HENGITYSTEIDEN HALLINTA PÄIVYSTYKSESSÄ - SUDENKUOPPIA. HT ja tajunnan taso parhaat kuolleisuuden ennustajat RR ja temp täysin vailla näyttöä

Transkriptio

1 HENGITYSTEIDEN HALLINTA PÄIVYSTYKSESSÄ - SUDENKUOPPIA Maaret Castrén 11/22/ VITAALIT SBU RAPORTTI 2009 HT ja tajunnan taso parhaat kuolleisuuden ennustajat RR ja temp täysin vailla näyttöä Ikä Jokainen vuosi lisäsi kuolleisuutta 5% 22 november 2016 Maaret Castrén 2 1

2 Vital signs in an unselected group Ljungren Castrén 22 november 2016 Maaret Castrén 3 KUOLLEISUUDEN RISKI Saturaatio alle 90% x 5.2 verrattuna yli 95% HT > 30 x 4.9 HT < 8 x 18.1 Tajunnantaso Verbaalinen x 4.9 Reaktio vain kipuun x 5.4 Reagoimaton x 31.0 Lisääntyvä ikä vahvasti assosioitunut korkeampaan kuolleisuuteen 22 november 2016 Maaret Castrén 4 2

3 Kliininen päätöksenteko Hyvä päätöksentekokyky säästää henkistä ponnistelua ja tästä säästöstä tulee kognitiivinen voimavara, jonka avulla päivystyslääkäri pystyy kontrolloimaan kiireisen ympäristön ja työstressin sekä potentiaalisen uupumuksen. 22 november 2016 Maaret Castrén 5 ALGORITMIT, TARKASTUSLISTAT Säännöt ja algoritmit tukevat kliinikkoa tilanteissa, jotka ovat niin hektisiä, että kliininen päätöksenteko on vaikeaa Minimoivat inhimillisen erehdyksen mahdollisuuden Käytä suosituksia ja protokollia päivystäessäsi säästääksesi henkisiä voimavarojasi 22 november 2016 Maaret Castrén 6 3

4 Mitä teet? Päätä onko potilas kriittinen vai ei Mitkä ovat kriteerit? Yleisnäkemys: Hengitystie vaarassa, apnea tai riittämätön hengitys, sykkeettömyys Hengitystie: Tajunnataso laskenut, ei kykenevä pitämään hengitysteitä vapaana Hengitys: Hengitystaajuus alle 8 tai yli 30, hengitysäänet epänormaalit, obstruktion merkkejä 22 november 2016 Maaret Castrén 7 ENSIARVIO Nopea, alle 60 sek Mikä tahansa henkeäuhkaava tilanne tulee hoitaa ennenkuin ensiarviossa edetään 22 november 2016 Maaret Castrén 8 4

5 ARVIOI HENGITYSTIE Potilas puhuu Jos epänormaali hengitystie on auki katso suuhun Jos sietää nieluputkea, tarvitsee intubaation tai muun hengitystievälineen Avaa hengitystiet Krikotyrotomia jos ei mikään muu onnistu 22 november 2016 Maaret Castrén 9 ARVIOI HENGITYS Normaalia vai epänormaalia? Tarvitaanko happea? Arvio minuuttiventilaato Taajuus X kertatilavuus Kaikki osatekijät tulee arvioida muutoin ei hengityksestä saa kokonaiskuvaa Ht 40 johtaa alentuneeseen kertatilavuuteen Pienentynyt kertatilavuus johtaa nopeammin ongelmiin kuin muuttunut taajuus Lisääntynyt hengitystaajuus ei kompensoi alentunutta kertatilavuutta Hengityslihasten käyttö Nenäsiipihengitys 22 november 2016 Maaret Castrén 10 5

6 MUISTA!! Hoida potilasta, älä oiretta 22 november 2016 Maaret Castrén 11 Hengitystien hallinta puutteita Cook TM BJA sairaalaa, joista 192 osallistui Parhaat tulokset: Senioriapu nopeasti saatavilla 88% Koulutettu, osaava henkilö aina paikalla hengitystieongelmissa 84% Vaikea hengitystie-välineistö välittömästi saatavilla 73% 22 november 2016 Maaret Castrén 12 6

