. Lisäksi on suositeltavaa, että näytteet otetaan sairaalta suolioireiselta potilaalta herkästi, sillä taudinkuva ei aina ole klassinen ripuli. OYS:ssa lostridium difficilen diagnostiikka perustuu PR-menetelmään (F-lDiTut, n:o 3322). Jos tutkimuksen tulos on negatiivinen, muita selvityksiä ei tehdä, ja jos se on positiivinen, tehdään viljely. TAULUKKO 1. lostridium difficilen aiheuttaman koliitin ennusteelliset tekijät ja näytön aste. Fulminantin koliitin kehittymistä ennustavat tekijät Yli 65 vuoden ikä Laktaattipitoisuus 2,2 4,9 mmol/l Valkosolujen määrä yli 16 x 10 9 /l Kirurgisesta toimenpiteestä alle kuukausi ID perussairautena Kuolemanvaaraa ennustavat tekijät Hypoalbuminemia Suuri ASA-luokka Laktaattipitoisuus yli 5 mmol/l Immunosuppressio Psyykkiset oireet Pitkä lääkehoito Yli 65 vuoden ikä Äkillinen hengitysvajaus Munuaisten akuutti vajaatoiminta Veren valkosolumäärä yli 35 x 10 9 /l Veren valkosolumäärä alle 4 x 10 9 /l Verenpainetta kohottavien lääkeaineiden tarve Näytön aste ID = tulehduksellinen suolistosairaus (inflammatory bowel disease), ASA-luokka = American Society of Anesthesiologists lassification J. Mäkelä ym.

3 Paksusuolen tähystyksessä todetaan suolen seinämän pseudomembraaneja lievässä taudissa noin neljäsosalla potilaista ja fulminanteissa tapauksissa jopa 87 %:lla (Zar ym. 2007). Patologi voi todeta pseudomembranoosisen koliitin kudosnäytteestä tai poistetusta kudoksesta. Etenkin huonokuntoisilla vanhuksilla vakavan koliitin tähystykseen liittyy suurentunut suolen puhkeaman riski, joten ainakin heille tietokonetomografia on turvallisempi tutkimus. Siinä voidaan havaita paksusuolen seinämän paksuuntuminen ja suolen laajeneminen sekä nesteen kertyminen vatsaonteloon, mutta radiologisella tutkimuksella ei ole mahdollista todeta taudin aiheuttajaa. Lääkehoito Aikaisempi mikrobilääkitys lopetetaan, jos se perustaudin hoidon osalta on mahdollista. Lievissä ja keskivaikeissa tapauksissa aloitetaan ensisijaisesti metronidatsolin anto suun kautta annoksella mg x 3/vrk. Vaikeassa lostridium difficile -infektiossa suolen läpäisevyys usein lisääntyy, jolloin erityisesti gramnegatiivisia bakteereita pääsee verenkiertoon eikä kaikkien mikrobilääkkeiden käyttöä kyetä lopettamaan. Vakavissa muodoissa vankomysiini on metronidatsolia tehokkaampi. Sitä suositellaan antamaan suun kautta annoksella 125 mg x 4/vrk. Vain vaikeimmissa komplisoituneissa muodoissa käytetään suurempia annoksia (ohen ym. 2010). Vankomysiini imeytyy huonosti maha-suolikanavasta, joten suuretkin annokset ovat yleensä turvallisia. Metronidatsolin anto laskimoon ei ole tehokasta tässä tilanteessa, sillä vain 15 % siitä erittyy maha-suolikanavaan (artlett 2002). Ellei ravitsemus suun kautta onnistu, on käytettävä suonensisäistä hoitoa. Lääkitys voidaan tarvittaessa toteuttaa myös nasogastrisen letkun tai rektaaliputken kautta. Rifaksimiini on imeytymätön mikrobilääke, joka soveltuu hyvin myös uusiutuneen lostri dium difficile -infektion hoitoon (Mattila ym. 2013). Fidaksomisiinin teho on parempi kuin tavanomaisten mikrobilääkkeiden, ainakin uusiutuneessa taudissa (rook ym. 2012). Valmisteen ongelmana on kuitenkin kallis hinta. Suoneen annettava tigesykliini voi tulla kyseeseen hoitovasteettomissa tapauksissa (Larson ym. 2011). Lääkityksessä on vältettävä suolen toimintaa lamaavia lääkkeitä, etenkin narkoottisia analgeetteja ja loperamidia. Jos mikrobilääkehoito epäonnistuu, voidaan kroonisessa tai uusiutuvassa taudissa tehdä kotimaisen tutkimuksenkin perusteella tehokkaaksi osoittautunut, paksusuolen tähystyksen yhteydessä suoritettava ulosteensiirto (Mattila ym. 2012, Arkkila ym. tässä numerossa). Mikäli potilaan yleistila heikkenee ja hänelle kehittyy vakavan taudinkuvan oireita, kuten poikkeavan voimakasta vatsakipua, paralyyttinen ileus, septinen sokki, hypotensio, munuaisten vajaatoiminta tai toksinen megakoolon, tulee hänet siirtää tehohoitoon. Päivittäisestä hoidosta vastaa moniammatillinen tiimi, johon kuuluvat tehohoitolääkärit, vatsaelinkirurgi ja infektiolääkäri. Perushoito sisältää tarkkaan monitoroidun nesteytyksen sekä verenpaineen ja hengityksen tukemisen. Kirurgisen hoidon tarve arvioidaan päivittäin. Jos toipuminen ei edisty 3 5 vuorokaudessa, on konsultoitava kirurgia. Vakavan lostridium difficile -koliitin hoito on kuvattu TAULUKOSSA 2. TAULUKKO 2. Vakavan lostridium difficile -koliitin keskeiset hoitotoimenpiteet. Varmista infektion aiheuttaja Lopeta aikaisempi mikrobilääkitys, jos mahdollista Lopeta suolen peristaltiikkaa lamaavien lääkkeiden anto Järjestä kosketuseristys Varmista riittävä nestehoito Vankomysiini 500* mg x 3 4/vrk vuorokaudessa tai metronidatsoli mg x 3/vrk suun kautta Jos ravinnonotto suun kautta ei onnistu, konsultoi infektiolääkäriä Jos yleiskunto heikkenee, siirrä potilas tehohoitoon Jos tilanne ei tunnissa kohene, konsultoi vatsaelinkirurgia Jos potilas muuttuu hypotensiiviseksi, verenpaineen ylläpito vaatii painetukea ja kehittyy akuutin vatsan taudinkuva, on tehtävä välitön kolektomia ja ileostomia *annos jopa 500 mg, jos ileus, megakoolon tai hypotensio 1683 Fulminantin lostridium difficilen aiheuttama koliitti milloin kirurginen hoito on aiheellinen?

4 KATSAUS Leikkaushoito Kirurgisen hoidon aiheita ovat toksinen megakoolon, suolen puhkeaminen ja systeeminen toksemia. Jos konservatiivinen hoito epä onnistuu, ei leikkauspäätöstä saa pitkittää, koska vaikeaan yleistilaan ja myöhäiseen leikkaukseen liittyvä kokonaiskuolleisuus on suuri, yli 30 % (Synnott ym. 1988, Dallal ym. 2002, Lamontagne ym. 2007). Leikkauspäätös on tehtävä ennen monielinvaurion syntymistä, jotta kuolemantapauksia voidaan vähentää (Seder ym. 2009). Leikkauksessa poistetaan paksusuoli promontoriumtasolle ja tehdään ohutsuolen pääteavanne. Vaikka tehohoitoa vaativien lostridium difficile -koliittia potevien sairaalakuolleisuus on suuri, on tehohoitojak sosta selviävien pitkän ajan ennuste hyvä (Sipola ym. 2013). Lopuksi Fulminantti lostridium difficile -koliitti on yleistyvä ja vaikeimmillaan hengenvaarallinen sairaus, jonka varhainen diagnosointi on ehdottoman tärkeää. Perusterveydenhuollon henkilöstön on tiedostettava tämän vakavan sairauden mahdollisuus potilailla, jotka ovat aiemmin saaneet mikrobilääkehoitoa. Potilaat on siirrettävä kirurgiseen yksikköön, jossa yleistilaa seurataan tarkasti. Jos yleistila heikkenee, potilas siirretään tehostettuun hoitoon. Mikäli tilanne pitkittyy, on harkittava leikkausta. JYRKI MÄKELÄ, professori HEIKKI TAKALA, LT, erikoislääkäri KAI KLINTRUP, LT, erikoislääkäri OYS, kirurgian klinikka, gastroenterologisen kirurgian osastoryhmä HANNU SYRJÄLÄ, LKT, osastonylilääkäri OYS, kirurgian klinikka, gastroenterologisen kirurgian osastoryhmä, sairaalainfektioiden osasto TERO RAUTIO, LT, apulaisylilääkäri OYS, kirurgian klinikka, gastroenterologisen kirurgian osastoryhmä Sidonnaisuudet Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia. Summary Fulminant lostridium difficile colitis lostridium difficile is a common cause of nosocomial diarrhea and it s most difficult Fulminant form is increasing in prevalence and severity in hospitalized patients. The early diagnostics and intensive conservative therapy are essential in the treatment of this ominous disease. The physicians must be aware of the possibility of this disease, when treating patients, who have received preceding antibiotic therapy. These patients have to be followed up in the surgical units. If the general condition of these patients is deteriorating, they must be transferred to emergency units. Surgery becomes mandatory before the development of multi organ failure J. Mäkelä ym.

