Jonna Mattila HOITOTYÖN KIRJAAMISEN ARVIOINTI RAUMAN TERVEYSKESKUSSAIRAALAN OSASTOILLA 13 JA 14

Transkriptio

1 Jonna Mattila HOITOTYÖN KIRJAAMISEN ARVIOINTI RAUMAN TERVEYSKESKUSSAIRAALAN OSASTOILLA 13 JA 14 Hoitotyön koulutusohjelma Terveydenhoitotyön suuntautumisvaihtoehto 2012

2 HOITOTYÖN KIRJAAMISEN ARVIOINTI RAUMAN TERVEYSKESKUSSAIRAALAN OSASTOILLA 13 JA 14 Mattila, Jonna Satakunnan ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma Lokakuu 2012 Ohjaaja: Santamäki, Kirsti Sivumäärä: 45 Liitteitä: 4 Asiasanat: hoitotyön kirjaaminen, rakenteinen kirjaaminen, kansallinen kirjaamismalli, hoitokertomus Tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida, miten hoitotyönprosessin mukainen kirjaaminen näkyy hoitokertomuksissa. Lisäksi tarkoituksena oli arvioida, miten komponentteja on käytetty kirjaamisessa. Tavoitteena on saada selville kirjaamisen nykytila Rauman terveyskeskussairaalan osastoilla 13 ja 14, ja näin ollen tuottaa tietoa hoitotyön kirjaamisen kehittämiseen osastoilla. Tutkimusaineisto muodostui Rauman terveyskeskussairaalan osastojen 13 ja 14 hoitokertomuksista (n=31). Hoitokertomukset kerättiin kevään ja kesän hoitojaksoista osastosihteerin toimesta. Tutkimus oli kvalitatiivinen, joka toteutettiin sisällönanalyysimenetelmällä. Tutkimusaineistoa analysoitiin ja tutkimustulokset esitettiin frekvensseinä ja prosentteina. Lisäksi tutkimusaineistoa avattiin esimerkkikirjauksilla, jotka kerättiin hoitokertomuksista. Rauman terveyskeskussairaalan osastojen 13 ja 14 kirjaamisen kehittämiskohteiksi nousivat hoidon suunnittelu sekä hoidon arviointi. Hoitotyön suunnitelmia olisi tehtävä enemmän ja niiden tulisi olla nykyistä kattavampia. Lisäksi FinCC luokituksien mukaisten komponenttien käyttöön tulisi kiinnittää huomiota. Hoitotyön yhteenvetojen tekeminen sekä niiden sisältö ja muoto nousivat kehittämiskohteiksi osastoilla. Jatkotutkimuksena voitaisiin tutkia laajemmin hoitotyön suunnitelmia ja hoitotyönyhteenvetoja. Lisäksi voitaisiin haastatella hoitajia liittyen hoitotyön kirjaamiseen.

3 EVALUATION OF NURSING DOCUMENTATION AT RAUMA HEALTH CENTER DEPARTMENTS 13 AND 14 Mattila, Jonna Satakunnan ammattikorkeakoulu, Satakunta University of Applied Sciences Degree Programme in nursing October 2012 Supervisor: Santamäki, Kirsti Number of pages: 45 Appendices: 4 Keywords: nursing documentation, structured documentation, national documentation template, care report The purpose of this thesis was to evaluate how the registerion of the nursing process is shown in care reports. In addition the purpose was to assess what components and how these are used in the registering. The aim is to find out the current state of registering in Rauma health center wards 13 and 14. The aim is also provide information of nursing documentation development in wards. The data consisted of care reports from Rauma health center wards 13 and 14 (n=31). The care reports were collected during spring and summer treatment period by the departmental secretary. Thesis was carried out in a qualitative content analysis method. The research was analyzed and the results were expressed as frequencies and percentages. In addition, survey data was opened in an example of entries which were collected from care reports. Rauma health center wards 13 and 14 development target is treatment planning and the evaluation of treatment. In wards personnel should do more nursing care plans than now. Nursing care plans should be more comprehensive compering at the moment. In addition, personnel must pay more attention how to use components at FinCC classification. Development target is also content and form of nursing summary. Further research could explore the wider range of nursing care plans and nursing summaries. Also nurses could be interviewed in relation to nursing documentation.

4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO HOITOTYÖN KIRJAAMINEN Hoitotyön kirjaaminen prosessin mukaisesti Hoitotyön kirjaaminen rakenteisesti Hoitotyön kirjaamista säätelevät lait, asetukset ja ohjeet Hoitotyön prosessin mukainen rakenteinen kirjaaminen Efficatietojärjestelmässä Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMISYMPÄRISTÖ Rauman terveyskeskussairaalan osasto Rauman terveyskeskussairaalan osasto TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSONGELMAT TUTKIMUKSEN EMPIIRINEN TOTEUTTAMINEN Tutkimusaineiston keruu, käsittely ja analysointi TUTKIMUSTULOKSET Tulotilanne Tulotilanteen kirjaaminen osastolla Tulotilanteen kirjaaminen osastolla Hoidon suunnittelu Hoidon suunnittelun kirjaaminen osastolla Hoidon suunnittelun kirjaaminen osastolla Hoidon toteutuksen kirjaaminen osastolla 13 ja osastolla Hoidon arviointi Hoidon arvioinnin kirjaaminen osastolla Hoidon arvioinnin kirjaaminen osastolla Hoitotyön komponenttien käyttö Hoitotyön komponenttien käyttö osastolla Hoitotyön komponenttien käyttö osastolla Tulopaikka ja jatkohoitopaikka osastoilla 13 ja POHDINTA Tutkimustulosten tarkastelu Tutkimuksen luotettavuus Tutkimuksen eettiset näkökohdat Tutkimuksen hyödynnettävyys ja jatkotutkimusehdotukset... 42

5 LÄHTEET LIITTEET

6 6 1 JOHDANTO Hoitotyön kirjaaminen on terveydenhuollon ammattihenkilöiden lainmukainen velvollisuus, joka on määritelty muun muassa potilaslaissa (785/1992). Riittävä tiedon saanti ja niiden hyödyntäminen ovat tärkeitä hyvän hoidon ja potilasturvallisuuden edellytyksiä (Ahonen & Koivuniemi 2010, 60). Kirjaamisella tarkoitetaan tietojen merkitsemistä, kokoamista ja luettelointia. Kirjaaminen ei ole itsetarkoitus vaan tärkeä työväline hyvässä hoitotyössä. Sen avulla varmistetaan, että potilas saa tarvitsemansa hoidon. Lisäksi varmistetaan hoidon jatkuvuus ja hoitohenkilökunnan oikeusturva. Kirjaaminen luo pohjan hoitotyön joustavalle etenemiselle ja jatkuvuudelle. Se myös turvaa hoitoa koskevan tiedonsaannin, varmistaa toteutetun hoidon ja mahdollistaa hoidon arvioinnin. Kirjaaminen tekee hoitotyön näkyväksi ja osoittaa mitä on tehty. (Kassara ym. 2005, 55.) Juridisesti kirjaaminen on todiste siitä, että työntekijän lailliset ja eettiset vastuut potilaalle ovat toteutuneet ja että potilas on saanut laadukasta hoitoa (Saranto & Sonninen 2007, 15). Tämä opinnäytetyö tehtiin yhteistyössä Rauman terveyskeskussairaalan osastojen 13 ja 14 kanssa. Opinnäytetyön tarkoituksena oli arvioida sitä, miten hoitotyönprosessin mukainen kirjaaminen näkyy hoitokertomuksissa. Lisäksi tarkoituksena oli arvioida miten komponentteja on käytetty päivittäisessä kirjaamisessa. Tavoitteena oli saada selville kirjaamisen nykytila Rauman terveyskeskussairaalan osastoilla 13 ja 14, ja näin ollen tuottaa tietoa hoitotyön kirjaamisen kehittämiseen osastoilla. 2 HOITOTYÖN KIRJAAMINEN 2.1 Hoitotyön kirjaaminen prosessin mukaisesti Monet hoitotyön kansainväliset järjestöt ja myös Maailman terveysjärjestö (World Health Organization, WHO) ovat esittäneet, että hoitotyön kirjaamisen tulee rakentua hoidollisen päätöksenteon prosessimallin mukaan. Malli antaa kehyksen sekä hoito-

7 7 työn toiminnalle että sen kirjaamiselle. Hoitotyön prosessimallin eri vaiheiden painotukset ovat vaihdelleet vuosien mittaan. (Ensio ; Sonninen & Ikonen 2007, 75.) Prosessi on rakenne, joka tekee ajattelusta ja hoitotyön suunnittelusta loogista, kun taas hoitotyön teoriat ja mallit antavat prosessille sisällön (Kassara ym. 2005, 56). Kansainvälisesti hoidollisen päätöksenteon prosessimallia on sovellettu eri tavoin riippuen kehityksen vaiheesta ja painotuksesta. Tällä hetkellä siinä voidaan tunnistaa peräti kahdeksan vaihetta. Ne voidaan asettaa esimerkiksi Suomessa nelivaiheisen päätöksenteon prosessimallin sisälle. Hoidollisen päätöksenteon vaiheet ovat hoidon tarpeen määrittäminen, hoidon suunnittelu, hoidon toteutus ja hoidon arviointi. (Saranto ym. 2007, 75, 113.) Hoidon tarpeen määrittäminen sisältää potilasta koskevien tietojen keruun sekä tietojen analysoimisen. Hoitotyöntekijä kerää ja kirjaa hoitotyön kannalta keskeisen tiedon. Tietoja kerätään ensin hoitoon tulon yhteydessä ja hoitosuhteen edetessä tietoja täydennetään ja kirjataan jatkuvasti. Hoidon tarvetta kartoitetaan keräämällä ja analysoimalla tietoja potilaasta haastattelemalla, havainnoimalla ja mittaamalla. Hoidon tarve on hoitotyön henkilöstön laatima kuvaus potilaan terveydentilaan liittyvistä, jo olemassa olevista tai tulevaisuudessa mahdollisista ongelmista, joita voidaan poistaa tai lievittää hoitotoimintojen avulla. Tarpeet asetetaan tärkeysjärjestykseen eli priorisoidaan. Hoidon tarve on yksiselitteisenä ilmaisuna myös perusta hoidon vaikuttavuuden arvioinnille. (Saranto ym. 2007, 76-77, 113; Iivanainen & Syväoja 2008, 651.) Hoidon suunnittelu sisältää päätelmien teon eli hoidon tarpeiden, potilaan ongelmien tai hoitotyön diagnoosin määrittämisen sekä priorisoinnin. Hoidon suunnittelu sisältää lisäksi tavoitteiden tai oletettujen tulosten nimeämisen sekä hoitotyön toimintojen valitsemisen. Hoidon tavoitteet asetetaan suhteessa hoidon tarpeisiin. Tavoitteet asetetaan tunnistettujen ongelmien poistamiseksi tai vähentämiseksi tietyn ajan kuluessa. Tavoitteet eivät kuvaa hoitajan toimintaa tai toimenpiteitä, vaan tavoitteiden tulee olla potilaskeskeisiä. (Saranto ym. 2007, 76; Iivanainen & Syväoja 2008, 652.) Hoidon toteutus sisältää nimensä mukaisesti hoitotyön toteuttamisen. Hoitoa toteuttaessa jatkuvasti määritetään uudelleen hoidon tarve, ongelmat tai hoitotyön diag-

8 8 noosin tärkeysjärjestys, arvioidaan annettua hoitoa vertaamalla tavoitteiden tai odotettujen tulosten saavuttamista ja tarvittaessa muutetaan hoitotyön suunnitelmaa. (Saranto ym. 2007, 76-77, 113.) Hoidon arviointi on jatkuvaa arviointia ja loppuarviointi hoidon vaikutuksesta potilaaseen suhteessa nimettyihin tavoitteisiin tai odotettuihin tuloksiin. Hoitotyön toteutumisen arvioinnissa kiinnitetään erityistä huomiota asiakkaan tai potilaan omiin tuntemuksiin ja mielipiteisiin sekä mitataan muutoksia, joita hänessä on hoitotyön tuloksena tapahtunut. Arvioinnin tarkoituksena on saada selville, onko hoidolla toivottua vaikutusta terveydentilaan. Hoidon arvioinnissa kuvataan, miten potilaan hoidon tarpeeseen on vastattu, saavutettiinko tavoitteet ja mitä muutoksia potilaan tilassa tapahtui. Lisäksi kuvataan, miten potilas on kokenut hoidon. Hoitotyön yhteenveto tehdään silloin, kun hoitojakso päättyy laitoksessa tai kotona. Yhteenveto on kattava arviointi potilaan tilasta, jota verrataan tulotilanteeseen. (Saranto ym. 2007, 76, 78; Iivanainen & Syväoja 2008, 654.) Hoitotyö toteutuu eri hoitotyön ympäristöissä siten, että hoitotyön prosessin eri vaiheet painottuvat eri tavoin. Se, että jokin prosessin vaihe on toista näkyvämmin esillä toiminnassa, ei tarkoita muiden vaiheiden puuttumista. (Saranto ym. 2007, 58.) Haapalan & Leivon (2010) tekemässä opinnäytetyössä analysoitiin Rauman terveyskeskuksen osastoilta 13 ja 14 kahdenkymmenen osastoilta kotiutuneen potilaan potilasasiakirjat. Tutkijat analysoivat HOI, HOISU ja TULOTI lomakkeita. Tutkimuksesta käy ilmi, että tulotilanne oli kirjattu 18 potilasasiakirjaan TULOTI -lomakkeelle. Hoitotyön suunnitelma HOISU lomaketta oli käytetty neljässä potilasasiakirjassa. Hoitotyön toteutusta HOI lehdelle oli kirjattu jokaisessa hoitokertomuksessa. Hoitotyön arviointia esiintyi HOI lehdellä ja yleensä se kohdistui lääkehoidon vaikuttavuuteen. Tämän tutkimuksen tuloksena osasto 13 kehittämiskohteeksi muodostui hoitotyön suunnitelman laatiminen ja osaston 14 kirjaamisen kehittämiskohteeksi muodostui hoitotyön arviointi. Tuomikosken (2008) tekemässä pro gradu tutkimuksessa todettiin, että hoitotyön kirjaamista voidaan kehittää kirjaamisen minimivaatimusten ja koulutuksen avulla. Tutkimuksessa hoitosuunnitelmia analysoitiin (n=200) ennen ja jälkeen pidetyn kou-

9 9 lutusintervention. Tuloksissa hoitotyön kirjaamisessa ei näkynyt hoitoprosessin mukaista kirjaamista ja kirjaaminen oli pääasiassa laadultaan toteavaa. Tutkimustuloksissa koulutusinterventiolla oli pääasiassa positiivinen vaikutus. 2.2 Hoitotyön kirjaaminen rakenteisesti Elektroninen potilaskertomus perustuu vahvasti rakenteiseen tietoon, joka helpottaa tiedon käsittelyä ja laajentaa uudelleen käytön mahdollisuuksia. Tietojen rakenteisuus toteutetaan kansallisesti määritellyillä ydintiedoilla. Elektroninen potilaskertomus toteutuu erilaisina näkyminä, joille tietoa kirjataan vaiheittain otsikoita käyttämällä. (Ensio 2007, 96.) Kirjaamisen rakenteisia ydintietoja kuvataan suomalaisella hoitotyön luokituskokonaisuudella (Finnish Care Classification = FinCC), joka sisältää luokituksia täydentäviä tekstejä. Luokittelussa käytetään Suomalaista hoidon tarveluokitusta (SHTaL 2.0) ja Suomalaista hoitotyön toimintoluokitusta (SHToL 2.0). Niissä hoidon tarpeita kuvaavat termit on luokiteltu kolmeen tasoon. Ylin taso muodostuu hoitokomponenteista, seuraava taso pääluokista ja alin taso konkreettisimmista hoitotyön tarpeiden ja toimintojen termeistä. Hoitokomponentit ovat samat kummassakin luokituksessa. Kirjaamisen sisältö rakenteistetaan luokitusten avulla siten, että komponentti toimii otsakkeena asiakokonaisuudelle jota kirjataan. Luokitukset ohjaavat kirjaamista ja asiakokonaisuuden hahmottamista. Luokitusten käytön myötä potilaslähtöinen kirjaaminen vahvistuu. Luokitusten käyttö ohjaa havainnoimaan hoitotyön sisältöä laajasti ja kattavasti. (Sonninen 2007, 89; Tanttu & Ikonen 2007, 115.) Toimintamallien mukaiset FinCC -luokitusten komponentit ovat Aktiviteetti, Erittäminen, Selviytyminen, Nestetasapaino, Terveyskäyttäytyminen, Terveyspalveluiden käyttö, Lääkehoito, Ravitsemus, Hengitys, Kanssakäyminen, Turvallisuus, Päivittäiset toiminnot, Psyykkinen tasapaino, Aistitoiminta, Kudoseheys, Jatkohoito, Elämänkaari, Verenkierto ja Aineenvaihdunta. (Liljamo, Kaakinen & Ensio 2008.) Vuoden 2011 lopulla uudistettiin Suomalaisen hoitotyön luokituskokonaisuutta. Suomalaista hoidon tarveluokitusta (SHTaL) sekä Suomalaista hoitotyön toimintoluokitusta

10 10 (SHToL) päivitettiin palautteiden, kommenttien, ehdotusten ja arviointien perusteella. Versiossa 3.0 sekä SHTaL:ssa että SHToL:ssa on 17 komponenttia. Komponenttien pää- ja alaluokkien lukumäärät vaihtelevat. Päivitetystä luokituskokonaisuudesta on poistettu komponentit Terveyspalveluiden käyttö, Kanssakäyminen, Aistitoiminta ja Jatkohoito. Uudet komponentit ovat Hoidon ja jatkohoidon koordinointi sekä Aisti- ja neurologiset toiminnot. (Liljamo, Kinnunen & Ensio 2012.) Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen on ollut käytössä Helsingin terveyskeskuksen sairaaloissa keväästä Vuoden 2010 loppuun mennessä mallin käyttö kattoi myös kotihoidon. Kirjaamisen koulutuksessa peruskoulutus painottui teoriaopetukseen. Kukin yksikkö nimesi tukihenkilöt, jotka vastasivat vierikoulutuksesta ja ohjauksesta. Tietokannasta poimittiin kirjaamisen arvioinnin ja jatkosuunnittelun tueksi vuosina 2008 ja kuukauden ajalta hoitajien kirjaamat hoitotyön tarve- ja toimintotiedot, jotka muokattiin yksikkökohtaisiksi raporteiksi. Hankkeen päättyessä keväällä 2009 huomattiin, että käytön laajentuessa kirjaamisen yhtenäisyyden turvaamiseksi tarvitaan lisää kouluttajia ja jatkuvaa yhteistyötä. Vuoden 2010 alussa perustettiin kirjaamisen yhteistyöryhmä huolehtimaan koulutuksista, ohjeista ja jatkosuunnittelusta. Sairaaloissa siirtymävaiheen haasteena oli uuden ja entisen kirjaamistavan rinnakkaiskäyttö. Hankkeen aikana kirjaamisen taso huononi hetkeksi. Hoidon tuloksen arviointi jäi puutteelliseksi. Potilaan toteutuneen hoidon tarvekohtaista kirjaamista pidettiin työläänä. Kotihoidossa koettiin päivittäiskirjaaminen uuden mallin mukaan hitaaksi tai irralliseksi potilaan kokonaisvoinnin kuvaamisesta. Hoitosuunnitelmien sisältö, päivittäminen ja arviointi vaativat kehittämistä. Suunnitelmia ei päivittäisessä työssä hyödynnetä riittävästi. Hoitotyön systemaattinen kirjaaminen edellyttää kirjaajalta selkeää näkemystä hoidon kokonaisuudesta. Tavoite jatkossa on, että kirjaamisen seuranta jatkuu. (Jokinen ym. 2010, ) Kirjaamismallin käynnistyshankkeessa kirjaamista arvioitiin tietokantaan tallentuneiden tarve- ja toimintoluokitusten avulla. Tavoitteena oli selvittää, toteutuuko uusi kirjaamistapa sovitusti sekä erityisesti mitä tarpeita ja toimintoja kirjataan eri toimintaympäristöissä. Tulosten perusteella hoitotyön kirjaaminen eroaa selvimmin eri toimintaympäristöissä. Eroja ilmeni myös erikoisalojen kesken, mutta kirjaamisen sisältö vaihteli jossain määrin myös samankaltaisissa hoitoyksiköissä. (Jokinen ym. 2010, )

11 11 Haapamäen, Mäenpään & Oja-Nisulan (2010) tekemän opinnäytetyön tarkoituksena oli juurruttaa uusi kirjaamisen rakenteinen malli käytännön hoitotyöhön. Opinnäytetyö toteutettiin Vaasan keskussairaalassa. Osaston kirjaamisen nykytilanteen arvioimiseksi tutkimuksen alkaessa kerättiin tutkimusaineisto kyselyn avulla osastolla työskenteleviltä hoitajilta. Analysoinnin tuloksena esille nousi tarve kehittää hoitotyön arviointia sekä hoidon suunnittelua. Tutkimuksen tuloksena osastolle kehitettiin malli hoitotyön arvioinnin ja yhteenvedon laatimisesta. Lopuksi kerättiin kyselyllä mielipidettä luodusta kehittämismallista. Suurin osa vastaajista piti kehittämismallia hyödyllisenä. 2.3 Hoitotyön kirjaamista säätelevät lait, asetukset ja ohjeet Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin ne tiedot, jotka ovat potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeellisia (Kassara ym. 2005, 53). Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (2009/293) mukaan potilasasiakirjoihin kuuluvat potilaskertomus ja siihen liittyvät potilastiedot tai asiakirjat sekä lääketieteelliseen kuolemansyyn selvittämiseen liittyvät tiedot tai asiakirjat samoin kuin muut potilaan hoidon järjestämisen ja toteuttamisen yhteydessä syntyneet tai muualta saadut tiedot ja asiakirjat. Potilasasiakirjoihin saavat tehdä merkintöjä potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt ja heidän ohjeidensa mukaisesti myös muut henkilöt siltä osin kuin he osallistuvat hoitoon. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä. Potilasasiakirjoihin tehtävistä merkinnöistä tulee käydä ilmi, miten hoito on toteutettu, onko hoidon aikana ilmennyt jotakin erityistä ja millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja sen kuluessa on tehty. Hoitoon osallistuneet on tarvittaessa kyettävä selvittämään. (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista, 2, 6, 7, 12.) Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja tai teknisiä tallenteita, jotka sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja. Hoitokertomus säilytetään kymmenen vuotta hoitojakson päättymisestä, minkä jälkeen se hävitetään. Hävittämisen edellytyksenä on yhteenvetokertomuksen laadinta. Moniammatillisen yhteistyön tulisi näkyä hoitokertomuksessa, joka on kaikkien potilaan hoitoon osal-

12 12 listuvien ammattiryhmien yhteinen työväline ja kirjaamisalusta. Hoitokertomukseen kirjattu tieto on reaaliaikaista ja kaikkien potilaan hoitoon osallistuvien käytössä viiveettä. Tiedon käytettävyyttä parantaa se, että tieto on moniammatillisessa kirjaamisalustassa. (Tanttu & Ikonen 2007, 112.) 2.4 Hoitotyön prosessin mukainen rakenteinen kirjaaminen Efficatietojärjestelmässä Hoidon suunnittelu Hoidon suunnittelu sisältää hoidon tarpeen, hoidon tavoitteet ja suunnitellut toiminnot. Hoitotyön suunnitelman laatiminen alkaa potilaan vastaanottotilanteessa. Hoitotyön suunnitelmaan kuuluvat hoidon tarpeiden arviointi ja priorisointi esitietojen keruun, haastattelujen ja oireiden havainnoinnin pohjalta, hoidon tavoitteiden asettaminen sekä toiminnan tai keinojen suunnittelu tavoitteiden saavuttamiseksi. Koottujen tietojen perusteella hoitaja määrittelee hoidon tarpeet. Hoidon tavoitteet ja odotetut tulokset määritellään suhteessa hoidon tarpeisiin. Tavoitteiden tulee olla potilaslähtöisiä, realistisia, suhteessa hoitoaikaan, käytettäviin resursseihin ja niiden on oltava arvioitavissa. Sekä hoidon tarpeen että odotettujen hoitotulosten kirjaaminen edistävät koko hoitoprosessin arviointia. Hoitotyön toiminnan tai keinojen suunnittelussa tavoitteiden toteuttamiseksi valitaan ne hoitotoiminnot, jotka kirjataan hoidon toteutusvaiheessa. Suunnittelussa voidaan käyttää apuna toimintoluokituksia, jotka siirtyvät automaattisesti myös toteutusvaiheen kirjaamispohjaksi. Näin vältytään päällekkäiseltä kirjaamiselta. (Tanttu & Ikonen 2007, ) Hoidon toteutus Hoidon toteutus sisältää merkinnät hoitotyön toiminnoista. Päivittäinen hoitotyön kirjaaminen helpottuu huomattavasti, jos hoitotyön suunnitelma on tehty huolellisesti. Hoitotyön toiminnot kuvaavat potilaan hoidon suunnittelun ja toteutuksen. Hoitotyön toimintojen tulisi perustua näyttöön, mikä pitäisi käydä ilmi myös kirjaamises-

13 13 sa. Potilaskertomukseen kirjataan hoidon kannalta merkittävät hoitotyön toiminnot. (Tanttu & Ikonen 2007, 114.) Hoidon arviointi Hoidon arviointi sisältää hoidon tulokset sekä hoitoyhteenvedon. Hoidon tulokset kuvaavat potilaan tilassa tapahtuneita muutoksia. Arviointivaiheessa verrataan potilaan tulotilannetta ja määriteltyjä hoidon tavoitteita nykytilaan. Jos hoitotyön suunnittelussa, tarpeiden määrittelyssä, tavoitteiden asettamisessa ja hoidon toteutuksessa on käytetty tarve- ja toimintoluokituksia sekä arviointiasteikkoja tai mittareita voidaan tuottaa automaattisesti jäsennettyä arviointitietoa. Hoitoyhteenvedolla tarkoitetaan kumulatiivisesti hoitojaksolla kertyvää tietosisältöä, jota täydennetään hoitojakson loppuessa. Se sisältää hoitojakson aikana tunnistetut potilaan hoidon tarpeet, ongelmat tai hoitotyön diagnoosit, niihin vastaamiseksi suoritetut toiminnot sekä toteutuneet ja toteutumattomat tulokset tai tavoitteet. Hoitotyön yhteenveto koostetaan hoitojakson kannalta keskeisistä tiedoista. Yhteenvedon laatiminen edellyttää hyvää päivittäistä kirjaamista. Vapaasti kertovan tiedon perusteella laadittu hoitotyön yhteenvetotieto on hajanaista eikä yhteistä näkemystä sen rakenteesta ja sisällöstä ole. Rakenteistettujen ydintietojen avulla tuotettu yhteenveto on sen sijaan helpompi kaikkien ymmärtää yhteisen kielen ansiosta. Kun kirjaamisessa käytetään tarve- ja toimintoluokituksia voidaan hoitotyön prosessin mukaisesti muodostuvaan yhteenvetoon siirtää automaattisesti jo kirjattua tietoa ja muokata sitä tarpeen mukaan. (Sonninen & Ikonen 2007, 78; Tanttu & Ikonen 2007, 114.) Yhteenvetoa voidaan hyödyntää potilaan jatkohoitopaikkaan lähetettävässä lähetteessä sekä seuraavilla hoitojaksoilla (Iivanainen & Syväoja, 654).

14 14 3 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMISYMPÄRISTÖ 3.1 Rauman terveyskeskussairaalan osasto 13 Osasto 13 toimii pääasiallisesti kuntoutusosastona erikoissairaanhoidosta siirtyvien potilaiden jatkohoitopaikkana ennen kotiutumista. Kuntoutuspotilaat ovat muun muassa lonkkamurtuma-, aivohalvaus-, trauma- ja palliatiivisiapotilaita. Tarvittaessa osastolla järjestetään hoitokokouksia, joissa suunnitellaan moniammatillisesti potilaiden jatkohoitoa yhdessä potilaan ja omaisten kanssa. (Rauman kaupungin wwwsivut 2012) Tutkimusta tehtäessä kevään ja kesän 2012 hoitojaksoista osastolla 13 hoitojaksot vaihtelivat kahdesta päivästä 130 päivään. Keskimääräinen hoitojakson pituus oli 30 päivää. 3.2 Rauman terveyskeskussairaalan osasto 14 Osastolle 14 potilaat siirtyvät pääasiassa päivystyksestä ja erikoissairaanhoidosta jatkohoitoon. Osaston toimintamalli on akuutti, kuntouttava, potilasta aktivoiva ja hänen kokonaishyvinvointiaan lisäävä. Osastolla potilasta motivoidaan käyttämään omia voimavarojaan kaikissa tilanteissa. Osastolla hoidetaan muun muassa infektioja sydänpotilaita. (Rauman kaupungin www-sivut 2012) Tutkimusta tehtäessä kevään ja kesän 2012 hoitojaksoista osastolla 14 hoitojaksot vaihtelivat kolmesta päivästä 65 päivään. Keskimääräinen hoitojakso oli 24 päivää.

15 15 4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSONGELMAT Tutkimuksen tarkoituksena on arvioida sitä, miten hoitotyön prosessin mukainen kirjaaminen näkyy hoitokertomuksissa. Lisäksi tarkoituksena on arvioida, miten komponentteja on käytetty päivittäisessä kirjaamisessa. Tavoitteena on saada selville kirjaamisen nykytila Rauman terveyskeskussairaalan osastoilla 13 ja 14, ja näin ollen tuottaa tietoa hoitotyön kirjaamisen kehittämiseen osastoilla. Tutkimusongelmat ovat: 1. Miten hoitotyön prosessin mukainen kirjaaminen näkyy potilaskertomuksissa? 1.1 Onko kirjattu tulotilanne? 1.2 Onko kirjattu hoidon suunnittelua? 1.3 Onko kirjattu hoitotyön toiminnot? 1.4 Onko kirjattu hoidon arviointia? 2. Miten FinCC luokituksen mukaisia komponentteja on käytetty? 5 TUTKIMUKSEN EMPIIRINEN TOTEUTTAMINEN Tämä tutkimus oli laadullinen eli kvalitatiivinen, joka toteutettiin sisällönanalyysimenetelmällä. Lähtökohtana kvalitatiivisessa eli laadullisessa tutkimuksessa on todellisen elämän kuvaaminen. Kvalitatiivisessa tutkimuksessa pyritään tutkimaan kohdetta mahdollisimman kokonaisvaltaisesti. Sisällönanalyysi on yksi laadullisen tutkimuksen laji. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara ) Sisällönanalyysi on systemaattinen aineiston analyysimenetelmä, jonka avulla voidaan kuvata analyysin kohteena olevaa tekstiä (Kylmä & Juvakka 2007, 112). Sisällönanalyysilla pyritään järjestämään aineisto tiiviiseen selkeään muotoon kadottamatta sen sisältämää informaatiota. Laadullisen aineiston analysoinnin tarkoituksena on informaatioarvon lisääminen, koska hajanaisesta aineistosta pyritään luomaan mielekästä, selkeää ja yh-

16 16 tenäistä informaatiota. Laadullisessa aineistossa analyysia tehdään tutkimusprosessin jokaisessa vaiheessa. (Tuomi & Sarajärvi 2009, 108.) Tässä tutkimuksessa aineiston muodostivat keväällä ja kesällä 2012 Rauman terveyskeskussairaalan osastoilla 13 ja 14 tehdyt hoitokertomukset. 5.1 Tutkimusaineiston keruu, käsittely ja analysointi Tutkimuksen toteuttaminen aineiston keruulla aloitettiin keväällä Tutkimuksen toteuttaja oli yhteydessä Rauman terveyskeskussairaalan ylihoitajaan, jonka kanssa keskusteltiin tulevasta tutkimuksesta. Tämän jälkeen tutkimuslupahakemus lähetettiin Rauman sosiaali- ja terveysvirastoon Rauman kaupungin tutkimuslupahakemusohjeiden mukaan. Tutkimukset ja opinnäytetyöt, joissa hyödynnetään sosiaalija terveysviraston asiakkaita, potilaita, henkilökuntaa, asiakirjoja, tietojärjestelmiä, rekistereitä tai muuta sosiaali- ja terveysvirastolle kuuluvaa resurssia, edellyttävät sosiaali- ja terveysviraston antamaa lupaa (Rauman kaupungin www-sivut 2012) tutkija sai sähköpostitse dokumentin, jossa tutkimuslupa-anomus oli hyväksytty (liite 1). Tämän jälkeen otettiin uudelleen yhteyttä Rauman terveyskeskussairaalan ylihoitajaan ja sovittiin hänen kanssaan käytännöstä materiaalin hakuun liittyen. Tutkimusaineisto kerättiin osastoilta 13 ja 14 osastosihteerin toimesta. Materiaali haettiin osastosihteeriltä Tutkimusaineiston hävittämisestä tutkimuksen jälkeen sovittiin samalla. Tutkimukseen osallistuvia hoitokertomuksia saatiin analysoitavaksi osastolta 13 viisitoista kappaletta ja osastolta 14 kuusitoista kappaletta. Yhteensä analysoitiin 31 hoitokertomusta. Hoitokertomukset sisälsivät kaiken tiedon potilaan hoitojaksosta. Analysoitavana olivat lopulta TULOTI, HOISU- ja HOI lomakkeet. YLE -lehdellä olevat kirjaukset otettiin huomioon analysoinnissa, jos ne sisälsivät analysoitavan osaston henkilökunnan kirjauksia. Jokainen potilasasiakirja analysoitiin ensin omana asiakirjana ja numeroitiin 1-31 (liite 2). Tämän jälkeen asiakirjoja analysoitiin osastoittain erillisten analyysirunkojen avulla (liite 3, liite 4). Aluksi tarkoituksena oli analysoida asiakirjoja (n=31) yhtenä laajana kokonaisuutena. Analysointia tehtäessä tuli kuitenkin esiin, että Rauman terveyskeskussairaalan osastojen 13 ja 14 kirjaamis-

17 17 tavoissa oli eroja. Näin ollen totuudenmukaisimmat tulokset saatiin esille kuvaamalla tutkimustulokset osastoittain omina kokonaisuuksina. Laadullisen aineiston yksi rikkaus piilee erilaisten analysointitapojen runsaudessa. Laadulliseen aineistoon voi soveltaa myös määrällistä analyysia. (Eskola & Suoranta 2005, 161, 164.) Tässä tutkimuksessa käytettiin sisällönerittelyä. Tutkimuksessa kuvattiin kvantitatiivisesti aineistoa ja tekstin sisältöä. Ensin laskettiin erilaisia määriä ja muodostettiin selventäviä kuvioita ja taulukoita. Tämän jälkeen näitä avattiin käytännön esimerkkien avulla. Analyysissa selvitettiin ensin hoitokertomuksesta hoitotyönprosessimallin mukaista kirjaamista. Samalla jokaisesta hoitokertomuksesta analysoitiin komponenttien käyttöä. Selvitettiin, kuinka monta kertaa mitäkin komponenttia on käytetty ja onko komponentteja käytetty komponentin yleiskuvauksen mukaan. Analysoitava materiaali oli ainoastaan tutkijan käytössä. Analysoinnin jälkeen hoitokertomukset palautettiin osastolle hävitettäväksi. 6 TUTKIMUSTULOKSET Tutkimustuloksia on kuvattu tutkimusongelmien mukaisesti. Vapaamuotoisia lainauksia on lainattu suoraan aineistosta ja ne esitetään sitaateissa. Tuloksia kuvataan kuvioina ja taulukkoina. Hoitokertomuksien tuloksia on kuvattu osastokohtaisesti. 6.1 Tulotilanne Tulotilanteen kirjaaminen osastolla 13 Osastolla 13 tulotilanne oli kirjattu erilliselle TULOTI lomakkeelle kaikissa potilasasiakirjoissa (n=15). Lomake sisälsi kuvauksen sairaalaan tulotilanteesta sekä hoidon tarpeesta, potilaan päivittäisistä toiminnoista selviytymisestä sekä elämäntilanteesta. Lisäksi tarvittaessa lomakkeelle oli kirjattu muuta huomioitavaa. Kahdeksaan hoitokertomukseen oli hoitotyön lehdelle kirjattu lyhyt kuvaus tulotilanteesta.

18 18 Tulee päivystyksestä Taustalla sydämen vajaatoiminta, nyt hengenahdistusta ja turvotusta. Katso yst. TULOTI. (20) Tulotilanteen kirjaaminen osastolla 14 Tulotilanne oli merkitty erilliselle TULOTI -lomakkeelle kaikissa hoitokertomuksissa (n=16). Useaan hoitokertomukseen(n=11) oli hoitotyön lehdelle kirjattu lyhyt kuvaus tulotilanteesta. Saapui os:lle SATKS:sta klo Siirretty kolmen auttamana sänkyyn. (15) Osassa hoitokertomuksista tulotilannetta ei oltu kirjattu erikseen hoitotyön lehdelle, vaan oli pyydetty katsomaan muita aikaisempia tekstejä. Kts. yst. TULOTI-lehti sekä YLE-tekstit. (7) Hoitotyön lehdelle kirjatut tulotilanne tiedot vaihtelivat muutamasta lauseesta suurempiin kokonaisuuksiin. Osassa kirjauksista oli käytetty FinCC luokituksen mukaisia komponentteja. 6.2 Hoidon suunnittelu Hoidon suunnittelun kirjaaminen osastolla 13 Hoitotyön suunnitelman laatimisen ajankohta vaihteli potilaan osastolle saapumispäivästä kymmenenteen hoitopäivään. Keskimäärin hoitotyön suunnitelma laadittiin seitsemäntenä päivänä osastolle saapumisesta. Hoitotyön suunnitelma oli tehty yhdeksään hoitokertomukseen (n=15). Tuloksia tulkittaessa hyväksyttiin kahdeksan hoitotyön suunnitelmaa, sillä yksi suunnitelma oli tehty edellisellä osastolla. Osastosiirron jälkeen uutta hoitotyön suunnitelmaa ei oltu laadittu, vaan oli täydennetty jo olemassa olevaa suunnitelmaa tarpeita määriteltäessä fysioterapeutin toimesta. Aino-

19 19 astaan yksi hyväksytyistä hoitotyön suunnitelmista(n=8) oli täytetty kattavasti. Jokainen kohta hoitotyön suunnitelmasta oli kirjattu ja suunnitelmaa oli täydennetty hoitojakson aikana. Se sisälsi asiakkaan diagnoosit, hoitotyön päätavoitteen, hoitoon tulon syyn sekä potilaan voinnin hoitoon tullessa. Jokaiselle tarpeelle oli määritelty tavoite sekä suunnitellut toiminnot. Kokonaisuudessaan hoitotyön diagnoosi, hoitotyön päätavoite ja lääketieteelliset diagnoosit oli kirjattu neljään tehdyistä hoitotyön suunnitelmista. Hoitotyön diagnoosit oli kirjattu seuraavasti: vatsa ja selkä/jalkakivut (27) vasemman nilkan murtuma (21) kuntoutuminen leikkauksen jälkeen (26) Hoitotyön päätavoite oli kirjattu seuraavasti: kuntoutuminen palvelutalossa pärjääväksi vielä jatkossa (26, 23) kipujen saaminen hallintaa, kotiutus (27) kotiutetaan nopeasti kotikuntoiseksi (19) Lääketieteelliset diagnoosit oli kirjattu seuraavasti: reuma, glaukooma, osteoporoosi, mol.polvissa proteesit, hyperkolesterolemia (26) Hoitoon tulon syy oli kirjattu viiteen hoitotyön suunnitelmaan. Murtuneen nilkan kuntoutus (21) oikean jalan ulkokehräksen murtuman jatkohoitoon ja kuntoutukseen (29) vatsa ja selkä/jalkakivut (27) Potilaan vointi hoitoon tullessa oli kirjattu kolmeen hoitotyön suunnitelmaan. post-operatiivinen anemia -> saanut punasoluja. (23) liikkuu rollaattorilla, kipuja selässä ja jaloissa, meliala ajoittain masentunut (27) Hoidon tarpeita, tavoitteita ja suunniteltuja toimintoja oli kirjattu vaihtelevasti hoitotyön suunnitelmiin. Hoidon tarve oli kirjattu seitsemään hoitotyön suunnitelmaan. Hoitotyön tavoitteet oli kirjattu kuuteen suunnitelmaan ja hoitotyön suunnitellut toiminnot eli keinot viiteen hoitotyön suunnitelmaan. Kaikkiin elämisen toimintoihin eli tarpeisiin ei oltu määritelty tavoitteita tai keinoja.

20 20 Elämisen toiminnot E-hengittäminen hengenahdistus Tavoitteet hengityksen helpottuminen Keinot happea viiksillä seretide diskus 100/50 1x2 tarv (27) Suomalaisen hoitotyön tarveluokitusta SHTaL:a oli käytetty vaihtelevasti tarpeita määriteltäessä (kuvio1). FinCC luokituksen mukaisista komponenteista oli käytetty yhtä. Suurimmaksi osaksi oli käytetty erillisiä E-elämisen toiminnot otsikoita. Eniten oli käytetty E-liikkuminen(n=7) otsikkoa. Merkintöjä tarpeissa eli elämisen toiminnoissa oli yhteensä 23. Erittäminen E-hengittäminen E-muu E-viestiminen Osasto 13(n=23) E-syöminen ja juominen E-henkilökoht. puht. ja vaat. E-nukkuminen E-psykososiaalisuus E-liikkuminen Osasto 13(n=23) Kuvio 1. Tarpeiden määrittämiseen käytetyt otsikot osastolla 13 HOISU lehti sisälsi erillisen arvioinnin jatkohoidosta. Viidessä hoitotyön suunnitelmassa oli merkintä kohdassa arviointi. Arviointia oli tehty hoidon kuluessa, kuntoutuskokouksessa sekä kotiutuessa. Kotiutumassa ennen pääsiäistä (27) Voi kotiutua, kun liikkuminen sujuu turvallisesti. Ft selvittelee asiaa. (21)

21 21 Yksi hoitotyön suunnitelma oli täytetty kattavasti. Seuraavassa kuviossa on esitetty kokonaisuudessaan hoitotyön suunnitelmien sisältämä informaatio osastolla 13 (kuvio 2). Hoitotyön diagnoosi Hoitotyön päätavoite Lääketieteelliset diagnoosit Hoitoon tulon syy Osasto 13 (n=8) Potilaan vointi hoitoon tullessa Hoidon tarve Hoidon tavoitteet Hoitotyön suunnitellut toiminnot Arviointi Osasto 13 (n=8) Kuvio 2. Hoitotyön suunnitelman kirjaaminen osastolla Hoidon suunnittelun kirjaaminen osastolla 14 Hoitotyön suunnitelman laatimisen ajankohta vaihteli potilaan osastolle saapumispäivästä 43:een hoitopäivään. Keskimäärin hoitotyön suunnitelma laadittiin kuudentenatoista päivänä osastolle saapumisesta. Hoitotyön suunnitelma oli tehty kuuteen hoitokertomukseen (n=16). Hoitotyön diagnoosi oli kirjattu kahteen hoitotyön suunnitelmaan. Sekavuus, kotonapärjäämättömyys (7) Painehaavaumat pakaran seudussa ja kantapäissä (8) Hoitotyön päätavoite löytyi viidestä hoitotyön suunnitelmasta. Kuntoutuu kotikuntoiseksi. Kotiapujen kartoitus. (10) Jatkohoitopaikan saanti >> myönteinen tehpalvasumisen päätös (7)

22 22 Lääketieteelliset diagnoosit oli kirjattu viiteen hoitotyön suunnitelmaan. Sepelvaltimotauti, hypotyreoosi, RRtauti, hyperkolesterolemia, anemiataipumusta, muistihäiriö (12) Hoitoon tulon syy ja potilaan vointi hoitoon tullessa löytyi jokaisesta tehdystä hoitotyön suunnitelmasta. Hoitoon tulon syy Todettu ST-nousuinfarkti, jatkohoito ja kuntoutus (12) Embolektomian ja pneumonian takia jatkohoitoon. Painehaavaumat pakaran seudussa ja kantapäissä. (8) Pot. vointi hoitoon tullessa yleistila hyvä, hieman desorientoitunut aikaan, paikan tietää, asiallisesti keskustelee (13) ei ota jaloilleen, kontaktia ottaa, asiallinen, keskustelee, kestokatetri, vatsa toimii päivittäin löysää, säärihaavat. Laparotomia tehty, oper. haavalla ei enää hakasia ja parantunut hyvin. (15) Hoidon tarpeet, tavoitteet ja suunnitellut toiminnot oli kirjattu jokaiseen hoitotyön suunnitelmaan. Kaikille tarpeille ei aina oltu kirjattu tavoitetta tai keinoja näiden tarpeiden toteutumiseen. Jokaisesta hoitotyön suunnitelmasta löytyi kuitenkin ainakin yksi tarve, jolle oli määritelty tavoitteet ja keinot tavoitteiden toteutumiseen. Elämisen toiminnot erittäminen Tavoitteet säännöllinen suolen toiminta, kestokatetrista eroon Keinot vatsan toiminnan seuraaminen, kestokatetri jatkossa pois (15) Suomalaisen hoitotyön tarveluokitusta SHTaL:a oli käytetty vaihtelevasti tarpeita määriteltäessä (kuvio 3). Käytössä oli FinCC luokituksen mukaisia komponentteja sekä erillisiä E-elämisen toiminnot otsikoita. Eniten tarpeita määriteltäessä oli käytetty otsikoita erittäminen(n=3) sekä E-liikkuminen(n=5).

23 23 Osasto 14 (n=15) Iho Kudoseheys Erittäminen Aistitoiminta E-muu Osasto 14 (n=15) E-liikkuminen E-psykososiaalisuus E-nukkuminen Kuvio 3. Tarpeiden määrittämiseen käytetyt otsikot osastolla 14 Kolmessa hoitotyön suunnitelmassa oli erikseen merkintä arviointi kohdassa. Arviointia oli kirjattu potilaan hoitosuhteen aikana, kuntoutuskokouksessa, hoitopalaverissa tai kotiutuessa jatkohoitopaikkaan. Hoitotyön suunnitelmaa oli täydennetty vaihtelevasti hoitosuhteen aikana ja usein tästä oli myös merkintä hoitotyön lehdellä. Seuraavassa kuviossa on esitetty kokonaisuudessaan hoitotyön suunnitelmien sisältämä informaatio osastolla 14 (kuvio 4). Hoitotyön diagnoosi Hoitotyön päätavoite Lääketieteelliset diagnoosit Hoitoon tulon syy Osasto 14 (n=6) Potilaan vointi hoitoon tullessa Hoidon tarve Hoidon tavoitteet Hoitotyön suunnitellut toiminnot Arviointi Osasto 14 (n=6) Kuvio 4. Hoitotyön suunnitelman kirjaaminen osastolla 14

24 Hoidon toteutuksen kirjaaminen osastolla 13 ja osastolla 14 Osastolla 13 sekä osastolla 14 hoidon toteutusta oli kirjattu HOI-lehdelle jokaisessa hoitokertomuksessa käyttäen suomalaista hoitotyön toimintoluokitusta SHToL:a. Kummallakin osastolla hoitotyön toiminnoissa eniten oli käytetty FinCC luokituksen mukaisista komponenteista komponentteja Päivittäiset toiminnot sekä Aktiviteetti. 6.4 Hoidon arviointi Hoidon arvioinnin kirjaaminen osastolla 13 Hoidon arvioinnista hoidon tulokset otsikkoa erikseen käyttäen ei oltu kirjattu lainkaan. Missään potilaskertomuksessa ei oltu käytetty suomalaisen hoidon tuloksen tilaluokitusta SHTuL:a. Hoitotyön yhteenveto oli tehty kolmeen (n=15) hoitokertomukseen. Kahdessa hoitotyön yhteenvedossa oli käytetty otsikkoa hoitotyön yhteenveto ja sen alle oli vapaasti kirjoitettu tietoa potilaasta. Yhdessä hoitotyön yhteenvedossa oli käytetty hoitotyön yhteenvedon otsikon sisältä poimittua loppuarvio otsaketta. Kokonaisuudessaan tehdyt hoitotyön yhteenvedot olivat lyhyitä muutaman lauseen mittaisia. Muutamissa potilaskertomuksissa pientä yhteenvetoa oli kirjoitettu asiakirjamerkintöjen alle otsikolla kommentti tai lääkärinkierto. Kokonaisuudessaan hoidon suunnittelua, hoidon toteutusta sekä hoidon arviointia sisälsi kolme (n=15) hoitokertomusta. Näistä kolmesta hoitokertomuksesta löytyi tulotilanteen kuvaaminen erillisellä TULOTI lomakkeella, hoitotyön suunnitelman laatiminen HOISU lomakkeelle sekä hoitokertomuksen lopussa hoitotyön yhteenveto. Seuraavassa kuviossa on kuvattu kokonaisuudessaan hoitokertomusten sisältämä informaatio hoidollisen päätöksenteon prosessimallin mukaisesti osastolla 13 (kuvio 5).

25 25 Hoitokertomus (n=15) Tulotilanne Hoitotyön suunnitelma Hoidon toteutus Hoitokertomus (n=15) Hoitotyön yhteenveto Kuvio 5. Kirjaamisen toteutuminen Rauman terveyskeskuksen osastolla Hoidon arvioinnin kirjaaminen osastolla 14 Hoidon arvioinnista hoidon tulokset otsikkoa erikseen käyttäen oli kirjattu muutaman kerran ja useimmiten se kohdistui lääkehoidon vaikuttavuuteen. Hoidon vaikuttavuutta oli kirjattu vapaan tekstin sisälle. Yhdessäkään potilaskertomuksessa ei oltu käytetty suomalaisen hoidon tuloksen tilaluokitusta SHTuL:a. Hoitotyön yhteenveto oli tehty kuuteen hoitokertomukseen. Hoitotyön yhteenveto sisälsi tulotilanteen, nykytilanteen sekä jatkohoidon. Hoitotyön yhteenvedoissa ei oltu käytetty FinCC luokituksen mukaisia komponentteja. Kattavasti hoidon suunnittelua, hoidon toteutusta sekä hoidon arviointia sisälsi kolme (n=16) hoitokertomusta. Tämä tarkoittaa sitä, että nämä kolme hoitokertomusta sisälsivät tulotilanteen kuvaamisen erillisellä TULOTI lomakkeelle, hoitotyön suunnitelman laatimisen HOISU lomakkeelle sekä hoitokertomuksen lopussa hoitotyön yhteenvedon käyttäen otsikoita tulotilanne, nykytilanne ja jatkohoito. Seuraavassa kuviossa on kuvattu kokonaisuudessaan hoitokertomusten sisältämä informaatio hoidollisen päätöksenteon prosessimallin mukaisesti osastolla 14 (kuvio 6).

26 26 Hoitokertomus (n=16) Tulotilanne Hoitotyön suunnitelma Hoidon toteutus Hoitokertomus (n=16) Hoitotyön yhteenveto Kuvio 6. Kirjaamisen toteutuminen Rauman terveyskeskuksen osastolla Hoitotyön komponenttien käyttö Hoitotyön komponenttien käyttö osastolla 13 Komponentteja oli käytetty vaihtelevasti. FinCC luokituksen mukaisia komponentteja oli käytetty hoitotyön toiminnoissa kokonaisuudessaan 1925 kertaa. Lisäksi oli käytetty komponentteina muita, kuin FinCC luokituksen mukaisia komponentteja yhteensä 95 kertaa (kuvio 7). Näin ollen kokonaiskomponenttien käyttömäärä oli Eniten oli käytetty komponentteja Päivittäiset toiminnot(n=588), Aktiviteetti(n=481) sekä Erittäminen(n=447). Muut käytetyt komponentit osioon kuuluvat Hengitys, Kanssakäyminen, Jatkohoito, Verenkierto ja Aineenvaihdunta. Muita komponentteja (n=71) oli prosentuaalisesti käytetty alle 1% / komponentti. Luokituksen ulkopuoliset osioon kuuluvat toimenpide, lääkärinkierto, kommentti, vointi, operaation jälkeen, haava, kuntoutus, muuta huomioitavaa, hygienia, kuntoutuskokous, potilaan asioita, tutkimus, puhelu, MMSE ja ravatar (n=95). Luokituksen ulkopuoliset osiosta eniten oli käytetty otsikoita lääkärinkierto(n=42) ja kommentti(n=27). FinCC luokituksen mukaisia komponentteja Selviytyminen, Turvallisuus,

27 27 Terveyspalveluiden käyttö, Terveyskäyttäytyminen ja Elämänkaari ei oltu käytetty lainkaan. Osasto 13 Päivittäiset toiminnot Aktiviteetti Erittäminen Kudoseheys Lääkehoito Ravitsemus Psyykkinen tasapaino Kanssakäyminen Muut Luokitusten ulkopuoliset Kuvio 7. Hoitotyön toiminnoissa käytetyt komponentit osastolla 13 (n=2020) Joitakin komponentteja ei oltu käytetty komponentin sisällön yleiskuvauksen mukaan, joten näin ollen hoitotyön toiminnoissa käytetty komponentti oli FinCC - luokituksesta poikkeava. Kokonaisuudessaan osastolla 13 luokituksesta poikkeavia komponentteja oli käytetty 4,8% (n=98). Seuraavassa taulukossa on laskettu luokituksesta poikkeavien komponenttien % -osuus kyseisen komponentin kokonaiskäytöstä hoitotyön toimintoja kirjattaessa (taulukko 1). Taulukko 1. Luokituksesta poikkeavien komponenttien kirjaamisen osuus osastolla 13 (%) (n=98) Komponentti Luokituksesta poikkeavan kirjauksen % -osuus Aineenvaihdunta (n= 10) 60 Verenkierto (n=14) 35,7 Aistitoiminta (n=16) 18,8 Päivittäiset toiminnot (n=588) 9,2 Kanssakäyminen (n=24) 4,2

28 28 Aktiviteetti (n=481) 3,7 Psyykkinen tasapaino (n=40) 2,5 Ravitsemus (n=88) 2,3 Erittäminen (n=447) 1,3 Lääkehoito (n=91) 1,1 Kudoseheys (n=95) 1,1 Aineenvaihdunta komponentin alle oli kirjattu asioita, jotka kuuluvat komponentin sisällön yleiskuvauksen mukaan komponenttiin Erittäminen tai Nestetasapaino. Komponentin Verenkierto alle oli taas kirjattu komponentin Aineenvaihdunta alle kuuluvia asioita. Aineenvaihdunta Lait. perif. kanyyli klo (28) Verenkierto Itse mitannut verensokerin, joka oli 8,7. Halusi Novorapidia, laittoi 5ky. (28) Komponentit Aistitoiminta, Ravitsemus ja Erittäminen sisälsivät usein asioita, jotka kuuluvat komponentin Lääkehoito alle. Aistitoiminta Kertoo Paratabsin auttaneen virtsavaivoihin. Aamulla autettiin alapään suihkuttelussa. Oli tyytyväinen. (22) Erittäminen 2 lax-helmeä illalla. (26) Komponentit Päivittäiset toiminnot, Aktiviteetti ja Psyykkinen tasapaino sisälsivät monia erilaisia asioita. Päivittäiset toiminnot Vm 700ml katetripussia-ei tyhjätty. NL mennyt illalla 1100ml. (19) Nukkunut. (22) LAB ok. (30) Aktiviteetti Lääk.kierto: NL%. (19) Pyysi mittaamaan RR 123/66 p. 77. (28)

29 29 Psyykkinen tasapaino Vuoteeseen hoidettu. (suunniteltu suihkutus peruuntui.) (30) Hoitokertomuksissa tuli myös esille, että joidenkin komponenttien alle oli kirjattu runsaasti eri asioita. Hoitokertomuksessa esiintyvä komponentti siis sisälsi komponentin sisällön yleiskuvauksen mukaisia asioita, mutta lisäksi se sisälsi asioita jotka kuuluvat toisen komponentin alle. Osastolla 13 päällekkäisiä kirjauksia oli tehty 16%(n=323) kaikista HOI lehdellä esiintyvistä hoitotyön toiminnot kirjauksista (taulukko 2). Taulukko 2. Komponenttien yhdistämisen osuus kirjauksista osastolla 13 (%) (n=323) Komponentti Päälle kirjauksen % osuus Päivittäiset toiminnot (n=588) 32,5 Jatkohoito (n=8) 25 Erittäminen (n=447) 13,9 Psyykkinen tasapaino (n=40) 12,5 Aistitoiminta (n=16) 12,5 Nestetasapaino (n=18) 11,1 Aktiviteetti (n=481) 9,8 Lääkehoito (n=91) 5,5 Kudoseheys (n=95) 4,2 Ravitsemus (n=88) 3,4 FinCC luokituksen mukaisista komponenteista Päivittäiset toiminnot sisälsi eniten päällekkäisiä kirjauksia. Yleistä oli myös lääkehoidon osuuden kirjaaminen muun komponentin alle. Seuraavassa on esitetty esimerkkejä komponenttien yhdistämisestä hoitokertomuksissa. Päivittäiset toiminnot Pesut tehty vuoteeseen. Vaippa oli märkä, mutta ei ulostetta. Oikea rinnanalunen vähän rikki, sanoi että kirvelee, laitettu decubal-voidetta. (23) Erittäminen Lounaan jälkeen noussut reilusti limaa, ei kuitenkaan oksentanut vaan paremmin pulauttanut. Jumppari ollut tällöin potilaan mukana. Klo 13:30 uudelleen limaa nou-

30 30 see reilusti, ei kuitenkaan koe oloaan huonoksi millään tavalla. RR 127/79 p 76, SpO2 huoneilmalla 90-93%, Lämpö 35,8. Itse ei vointiaan pahaksi koe edelleenkään. (26) Psyykkinen tasapaino Lääk.kierto: Tavoitteena kuntoutua nopeasti kotikuntoiseksi. Labroja tulossa. SVA todistus tehty SOSHoit. toimitettavaksi. Henkilö x selvittelee ensiviikolla po. asioita. Kertakatetroinnit aluksi x 3/pv, Kts. YLE. (19) Aktiviteetti Mies vierailulla päivällisen aikaan. Potilaan kävely sujuu rollan kanssa hyvin. Ruokaillut päiväsalissa. Hyväntuulinen nainen. Iltatoimet avustetusti. WC:ssä käynyt kahteen otteeseen pienen avun turvin. Virtsa molemmilla kerroilla ++. (23) Kudoseheys Illalla taas avannepussi vuotanut vatsan haavalle. Haavan sidokset vaihdettu, samoin housut ja osa lakanoista. Housuja vaihdettaessa peräaukosta valutti vetistä ulostetta? (28) Ravitsemus Kertoo pitkään on ollut huono ruokahalu, nestelistaa pidetään, siitä itsekin huolehtii. (20) Hoitotyön komponenttien käyttö osastolla 14 FinCC luokituksen mukasia komponentteja oli käytetty kattavasti. Pääluokkien ja alaluokkien käyttö oli hyvin vähäistä muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta. Luokituksen mukaisia komponentteja oli käytetty hoitotyön toiminnoissa kokonaisuudessaan 2253 kertaa (kuvio 8). Eniten oli käytetty komponentteja Aktiviteetti(n=622), Päivittäiset toiminnot(n=508) sekä Erittäminen(n=349). Muut käytetyt komponentit osioon kuuluvat Selviytyminen, Nestetasapaino, Hengitys, Turvallisuus, Verenkierto, Aineenvaihdunta, Elämänkaari ja Terveyspalveluiden käyttö. Muita komponentteja(n=75) oli prosentuaalisesti käytetty alle 1% / komponentti. FinCC luokituksen mukaista komponenttia Terveyskäyttäytyminen ei oltu käytetty lainkaan.

31 31 Osasto 14 Aktiviteetti Päivittäiset toiminnot Erittäminen Lääkehoito Kudoseheys Psyykkinen tasapaino Ravitsemus Kanssakäyminen Jatkohoito Muut Kuvio 8. Hoitotyön toiminnoissa käytetyt komponentit osastolla 14 (n=2253) Joitakin komponentteja ei oltu käytetty komponentin sisällön yleiskuvauksen mukaan, joten näin ollen hoitotyön toiminnoissa käytetty komponentti oli FinCC - luokituksesta poikkeava. Osastolla 14 poikkeavien komponenttien käytön osuus oli 3,2% (n=72) kaikista hoitotyön toiminnoissa käytetyistä komponenteista. Seuraavassa taulukoissa on laskettu luokituksesta poikkeavien komponenttien % -osuus kyseisen komponentin kokonaiskäytöstä hoitotyön toimintoja kirjattaessa (taulukko 3). Taulukko 3. Luokituksesta poikkeavien komponenttien kirjaamisen osuus osastolla 14 (%) (n=72) Komponentti Luokituksesta poikkeavan kirjauksen % -osuus Elämänkaari (n= 6) 83,3 Aineenvaihdunta (n=12) 41,7 Kanssakäyminen (n=54) 11,1 Aistitoiminta (n=28) 10,7 Verenkierto (n=21) 9,5 Psyykkinen tasapaino (n=86) 7 Päivittäiset toiminnot (n=508) 3,9 Jatkohoito (n=29) 3,4

32 32 Aktiviteetti (n=622) 2,4 Erittäminen (n=349) 2 Ravitsemus (n=72) 1,4 Kudoseheys (n=188) 0,5 Lääkehoidon osuutta oli kirjattu muun komponentin alle. Todennäköisiä virhekirjauksia oli jonkin verran. Komponentit Aktiviteetti ja Päivittäiset toiminnot oli sekoitettu keskenään. Elämänkaari Päivällä kastellut, pantsit vaihdettu. (12) Aineenvaihdunta Valitteli kuumeista oloa ja kuume mitattu kahteen kertaan. (8) Kanssakäyminen Ärtynyt aamulla, mikään asia ei tuntunut olevan hyvin. (12) Aistitoiminta Pahaa oloa, joten otettu verenpaine. (9) Päivittäiset toiminnot Aamulla valitteli huonoa oloa, huimausta, pahoinvointia, vilua. T.ax 36,4 ja RR 161/80 p.61. (9) Erittäminen Vessakäynnit hoitajan saattamana. (13) Illalla LAX 10gtt. (10) Hoitokertomuksista tuli myös esille, että joidenkin komponenttien alle oli kirjattu runsaasti eri asioita. Hoitokertomuksessa esiintyvä komponentti siis sisälsi komponentin sisällön yleiskuvauksen mukaisia asioita, mutta lisäksi se sisälsi asioita jotka kuuluvat toisen komponentin alle. Osastolla 14 päällekkäisiä kirjauksia oli tehty 11,5% (n=259) kaikista HOI-lehdellä esiintyvistä hoitotyön toiminnot kirjauksista (taulukko 4).

33 33 Taulukko 4. Komponenttien yhdistämisen osuus kirjauksista osastolla 14 (%) (n=259) Komponentti Päälle kirjauksen % osuus Päivittäiset toiminnot (n=508) 24 Aistitoiminta (n=28) 14,3 Verenkierto (n=21) 14,3 Aktiviteetti (n=622) 11,5 Kudoseheys (n=188) 9,5 Psyykkinen tasapaino (n=86) 9,3 Erittäminen (n=349) 7,4 Ravitsemus (n=72) 2,8 Lääkehoito (n=242) 1,7 Komponentit Päivittäiset toiminnot sekä Aktiviteetti sisälsivät monen eri komponentin alle kuuluvia asioita. Seuraavassa on esitetty esimerkkejä komponenttien käytöstä teksteistä poimituista kirjauksista. Päivittäiset toiminnot Vuoteessa ollut koko illan Päivällinen ei maittanut Takapuolen haavan sidokset vaihdettu.. RR 86/65 pulssi 150 Sai Selokenia. (8) Aistitoiminta Vasemman kyljen kipua valitteli aamupäivällä. Ei näkyviä muutoksia ihossa, seurataan tilannetta. (7) Verenkierto Syke saturaatiomittarilla edelleen 140. Potilas nukkuu sikeästi. (8) Aktiviteetti Kerran käyty vessassa. Takamus hieman rikki rasvattu perusrasvalla. Nukkunut. (12) Kudoseheys Alkuyöstä tuli kanslian eteen, kun selkä oli ihan tulessa ja kutiaa. Rasvattu perusvoiteella. Oikealla yläselässä pieni ihorikko, jonka sidokseen hieman kuultovuotoa. Vaihdettu puhdas Sorbact kirurginen haavalappu. Nukkunut. (10) Psyykkinen tasapaino Käytös välillä melko sekavaa. Paikat hukassa. Pahoinvointi jne. (9)