Hoivaa & Leiki Intervention Vaikuttavuustutkimuksen toteutus

Transkriptio

1 Hoivaa & Leiki Intervention Vaikuttavuustutkimuksen toteutus

2 Tutkimusryhmä Saara Salo, PhD, Helsinki University Central Hospital Marjo Flykt, Psychologist (PhD training) Esa Palosaari, Psychologist (PhD training) Jukka Mäkelä, Child Psychotherapist Trainer Marjukka Pajulo, MD, PhD., Adjunct Professor, Turku University Raija-Leena Punamäki, Professor of Psychology, Tampere University

3 Yhteistyötahot / Inspiroijat The Theraplay Institute ( Prof. Zeynep Biringen ( Anna Freud Insitute Mentalization Based Therapy Families (MBT-F) Team A great Inspiror: Prof Tronick s work and thinking about depression during early childhood

4 Tavoite ja työvaihe Tutkia 1) Onko intervention tekeminen ollut perusteltua? Onko masentuneilla äideillä hypoteesien mukaisia vaikeuksia asettua pohtimaan tulevaa roolia äitinä (mentalisaatio), muodostaa suhdetta masuvauvaan (vuorovaikutus) ja turvattomuutta omissa kiintymyskokemuksissan (aikuisiän kiintymystyyli)? Työvaihe: Alustavat tulokset 6/2014, lopulliset analyysit 1/1025 2) Onko Hoivaa ja leiki interventio tehokas l. Nostaako masentuneiden äitien kykyä mentalisaatiokykyä ja vuorovaikutuksen sensitiivisyyttä? Työvaihe: Intervention jälkimittaukset jatkuvat 8/2015 asti

5 Intervention Efektiivisyyden Tieteellinen tutkiminen Vaikuttaako INTERVENTIO oletettuihin asioihin? 1) Vertailuryhmä välttämätön. Satunnaistaminen mahdollistaa aidosti INTERVENTION vaikutusten vertaamisen. Samat alku- ja jälkimittaus, ainoa mikä erottaa ryhmät on intervention saaminnen. Jos tulos koeryhmöllä parempi, voidaan perustellisti väittää että se johtuu vain interventiosta. 2) Riittävän pitkä seuranta intervention jälkeen.

6 Prosessi Koko ryhmä Alkumittaus raskausvkot Raskausvaiheen Ryhmä + Vauvavaiheen Ryhmä Yht. N. 10 kertaa Satunnaistettu 50% osallistuu interventioon Koko ryhmä Loppumittaus lapsi kk

7 Tausta Raskausajan masennus ennustaa vauva-ajan masennusta Yleisempää? (prevalenssi 6% to 38%) Spesifit vaikutukset (riippumatta vauva-ajan masennuksesta) Sikiökauden vaikutukset Liiallinen aktiviteetti Kasvuviivästymät Syntymä Ennenaikainen syntymä Mataal syntymäpaino Vähemmän sosiaalista aktiviteettia

8 Tausta Vauvavaiheen kehitys 3-6 kk vähemmän responsiivisuutta Vähemmän hymyilyä, levottomuutta, itkuisuutta Uniongelmia 18 kk 30 kk Etuotsalohkon EEG poikkeamia Esikouluvaiheessa vetäytvien äitien lapsilla enemmän eksternalisoivia oireita, tunkeilevien äitien lapsilla internalisoivia ongelmia Erityisesti raskaudenaikaisen masennuksen vaikutuksia myöhemmän kognitivisen kehityksen ennustajana tutkittu )

9 Raskausajan psykologinen prosessi masentuneilla äideillä Raskausaika psyykkinen murroskausi, missä muotoutuvat mielikuvat vauvasta, itsestä ja suhteesta Myönteinen mielikuvittelu, fantisointi, itsen ja vauvan ajattelu ja tunteiden kokeminen luovat tilaa todellisen vauvan kohtaamiselle Mielihyvänsävyinen reverie Ristiriitaisten tunteiden ja ajatusten sietäminen Slade, Patterson, & Miller, Prenatal Reflective Funtioning Scale

10 Mentalisaation näkökulma Depressiivinen tila vastaa psyykkisen yhtäläisyyden kokemusta, missä sisäinen pessimistinen ja rakkaudeton maailma koetaan yhtäläiseksi ulkoisen maailman kanssa Mielessä on vähän tilaa mielikuvittelulle, symboloinnille eikä sisäistä turvaa tai halua kokemusten pohtimiseen juurikaan ole. Psyykkinen kipu koetaan fyysisten oireiden kautta Ajallinen perspektiivi katoaa: yksinäisyyden ja hylkäämisen rannaton maailma Raskauden aikana voi johtaa puutteisiin normaalissa raskausajan psykologisessa prosessissa etenemisessä (menneiden kiintymyskokemusten pohtimisesta tulevaisuuden mielikuvitteluun)

11 Kokemuksellinen suhde masuvauvaan Raskausajan masennus voi häiritä äidillistä herkistymistä vastaanottaa ja reagoida (sensitiivisyys & responsiivisuus) todellisen masuvauvan olemassoloon ja viestintään Jopa osoitetty että ennustaa matalampaa äidillistä sensitiivisyyttä vauvavaiheessa (5)

12 Empiiristen tutkimusten puute Masentuneiden äitien kiintymyskokemuksia, reflektiivistä funktiota ja suhdetta masuvauvaan tutkittu vähän (ei ollenkaan?) Tarvitaanko varhaista puuttumista? Onko se oikein kohdennettu/tehokas?

13 DEPRESSION SCREENING AT LAHTI WELL_BABY CLINICS EPDS individual visits RANDOMIZATION (50%) NURTURE & PLAY-PREGNANCY GROUPS 4 x HOME VISIT for both groups NURTURE & PLAY- motherbaby Groups 7 x INDIVIDUAL FEEDBACK FOLLOW-UP 12 mo, 14 mo ja 24 mo

14 Menetelmät Pregnancy gw Baby 7-8 month Baby 12 mo Baby 14 mo Baby 24 mo AAI Pregnancy Interview (PI) MIM/ Emotional Availability EAS self-report Parent Development Interview (PDI) EAS self-report MIM/EAS Still-face EAS self-report GHQ, DAS, EPDS GHQ, DAS, EPDS GHQ, DAS EPDS GHQ, DAS Bayley-III, Socioemotional Scales BITSEA Bailey-III BITSEA

15 Tutkimusryhmä 1. Tutkimuskysymys 45 raskausaikana masentunutta äitiä Vkot: Mukana sekä interventioon osallistuneet että verrokit

16 1. Tutkimuskysmys Onko Hoivaa ja leiki-intervention käynnistäminen perusteltua? Oletukset: Äitien kiintymysluokituksissa turvattomuutta Äitien mentalisaatiokyky matala

17 Descriptive Statistics Primary education Trade school High school College University 0 Married Cohabiting Single parent

18 Mentalisaatiokyky raskausvaiheessa Voidaan tutkia puolistrukturoidulla haastattelulla PI (Pregnancy Interview; Slade ym. 2008) Kyky ajatella ja kokea tunteita tulevaa äitiyttä ja vauvaa kohtaan Kokemusten aitous, rikkaus, muuntuminen raskausvaihetta vastaavaksi Kielteinen (-1) Vihamielisyys, derogaatio, kieltäminen 2Puuttellinen Yksinkertaistava, banaali 3 Matala 5 Tavallinen Aito ymmärrys omasta tulevasta roolista äitinä 7-9 Hyvä Erinomainen

19 Muistatko sen hetken kun sait tietää olevasi raskaana, mitä ajattelit ja miltä se tuntui?..tuntu järkyttävältä.. Olin just päättänyt etten halua lapsia..et ei ollut hyvä juttu.. Muistan Öö, menin kyllä aluksi jotenkin shokkiin, ja ryntäsin hakemaan lisää testejä, muistan että musta tuntu etten mitenkään voi uskoa tätä. Sitten tuli puoliso ja ja kun mä tulin sieltä vessasta niin onnenkyyneleet vaan valu. Siinä vaiheessa ehkä jotenkin tajus, että se on todellista, meille tulee vauva

20 Mentalisaatiokyvyn merkitys Ennustaa vahvasti myöhemmin kehittyvää kiintymyssuhdetta lapsen kanssa Kyky sietää arjen stressiä vauvavaiheessa (resilienssi) pitää vauvan näkökulma (kokemukset) mielessä, toimimaan sensitiivisesti

21 Descriptive Statistics

22 Kiintymyssuhdemallit Miten voin ilmaista ja säädellä tunteitani? Voinko luottaa toisten apuun? Varhaislapsuudessa ja myöhemmissä läheisissä suhteissa syntyneet automatisoituneet suhteessaolon mallit Ohjaavat havaintoja ja käyttäytymistä suhteessa itseen ja toisiin: erityisesti vanhemmuutta Kiintymyssuhdejärjestelmä aktivoituu uhkatilanteissa Tunteidensäätelyn väline, myös fysiologisella tasolla

23 Kiintymyssuhteen merkitys vanhemmuudelle Vanhemman turvalliset kiintymyssuhdemielikuvat ennustavat: Positiivisempaa vuorovaikutussuhdetta esim. enemmän sensitiivisyyttä, lapsen tunteiden hyväksyntää ja säätelyä (Biringen, 2000; van IJzendoorn, 1995; Zeanah ym., 1994) Lapsen turvallista kiintymyssuhdetta (Ammaniti ym., 2000; van IJzendoorn, 1995; Zeanah ym., 1994; Slade ym., 2005) Suotuisampaa kehitystä nuoruusikään saakka (Steele & Steele, 2005; Kouvo & Silvén, 2010) Esim. empaatia, mielen teorian kehitys, sosiaaliset taidot Vanhemman turvallisilla/tasapainoisilla mielikuvilla suojaava vaikutus korkeankin riskin tilanteissa, esim. vanhemman masennus (Flykt ym., 2010) tai perheväkivalta (Dayton ym., 2010).

24 Aikuisiän kiintymyssuhdehaastattelu (AAI) Tarkastellaan aikuisen kertomusta lapsuudenaikaisista kokemuksista omien vanhempien kanssa Haastateltavaa pyydetään kuvailemaan suhteita vanhempiinsa, tilanteita, joissa lapsi tarvitsee erityisesti hoivaa, menetyksiä ja traumoja sekä kokemusten merkitystä persoonallisuudelle Ei arvioida lapsuudenaikaista tai nykyistä suhdetta vanhempiin vaan tuottamisen ja sisällön jäsentyneisyyttä (koherenssi)

25 Autonomisia mielikuvia kuvastavat: Johdonmukaiset ja totuudelliset kuvaukset Semanttinen ja episodinen muisti tasapainossa Läheisten ihmissuhteiden arvostaminen Ajattelun tuoreus ja uusien näkökulmien pohdinta Ymmärrys sekä suotuisten että epäsuotuisten kokemusten merkityksestä itselle Esim.kertomus adjektiivista rakastava: Yksi mieleen tuleva tilanne on sellainen, kun kerran vahingossa sytytin autotallin tuleen veljeni kemistin välineillä, joihin minua oli ehdottomasti kielletty koskemasta. Äiti tuli juosten paikalle ja odotin saavani elämäni läksytyksen, mutta hän vain juoksi suoraan luokseni, nosti minut syliinsä ja halasi tosi lujasti. Hän oli varmaan pelästynyt niin paljon ja oli niin iloinen nähdessään minun olevan kunnossa, että unohti siinä kohtaa kokonaan saarnata minulle.

26 Etäännyttäviä mielikuvia kuvastavat: Keskustelu abstraktilla tasolla Hyvin vähän kuvauksia negatiivisten tunteiden ilmaisusta, idealisaatio Oman itse vahvuuden, itsenäisyyden ja normaaliuden korostaminen Muistamattomuus Halveksuva puhe läheisyydestä ja läheisistä Esim.kertomus adjektiivista rakastava: Hän oli hyvin kaunis ja piti huolta itsestään. Kun hän vei minua kouluun, olin aina ylpeä siitä.

27 Jumiutuneita mielikuvia kuvastavat: Vihainen tai passiivinen puhetapa Kyvyttömyys nähdä suhteen eri osapuolten vaikutusta: syyllistäminen / alistuminen Heikko persoonallinen identiteetti, kietoutunut edelleen lapsuuden ihmissuhteisiin Epäselvä ja pitkä kertomus Kietoutuva vuorovaikutustapa haastattelijaan Esimerkkikertomus adjektiivista rakastava: Joo, siis tavallaan niin kuin tosi rakastava, kuten ihmiset ennen vanhaan, minun nuoruudessani asiat ovat muuttuneet paljon sen jälkeen. Muistan, että kotona että. Ja, öö, rakastava, ihan niin kuin mieheni on lastamme kohtaan, he ovat menossa tänään elokuviin, heillä on tänään ihan erityinen ilta, blaa blaa blaa. Itse asiassa, se on sellainen kilpikonnaelokuva, se ei kyllä kiinnosta minua hirveästi, näin sen 6kk sitten.

28 Ratkaisemattomia mielikuvia kuvastavat: Keskustelun ylläpitämisen ja ajattelun väliaikainen romahtaminen puhuttaessa menetyksistä tai traumoista Mm. itsen syyllistäminen läheisen kuolemasta, traumaattisista tapahtumista kertominen ja myöhemmin kieltäminen, yksityiskohtainen tai maalaileva kuvaus traumaattisista tapahtumista, aikamuotojen ja ajankohtien sekaannukset

29 Äidin kiintymyssuhde ja masennus Masennus ylipäänsä yhteydessä negatiivisempiin meilikuviin itsestä ja läheisistä ihmisistä Masennus yhteydessä kiintymyssuhteen turvattomuuteen: etäistävä/jumiutunut Erityisesti ihmissuhteisiin liittyvät traumakokemukset tavallisia masentuneilla Kiintymyssuhde eräs välittävä mekanismi traumaattisten elämänkokemusten ja masennuksen välillä (Fowler ym., 2013)

30 Descriptive Statistics n=2 11 % n=4 21 % n=8 42 % F Ds E U n=5 26 %

31 Kiintymyssuhteen huomiointi interventiossa Kiintymyssuhteet eivät tavallisesti muutu psykoterapiaa kevyemmässä työsentelyssä Silti tärkeää saada tietoa vanhemman kokemuksista ja tyypillisestä tavasta toimia ihmissuhteissa sekä ymmärttää traumakokemuksia Jos vanhempi kovin etäistävä/ irrallinen Pyri tukemaan mentalisaatiota, mutta älä painosta. Jos kysytyt tunneasiat vaikeita, voit todeta että näin on. Kysy enemmän vanhemman omista kokemuksista Sanoita tarvittaessa vanhemman puolesta lapsen kokemuksia Tarjoa enemmän suoraa tukea vuorovaikutukseen Jos vanhempi kovin jumiutunut/ vääristynyt Pyri jäsentämään ja pidä keskustelu lapsessa Pyri tutkimaan lapsen kokemuksia irrallisena vanhemman kokemuksista Jos vanhemmalla omia traumoja Tarjoa riittävä tuki myös jatkoa ajatellen

32 Mentalisation and attachment security The distribution of mentalization (PI) is different (Mann- Whitney U; p =.04) and the median is higher (non-parametric median test; p =.02) among securely than among insecurely attached Insecure Secure

33 Johtopäätökset 1.tutkimyskysymyksen kohdalla Raskausaikana masentuneilla äideillä turvaton aikuisiän kiintymysmalli Matala mentalisaatiokyky Hoivaa ja leiki- intervention vaikuttavuustutkimus perusteltu

34 References 1. Field. T. (2011). Prenatal depression effects on early development: a review. Infant Behavior and Development, Nulman, I. Et al. (2012). Neurodevelopment of children following prenatal exposure to venlafaxine, selective serotonin reuptake inhibitors, or untreated maternal depression. American Journal of Psychiatry,1, Evans et al (2012). The timing of maternal depressive symptoms and child cognitive development: a longitudinal study. Journa of Child Psychology and Psychiatry, Luyten, P., Fonagy, P., Lemma, A., & Target, M. (2012). Depression. In: Bateman, A., & Fonagy, P. Handbook of mentalizing in mental health practice. (pp ). APA: London. 5.Pearson, R.M. Et al., (2012). Disruption to the development of maternal responsiveness. Infant Behavior and Development,

35 Kiitos! Yhteydenotot: