Hammassärky - diagnostiikan haasteet

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Hammassärky - diagnostiikan haasteet"

Matti Ahola
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Hammassärky - diagnostiikan haasteet TYKS alueellinen koulutus Tuija Teerijoki Oksa HLT, EHL TYKS Suu- ja leukasairaudet VARSINAIS-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRI HOSPITAL DISTRICT OF VARSINAIS-SUOMI

2 Luennon sisältö Pulpakivun diagnostiikasta Hammas-/ kasvokipujen erotusdiagnostiikkaa Atyyppinen hammassärky

4 Hammaskipu Kivun alkuperä Kivun paikallistuminen Kivun luonne Kivun intensiteetti Kipua provosoivat tekijät Dentiini huono provosoitaessa, stimuluksen pituinen heikko/ kohtalainen kylmä, kuuma, makea Pulpa hyvin huono prov. tai spontaani, kohtauksittainen kova/ erittäin kova Parodontium hyvä pitkäkestoinen kohtalainen/ kova kylmä, kuuma pureskelu

kohtalainen kylmä, kuuma, makea Pulpa hyvin huono prov.

5 Pulpakivun huono paikantuminen Yksi hermohaara hermottaa useita hampaita C-säikeiden välittämä kipu paikallistuu huonosti Konvergenssi: yksi toisen asteen neuroni vastaanottaa useiden tuovien hermosäikeiden informaation Sentraalinen herkistyminen

huonosti Konvergenssi: yksi toisen asteen neuroni

6 Konvergenssi Trigeminuksen tumakkeessa (aivorungossa) 3-30 afferenttia hermosäiettä synapsoi yhteen välittäjäneuroniin. Vaikea arvioida kivun lähtökohtaa.

7 Sentraalinen herkistyminen VAMMA KUDOSVAURIO OIREET Hyperalgesia Spontaani kipu Allodynia PERIFEERINEN AKTIVITEETTI SENTRAALINEN HERKISTYMINEN HERMOVAURIO Alentuneet ärsytyskynnykset Reseptiivisten kenttien laajentuminen Lisääntynyt spontaani aktiviteetti

SENTRAALINEN HERKISTYMINEN HERMOVAURIO Alentuneet

8 Pulpakivun heijastumisesta Falace et al 1996

9 Pulpakivun heijastumisesta Falace et al 1996

10 Huonosti lokalisoituvan pulpakivun paikantamisen apuvälineet kipuhistoria tarkka kliininen (ja radiologinen) status vitaliteettitestaukset termisten ärsykkeiden käyttö kivun provosoinnissa koputusarkuus (mekaaninen allodynia) selektiivinen puuduttaminen wait and see

vitaliteettitestaukset termisten ärsykkeiden käyttö kivun

11 Pulpakipu: oireet ja löydökset Luonne Voimakkuus Jatkuvuus Kesto Paikallistuminen Lisäävät tekijät Muut oireet Löydökset terävä, jomottava, sykkivä etenee kohtalainen - erittäin voimakas kohtauksittaista, epäsäännöllistä minuuteista tunteihin huono kuuma, kylmä, (pureskelu) ei ole syvä karies/paikka - ei löydöksiä

sykkivä etenee kohtalainen - erittäin voimakas kohtauksittaista,

12 Hammas-/kasvokipujen erotusdiagnostiikkaa Kipuhistoria Löydökset Kivun kuvailu Muut oireet

13 Potilaan haastattelu - kipuhistoria 1. kivun kesto ja miten alkoi 2. sijainti 3. kivun esiintymistiheys (jatkuva/ajoittainen) 4. kivun luonne, onko muuttunut 5. kivun voimakkuus 6. kivun säteily 7. kipuun liittyvät muut oireet (turvotus, tuntopuutos/muutos) 8. pahentavat tai lievittävät tekijät 9. kivun aiheuttama haitta 10. kivun syy potilaan mielestä 11. tehdyt tutkimukset ja annetut hoidot

kivun säteily 7. kipuun liittyvät muut oireet (turvotus, tuntopuutos/muutos) 8.

14 Diagnostiikan kannalta tärkeää 1. Onko kipu akuutti vai krooninen?

15 Diagnostiikan kannalta tärkeää 2. Millä mekanismilla kipu syntyy - kiputyyppi? Kudosvauriokipu (nosiseptiivinen kipu) pulpiitti, perikoroniitti, sinuiitti leikkauksen/vamman jälkeinen kipu Leukanivelrikko Hermovauriokipu (neuropaattinen kipu) hermovamman jälkitila trigeminusneuralgia Tuntemattomasta syystä johtuva kipu (idiopaattinen kipu) atyyppinen kasvo/hammaskipu suupolte TMD fibromyalgia

jälkeinen kipu Leukanivelrikko Hermovauriokipu (neuropaattinen kipu) hermovamman jälkitila

16 Poskiontelotulehdus Nuhaa/nenäntukkoisuutta Ylähampaiden (useita hampaita) särkyä, arkuutta

17 Sinuiittikipu: oireet ja löydökset Luonne jomottavaa Voimakkuus lievä - kohtalainen Jatkuvuus jatkuvaa Kesto päiviä - Paikallistuminen poskipäät, ylähampaiden särky/arkuus Lisäävät tekijät pään eteentaivutus Muut oireet nuha, nenän tukkoisuus Löydökset nuha

Paikallistuminen poskipäät, ylähampaiden särky/arkuus Lisäävät

18 Muita kudosvauriokipuja Puhkeamattomat viisaudenhampaat kipua vain infektion tai muun patologian yhteydessä Sylkirauhasperäinen kipu esiintyy ruokailun yhteydessä, liittyy turvotusta ko. rauhasen alueella

patologian yhteydessä Sylkirauhasperäinen kipu

19 Purentaelimistön toimintahäiriö Puremalihaskipu Leukanivelkipu Usein näiden yhdistelmä

20 Puremalihas/leukanivelkipu: oireet ja löydökset Luonne Voimakkuus Jatkuvuus Kesto Paikallistuminen Lisäävät tekijät Muut oireet Löydökset jomottava, paineen tunne, terävä pysyy samankaltaisena lievä kohtalainen, vaihtelee yleensä jatkuvaa, oirefluktuaatio päivistä kuukausiin posket, korvan edusalue, ohimo pureskelu lihasväsymys lihas/nivelarkuus, liikeratojen poikkeavuus, niveläänet

samankaltaisena lievä kohtalainen, vaihtelee yleensä jatkuvaa, oirefluktuaatio päivistä

21 2006 alkanut jomotuksen tunne reg d16, aloitettu juurihoito, särkyjen jatkuessa hampaan poisto kipuja vasemmalla alaleuassa, aloitettu juurihoito d 36 ja 37, kipujen jatkuessa hampaiden poisto kipuja vasemmalla yläleuan alueella, uusittu paikka d 26, poistettu d 27 Tutkimuksissa 2009 todetaan pitkään jatkunut bruksausongelma ja siihen liittyvät puremalihaskivut hampaiston kuormitukseen liittyvät hammaskiputuntemukset + puremalihasperäinen heijastekipu

22 Hermovaurio (neuropaattinen) kipu kiputila, jonka syynä on vaurio tai toimintahäiriö kipua välittävissä hermoissa tai hermojärjestelmässä

23 Trigeminusneuralgia sähköiskunomaisia, sekunteja kestäviä intensiivisen voimakkaita kipukohtauksia toispuoleista, yleensä trigeminuksen alimman tai keskihaaran alueella spontaania tai kosketuksesta laukeavaa ( trigger pisteitä iholla, huulilla, suun limakalvolla) esiintyvyys kasvaa iän myötä, yleisintä > 60 v

24 Trigeminusneuralgia: oireet ja löydökset Luonne Voimakkuus Jatkuvuus Kesto Paikallistuminen Provosoivat tekijät Muut oireet - sähköiskumainen, terävä voimakas erittäin voimakas sarjoina esiintyvä sekunteja ylä- tai alaleuka kosketus (esim. syöminen, puhuminen, kosketus) Löydökset - Dg tehdään kivun kuvailun perusteella

25 Symptomaattinen trigeminusneuralgia kipuoireet samankaltaisia kuin klassisessa trigeminusneuralgiassa liittyy neurologisia puutos/muutosoireita (puutuneisuus, parestesia, lihasheikkous) Syynä mm. multippeli skleroosi (MS), kallonpohjan tuumorit Huomioitava erityisesti, jos nuorella potilaalla trigeminusneuralgia - tyyppistä kipua!

26 Trigeminusneuralgian lääkehoito Karbamatsepiini (Neurotol, Tegretol) aloitus: 100mg x 2, nosto 100mg portain teho arvioitavissa melko nopeasti, ylläpito mg/vrk seurataan verenkuvaa, maksa-arvoja ja S-Na -arvoja (hoidon alussa) paljon lääkeinteraktioita, ei maksasairaat, ak-lääkitys,. eteis-kammiokatkospot. Okskarbatsepiini (Trileptal, Apydan) trigeminusneuralgiassa yhtä tehokas mutta paremmin siedetty kuin karbamatsepiini aloitus: 150mg x 2, nosto 150mg portain, ylläpito mg/vrk S-Na seuranta Lähete neurologille jatkohoitoon

27 Kolmoishermon neuropaattiset kivut - iatrogeeniset - diabeettinen - sidekudossairauteen liittyvä - postherpeettinen - keskushermostoperäiset (aivorunkoalueen/kallonpohjan tuumorit, verisuonianomaliat, aivoinfarktit, MS-plakit)

28 Trigeminusvauriot ja neuropaattinen kipu Pysyvät trigeminusvauriot viisaudenhammaskirurgia % implanttikirurgia 1-2% sagittaalinen leukaosteotomia 5-30% alaleuan johtopuudutus % (Hillerup ja Jensen 2006) sinustoimenpiteet pään ja suun alueen syöpäkirurgia traumat Neuropaattinen kipu sagittaalinen leukaosteotomia 5% (Teerijoki-Oksa ym.2004) juurihoito 3-6% juurenpääresektio 5% poskiluun murtuma 3,3% (Benoliel ym. 2005%) Kipu 1kk kuluttua tmp:stä tai myöhemmin ennustaa pitkäaikaista kipuoiretta alueella!!

29 Neuropaattinen kipu: oireet ja löydökset Luonne Voimakkuus Jatkuvuus Kesto Paikallistuminen Lisäävät tekijät Muut oireet Löydökset polttavaa, vihlovaa, särkevää kohtalainen - voimakas jatkuvaa, jaksottaista joskus kosketus (allodynia) tuntohäiriöitä tuntohäiriöitä

30 Neuropaattisen kivun lääkehoito trisykliset antidepressantit: amitriptyliini/ nortriptyliini aloitus mg iltaisin, ylläpito 20-75mg vrk gabapentinoidit: gabapentiini aloitus 300 mg, ylläpito mg/vrk pregabaliini aloitus 75 mg x 2, ylläpito mg/vrk

31 VSSHP- Hoitopolut - Neuropaattinen kipu

32 Neurovaskulaarinen kipu: oireet ja löydökset Luonne Voimakkuus Jatkuvuus Kesto Paikallistuminen Lisäävät tekijät Muut oireet Löydökset - sykkivä, repivä, pistävä pysyy samanlaisena voimakas- erittäin voimakas sarjoittainen minuuteista pariin tuntiin silmä, ohimo, yläleuka joskus alkoholi autonomisia oireita

33 Idiopaattiset kasvo/suukivut suupolte atyyppinen kasvokipu atyyppinen hammassärky jatkuva, pitkäkestoinen kipu uni- tai bilateraalista ei noudata neuroanatomisia rajoja poissulkudiagnooseja! (paikallista tai muuta kipusyytä ei ole osoitettavissa huolellisen tutkimuksen jälkeen)

34 Idiopaattiset kasvo/suukivut neuropaattisilla mekanismeilla syntyviä kipuja? Forssell et al 2007

35 Atyyppinen hammassärky pitkäkestoinen (> 6 kk) kipu hampaassa tai alueella, josta on poistettu hammas kliinisessä ja radiologisessa tutkimuksessa ei ole osoitettavissa mitään patologista

36 Atyyppinen hammassärky List et al 2007

37 Atyyppinen hammassärky Yksityiskohtaisissa tuntoaistin tutkimuksissa 94%:lla potilaista epänormaaleja vasteita List et al 2008 Neuropaattinen kipu?

38 Idiopaattisten kipujen syitä kasvojen ja hampaiston alueen tavallisten toimenpiteiden yhteys krooniseen kasvokipuun? Ääreis- ja keskushermoston plastiset muutokset hampaanpoiston, juurihoidon ja sinustoimenpiteiden jälkeen ikääntymiseen liittyvät neurodegeneratiiviset prosessit?

39 Atyyppisen kasvokivun/hammassäryn hoitolinjat Informointi Toimenpiteiden (erityisesti kirurgisten) välttäminen Neuropaattisen kivun lääkitykset Kipuun liittyvien psyykkisten tekijöiden huomioiminen Kivunhallinnan parantaminen = hoito noudattelee yleisiä neuropaattisten ja kroonisten kipujen yleisiä hoitolinjoja

40 Oikea diagnoosi avain oikeaan hoitoon! VARSINAIS-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRI HOSPITAL DISTRICT OF VARSINAIS-SUOMI

Samankaltaiset tiedostot

Kolmoishermosärky eli Trigeminusneuralgia

Kolmoishermosärky eli Trigeminusneuralgia Kolmoishermo eli nervus trigeminus on kasvojen alueen kolmihaarainen tuntohermo. Kummallakin puolen kasvoja on oma kolmoishermo. Kolmoishermosärky on tämän hermon