7 Huonoimmat tulokset: Checklist käytössä 45% Vaikea hengitystie-välineistö sama kuin muualla sairaalassa 68% Kapnografi aina käytössä 72% 22 november 2016 Maaret Castrén 13 SEDAATIO-SIMULAATIOTUTKIMUS SAUTER T STRJEM 2016 PPKL on anestesiologille vieras ympäristö Vaikka kokemusta intubaatiosta hyvissä olosuhteissa on runsaasti, se voi olla yllättävän vähäistä päivytyspotilaiden hoidosta Protokollat ja lääkkeet usein vieraita akuuttilääkäreille Pyydä apua varhain Kommunikoi tehokkaasti. Closed loop kommunikaatio Arvostuksen ja tukemisen kulttuuri Hyvä suoritus oli suhteessa raportoituun valmistautumiseen

8 Onnistu ensimmäisellä kerralla! Natt BS BJA 2016 Päivystysintubaatio yksi riskialttiimpia toimenpiteitä Jopa 54% komplikaatioita Päivystyspotilailla usein vatsalaukku täynnä ja fysiologia epävakaa Jos aspiraatio tai hypoksemia intubaation aikana sydänpysähdysriski kasvaa 22 vs 4 kertaa Kun enemmän kuin kaksi yritystä Aspiraatioriski 22% vs 2% Hypoksemia 70% vs 12% Sydänpysähdys 11% vs 1% Komplikaatioriski kasvaa 14%:sta 47% jos tarvitaan toinen intubaatioyritys

9 VAIKEA INTUBAATIO Yli 2 yritystä tai yli 10 min 8-13% päivystyksissä Päivystys ei ole anestesiologin oma ympäristö RISKIPOTILAAT Sydäninfarkti 6 kk sisään Sydämen vajaatoiminta Aorttastenoosi Kammiolisälyöntejä lepo-ekgssä COPD

10 MASKI-PALJEVENTILAATIO EI OLE HELPPO BOOTS Bearded Kostuta parta esim UÄ geelillä Older >55 vuotta Obese BMI > 26 Toothless Snores OBEESI POTILAS Nosta potilaan pää ja hartiat rintakehän yläpuolelle Desaturaatio esihapetuksen jälkeen Terve aikuinen 8 min Obeesi aikuinen 2,7 min CPAP 10 cm H2O voi auttaa, jopa 1 min lisäaikaa Laryngoskoopin varren kiinnitys kun kieli viety suuhun voi auttaa jos varsi kinnaa rintakehään

11

12 Hyks Akuutti RSI nurmi, ångerman-haasmaa 2014 Sudenkuoppia: Esihapetus riittämätön Ventilaatio intubaation jälkeen ei kontrolloitua Hemodynamiikan häiriöihin ei varauduta Ensimmäinen yritys onnistuu vain noin 80% Riski: Tiimi ei ole samalla kokoonpanolla tehnyt toimenpidettä eikä edes harjoitelut sitä yhdessä Variaatio jopa kaksinkertainen aika lääkäreiden välillä OHJE Valmistaudu Monitorointi, imu, suoniyhteys Esihapeta Tarkistuslista Anestesian induktio ja relaksointi S-ketamiini ja rokuroni vakioidusti Fentanyl Efedriini Videolaryngoskopia (näyttöä!) Varmista intubaatioputken paikka Jatkosedaatio 22 november 2016 Maaret Castrén 24 12

13 Esihappeutus typen korvaus hapella Hyvä esihappeutus mahdollistaa intubaation ilman naamariventilaatiota mikä vähentää aspiraatioriskiä Mitä paremmin toteutetaan sitä pidempi toiminta-aika hengitystien avaamiseksi mahdollisessa ongelmatilanteessa Perusmenetelmä spontaanihengitys naamari-paljehapenvaraajajärjestelmällä ja avoin hengitystie varmistettuna 3 min normaalihengitys Jos tajuissaan, 8 vitaalikapasiteettihengitystä Mahdollista myös tarvittaessa kylkiasennossa 22 november 2016 Maaret Castrén 25 Happiviikset 15 l/min jo esihappeutusvaiheessa Huuhtoo kuolleen tilan hiilidioksiidin Viivästyttää merkittävästi apnean ilmaantumista Jatkosedaatio Midatsolaami, fentanyyli

14 Välineet ja henkilöstö Standardoi! Henkilöstö ja välineet asettuvat mahdollisimman pitkälle samalla tavalla Tiimin jäsenillä tehtävät Kellota Lääkkeiden annosta 45 s ja intubaation saa aloittaa Aina bougie, koroke pään alla ellei kaularankavammaa Kommunikoi!!!!!! Lääkkeet millilitroina ja milligrammoina GUM ELASTIC BOUGIE

15 ONGELMIA Keskeytä laryngoskopia mikäli sat alle 93% Yrityksen aikana yksi tiimin jäsen seuraa happisaturaatiota Kaksi yritystä krikotyrotomia vaihtoehto

16 SANGUANWIT 2016 IN PRESS KOMASAWA

17 OPPIMISTAVOITTEET ANE: Erikoistuvan tulee pystyä hoitamaan potilas omistautuen, oikein ja tehokkaasti. Hänen tulee osata: kerätä tarvittava anamnestinen tieto ja tehdä hyvä kliininen tutkimus täyttää potilaskaavakkeet adekvaatisti tehdä diagnostinen päätös ja hoitopäätös potilasinformaatioon perustuen selittää tavallisten kriittisten tulosyiden hoidon aloitus antaa tukea päätöksilleen näyttöön perustuen ymmärtää toimenpiteiden indikaatiot ja suorittaa ne pätevästi Demonstroida miten seuraavat anesteetit ja lääkkeet annetaan potilaalle, annostukset, indikaatiot ja kontraindikaatiot sekä niihin liittyvät komplikaatiot: ihopuudutus paikallispuudutus perifeeristen herojen blokadit IV anestesia Inhalaatioanestesia N2O Bentsodiatsepiinit Anesteetit Sedatiivat Sukkinylkoliini ja non-depolarisoivat lihasrelkasantit Atropiini Induktioaineet Demonstroida seuraavat hengitystekniikat: maski-palje ventilaatio suora laryngoskopia nasotrakeaalinen intubaatio magillen pihdin käyttö enodtrakeaalinen intubaatio bronkoskooppinen intubaatio oropharyngeaalinen hengitystielaite 17

18 TASO 2: Tietää, mitä tulee huomioida ylähengitystien tilanarviossa ja koska hengitystie on turvattava Tuntee nopeutetussa intubaatiossa (= rapid sequence intubation = RSI) käytetyt lääkeaineet ja niiden indikaatiot ja kontraindikaatiot eri tilanteissa Hallitsee RSI - intubaation, kun siihen ei tarvita apuvälineitä Varmistaa intubaatioputken oikean sijainnin käyttämällä useita eri tarkistuskeinoja TASO 3: Käyttää vaikean hengitystien turvaamiseksi kehitettyjä algoritmeja päätöksenteon apuna, kun komplisoidun potilaan hengitystien turvaamiseen ryhdytään Suorittaa RSI-intubaation tarvittaessa erilaisia apuvälineitä hyödyntämällä Tietää intuboidun potilaan jatkohoidon periaatteen Osaa käyttää respiraattoria ja osaa muuttaa sen toimintoja niin, että yksilölliset fysiologiset tekijät tulee huomioitua 18

19 TASO 4: Hallitsee hengitystien hoidon kaikissa tilanteissa ja etenee toimenpiteessä vaihe kerrallaan pyrkien välttämään potentiaalisia komplikaatioita ja varmistaa toimenpiteen onnistumisen ja tunnistaa toimenpiteeseen mahdollisesti liittyneet komplikaatiot On tehnyt itsenäisesti vähintään 35 intubaatiota Näyttää, että hallitsee krikotyrotomian tekemisen Osaa käyttää vaihtoehtoisia välineitä, kun hengitystien avaaminen tai intubaatio ei onnistu tavallisia menetelmiä käyttämällä TASO 5: Pystyy opettamaan hengitysteiden hallinnan taitoja terveydenhuollon ammattilaisille 19

20 22 november