VALTAKUNNALLINEN HOITOTYÖN SÄHKÖISEN DOKUMENTOINNIN KEHITTÄMINEN

Transkriptio

1 ATK - päivät Jyväskylä VALTAKUNNALLINEN HOITOTYÖN SÄHKÖISEN DOKUMENTOINNIN KEHITTÄMINEN Kaarina Tanttu HoiData - hanke Hankejohtaja, VSSHP kaarina.tanttu@tyks.fi

2 VALTAKUNNALLISEN HOITOTYÖN HANKKEEN ENSIMMÄISESTÄ VAIHEESTA TOISEEN VAIHEESEEN HoiDok hanke Kirjaamismallin kehittäminen HoiData hanke 9/2007-4/2009 Käyttöönottojen tukeminen

3 HoiDok- HANKKEEN TULOKSET: 1. Kehitetty kansallisesti yhtenäinen, rakenteistettu hoitotyön kirjaamisen perusmalli, joka perustuu hoitotyön prosessin mukaisiin ydintietoihin (= hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto). 2. Kansallinen hoitotyön luokituskokonaisuus Finnish Care Classification (=FinCC) valmis, joka on haettavissa THL:n Koodistopalvelun testipalvelimelta. Luokitusten ylläpito on siirtynyt Kuopion yliopiston Terveyshallinnon- ja talouden laitokselle. FinCC SHTaL SHToL SHTuL Hoitotyön johtamisen perustiedosto määritelty yhteistyössä THL:n benchmarking työryhmän kanssa. VALTAKUNNALLINEN HOITOTYÖN SÄHKÖISEN DOKUMENTOINNIN KEHITTÄMISHANKE

4 HOITOTIETOJEN SYSTEMAATTINEN KIRJAAMINEN Potilaan hoidon kuvaamista sähköisissä potilaskertomusjärjestelmissä hoidollisen päätöksenteon vaiheiden mukaan. Kirjaaminen koostuu rakenteisista ydintiedoista, joita kuvataan termistöillä, sekä niitä täydentävistä kertovista teksteistä. (Saranto, Ensio, Tanttu & Sonninen 2007) Hoitotyön osalta edellyttää, että yhteisesti on sovittu: 1. Mitä kirjataan eli sisältökokonaisuus Kansallisella tasolla on määritelty hoitotyön ydintiedot (hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitotyön yhteenveto ja hoitoisuus), jotka kuvaavat hoitotyön keskeisiä sisältöjä. 2. Miten kirjataan eli rakenne Rakenne (structure) tarkoittaa periaatetta tai tapaa, jolla osista muodostuu kokonaisuus. Potilastietojärjestelmissä rakenteisuus merkitsee sekä otsikkotason tietoa että luokiteltua tietoa, jota täydennetään vapaalla tekstillä.

5 Hoitotyön systemaattisen dokumentoinnin lähtökohdat 1. Hoitotyön prosessiajattelu 2. Potilaan hoidon kuvaaminen potilaslähtöisesti hoidollisen päätöksenteon vaiheiden mukaisesti 3. Hoitotyön ydintiedot 4. FinCC-luokituskokonaisuus

6 Hoidon tarveluokitus (SHTaL 2.0.1) ja Hoitotyön toimintoluokitus (SHToL 2.0.1) Luokituksien komponentit (19) Aineenvaihdunta Nestetasapaino Aistitoiminta Psyykkinen tasapaino Aktiviteetti Päivittäiset toiminnot Elämänkaari Selviytyminen Erittäminen Ravitsemus Hengitys Terveyskäyttäytyminen Jatkohoito Terveyspalvelujen käyttö Kanssakäyminen Turvallisuus Kudoseheys Lääkehoito Verenkierto Hoidon tuloksen tila (SHTuL 1.0) : parantunut /ennallaan/ huonontunut VALTAKUNNALLINEN HOITOTYÖN SÄHKÖISEN DOKUMENTOINNIN KEHITTÄMISHANKE

7 Rakenteistaminen Näkymä : Hoitokertomus = HOKE Moniamm. Tulotilanne hoitoprosessin eri vaiheet Hoitotyön prosessin vaiheet Hoitotyön ydintiedot Tietojen keruu ja analysointi* Hoidon tarpeiden määritys ja priorisointi - SHTaL ja varmuusaste (+ mittari esim.vas, GAF) Tavoitteiden asettaminen Suunnitellut toiminnot tavoitteiden saavuttamiseksi Hoidon toteutus Hoitotyön toiminnot / toteutus Hoidon arviointi Hoidon tulokset SHTaL - - SHTaL ja SHTuL (+ mittari VAS, GAF) SHToL SHToL ja mittari (esim. VAS,GAF) SHTaL ja SHTuL (Hoidon tarveluokitus ja hoidon tuloksen tila-luokitus) SHToL ja SHTuL (Hoitotyön toimintoluokitus ja hoidon tuloksen tilaluokitus) Moniammatillisia ydintietoja* HOITOTYÖN SYSTEMAATTINEN KIRJAAMINEN Hoitotyön päätöksentekoprosessin mukainen kirjaaminen Hoidon tarve Hoidon suunnittelu Hoitotyön toiminnot SHToL ja SHTuL (+ mittari VAS, GAF) ** Hoidon tulokset Hoitotyön yhteenveto Koostetaan hoitojakson kannalta keskeisistä hoitotyön prosessi/ydin - tiedoista ja tarv. täydennetään rakenteisilla tiedoilla (luokitus + vapaa teksti) Hoitoisuusluokkatieto numeerisena ja sanallisena. Hoitotyön yhteenveto Hoitoisuus ** *Ydintiedoista saadaan osa hoitotyön tarvitsemista tiedoista kuten henkilötiedot, riskitiedot, hoidon syy, lääkehoito, lääketieteellinen diagnoosi, tutkimukset, toimenpiteet, toimintakyky ja apuvälineet. ** Hoitoisuusmittaus tehdään prosessin kohdassa arviointi ja käytetään mittareita: OPC (Oulu Patient Classification) tai OPCq (Rafaela) päivitetty K.Tanttu

8 Hoitotyön yhteenveto KIR/ HOKE/ YHTEENVETO Hoidon arviointi Testi Teija Tellervo TYKS, Kirurgia, osasto Loppuarvio Omainen löytänyt kotoa lattialle kaatuneena ja toimittanut ensiapuun. Tulotilanteessa potilas erittäin levoton ja sekava.pään CT tehty , ei poikkeavaa. Oikea lonkka virheasennossa ja kivulias liikuteltaessa. Gammanaulaus tehty Leikkaus onnistunut, mutta kuntoutuminen hidasta sekavuudesta johtuen. Tarvitsee edelleen kipulääkettä. Hoidon tarve A istitoim inta. Toimenpiteeseen liittyvä kipu. Aktiviteetti. Aktiviteetin heikkeneminen. Kudoseheys. Kirurginen haava. Ravitsemus. Ruokahaluttomuus. Erittäminen. Ummetus. Jatkohoito. Hoidon jatkuvuuden tarve. Hoitotyön toiminnot A istitoim inta. Kivun hoito. Kipua hoidettu määrätyn lääkityksen mukaisesti. Kudoseheys. Haavasidoksen vaihto. Haavan suojaksi tänään Mepilex Border. Asennonvaihdosta huolehtiminen. Tehty päivittäisten toimintojen yhteydessä. Aktiviteetti. Aktiviteettiä edistävä toiminta. Kuntoutettu voinnin mukaan. Varaus kivun sallimissa rajoissa. Päivittäiset toim innot. Puhtaudesta huolehtiminen. Käynyt tänään avustettuna suihkutuolilla suihkussa. Ravitsemus. Ravinnon saannin turvaaminen. Avustettu ruokailussa. peräruiskeella. Jatkohoito. Terveyskeskuksen vuodeosasto. Siirtyy jatkohoitoon Turun kaupungin ortopediselle kuntoutusosastolle. Erikoissairaanhoidon yksikkö. Kontrolli TYKS ortopedian pkl:lla klo Ompeleiden poisto. Hakasten poisto 1 kk kuluttua leikkauksesta.haavan suojaksi haavateippi hakasten poistoon saakka. Hoidon tulokset A istitoim inta. Kivun hoito.tarvitsee edelleen kipulääkettä. Tilanne ennallaan. Kudoseheys. Haava on parantunut normaalisti. Tilanne parantunut. Ravitsemus. Ruokailun seuranta. Ruokahalu on ollut huonohko leikkauksen jälkeen. Tänään lounaalla syötettynä syönyt jo melko hyvin. Tilanne parantunut. Erittäminen. Suoliston toiminnan seuranta. Ummetusta herkästi. Tilanne ennallaan. Aktiviteetti. Aktiviteetin seuranta. Sekavuus ja levottomuus on jatkunut. Tarvinnut lähes päivittäin ylimääräistä Opamoxia. Leikkauksesta kuntoutuminen edistynyt hitaasti sekavuudesta johtuen. Tarvitsee apua edelleen peseytymisessä, pukeutumisessa ja ruokailussa.täysin autettava/ohjattava (1-2 aut.) siirtymisessä pyörätuoliin. Fordilla kävelymatkat eivät vielä onnistu. Tilanne ennallaan. Hoitoisuus Luokka 4 Täysin tai lähes autettava Maija Metso sairaanhoitaja

9 Kaarina Tanttu/ VSSHP HOITOTYÖN KIRJAAMISESTA MUODOSTUVAT TIEDOT HOITOISUUS Rakenteistetun kir ja a mis e n lu o kit u s t ie d o t HOIDON TA RVELUOKITUS (SHTaL 2.0.1) HOITOTYÖN TOIMINTOLUOKITUS (SHToL 2.0.1) HOITOISUUSLUOKITUS A, B, C, D (OPCq) Tu lo t ie d o t, hoidon suunnitelma ja hoidon tarpeen määritys 1. Hoidon suunnittelu ja ko o r d in o in t i ( t u lle s s a ja päivittäin tarv.) A. Aktiviteetti B. Er it t ä m in e n C. S e lv iy t y min e n D. Nestetasapaino 2. Hengittäminen, verenkierto ja sairauden oireet E. Terveyskäyttäytyminen F. Terveyspalveluiden käyttö G. Lääkehoito 3. Ravitsemus ja lä ä ke h o it o H. Ravitsemus J. Hengitys Hoidon toteutus K. Kanssakäyminen L. Turvallisuus M. P ä iv it t ä is e t t o imin n o t 4.Hy g ie n ia ja eritystoiminta N. Ps y y kkin e n t a s a p a in o O. Aistitoiminta P. Kudoseheys 5. Aktiviteetti / toiminallisuus, nukkuminen ja lepo Q. Jatkohoito R. Elämänkaari S. Verenkierto T. A ineenvaihdunta Kaikista komponenttien pää- ja alaluokista ohjaukseen liittyvät asiat M o le m mis t a lu o kit u ks is t a s u u n n it t e lu u n ja h o id o n ko o r d in o in t iin liit t y v ä t p ä ä - ja a la lu o ka t 6. Hoidon / jatkohoidon opetus ja ohjaus, emotionaalinen tuki Hoidon arviointi Yhteenveto Hoidon tuloksen tila: parantunut / ennallaan / huonontunut (HTuL 1.0) Ho it o t y ö n y h t e e n v e t o ( ho it o t y ö n y d in t ie d o t ja t a r v. t ä y d e n n y s lu o kit e llu lla t ie d o lla )

10 Hoitotyön systemaattisen kirjaamisen kokemuksia Käyttö edellyttää hoitotyön prosessin hallitsemista ja hoitotyön luokituskokonaisuuteen (FinCC) perehtymistä Käytön oppiminen vie aluksi aikaa Parantaa kirjaamisen laatua Nopeuttaa tiedonkulkua Vähentää suullisen raportoinnin tarvetta Tukee hoitajien hoidollista päätöksentekoa sovitulla kirjaamisrakenteella objektiivinen hoidon arviointi vertaamalla potilaan tilaa hoitojakson alussa tai sen aikana hoidolle asetettuihin tavoitteisiin Juridisesti kirjaaminen on todiste siitä, että työntekijän lailliset ja eettiset vastuut potilaalle ovat toteutuneet ja, että potilas on saanut laadukasta hoitoa

11 HOITOTYÖN YDINTIETOJEN JA NIIDEN LUOKITELTUJEN SISÄLTÖJEN KÄYTÖN HYÖTY 1. Tiedon haku moniammatillisesti ( esim. ydintietojen ja luokitusten otsakkeilla) 2. Tiivistelmät eri tarkoituksiin (esim. raportointi vuorojen vaihtuessa, jatkohoidon suunnittelu, väliarvioinnit, hoitoisuuden arviointi, hoitotyön yhteenveto) 3. Tieto hoitoprosessista ja sen etenemisestä (myös suhteessa lääketiet. diagnoosiin) 4. Tilastot ja raportit hoitotyöstä (esim. luokitusten käytöstä, hoitotyön prosessista ja hoitoisuudesta => johtaminen, laatu, vaikuttavuus, kustannukset ja tutkimus) 5. Kansallinen arkistointi (edellyttää hoitotyön ydintietojen mukaista kirjaamista)

12 1. HoiDok-hankkeen loppuraportti osa 1 2. HoiDok-hankkeen arviointiraportti osa 2: Lehtokari, O Hoitotyön kirjaamisen peruskartoitus Hassinen, T Hoitotyön kirjaamisen arviointi pilotointien jälkeen. Hassinen, T. & Tanttu, K Hoitotyön rakenteisen yhteenvedon ja jatkohoidon suunnitelma. Junttila, K Hoitotyön luokitukset sähköisessä potilaskertomuksessa.. Rusi, R Toimintaprosessien kehittäminen. Saajanto, Pia FinCC-luokituksen käyttöopas. Tanttu, K Hoitotyön johtamisen perustiedosto. 3. FinCC-luokituskokonaisuus ja käyttöopas (myös

13 Hoitotyön systemaattisen kirjaamismallin käyttöönotto KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT HANKE 9/2007 4/2009 HoiData - hanke KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT HANKE / 2009

14 HANKKEESEEN OSALLISTUVAT: 4 yliopistosairaalaa (TYKS, KYS, HUS ja OYS) 10 keskussairaalaa (Etelä-Pohjanmaa, Keski-Suomi, Itä-Savo, Etelä-Savo, Pohjois-Karjala, Etelä-Karjala, Kymenlaakso, Lappi, Kainuu ja Kanta- Häme, Satakunta) Kuusankosken aluesairaala ja 18 terveyskeskusta (Helsinki, Turku, Kuopio, Tampere, Riihimäki, Mikkeli, Imatra, Lappeenranta, Kouvola, Hamina, Kotka, Pyhtää, Outokumpu, Heinävesi, Liperi, Nurmes, Polvijärvi ja Kontiolahti) EPSHP KSSHP PSSHP ESSHP PKSHP ISSHP VSSHP KYMSHP Invalidisäätiö / Sairaala Orton Stakes / Hoitotyön benchmarking-ryhmä Genimap /AA KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT HANKE / 2009

15 HANKKEEN TAVOITTEET 1. Valtakunnallisessa hoitotyön sähköisen dokumentoinnin hankkeessa kehitetty hoitotyön kirjaamismallin virallinen vahvistaminen ja käyttöönoton juurruttaminen. Malli valmis -> määritykset tulevat Ydintieto-oppaan uusimpaan versioon. FinCC-luokitus koodistopalvelun testipalvelimella syksystä Ehdotetaan siirrettäväksi tuotantopuolelle. (STM ) Asiaa valmistelee Kuopion yliopisto/anneli Ensio. 2. a) Osallistua kansallisen hoitotyön kirjaamismallin vaatimusmäärittelytyöhön ja testauksiin yhteistyössä eri järjestelmätoimittajien kanssa. ESKO, Pegasos, Mediatri: Hoitotyön kirjaamisen alustaa uudistetaan v Miranda: Versio parannuksia hoitotyön kirjaamismallin mukaiseen kirjaamiseen. Käyttöönoton testaukset menossa KYS:ssa. Käyttöönotot loppusyksystä 2009 /alkuvuodesta Effica: versioita kehitetään. Tavoitteena, että hoitotyön kirjaamismallin mukainen versio valmis 4/2010 TT2000+: kehitetään edelleen Abilita: käyttöönotto Kemiössä maaliskuussa Kehittävät edelleen ja odottavat luokitusten ruotsinkielestä versiota. Graafinen Finstar: kehitetään edelleen

16 Potilastietojärjestelmäkohtaisten työryhmien puheenjohtajat: Effica, Jari Numminen / KHSHP Pegasos, Minna Mäkilä / Turku Miranda, Päivi Hoffren / PSSHP Esko, Pirjo Kaakinen / PPSHP Mediatri, Leena Kuivalainen / PKSSK KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT HANKE / 2009

17 HANKKEEN TAVOITTEET.. 2. b) Kouluttaa henkilöstöä ennen hoitotyön kirjaamismallin käyttöönottoa hankkeen 21 yhdyshenkilöä ovat toimineet kouluttajina omalla alueellaan (teoreettinen koulutus ja organisaatioiden hoitotyön kirjaamisvastaavien koulutus) organisaatioiden kirjaamisen vastuuhenkilöt ovat kouluttaneet yksiköidensä hoitohenkilökunnan STM:lle työstetty everkkokoulutus-ympäristöön soveltuvaa hoitotyön kirjaamismallin mukaista koulutusaineistoa -> testaus ja tarvittavat korjaukset tehty-> everkkokoulutusympäristö on tarkoitettu kaikille terveydenhuollon organisaatioille -> luovutettu STM:lle jatkotoimenpiteitä varten (palvelin, ylläpitäjä jne.)

18 3. Vahvistaa kansallisesti määritetyt yhtenäiset hoitotyön johtamisen perustiedot organisaatio ja kliinisen hoitotyön tasolla ja testata tilastojen ja raporttien saatavuutta. - Hus määrittelee erikoissairaanhoidon yhteisiä kliinisiä indikaattoreita -> työ valmistuu huhtikuun 2009 loppuun mennessä - potilastietojärjestelmien kehittämistyöryhmissä on käsitelty hoitotyön raportoinnin tarpeita 4. Valtakunnallisen tason indikaattoreiden määritteleminen tapahtuu Stakesin hoitotyön benchmarking hankkeen toimesta. Kyseisessä hankkeessa on kaksi tavoitetta: a) hoitotyön keskeisten valtakunnallisten indikaattoreiden tuottaminen, pilotointi ja arviointi b) hoitotyön benchmarking toiminnan palautejärjestelmän ja keskinäisten vertailumahdollisuuksien luominen sekä kehittämisprosessien tukijärjestelmien suunnittelu Stakes aloittaa määrittelytyön vuoden 2009 aikana

19 HANKEORGANISAATIOIDEN KÄYTTÖÖNOTTOJEN TILANNE Tunnus Tehtävän nimi 3 HUS 4 EKSHP / esh 5 EKSHP / pth 6 ESSHP 7 EPSHP 8 ISSHP/esh 9 ISSHP/pth 10 Kainuun maakunta ky 11 KHSHP 12 K-SSHP 13 Kuopion terveyskeskus 14 KYMSHP/ esh 15 KYMSHP/pth 16 LSHP 17 Mikkeli tk 18 Sairaala Orton 19 SATSHP 20 PKSSK / esh 21 PKSSK / pth 22 PPSHP 23 PSSHP / KYS 24 Riihimäen seudun tk ky 25 Tampereen hyvinvointipalvelut 26 Turun terveystoimi 27 VSSHP S L M J T H M H T K H E S L M J T H M H T K H E S L M J T H M H T K H E S L M J T H M H T K H E Käyttöönotto suunnitelma tekemättä Esko-järjestelmän kehittäminen kesken Imatra, Joutseno jatkuu vaiheittain v. 2009, suunnitelma tekemättä Rantasalmi, Sulkava, Kerimäki, Punkaharju Kuntayhtymään hankitaan yhteinen potilastietojärjestelmä vuoden 2009 aikana Potilaskertomusjärjestelmän uudistaminen käynnissä Kouvola, Kotka, Hamina Kuntayhtymään tulossa yhteinen potilastietojärjestelmä (Mediatri) Esko-järjestelmän kehittäminen, Käyttöönotot 2009 Miranda version testaukset ja jatkosuunnitelmat KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT HANKE / 2009

20 Hankkeen arviointi 1. Hoitotyön systemaattisen kirjaamisen auditointi => tehty Efficakäyttäjäorganisaatioissa => Auditoinnin malli valmis syksyllä Käyttöönoton ja käytön SWOT-analyysi sekä kysely yksiköiden esimiehille: Hoitotyön kirjaamisen rakenteisten tietojen sisältöä arvioidaan seuraavista näkökulmista: tietojen hyödynnettävyys hoitotyön päätöksenteossa ja johtamisessa tietojen hyödynnettävyys hoitotyön tuloksellisuuden ja vaikuttavuuden arvioinnissa hoitotyön yhteenvetotietojen hyödynnettävyys potilaan jatkohoidon ja koko palvelutapahtuman näkökulmasta 3. Järjestelmäkohtaiset arvioinnit: Kuvaus järjestelmän nykyversiosta hoitotyön kirjaamisen näkökulmasta Hoitotyön systemaattisen kirjaamismallin integraation tilanne (hoidon tulokset, hoitoisuus, hoitotyön yhteenveto, tilastojen saatavuus) Hoitotyön systemaattisen kirjaamisen toimivuus ja käytettävyys moniammatillisesta näkökulmasta (kertakirjaamisen periaate, luettavuus, tietojen haku) Kuvaus tulevan järjestelmäversion aikataulusta ja parannuksista => HoiData- hankkeen loppuraportti valmistuu vuoden 2009 aikana KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT HANKE / 2009

21 Käytettävyysarviointi STM: n toimesta tullaan tekemään ensi syksyn aikana(?) puolueeton käytettävyysarvio koskien potilastietojärjestelmien hoitokertomusta ja moniammatillista kirjaamista.

22 KIITOS! KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT HANKE / 2009