Aikuisilla kohonnut verenpaine on sydän- ja

Transkriptio

1 Sepelvaltimotaudin riskitekijät lapsilla ja nuorilla Leena Taittonen ja Matti Uhari Aikuisilla kohonnut verenpaine on sydän- ja verisuonitautien itsenäinen riskitekijä, mutta lapsilla viitealueen ylärajoilla oleva verenpaine näyttää olevan vain heikko riskitekijä. Verenpainetauti on lapsilla harvinainen, ja se on lähes aina sekundaarinen. Jos lapsella on verenpainetauti, hänen verenpainearvonsa poikkeavat selvästi normaalista. Paras tulos verenpainetaudin ehkäisyssä saadaan koko väestöön suunnatuilla ohjelmilla. Niiden tueksi tarvitaan entistä tarkempaa tietoa sydän- ja verisuonitautien riskitekijöistä, jotka saattavat alkaa vaikuttaa jopa jo sikiöaikana. Aikuisilla kohonnut verenpaine on sydän- ja verisuonitautien itsenäinen riskitekijä. Verenpaineen yhteyttä sydän- ja aivoinfarktiin pidetään lineaarisena. Toisin sanoen verenpaineelle ei ole osoitettavissa raja-arvoa, jonka ylittyessä sairauden riski lisääntyisi olennaisesti (Collins ja MacMahon 1994). Yhdeksän laajan prospektiivisen tutkimuksen perusteella 5 mmhg:n suuruinen diastolisen verenpaineen nousu aikuisilla lisää aivoinfarktin riskiä kolmanneksella ja sepelvaltimotaudin riskiä viidenneksellä (Collins ja MacMahon 1994). Myös lapsen kohonnut verenpaine saattaa olla sydän- ja verisuonitautien itsenäinen riskitekijä. Aiemmat tulokset verisuonimuutosten luonteesta lapsilla on saatu pääosin obduktioaineistoista, ja niissä lasten verenpainetason on todettu olevan yhteydessä sepelvaltimoiden ja aortan varhaisiin ateroskleroottisiin muutoksiin (Tracy ym. 1995). Lapsilla, joilla verenpaine on kohonnut, on todettu viitteitä sydämen laajentumisesta (Aristimuno ym. 1984). Tulevaisuudessa pystyttäneen entistä varmemmin toteamaan lapsuuden aikana uusien kuvantamismenetelmien ja jo tiedossa olevien riskitekijöiden avulla ne tapaukset, jotka johtavat myöhemmin verenpainetautiin tai muihin sydän- ja verisuonisairauksiin. Verenpaineen mittaaminen Luotettava tieto verenpainearvosta on perusedellytys arvioitaessa verenpaineen merkitystä riskitekijänä. Verenpaine on jatkuvasti muuttuva suure, ja saatuihin arvoihin vaikuttavat verenpaineen todellinen fysiologinen vaihtelu ja mittaustekniikasta johtuva epätarkkuus. Saatujen tulosten toistettavuuteen voidaan vaikuttaa oleellisesti oikealla mittaustekniikalla. Mittareista tavallinen elohopeamittari on verenpaineen seulontatutkimuksissa käyttökelpoisin. Sen etuina ovat laitteiston halpuus, helppokäyttöisyys, kestävyys ja yleisyys. Aikuisilla saadut tulokset verenpaineesta riskitekijänä perustuvat elohopeamittarilla määritettyihin kerta-arvoihin. Elohopeamittarin haittoja ovat kömpelyys ja mittaajasta johtuvat virheet. Automaattimittari soveltuu hyvin alle kolmivuotiaiden lasten verenpainemittaukseen. Heillä auskultaatioon perustuvat mittaukset eivät vielä onnistu. Automaattimittarin huonoja puolia ovat kalleus ja erimerkkisten laitteiden antamien verenpainearvojen erot. Etuja ovat helppokäyttöisyys ja tulosten riippumattomuus mittaajasta. Oikean kokoinen mansetti on yksi tärkeimmistä mittaustulokseen vaikuttavista tekijöistä. Liian isolla mansetilla mitatut verenpainearvot Duodecim 2001;117:

2 Korotkoffin äänet 1. ääni 4. ääni 5. ääni Verenpaine esimerkki 124 mm Hg 90 mmhg 80 mmhg Kuva. Korotkoffin äänet mitattaessa verenpainetta tavallisella elohopeamittarilla. ovat liian pieniä ja liian pienellä mansetilla mitatut liian suuria. Liian pieni mansetti aiheuttaa suuremman virheen kuin liian iso (Lum ja Jones 1977). Verenpaineen luotettava mittaaminen edellyttää perusteellista koulutusta. Koulutus voidaan toteuttaa auskultaatioon perustuvissa menetelmissä kuunteluttamalla mittaajalla äänitteitä, joissa eri Korotkoffin äänet on eroteltu (Rose 1965, Nuutinen ym. 1992) (kuva). Mittaajan on hyvä tietää, että jokaisella on taipumus suosia verenpainelukeman pyöristyksessä tiettyä numeroa, esimerkiksi nollaa (Nuutinen ym. 1992). Verenpaine on aina mitattava vähintään kolme kertaa, sillä ensimmäinen arvo on yleensä selvästi suurempi kuin myöhemmät. Diastolisen verenpaineen mittauksessa auskultatorisissa menetelmissä on pienillä lapsilla suositeltu käytettäväksi Korotkoffin neljännen äänen kohtaa (äänten vaimentuminen) ja isommilla lapsilla ja aikuisilla viidennen äänen kohtaa (äänten häviäminen) (Task Force 1987) (kuva). Suositusta on kritisoitu, koska äänten välillä on merkittävä ero. Tämän on katsottu näkyvän diastolisen verenpaineen laskuna siirryttäessä Korotkoffin neljännen äänen käyttämisestä viidennen äänen käyttöön (Uhari ym. 1991a, b). Kansainvälisen Task Force -työryhmän uusimmassa suosituksessa esitetään kaikenikäisiltä lapsilta mitattavaksi ja kirjattavaksi ensisijaisesti vain Korotkoffin viides ääni (Update 1996). Kuitenkin melko usein pienillä lapsilla ei havaita äänten häviämistä, ja tällöin diastolisen verenpaineen arvo määritetään Korotkoffin neljännen äänen perusteella. Epidemiologisissa tutkimuksissa tulisikin lapsilta kirjata diastolisesta verenpaineesta sekä neljättä että viidettä Korotkoffin ääntä vastaavat verenpainearvot. Verenpaineen vuorokausirekisteröinti lapsilta on yleistynyt verenpainetaudin diagnostiikassa. Usein vuorokausirekisteröinti halutaan tehdä pienelle lapselle, joka toistuvasti vastaanotolla taistelee tutkimuksia vastaan ja verenpainelukemat ovat tämän vuoksi säännönmukaisesti suuret. Ongelmana vuorokausirekisteröinnin tulkinnassa on viitearvojen puuttuminen. Laajimmassa lapsilla tehdyssä vuorokausirekisteröinnin tutkimuksessa oli aineistona lasta ja nuorta. Tämän tutkimuksen tuloksista laadittuja nomogrammeja voidaan pitää vuorokausirekisteröinnin summittaisina viitearvoina (Soergel ym. 1997). Hoidon tehon ja hoitomyöntyvyyden arvioinnissa vuorokausirekisteröinnin käyttö on hyvin perusteltua. Näin saatuja verenpainelukemia voidaan verrata aiemmin määritettyihin. Aikuisilla vuorokausirekisteröinnin verenpainearvot korreloivat paremmin verenpaineen aiheuttamiin sydän- ja verisuonimuutoksiin kuin epäsuorasti mitatut. Lapsilta vuorokausirekisteröinnin avulla määritettyjen arvojen merkitystä verenpainetaudin tai muiden sydän- ja verisuonisairauksien ennustajana ei tiedetä. en viitearvot Laajin Suomessa tehty selvitys lasten verenpainetasoista liittyy lasten sydän- ja verisuonitautiriskiä kartoittaneeseen suomalaiseen monikeskustutkimukseen vuosilta (LASERI) (Åkerblom ym. 1991, Uhari ym. 1991b). Alle kolmivuotiaiden verenpainearvoja ei tutkittu tässä yhteydessä. Task Force -työryhmä on julkaissut tasaisin väliajoin suosituksia lasten verenpaineen viitearvoiksi. Edellä mainittuun monikeskustutkimukseen osallistuneiden suomalaislasten verenpainearvot eivät eronneet merkitsevästi kansainvälisistä viitearvoista (Uhari 1378 L. Taittonen ja M. Uhari

3 ym. 1991b). Task Forcen tuorein suositus on vuodelta Aiempaan verrattuna siinä on korostettu lapsen koon (pituuden) huomioimista viitearvoja tulkittaessa (Update 1996). Suomalaisille lapsille on julkaistu vastaavat viitearvokäyrät (Uhari ym. 1991b). Verenpainetauti on lapsilla harvinainen ja se on lähes aina sekundaarinen (Uhari ja Koskimies 1979). Lapsen sekundaarinen verenpainetauti on useimmiten helppo todeta. Jos lapsella on verenpainetauti, on verenpaine selvästi koholla ja vasta painearvojen ylittäessä nuorellakin lapsella arvot 160/90 mmhg on syytä selvittää verenpainetta tarkemmin. Verenpainearvojen jakauma on lapsilla kaksihuippuinen, ja sekundaarista verenpainetautia sairastavat erottuvat mittaustulosten perusteella selkeästi terveistä. Aikuisilla vastaava jakauma on yksihuippuinen ja oikealle vino. Verenpaineen kanavoituminen Verenpaineen urautumisella tarkoitetaan yksilön taipumusta säilyttää paikkansa verenpainejakaumassa iän karttuessa. Kanavoitumista kuvataan yleisimmin eri aikoina mitattujen verenpainearvojen välille lasketuilla korrelaatiokertoimilla. Kanavoitumista kuvaavat korrelaatiot ovat jääneet kohtalaisen pieniksi ja vaihdelleet välillä 0,16 0,36 eri tutkimuksissa. Kanavoituminen on siis heikko ilmiö, eikä aikuisiän verenpainetautiin sairastumista voi ennustaa lapsena mitatun verenpainearvon perusteella (Clarke ym. 1978). Verenpainetaudin ennustaminen Bogalusa Heart Study on vanhimpia yhä jatkuvia prospektiivisia seurantatutkimuksia, jonka tavoitteena on selvittää lapsuuden sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä. Se aloitettiin 1973, jolloin vanhimmat aineistoon otetut lapset olivat 14-vuotiaita (Voors ym. 1976). Nykyään vanhimmat tutkimuksessa mukana olevat henkilöt ovat 41-vuotiaita. Suomalainen lasten sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä koskeva monikeskustutkimus LASERI käynnistettiin Vanhimmat mukaan otetut olivat 18-vuotiaita. He ovat nyt 38 vuoden ikäisiä. Merkittävä määrä sydän- ja verisuonitautitapahtumia on siten odotettavissa molemmista tutkimuksista vasta noin kymmenen vuoden kuluttua. Käyttämällä uusimpia kuvantamismenetelmiä voisi olla mahdollista saada olennaista tietoa verenpaineesta riskitekijänä jo aiemminkin (Raitakari 1999). Geenit ja verenpainetauti Verenpaineen säätelyyn osallistuvat monet järjestelmät, kuten reniini-angiotensiinijärjestelmä, autonominen hermosto sekä monet muut sydämen ja verisuonten toimintaa säätelevät tekijät. Tutkituimpia säätelyjärjestelmiä verenpainetaudin perimää selvitettäessä ovat reniini-angiotensiinisysteemin geenit (Kontula ym. 2000). Erityisesti angiotensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE) ja angiotensinogeenin geenien polymorfiamuotojen yhteydestä verenpainetautiin on julkaistu lupaavia mutta ristiriitaisia havaintoja. Verenpainetaudin geneettisten markkereiden etsiminen ei ole toistaiseksi tuottanut tulosta. Sen sijaan geenitutkimuksen avulla on löydetty muutamia harvinaisia verenpainesairauksia, joiden syy on yhden geenin mutaatio (Kontula ym. 2000). Verenpainearvojen jakauman perusteella on ilmeistä, että aikuisilla essentiaalinen verenpainetauti on monen geenin ja ympäristötekijöiden välittämä. Syntymäpaino ja verenpaine Jo hyvin varhaiset tekijät voivat vaikuttaa myöhemmän iän verenpainetasoon. Englantilainen epidemiologi Barker on esittänyt hypoteesin, jonka mukaan huonot raskaudenaikaiset elinolot ovat yhteydessä myöhempään sairastavuuteen (Barker ym. 1989). Teorian mukaan sikiökauden huonot olot johtavat myöhemmällä iällä riskitekijöiden kasautumiseen. Verenpaineen kohoamisen osalta teoria on saanut vahvistusta tutkimuksista, joissa on todettu syntymäpainon ja myöhemmän verenpaineen välinen käänteinen korrelaatio (Barker ym. 1989). Yhteys on todettu täysiaikaisilla lapsilla. Muutkin sikiöajan kasvua mittaavat suureet ovat korreloineet 1379

4 myöhemmän verenpaineen kanssa. Barker itse pitää syntymäpainoa karkeana mittarina ja suosittaa sikiön hyvinvoinnin kriteeriksi pituuden ja päänympäryksen tai pituuden ja vatsanympäryksen suhdetta. Retrospektiivisissa tutkimuksissa ei useinkaan ole käytettävissä tietoa vatsanympäryksestä. Suurin osa Barkerin hypoteesia testaavista tutkimuksista perustuukin syntymäpainon ja verenpaineen yhteyden selvittämiseen. Suomalaisilla lapsilla on osoitettu käänteinen yhteys näiden suureiden välillä (Taittonen ym. 1996). Yhteys on kuitenkin heikko, ja samassa tutkimuksessa todettiin, että useat muutkin varhaislapsuuden tekijät, kuten imetyksen kesto ja syntymäjärjestyksen mukainen asema sisarusjoukossa, ovat yhteydessä myöhempään verenpainetasoon. Insuliiniresistenssi ja verenpaine Sydän- ja verisuonitautien riskitekijät kasautuvat tietyille henkilöille. Aikuisten kasautuvia riskitekijöitä ja sairauksia aikuisilla ovat korkea verenpaine, tyypin 2 diabetes ja vartalolihavuus (Reaven 1988). Yhteisenä ominaisuutena näillä henkilöillä on insuliiniresistenssi, mutta on epäselvää, onko se syy vai seuraus riskitekijöiden kasauman synnyssä. Seerumin insuliinin ja joidenkin sydän- ja verisuonitauteihin liittyvien riskitekijöiden välillä on osoitettu olevan positiivinen korrelaatio aikuisilla ja lapsilla. Aikuisilla insuliini ja verenpaine ovat korreloineet positiivisesti joissakin tutkimuksissa (Every ym. 1993), mutta ei kaikissa (Lissner ym. 1992). Lapsilla on raportoitu vastaavia tuloksia (Florey ym. 1976, Burke ym. 1986, Taittonen ym. 1996b). Insuliinin ja verenpaineen positiivista korrelaatiota on pidetty osoituksena insuliiniresistenssin aiheuttamasta kompensatorisesti suuresta seerumin insuliinipitoisuudesta ja suuresta riskistä sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin. Barkerin teorian mukaista yhteyttä huonojen raskaudenaikaisten elinolojen ja myöhemmän riskitekijäkasautuman välillä on selvitetty lapsilla tehdyissä tutkimuksissa. Niissä on analysoitu raskaudenaikaisen kasvun hidastuman yhteyttä myöhemmin rasitustesteissä todettuun insuliiniresistenssiin, ja useita teoriaa tukevia tuloksia on julkaistu (Crowther ym. 1998). Lopuksi Essentiaalinen verenpainetauti on merkittävä kansanterveydellinen ongelma. Erityiskorvattavaan verenpainelääkitykseen oikeutettuja on noin 10 % aikuisväestöstä. Tulevaisuudessa on mahdollista ehkäistä verenpainetautia ja muita sydän- ja verisuonisairauksia oikeisiin riskitekijöihin suunnatuilla interventio-ohjelmilla. Paras tulos saadaan koko väestön verenpainetasoihin vaikuttavilla ohjelmilla. Tähän tarvitaan entistä tarkempaa tietoa sydän- ja verisuonitautien riskitekijöistä, joiden vaikutus saattaa alkaa jopa jo sikiöaikana. Kirjallisuutta Aristimuno GG, Foster TA, Berenson GS, Akman D. Subtle electrocardiographic changes in children with high levels of blood pressure. Am J Cardiol 1984;54: Barker DJ. Early growth and cardiovascular disease. Arch Dis Child 1999;80: Barker DJP, Osmond C, Golding J, Kuh D, Wadsworth MEJ. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and mortality from cardiovascular disease. BMJ 1989:289: Burke G, Webber LS, Srinivasan S, ym. Fasting plasma glucose and insulin levels and their relationship to cardiovascular risk factors in children: Bogalusa Heart Study. Metabolism 1986;35: Clarke WS, Schrott HG, Leaverton PE, Connor WE, Lauer RM. Tracking of blood lipids and blood pressures in school age children: The Muscatine Study. Circulation 1978;58: Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and coronary heart disease. Br Med Bull 1994;50: Crowther NJ, Cameron N, Trusler J, Gray IP. Association between poor glucose tolerance and rapid post natal weight gain in sevenyear-old children. Diabetologia 1998;41: Every NR, Marshall JA, Boyko EJ, ym. Blood pressure, insulin, and C-peptide levels in San Luis Valley, Colorado. Diabetes Care 1993;16: Florey CV, Uppal S, Lowy C. Relation between blood pressure, weight, plasma sugar and serum insulin levels in schoolchildren aged 9 12 years in Westland, Holland. BMJ 1976;1: Kontula K, Perola M, Hiltunen T, Kainulainen K, Palotie L. Geenit ja verenpainetauti. Duodecim 2000;116: Koskimies O. Verenpaine. Kirjassa: Raivio K, Siimes MA, toim. Lastentaudit. 2., uudistettu painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim Lissner L, Bengtsson C, Lapidus L, Kristjansson K, Wedel H. Fasting insulin in relation to subsequent blood pressure changes and hypertension in women. Hypertension 1992;20: Lum LG, Jones JMD. The effect of cuff width on systolic blood pressure measurements in children. J Pediatr 1977;91: Nuutinen M, Turtinen J, Uhari M. Random zero sphygmomanometer, Rose s tape and the accuracy of the blood pressure measurements in children. Pediatr Res 1992;32: Raitakari OT. Imaging of subclinical atherosclerosis in children and young adults. Ann Med 1999;31: L. Taittonen ja M. Uhari

5 Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37: Rose G. Standardisation of observers in blood pressure measurement. Lancet 1965;1: Soergel M, Kirschtein M, Busch C, ym. Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: a multicenter trial including 1141 subjects. J Pediatr 1997;130: Taittonen L, Nuutinen M, Turtinen J, Uhari M. Prenatal and postnatal factors in predicting childhood blood pressure. Cardiovascular risk in young Finns. Pediatr Res 1996(a);40: Taittonen L, Uhari M, Nuutinen M, Turtinen J, Pokka T, Åkerblom HK. Insulin and blood pressure among healthy children. Cardiovascular risk in young Finns. Am J Hypertens 1996(b);9: Task Force on blood pressure control in children. Report of the Second Task Force on blood pressure control in children Pediatrics 1987;79:1 25. Tracy RE, Newman WP, Wattigney WA, ym. Histologic features of atherosclerosis and hypertension from autopsies of young individuals in a defined geographic population: the Bogalusa Heart Study. Atherosclerosis 1995;116: Uhari M, Koskimies O. A survey of 164 Finnish children and adolescents with hypertension. Acta Paediatr Scand 1979;68: Uhari M, Nuutinen M, Turtinen J, Pokka T. Pulse sounds and measurement of diastolic blood pressure in children. Lancet 1991(a); 338: Uhari M, Nuutinen EM, Turtinen J, ym. Blood pressure in children, adolescents and young adults. Ann Med 1991(b);23: Update on the 1987 Task Force report on High Blood Pressue in Children and Adolescents: a working group report from the national High Blood Pressure Education Program. Pediatrics 1996;98: Voors AW, Foster TA, Frerichs RR, Webber LS, Berenson GS. Studies of blood pessure in children 5 14 years, in a total biracial community: the Bogalusa Heart Study. Circulation 1976;54: Åkerblom HK, Uhari M, Pesonen E, ym. Cardiovascular risk in young Finns. Ann Med 1991;23:35 9. LEENA TAITTONEN, LT, sairaalalääkäri MATTI UHARI, professori matti.uhari@oulu.fi Oulun yliopiston lastentautien klinikka PL Oulun yliopisto 1381