5 KIRJALLISUUTTA Anand A, ashey, Mir T, Glatt AE. Epidemiology, clinical manifestations, and outcome of lostridium difficileassociated diarrhea. Am J Gastroenterol 1994;89: artlett JG. linical practice. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl Med 2002; 346: utala P, Divino. Surgical aspects of fulminant lostridium difficile colitis. Am J Surg 2010;200: yrn J, Maun D, Gingold DS, aril DT, Ozao JJ, Divino M. Predictors of mortality after colectomy for fulminant lostridium difficile colitis. Arch Surg 2008;143: ohen H, Gerding DN, Johnson S, ym. linical practice guidelines for lostridium difficile infection in adults: 2010 uptake by the Society for Healthcare Epidemiology (SHEA) and Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect ontrol Hosp Epidemiol 2010;31: rook DW, Walker AS, Kean Y, ym. Fidaxomycin versus vancomycin for lostridium difficile infection: meta-analysis of pivotal randomized controlled trails. lin Infect Dis 2012;55 Suppl 2:S Dallal RM, Harbrect G, oujoukas AJ, ym. Fulminant lostridium difficile colitis: An underappreciated and increasing cause of death and complications. Ann Surg 2002;235: Jaber MR, Olafsson S, Fung WL, Reeves ME. linical review of the management of fulminant lostridium difficile infection. Am J Gastroenterol 2008;103: Jalan KN, Sircus W, ard WI, ym. An experience of ulcerative colitis. I. Toxic dilatation in 55 cases. Gastroenterology 1969;57: Klipfel AA, Schein M, Fahoum, Wise L. Acute abdomen and lostridium difficile colitis: still a lethal combination. Dig Surg 2000;17: Koss K, lark MA, Sanders DS, Morton D, Keighley MR, Goh J. The outcome of surgery in fulminant lostridium difficile colitis. olorectal Dis 2006;143: Lamontagne P, Labbe A, Haeck O, ym. Impact of emergency colectomy on survival of patients with fulminant lostridium difficile colitis during an epidemic caused by hypervirulent strain. Am Surg 2007;245: Larson K, elliveau PP, Spooner LM. Tigesycline for the treatment of severe lostridium difficile infection. Ann Pharmacother 2011;45: Longo WE, Mazuski JE, Virgo KS, Lee P, ahadursingh AN, Johnson FE. Outcome after colectomy for lostridium difficile colitis. Dis olon Rectum 2004;47: Mattila E, Arkkila P, Mattila PS, Tarkka E, Tissari P, Anttila VJ. Rifaximin in the treatment of recurrent lostridium difficile infection. Aliment Pharmacol Ther 2013;37: Mattila E, Uusitalo-Seppälä R, Wuorela M, ym. Fecal transplantation, through colonoscopy, is effective therapy for recurrent lostridium difficile infection. Gastroenterology 2012;142: Monaghan T, oswell T, Mahida YR. Recent advances in lostridium difficileassociated disease. Gut 2008;57: Pépin J, Valiquette L, Alary ME, ym. lostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. MAJ 2004;171: Rubin MS, odenstein LE, Kent K. Severe lostridium difficile colitis. Dis olon Rectum 1995;38: Seder W, Villalba MR, Robbins J, ym. Early colectomy is associated with improved survival in fulminant lostridium difficile colitis: an 8-year experience. Am J Surg 2009;197: Sipola S, Syrjälä H, Koivukangas V, ym. olectomy in intensive care patients: operative findings and outcomes. World J Surg 2013:37: Synnott K, Mealy K, Merry, Kyne L, Keane G, Quill R. Timing of surgery for fulminating pseudomembranous colitis. r J Surg 1988;85: Zar FA, akkanagari SR, Moorthi KM, Davis M. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of lostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity. lin Infect Dis 2007;45: