KYTKE-hanke. AVH-potilaan jatkohoidon toimintamalli Kaisa Kytökorpi Neuroloigi Kytke-hanke ja lääkinnällinen kuntoutus

Transkriptio

1 KYTKE-hanke Asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan palveluketjuun AVH-potilaan jatkohoidon toimintamalli Kaisa Kytökorpi Neuroloigi Kytke-hanke ja lääkinnällinen kuntoutus

2 KYTKE-hanke KYTKE-hanke (Asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan palveluketjuun) on osa sosiaali- ja terveysministeriön kansallista kehittämisohjelmaa (KASTE). Viisi koordinaatio-hanketta (Oulu pohjoinen, Oulu eteläinen, Kainuun maakunta-kuntayhtymä, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ja Keski- Pohjanmaan sairaanhoitopiiri) ja niiden kolme osaprosessia (aivohalvauspotilaan hoito- ja kuntoutusprosessi, mielenterveyspotilaan hoito- ja kuntoutusprosessi, syöpäpotilaan saattohoitoprosessi) KYTKE-hankekokonaisuuden päätavoitteet ovat: Muuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan painopistettä niin, että asiakkaan ja läheisten osallisuus ja sitoutuminen palveluprosesseissa lisääntyy. Hioa keskeisten, paljon resursseja vaativien prosessien toimivuutta terveyshyötymallin viitekehyksessä Ottaa käyttöön informaatioteknologiaa uusin tavoin tiedonkulun ja palveluprosessien sujuvuuden parantamiseksi Vahvistaa perusterveydenhuollon asemaa Luoda malli sosiaali- ja terveydenhuollon palveluprosessien hallinnalle ja ohjaamiselle.

3 Prosessien hallinta ja ohjaaminen Ohjausryhmä Koordinaatiohanke / Oulun kaupunki Oulu Pohjoinen; Oulun seutu, Oulunkaari, Koillismaa Pohjois- Pohjanmaan Sairaanhoitopiiri Yhteinen mallinnusprojektiryhmä Mielenterveyspotilaan kuntoutus- ja hoitoprosessi Aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessi Syöpäpotilaan saattohoitoprosessi Kainuun maakuntakuntayhtymä Oulun Eteläinen; Raahen seudun hyvinvointiky. Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Tiedonkulku ja teknologia Omahoidon vahvistaminen Kotoa-kotiin toimintaprosessin ylisektorisen johtamisen kehittäminen Aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessi

4 Mikä on aivoverenkiertohäiriö Aivoverenkiertohäiriö (AVH) on yhteisnimitys ohimeneville (TIA) tai pitkäaikaisille neurologisia eli keskushermostoperäisiä oireita aiheuttaville aivoverenkierron häiriöille. Aivohalvaus (stroke) on yleisnimitys aivoinfarktille, aivoverenvuodolle ja lukinkalvonalaiselle verenvuodolle (SAV)

5 AVH-osahankkeessa pilotoidut toiminnat AVH-KUNTOUTUSPROSESSISSA PILOTOITAVAT RATKAISUT Avh-potilaan jatkohoidon, seurannan ja tarvittavien palvelujen turvaaminen potilaan siirtyessä perusterveydenhuoltoon ja kotiin Suunnitelmallinen jatkohoidon koordinoiti AVH-vastaavan toimenkuva Perusterveydenhuollon 3kk:n kontrollit: Sairaanhoitaja, lääkäri /AVH-pkl-toiminta Hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelma AVH-kuntoutus-osaamisen tukeminen AVH-vastaavat perehdyttäneet vuodeosastojen henkilökuntaa Kuntoutumista tukevaa materiaalia laadittu vuodeosastoille Suojattu viesti Tieto siirtyvästä potilaasta, yhteydenottopyynnöt, konsultaatiot Videovälitteiset konsultaatiot Yhteistyö 3. sektorin kanssa

6 Miksi AVH-potilaita kannattaa hoitaa ja kuntouttaa? Vuonna 2003 PPSHP:n alueella noin 1800 sairastui AVH:n, heistä 29% oli työ-ikäisiä (Perfect-stroke-tutkimus 2003) Väestön vanhenemiseen liittyvä aivohalvausten määrän kasvu voidaan lähes täysin estää tehostamalla riskitekijöiden hoitoa (Suomen lääkärilehti 2010; 19: ) Jokainen uusi aivohalvaus maksaa yhteiskunnalle noin euroa (Meretoja A. Väitöstutkimus) Sairastuneista: 25% toipuu oireettomaksi 30% jää vähäisiä haittoja 30% on vaikeasti vammautuneita 40-50% tarvitsee varhaisvaiheen moni-ammatillista kuntoutusta 15% joutuu laitoshoitoon 13% sairastuu vuoden sisällä uudelleen 14% kuolee 30 päivän sisällä, 25% vuoden sisällä (Prof. P.Jäkälän luentolyhennelmä) Keskitetty laitoskuntoutus pienentää kuolleisuutta, sairaalahoidon pituutta sekä pysyvään laitoshoitoon joutumisen todennäköisyyttä AVH -potilailla. (Stroke 2001; 32: )

7 Aivohalvauksen ilmaantuvuuden kehityssuunnat Korkea ikä on aivo-halvauksen tärkein riskitekijä Väestön vanhenemiseen liittyvä aivohalvausten väestötason lisääntyminen voidaan lähes täysin estää tehostamalla jatkuvasti halvausten ehkäisyä. Jos riskien hallinta pysähtyy vuoden 2000 tasolle, Suomessa on vuonna 2030 vuosittain yli uutta aivohalvaustapahtumaa. Jos riskien hallinta ja hoitokäytännöt tehostuvat jatkuvasti, uusia tapahtumia on vuonna 2030 vain hieman yli Sivenius J, Suomen lääkärilehti 2010; 19

8

9

10

11 Kehitettävää AVH-hoitoketjussa Tiedon siirrossa: Erikoissairaanhoidon epikriisit ja terapia-palautteet sähköisessä sairauskertomuksessa eivät kohdistu kenellekään, mikä aiheuttaa tiedon kulun katkeamisen. Kuntoutujan seuranta loppuu usein kuntoutujan kotiuduttua. Kognitiiviset oireet saattavat jäädä huomioimatta. Kuntoutujan/omaisen käsitys sairaudesta ja kuntoutumisprosessista voi olla epärealistinen (kognitiiviset oireet, riittävä informaatio, informaation vastaanottokyky). Omaisten huomiointi, ohjaus ja omaisten kanssa työskentely jää usein niukaksi. Kuntoutujalle/omaiselle epäselvää, mihin kotiutumisen jälkeen voi ottaa yhteyttä. Sosiaali-etuuksien/vammaispalvelujen järjestäminen ei aina toteudu. Tavallisella perusterveydenhuollon vuodeosastolla ei ole riittävästi kokemusta neurologisesta kuntoutuksesta eikä kuntouttavaan hoitotyöhön ole riittävästi resursseja.

12 Tehostettu palvelutarpeen arviointi Sosiaalityö Sosiaalisen tilanteen arviointi, sosiaali-etuudet, tukitoimien selvittely, yhteistyö (kotikunnan AVH-vastaava, kotihoito, kunnan sosiaalityö, kela, eläkelaitokset) Kuntoutusohjaus Kuntoutuja on vaikeavammainen ja kyseessä on haastava palvelutarpeen arviointi Tarvitaan linkkiä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon, kotipalvelun tai vammaispalvelun välillä (esimerkiksi kodinmuutostyöt, haastavat apuvälineet, palveluasuminen) Kuntoutuja tarvitsee yhdyshenkilön paikallis tuntemusta ostopalveluna tuotetun laitoskuntoutusjakson jälkeisten palvelujen suunnittelua varten, jotta palvelujen järjestäminen etenisi jo ostopalvelujakson aikana. Kuntoutuja on vaikeavammainen ja tulossa erikoissairaanhoidon kontrollikäynnille tai kuntoutusosastojaksolle. Ensitieto- ja sopeutumisvalmennuskurssit

13 Tiedon välittäminen OYS:sta ja kuntoutuslaitoksista perusterveydenhuoltoon Aivoverenkiertohäiriö-potilasta (TIA, infarkti, ICH, SAV) informoidaan tietojen siirtämisestä kotikunnan terveyskeskukseen hoitopalautteen käsittelyä varten. Sihteeri lähettää epikriisin sähköisenä palautteena ja e-kirjeenä AVH-vastaavan nimellä varustettuna OYS:n terapeutit lähettävät sähköisen palautteen ja e-kirjeen kotikunnan terapautille. Kuntoutuslaitos lähettää jakelun kuntoutusjakson yhteenvedosta ja kuntoutusjakson terapia-palautteista jatkohoidosta vastaavalle lääkärille ja kotikunnan terveyskeskukseen (AVH-vastaavan nimellä varustettuna)

14 ESH Kuntoutussuunnitelma Palvelutarpeen arviointi Alkuvaiheen kontrolli (osalle) Kehittämis alueet: Tiedonkulun tehostaminen PTH Hoito- ja palvelusuunnitelma Kuntoutussuunnitelman päivitys AVH-vastaava (1kk) Sh:n+ lääkärin vastaanotot (3kk) E-kirje kunnan AVH-vastaavalle Kuntoutusyhteenveto AVH-vastaavalle ja hoitavalle lääkärille Kuntoutuslaitos Kuntoutuksen koordinointi ja suunnittelu Kotikuntoutuksen kehittäminen Kuntoutusosaamisen varmistaminen

15 AVH-vastaavan toimenkuva Toimii pth:n vuodeosastolla tai vastaanotolla. Koordinoi avh-kuntoutusprosessien kokonaisuutta. On koulutukseltaan sairaanhoitaja, lähihoitaja, kuntohoitaja tai terapeutti. Kartoittaa kuntoutujan tilanteen viimeistään 1kk kuluttua sairastumisesta. Osallistuu tarvittaessa yhteistyöpalaveriin kuntoutujan, omaisen, terveydenhuollon ja sosiaalitoimen ammattihenkilöiden kanssa Tukitoimien selvittely, kodinmuutostyöt, apuvälineet Ohjaa kuntoutujan 3kk:n sairaanhoitajan ja+lääkärin kontrolliin perusterveydenhuoltoon. Huolehtii etenkin väliin putoaja avh-kuntoutujat kuntoutuksen piiriin (erityisesti kognitiiviset oireet). Tekee yhteistyötä kuntoutujan, läheisten, perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen, erikoissairaanhoidon, kolmannen sektorin kanssa. Päivittää moni-ammatillisesti hoito- ja kuntoutussuunnitelmaa.

16 Hoito- ja palvelusuunnitelma (luonnos) 1. Hoidon, tuen, palvelun tarpeen arviointi Asiakkaan / potilaan ja ammattilaisten yhteen sovitettu tarvearvio 2. Toimenpiteille asetettavat tavoitteet Toimintakyvyn vajeisiin kohdistuvien toimien yhteen sovitetut tavoitteet 3. Palvelujärjestelmän toimenpiteet asiakkaan / potilaan tarpeisiin vastaamisessa Palvelupäätökset/hoitopäätökset/hoitolinjaukset 4. Hoidon, tuen, palvelun toteutus Integroitu suunniteltujen toimenpiteiden ja työnjakojen mukainen toiminta 5. Suunnitelman seuranta ja arviointi Toimintakyvyn muutosten seuranta ja tarpeen uudelleen arviointi 6. Dokumentointi Tavoite: Yhteinen hoito- ja palvelusuunnitelma dokumentoidaan yhteiseen asiakas / potilastietojärjestelmään (reaaliaikainen, avoin asiakkaille / potilaille ja ammattilaisille) Jatkokehittäminen: HOPASUn sisällöllinen ja tietohallintojärjestelmän yhtäaikainen kehittäminen (esim. AVAUS -hankkeessa Oulussa)

17 Kontrolli erikoissairaanhoidossa Osalle potilaista ohjelmoidaan sairauden alkuvaiheessa kontrolli ja kuntoutussuunnitelman päivitys erikoissairaanhoidossa neurologian pkl:lla tai kuntoutustutkimusyksikössä: Akuuttivaiheessa todettu moni-ammatillisen laitoskuntoutuksen tarve OYS:ssa Työkyky-arvio / ammatillisen kuntoutuksen tarve Vaativan spastisuushoidon / Botuliini-toksiinihoidon arvio Symptomaattinen epilepsia

18 Kontrolli perusterveydenhuollossa Kaikille aivoverenkiertohäiriöön sairastuneille olisi suositeltavaa järjestää lääkärikontrolli sairauden alkuvaiheessa AVH-vastaava ohjaa kuntoutujan perusterveydenhuollossa sairaanhoitajan ja lääkärin kontrolliin viimeistään 3kk kuluttua sairastumisesta, mikäli kontrollia erikoissairaanhoitoon ei ole sovittuna sairauden alkuvaiheessa.

19 PTH:n sairaanhoitajan käynnillä Toimintakyky Apuvälineet, kodinmuutostyöt Mieliala, masennus, uni Kognitiiviset oireet, käytösongelmat Omaisen jaksaminen Riskitekijöiden kartoittaminen ja ohjaus: verenpaine, kolesteroli, tupakointi, päihteet, diabetes, ruokavalio Ravitsemus Kivut, virtsaamisvaikeudet Labr. kokeet ennen lääkärin käyntiä Tarvittaessa ortostaattinen koe ja virtsan residuaalin mittaus Ohjaa AVH-ensitietopäiville

20 Lääkäri-käynnillä AVH:n etiologia (riskitekijät, piilevä flimmeri) Lääkitys (verenpaine-, kolesteroli-, antikoagulaatio/antitromboottiset lääkkeet, antikolinergiset, sedatiiviset, psyykelääkkeet) Kivut (neuropaattiset / tukielin peräiset) Onko haittaavaa spastisuutta? Ihon kunto Virtsaamisvaikeudet Tajunnan häiriöt, epilepsia Muut yleissairaudet Ajokyky, tarvitaanko jatkotutkimuksia ajokyvyn suhteen? Tarvittavat lausunnot (esim. sairauspäiväraha, omaishoidon tuki, kuljetuspalvelu, vammais/hoitotuki, kelan kuntoutus, P-lupa) Terapiamuodot, terapioiden tiheys, -kesto, perustelu terapiatarpeelle Jatkohoidon ohjelmointi

21 Moni-ammatillisen laitoskuntoutusjakson tarpeen arviointi Ennestään omatoiminen kuntoutuja (= ei laitoshoidossa ennen aivoverenkiertohäiriön sairastumista), jolla on toipumisedellytyksiä Kun intensiivisellä kuntoutuksella on mahdollista kuntoutua kotona asuvaksi tai tuettuun palveluasumiseen Useamman terapian päivittäinen tarve Ammatillinen kuntoutuksen tarve jatkossa Kognitiivisesti painottuvat oireet Haittaava spastisuus Vaikeat aivorunko-oireet (tetra-pareesi, nielemisvaikeudet) Ei aikaisempaa vaikeaa dementiaa eikä ajankohtaista päihdeongelmaa

22 Aivoliiton mahdollisuudet Tukihenkilötoiminta Tukihenkilöiden koulutus Tukihenkilötapaamiset muutaman kerran, puhelin neuvonta Kuntoutujan ja yhteisön vuorovaikutuksen ja osallisuuden haasteet Ryhmä/yhdistystoiminta Liikuntavastaavat/liikuntaryhmät, harrastusmahdollisuuksista tiedottaminen Aivoliitto osallistuu AVH-ensitietopäiviin/-iltoihin Aivoliiton aluetyöntekijät Sosiaalietuuksista ja terveydenhuoltopalveluista tiedottaminen AVH-yhdyshenkilön ja vastaavan kansio

23 Kustannushyöty analyysiä Esimerkki: Ikääntynyt 75-vuotias mies, joka sairastuu aivoverenkiertohäiriöön. Tarkasteltava ajanjakso on 10 vuotta. Sairastumisen alussa miehellä on oireena oikean puolen lähes täydellinen halvaus, afasia ja halvaantuneen puolen huomiottajättö. Jokaisen hoitoprosessivaihtoehdon alku on sama: mies kuljetetaan ambulanssilla keskussairaalaan, jossa hän on ensin päivystyspoliklinikalla, sieltä siirtyy valvontayksikköön vuorokaudeksi ja sitten 3:ksi vuorokaudeksi neurologiselle osastolle.

24 Kustannushyöty analyysiä 1. Vaihtoehto: Jos mies on 6 viikkoa terveyskeskuksen tehostetulla, moni-ammatillisella kuntoutusosastolla ja sen jälkeen siirtyy tuetusti kotiin. Kotiin lähtiessä mies liikkuu sisällä itsenäisesti, mutta tarvitsee apua suihkussa käyntiin, ulkoiluun ja asiointiin. Avh-vastaava tukee kotona selviytymistä. Mies kuntoutuu kotona niin, että tarvitsee ensimmäisen vuoden jälkeen lähinnä ryhmäfysioterapiapalveluita.

25 Kustannushyöty analyysiä 2. Vaihtoehto: Jos kuntoutuja on 7 viikkoa tavallisella terveyskeskuksen vuodeosastolla sekä 3 viikkoa erikoissairaanhoidon vaativan kuntoutuksen osastolla kuntoutusjaksolla. Kotiin lähtiessä hän liikkuu kävelytelineen avulla, tarvitsee enemmän valvontaa liikkumisessa ja päivittäisissä toimissa sekä suihkutusapua kerran viikossa. Avh-vastaava tukee kotona selviytymistä ja pyrkii edistämään myös sosiaalista kuntoutumista. Fysio-, toiminta- ja puheterapia jatkuu kotona vielä usean kuukauden ajan. Tässäkin vaihtoehdossa kuntoutuja pärjää ensimmäisen vuoden jälkeen kotona lähinnä ryhmäfysioterapiapalvelun avulla tuettuna.

26 Kustannushyöty analyysiä 3. Vaihtoehto: Jos kuntoutuja siirtyy neurologiselta osastolta terveyskeskuksen vuodeosastolle, jossa saatavilla on lähinnä fysioterapiapalveluja eikä kuntouttava hoitotyö toteudu tehokkaasti. Avh-kuntoutuja makaa paljon sängyssä lukuun ottamatta arkipäivisin kerran päivässä tapahtuvaa fysioterapiaa. Neljän kuukauden kuluttua hän on kuntoutunut sen verran, että kotiutusta lähetään yrittämään. Mies liikkuu muutamia askeleita kävelytelineen turvin ja siirtyy itsenäisesti. Ilman aktiivista tukemista mies kotonakin makaa sängyssä suurimman osan päivää. Fysioterapia jatkuu kotona kotikäynteinä kerran viikossa, mutta tämä ei riitä ylläpitämään tai parantamaan miehen toimintakykyä. Puutteellisen kuntouttavan hoitotyön vuoksi miehen virstanpidätyskyky ei palautunut vuodeosastojakson aikana ja kotona ollessa hän tarvitsee vaippoja. Kotihoito käy kolmesti päivässä, koska huonokuntoinen vaimo ei jaksa vaihtaa vaippoja. Neljän kuukauden kotijakson jälkeen mies kaatuu, saa lonkkamurtuman ja joutuu uudelleen terveyskeskuksen vuodeosastolle. Kolmen kuukauden jakson jälkeen hänet sijoitetaan pysyvästi palveluasuntoon.

27 1,Potilas ei saa alkuvaiheessa riittävää kuntoutusta Kotiutuu kotihoidon palvelujen, omaishoidon ja avofysioterapian turvin, mutta joutuu 4kk:n jälkeen takaisin tk:n vuodeosastolle josta pysyvään laitoshoitoon 2, Hajautettu malli Sisältää akuuttihoidonhoidon, 8 viikon jakson tavallisella terveyskeskuksen vuodeosastolla, 3 viikon esh:n kuntoutusjakson, avoterapioita yksilökuntoutuksena, 4x kotihoidon palvelua, asunnon muutostöitä, AVHvastaava-toiminnan ja 3kk kontrollit 3, Perusterveydenhuollon moni-ammatilliselle vuodeosastolle keskitetty kuntoutus Sisältää akuuttihoidon, 6viikon jakson pth:n AVH-kuntoutukseen perehtyneellä osastolla, avoterapioita yksilökuntoutuksena, AVH-vastaava-toiminnan ja 3kk kontrollit

28

29 Keskitetyn AVH-kuntoutuksen etuja AVH-kuntoutukseen erikoistuneessa moni-ammatillisessa yksikössä AVH-kuntoutuja kuntoutuu nopeammin Heti alusta lähtien tuetaan oikeat toimintatavat ja liikemallit Oikeilla kuntoutusmenetelmillä ja ohjauksilla ehkäistään komplikaatiot (kipu, spastisuus, nielemisvaikeuksien aiheuttamat ongelmat, makuuhaavat, virtsaamis- ja suolen toiminnan ongelmat, masennus, omaisen väsyminen) Henkilökunnalle syntyy kokemusta ja ammattitaito säilyy riittävän potilasmäärän myötä Kuntoutus voidaan aloittaa subakuutissa vaiheessa, jos eri erikoisalojen konsultaatiot ja sairaanhoito voidaan järjestää samassa yksikössä Vaikeavammainen voi vaativan kuntoutuksen jakson avulla kotiutua, jolloin alkuvaiheen jälkeen tulee säästöä. Paremman toimintakyvyn ansiosta kotiin ei tarvita raskaita palveluita

30 Toimintamallien vakiinnuttaminen kytke-hankkeen jälkeen ESH:n epikriisit E-kirjeenä AVH-vastaavalle AVH-vastaava-toiminnan vakiinnuttaminen AVH-vastaavien nimeäminen ja tietojen päivitys PPSHP:n kuntatietoihin AVH-vastaavien koulutukset, kokoukset ja verkostoituminen Vuodeosastojen henkilökunnan perehdyttäminen 3kk sairaanhoitaja- ja lääkärikontrollit keskitetysti/ omalla terveysasemalla. Tia-potilaiden kontrollit Kuntoutus-, hoito- ja palvelusuunnitelma Suojatun viestintäkanavan rakentaminen tulevissa hankkeissa sähköisen sairauskertomuksen yhteyteen

31 Lähteet Aivoinfarkti. Käypä hoito suositus 2011 Meretoja A, Roine RO, Erilä T ym. Stakes, Työpapereita 23/2007. PERFECT Stroke. Hoitoketjujen toimivuus, vaikuttavuus ja kustannukset aivoverenkiertohäiriöpotilailla Meretoja A. Väitöstutkimus. PERFormance, Effectiveness, and Costs of treatment episodes in Stroke Langhorne P, Duncan P. Does the Organisation of Postacute Stroke Care Really Matter? Stroke 2001; 32: Sivenius J ym. Aivohalvauksen ilmaantuvuuden kehityssuunnat. Suomen lääkärilehti. 2010;19 Jäkälä P. Kuinka kauan kuntoutusta kannattaa jatkaa aivoverenkiertohäiriön jälkeen? Suomen lääkärilehti 2010;5