Masentunut äiti, vauva ja varhainen vuorovaikutus. LT, lastenpsykiatrian erikoislää Mirjami MäntymaaM TAYS, lastenpsykiatrian klinikka

Transkriptio

1 Masentunut äiti, vauva ja varhainen vuorovaikutus LT, lastenpsykiatrian erikoislää ääkäri Mirjami MäntymaaM TAYS, lastenpsykiatrian klinikka

2 Mitä on varhainen vuorovaikutus? Kaikki mitä vauvan kanssa tehdää ään Hoito, hoiva, seurustelu, leikki Käyttäytymisen, ytymisen, tunteen ja mielikuvien tasot Myös s vauva aktiivinen vaikuttaja vauvan ominaisuudet (esim. temperamentti, ärtyvyys, jäntevyys, sääs äätely, sairaudet jne.)

3 Toistuvat vuorovaikutuskokemukset Samankaltaisia hetkiä päivästä toiseen ennustettavuus Erilaisuus, vaihtelut tilanteen vaatimukset, osapuolten kehitys ym. huomioidaan kokemusmaailma laajenee Varhaiset mielikuvat - kokemuksellinen käsitys: Tällaista T on olla äidin kanssa! ennakointi, odotukset Vauvalle yhteys ympäröiv ivään n maailmaan!

4 Geenit ja ympärist ristö Lapsen kehitykseen vaikuttavat genotyyppi biologinen organisaatio fenotyyppi yksilön n organisaatio envirotyyppi kokemusten organisaatio Mikä on varhaisen vuorovaikutuksen merkitys? tärkein vauvan kokemusta ohjaava tekijä säätely kahdensuuntaista!

5 Itsesää äätely ja sääs äätely toisen avulla itsesää äätely on yksi biologisista perusperiaatteista sydämen toiminta, verenkierto, hormonit jne. vauva kykenee käyttk yttäytymisessään n itsesää äätelyyn jonkin verran pääasiassa vauvalla kuitenkin sääs äätely toisen (yleensä vanhemman) avulla fysiologista sääs äätelyä: : nälkn lkä,, jano, lämpl mpö tunnetilan sääs äätelyä,, käyttk yttäytymisen ytymisen sääs äätelyä entä jos vanhempi on masentunut? kehityksen kuluessa itsesää äätelyn kyky lisää ääntyy

6 Itsesää äätely ja sääs äätely toisen avulla kehityksen kuluessa kehitys other self

7 Riski- ja suojatekijät t lapsen psyykkisessä kehityksessä tunnettuja riskitekijöit itä paljon keskosuus, kehityshäiri iriöt, vakava sairaus vanhemman psyykkinen sairaus, perheväkivalta, parisuhteen ongelmat matala sosioekonominen asema, köyhyys riskin vaikutus ei spesifinen ei yksittäinen inen riski, vaan riskien kumuloituminen

8 Riski- ja suojatekijät t lapsen psyykkisessä kehityksessä riskien välittyminen v varhaisen vuorovaikutuksen kautta jos vuorovaikutus häiriintyyh riskitekijäll llä todennäköisempi vaikutus lapsen kehitykseen jos vuorovaikutus säilyy s hyvänä lapsi suojatumpi riskitekijält ltä Hyvä vuorovaikutus voi lieventää biologisten riskien vaikutusta

9 Varhaisen vuorovaikutuksen yhteydet Aivojen toiminnalliseen kehitykseen Mielen kehitykseen Kiintymyssuhteen laatuun Kognitiiviseen kehitykseen Sosioemotionaaliseen kehitykseen Somaattiseen terveyteen Hyvä vuorovaikutus voi lieventää biologisten riskien vaikutusta

10 Aivojen kehitys kehitysjärjestys on geneettisesti määräytynyt ja ympärist ristötekijöistä riippumaton rakenteellinen kehitys tapahtuu raskauden aikana toiminnallinen järjestj rjestäytyminen ensimmäisten isten elinvuosien aikana

11 Aivojen plastisuus aivojen rakenteen ja toiminnan kyky muovautua ympärist ristön n vaikutusten ja elimistön n tarpeiden mukaan kokemusta odottava kehityksen herkät t kaudet; kehitystä ei tapahdu ellei tiettyä kokemusta kokemuksesta riippuvainen yksilölliset lliset kokemukset, oppiminen

12 Aivojen toiminnallinen kehitys synapsien muodostuminen ja ylimää ääräisten synapsien karsiutuminen kahden ensimmäisen isen elinvuoden aikana synapsien ylituotantoa geneettisesti ohjautuvaa yhä laajemmat toiminnalliset yhteydet eri aivoalueiden välillev

13 Aivojen toiminnallinen kehitys - Vuorovaikutus ohjaajana ympärist ristöstä saadut kokemukset ohjaavat tiettyjen synapsiyhteyksien muodostumista toiminnallisiksi ja toisten karsiutumista tarpeettomina pois hoiva ja muu vuorovaikutus vanhemman kanssa keskeinen ohjaava tekijä tunnekokemukset tärkeitt rkeitä

14 Mitä on mieli? mieli kehittyy ja syntyy ihmissuhteiden ja aivojen toiminnallisen kehityksen yhteydestä mieli = energian ja informaation virtaa tunteet ohjaavat tätät energian ja informaation virtaa tätä energian ja informaation virtaa voi olla aivojen sisäll llä (intrapersoonallinen tapahtuma) ja aivojen välillä (interpersoonallinen tapahtuma) brain-to-brain interaction

15 Mitä on mieli? Yksilölliset lliset kokemukset vuorovaikutussuhteissa vaikuttavat siihen, millaisia neuroniyhteyksiä syntyy tai mitkä synapsit jääj äävät t toiminnallisiksi Jokaisella oma, yksilöllinen llinen neuroniyhteyksien verkko, jonka toiminnasta mielen prosessit syntyvät Aivoalueiden toiminnallinen integraatio keskeistä mielen terveessä kehityksessä

16 Kiintymyssuhde lapsen ja vanhemman välinenv tunnesuhde yhteydessä lapsen ja vanhemman välisten toistuvien vuorovaikutuskokemusten ja niihin liittyvien tunnekokemusten laatuun tunteiden sääs äätelyn väline

17 Kiintymyssuhde Kiintymyssuhde vaikuttaa käyttk yttäytymiseen ytymiseen ja tunteisiin ja siirtyy kehityksen kuluessa mielikuvien tasolle mitä odotamme itseltämme ja muilta ihmissuhteissa kiintymyssuhteiden jatkuvuus sukupolvelta toiselle Vuorovaikutus- ja kiintymyssuhdekokemukset ohjaavat myös s aivojen toiminnallista kehittymistä

18 Kiintymyssuhdemallit Turvallinen Turvaton välttelevä ristiriitainen (ambivalentti) kaoottinen (jäsentym sentymätön) n) Kiintymyssuhdehäiri iriöt kiintymyssuhteen puuttuminen

19 Kiintymyssuhde Turvallisuus turvattomuus voiko lapsi pyytää apua, saako sitä tarvitessaan? läheisyys vanhempaan Uteliaisuus, tutkiminen lapsen sisäinen inen tarve tutkia ympärist ristöään jos hätä: h : kiintymyssuhde aktivoituu (kiintymyssuhdekäytt yttäytyminen) ytyminen)

20 Turvallinen kiintymyssuhde Vanhemman sensitiivisyys ja johdonmukaisuus huomaa herkästi vauvan viestit, tulkitsee ne oikein, vastaa niihin sopivasti, vauvan kannalta oikealla tavalla, oikea-aikaisesti aikaisesti ja johdonmukaisesti Tunnetilojen jakaminen ja ymmärt rtäminen negatiivisten empaattinen lievittäminen, positiivisten yhteinen kokeminen

21 Turvallinen kiintymyssuhde Vauvan kannalta lapsi tietää voivansa hakea apua ja turvaa ja saavansa niitä tarvitessaan kun on hätä h ilmaisen hätänih äiti/ isä tulee apuun saan apua olen tärket rkeä voin luottaa vauva kykenee sääs äätelemään n omaa turvallisuuden tunnettaan sääs äätelemällä etäisyytt isyyttä vanhempaansa

22 Sekundaariset strategiat Jos turvallisuuden tunteen sääs ääteleminen ei onnistu siten, että lapsi sääs äätelee läheisyyttl heisyyttä vanhempaansa, lapsi tarvitsee sekundaarisen käyttäytymismallin ytymismallin sääs äädelläkseen turvattomuudentunnettaan kaksi pääp ääasiallista tapaa: kiintymyskäytt yttäytymisenytymisen deaktivaatio (välttelev lttelevä kiintymyssuhde) tai hyperaktivaatio (ambivalentti kiintymyssuhde)

23 Kaoottinen (jäsentym sentymätön) n) kiintymyssuhde Lapsella ei ole jäsentynyttj sentynyttä käyttäytymisstrategiaa ytymisstrategiaa hätääh ää aiheuttavassa tilanteessa Yhteydessä lapsen kokemiin traumaattisiin tapahtumiin pahoinpitely, seksuaalinen hyväksik ksikäyttö jne. Voi liittyä myös s vanhemman kokemaan traumaan tai perheväkivaltaan

24 Vauvat osaavat Vauva syntymäst stä alkaen biologisesti valmis ja halukas vuorovaikutukseen Kykenevät t aloittamaan, pitämää ään n yllä ja päättämään n vuorovaikutushetkiä Katsekontakti mahdollistuu heti syntymän n jälkeenj Aluksi katselua Vähitellen taidot lisää ääntyvät

25 Vauvat osaavat 2-33 kk iässi ssä huippu kiinnostuksessa katsekontaktiin Myöhemminkin tärket rkeä osa vuorovaikutusta Kommunikointi Katse, ilmeet, eleet Vokalisaatio, ääntely, jokeltelu, juttelu Tunnetason jakaminen Ajoitus!

26 Synnytysmasennuksesta Baby blues 50-85%:lla herkistymistä kesto lyhyt, tavallisesti alle 2 viikkoa Ei varsinainen masennus 10-15%:lla 15%:lla äideistä synnytysmasennus Lapsen ensimmäisen isen ikävuoden aikana Oireet kuten muussa masennuksessa Huom!! Myös s raskaudenaikainen masennus yleistä!

27 Miksi merkitsevää ää? Yleistä,, ilmaantuvuus suurempi synnytyksen jälkeen j kuin muina aikoina Masennuksen suuri merkitys lapsen kehitykselle vauvan nopea kehitys; vauva riippuvainen vanhemmastaan vuorovaikutus ohjaa lapsen kehitystä masennuksen kesto, ajoitus ylisukupolvinen jatkuvuus

28 Raskaudenaikainen masennus Tavallista Masennus, ahdistus Suorat vaikutukset kehittyvää ään n sikiöö öön riski pienipainoisuuteen, ennenaikaiseen synnytykseen neurofysiologiset eroavuudet vauvat ärtyvämpiä, lihastonus matalampi, uni- valverytmi jäsentymj sentymättömämpi, mpi, aktiivisuuden taso matalampi vuorovaikutuksessa erilaisia

29 Miksi äiti masentuu? Taustalla psykologiset muutokset hormonimuutokset? Riskiä lisää äävät t mm. aikaisempi psykiatrinen sairastavuus, erit. jos ensimmäinen inen masennusepisodi synnytyksen jälkeenj parisuhteen ongelmat riittämätön n sosiaalinen tuki äidin huono suhde omaan äitiinsä sosiaaliset ongelmat (köyhyys, huonot asuinolot jne.) vastasyntyneen ominaisuudet ärtyvyys, huonosti jäsentyneet j motoriset taidot jne.

30 Masennuksen oireet Pääoireet, kesto vähintv hintään n 2 vk 1. Mielialan lasku 2. Kiinnostuksen lasku tai mielihyvän menettäminen minen 3. Vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymysv

31 Masennuksen oireet 2 Liitänn nnäisoireet 1. Itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen 2. Perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset 3. Toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät t ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminenytyminen

32 Masennuksen oireet 3 4. Keskittymisvaikeus (myös päättämättömyys) 5. Psykomotorinen muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus) 6. Unihäiri iriöt 7. Ruokahalun lisää ääntyminen tai väheneminen, painon muutos

33 Masentunut äiti ja vauva Vuorovaikutuksen näkökulmastan kulmasta kolme pääp ääryhmää 1. Vetäytyv ytyvät t ja tunne-ilmaisultaan latteat äidit 2. Vihamieliset ja intrusiiviset äidit 3. Vuorovaikutus toimii (vauvan merkitys!)

34 Masentunut äiti ja vauva Masentuneet äidit Epäsensitiivisempiä Vähemmän n positiivisia ja enemmän n negatiivisia ilmeitä Juttelevat ja ääntelev ntelevät vauvalle vähemmv hemmän Katsovat ja koskettelevat vauvaansa vähemmv hemmän

35 Masentunut äiti ja vauva Masentuneiden äitien vauvat Katsekontaktin välttelyv Ääntelevät t vähemmv hemmän Vähemmän n positiivisia Huomaavat ja vastaavat paremmin äidin negatiivisiin ilmaisuihin

36 Mitä äidin masennus merkitsee vauvalle? Kiintymyssuhteen vaikeudet Monen masentuneen äidin kokemus: vauva tuntuu vieraalta, välinpitv linpitämättömyys vauvaa kohtaan, tuntuu paremmalta kun on poissa vauvan luota, äiti tuntee ettei kiintymystä vauvaan ole Myöhemmin lapsen ja äidin kiintymyssuhde useammin turvaton

37 Mitä äidin masennus merkitsee vauvalle? Vaikutukset kognitiiviseen kehitykseen Synnytysmasennus yhteydessä lapsen huonompaan kognitiiviseen kehitykseen Pojat haavoittuvampia Erot näkyvn kyvät t jopa 11v seurannassa muutokset vuorovaikutuksessa nimenomaan näyttäisivät t vaikuttavan (ei masennus sinäns nsä) epäsensitiivisyys, vastavuoroisuuden puute, negatiiviset tunteet

38 Mitä äidin masennus merkitsee vauvalle? Vaikutukset lapsen sosioemotionaaliseen kehitykseen Synnytyksenjälkeinen masennus lisää lapsen käyttäytymisen ytymisen ongelmien riskiä,, sekä internalisoiviin että eksternalisoiviin oireisiin Raskaudenaikainen masennus vielä suurempi riskitekijä lapsen eksternalisoiviin oireisiin v iässä kuin synnytyksenjälkeinen masennus (Luoma ym. 2001) Tunteiden sääs äätelyn vaikeudet äidin vihamielisyys ja intrusiivisuus yhteydessä korkeisiin eksternalisoiviin ja kokonaisoirepisteisiin

39 Mitä äidin masennus merkitsee vauvalle? Masennus ja aivot vuorovaikutuksessa masentuneen äidin kanssa EEG-muutoksia sekä äidillä että lapsella oikean frontaalikorteksin suhteellisesti suurempi aktivoituminen muutokset lapsilla pysyvät, vaikka vuorovaikutuksessa terveen aikuisen kanssa muutokset EEG:ssä vaikka positiivinen tilanne (leikki) eikä masentuneiden äitien tunneilmaisuissa ollut eroa terveisiin

40 Mitä äidin masennus merkitsee vauvalle? Masennus ja aivot muutoksia myös s lapsen neurofysiologisissa merkkiaineissa (katekolamiinit, dopamiini) muutokset erilaisia riippuen siitä, oliko äiti intrusiivinen vai vetäytyv ytyvä vuorovaikutuksessa

41 Mitä äidin masennus merkitsee vauvalle? Riski vauvan masennukseen Masentuneesta vuorovaikutuksesta vauvan tavaksi toimia vuorovaikutuksessa Siirtyy siis muihinkin vuorovaikutussuhteisiin

42 Vauvan depression kliininen kuva Ilmeettömyys, myys, surullinen, tyhjä ilme Katsekontaktin välttelyv Vuorovaikutusjokeltelu vähäistv istä Ikätasoinen hymyily vähäistv istä/puuttuu Valitteleva tai kitisevä itkuää ääni Ärtyvyys tai jatkuva tyytymätt ttömyys Epäsäännöllinen nukkuminen Syömiseen liittyvät t vaikeudet Heikentynyt lihasjänteys Hidas motorinen kehitys tai taantuma kehityksessä

43 Masentuneen äidin ja vauvan hoidosta Depression tunnistaminen ja hoitaminen tärket rkeää masennuksen kestolla merkitystä vauvan kannalta jos kesto alle 6 kk, ei niin suuret vaikutukset lapsen kehitykseen kysyttävä äidin voinnista seulat, esim. EPDS äiti ohjattava asianmukaisen hoidon piiriin

44 Masentuneen äidin ja vauvan hoidosta Tärkeää yhdistää Depression hoito (äidin( oma psykiatrinen hoito) Vuorovaikutuksen hoito tehokaskaan depression hoito ei vaikuta vuorovaikutusongelmaan Muu tarvittava tuki konkreettinen apu; perhetyö; ; vertaistuki Muiden ihmissuhteiden merkitys

45 Entäs s isä? Vauvan kannalta myös s keskeisen tärket rkeä ihmissuhde Voi tarjota vauvalle kokemuksen toisenlaisesta vuorovaikutuksesta suojaava tekijä vauvan kannalta, jos suhde isää ään hyvä

46 Entäs s isä? Isän n psyykkisellä voinnilla suuri merkitys lapsen kannalta ADBB-tutkimus isän n kohtalainen tai huono psyykkinen vointi yhteydessä vauvan vetäytyvyyteen isän n psyykkinen sairaus lisäsi si riskiä lapsen käyttäytymisen ytymisen ja tunne-el elämän n oireisiin 2 vuotiaana (Mäntymaa 2006) isän n merkitys suoraan lapseen psyykkiseen vointiin, ei vain äidin kautta isän n masennus myös s yhteydessä äidin masennukseen

47 Hyvä vuorovaikutus kehityksen riskien puskurina Vanhemman kyky toimia vuorovaikutuksessa sensitiivisesti lapsen erityispulmat huomioiden tärket rkeää => vähentv hentää lapsen kehitysriskin merkitystä esim. keskostutkimuksissa (Laucht( ym. 2001) päiväkotitutkimuksissa (Gunnar ym. 1996, Gunnar 1998, Dettling ym. 1999) synnytyksen jälkeisen j masennuksen vaikutukset vähäisempiä,, jos äiti kykeni parempaan, vastavuoroisempaan vuorovaikutukseen vauvansa kanssa (Laucht( ym. 2002)