KÄYPÄ HOITO. Lapsen äkillinen välikorvatulehdus. Heikki Puhakka, Erik Hagman, Pentti Huovinen, Marjukka Mäkelä, Olli Ruuskanen ja Sirpa Sairanen

Transkriptio

1 KÄYPÄ HOITO Heikki Puhakka, Erik Hagman, Pentti Huovinen, Marjukka Mäkelä, Olli Ruuskanen ja Sirpa Sairanen Lasten äkillisen välikorvatulehduksen hoidossa ongelmana ovat olleet ylidiagnostiikka ja hyvinkin löyhin perustein määrätty mikrobilääkitys. Tässä kirjoituksessa esitetään yleislääkäreille tarkoitettu uusi, tuoreimpaan tutkimustietoon perustuva lapsen äkillisen välikorvatulehduksen hoitomalli. Hoitopäätöksen perustana on tärykalvon huolellinen inspektio. Välikorvaeritteen esiintyminen varmistetaan arvioimalla tärykalvon liikkuvuus pneumaattisella otoskoopilla tai käyttämällä tympanometria tai akustista reflektometria. Jos diagnoosi on epävarma, ei mikrobilääkitystä aloiteta. Selvän eritteisen tulehduksen ensisijainen lääke on amoksisilliini tai V-penisilliini. Äkillisessä, komplisoitumattomassa välikorvatulehduksessa ei tärykalvopistosta ole osoitettu olevan hyötyä. Otiitin alkuvaiheessa itsehoidoksi sopii kivun lievitys esimerkiksi parasetamolilla ja tärykalvopuuduttein; lääkäriin ei yleensä tarvitse lähteä yöaikaan. Jälkitarkastus suoritetaan 3 4 viikon kuluttua. Jollei tärykalvon liikkuvuus palaudu viimeistään kolmessa kuukaudessa, on korvalääkärin arvio tarpeen. Toistuvissa tulehduksissa estolääkitys voi olla perusteltu vaihtoehto. Lapsuusiän äkillisen välikorvatulehduksen suomalainen hoitosuositus on vuodelta 1985 (Konsensuskannanotto 1985). Tämän jälkeen on kansainvälisessä kirjallisuudessa esitetty useitakin hoitosuosituksia, jotka perustuvat konsensuskokouksiin (Medicinska forskningsrådet och Spri 1991), meta-analyyseihin (Stool ym. 1994) tai yksittäisten asiantuntijoiden kannanottoihin (Bluestone 1989). Ehkä tärkein hoitokäytäntöä muokkaava tekijä on ollut aiheuttajabakteerien jatkuvasti muuttuva antibioottiherkkyys, etenkin multiresistenttien Streptococcus pneumoniae -kantojen huolestuttava yleistyminen (Breiman ym. 1994, Simberkoff 1994). Uutta tietoa on saatu mm. taudin riskitekijöistä (Ey ym. 1995, Uhari ym. 1996), virusten osuudesta tulehduksen kulussa (Arola ym. 1990b), otiitin spontaanista paranemistaipumuksesta (Del Mar ja Glasziou 1997), leikkaustoimenpiteiden (tympanotomia, adenotomia) riskeistä ja aiheista (Tos ja Stangerup 1989, Kleinman ym. 1994) sekä otiitin estomahdollisuuksista (Giebink 1994, Heikkinen ym. 1991). Sekä otiitin hoitosuositukset että hoitokäytännöt vaihtelevat melkoisesti maasta toiseen (esim. van Buchem ym. 1985, Konsensuskannanotto 1985, Medicinska forskningsrådet och Spri 1991, NHG Standard 1993, Stool ym. 1994). Tämän kirjavuuden takia eurooppalainen yleislääkärityöryhmä EQuiP (European Working Party on Quality in Family Practice) teki v aloitteen yhteisen eurooppalaisen hoitosuosituksen laatimiseksi. Yrityksen jälkeen oli todettava, ettei eurooppalaista konsensusta ollut näköpiirissä, eikä sellaista ole vieläkään saatu syntymään. Myös Suomessa on tarvetta saattaa hoitoohjeet ajan tasalle mm. siksi, että äkillisen välikorvatulehduksen takia Suomessa käytetään Duodecim 114: ,

2 enemmän mikrobilääkkeitä kuin minkään muun taudin hoidossa. Koska valtaosa välikorvatulehduksista hoidetaan perusterveydenhuollossa, etenkin terveyskeskusten akuuttivastaanotoilla, tulisi hoito-ohjeiden olla sopusoinnussa terveyskeskuksissa vallitsevien työolosuhteiden kanssa, kuitenkin tieteellisestä näytöstä tinkimättä. Suomen nykyinen hoitokäytäntö ei kaikilta osin noudata voimassa olevia konsensussuosituksia (Alho ym. 1992, Hagman ym. 1996), joiden lähtökohta on ollut melko lailla erikoislääkäripainotteinen. Tämän kirjoituksen lähtökohtana on ollut yleislääkärien vuonna 1993 aloittama uuden hoito-ohjeen muokkaustyö. Kirjoituksessamme käsitellään lapsen äkillisen välikorvatulehduksen hoitokäytäntöä nimenomaan yleislääkärin näkökulmasta, joten esimerkiksi uusivat ja pitkittyvät korvaongelmat jäävät käsittelyn ulkopuolelle. Tämän kirjoituksen pohjana on kirjallisuuskatsaus, joka ei kuitenkaan ole systemoitu. Välikorvatulehduksen määritelmä Äkillinen välikorvatulehdus on äkkiä alkanut eritteinen tulehdus välikorvassa (Bluestone ja Klein 1994). Taudinkuvaan kuuluvat siten välikorvan erite ja poikkeava tärykalvolöydös (taulukko 1) sekä yksi tai useampia seuraavista (äkillisesti alkaneista) oireista: korvasärky, vuoto korvasta, kuulon heikkeneminen, kuume, yöllinen levottomuus, ruokahaluttomuus tai maha-suolisto-oireet. Anamneesi Tärkein anamnestinen tieto on oireita edeltävä tai samanaikainen ylähengitystietulehdus (Arola ym. 1990a, Ruuskanen ym. 1991). Riskitekijät on selvitettävä (Uhari 1996), kuten myös aikaisemmat välikorvatulehdukset sekä nykyiset paikallis- ja yleisoireet. Tutkimus Korvaoireista lasta pidetään tutkimista varten sylissä lempeästi mutta tukevasti (kuva 1). Molemmat korvat tutkitaan pneumaattisella otoskoopilla. Jos tärykalvon inspektiota vaikeuttaa K u v a 1. Malliote lapsesta, jonka korvia tutkitaan. vaikku, se on pyrittävä poistamaan hellävaraisesti vanunkuljettimella, sondilla tai imulla, niin että tärykalvo saadaan näkyviin (kuva 2). Nenä ja nielu tarkastetaan. Potilaan muut oireet, yleistila ja kliiniset löydökset kirjataan (Rinne 1992). Diagnoosi Diagnoosi perustuu poikkeuksetta tärykalvon inspektiolöydökseen (Bluestone ja Klein 1994). Terve tärykalvo on helmenharmaa, läpikuultava ja herkkäliikkeinen, sen asento ja valoheijaste ovat normaalit, eikä sen takana näy nestettä tai nestepintaa. Äkilliseen välikorvatulehdukseen viittaavia poikkeavia otoskooppisia löydöksiä voi olla 788 H. Puhakka ym.

3 T a u l u k k o 1. Tärykalvon inspektiolöydökset terveellä ja äkillistä välikorvatulehdusta sairastavalla lapsella. Tärykalvon Normaali Välikorvatulehdukseen ominaisuus löydös viittaava löydös Väri Helmenharmaa Punainen, kellertävä tai ja läpikuultava samea Muoto Kovera Tasainen tai pullottava Heijaste Kapea ja tarkka- Levinnyt tai hävinnyt rajainen Liikkuvuus Vapaa Heikentynyt tai hävinnyt (välikorvassa eritettä) K u v a 2. Korvantutkimusvälineet. Ylimpänä toimenpiteisiin tarkoitettu otoskoopin pääkappale, jonka kautta poistetaan vaikku tai imetään vuotavaa eritettä. Vaikun poistossa voidaan käyttää kaavinta, vanunkuljetinta, imuun yhdistettyä lasi- tai muovikärkeä tai korvasondia (ylhäältä alas). Myös tympanometriaa (Puhakka 1991, van Balen ja de Melker 1994) tai akustista reflektometriaa (Combs 1988, Lampe ja Schwartz 1989) voidaan käyttää lisätutkimuksena, varsinkin jos kyseessä on lapsi, joka on sairastanut useita otiitteja. Poikkeava tympanometria- tai reflektometrialöydös tukee otiittidiagnoosia, mutta se yksin ei koskaan korvaa otoskopiaa. Alle puolivuotiaan tai itkevän lapsen tympanometria onnistuu luotettavasti vain tasokkaalla laitteella. Hoito yksi tai useita (taulukko 1). Puoliero korvien välillä tukee diagnoosia. Lisäksi potilaalla tulee olla yksi tai useampi edellä luetelluista äkillisesti alkaneista oireista. Lapsen itku ja vaikun poisto voivat saada aikaan tärykalvon punerrusta, eikä tällaista normaalia muutosta pidä sekoittaa otiittiin. Jos lapsella on ylähengitystietulehduksen oireita ja tärykalvot punoittavat mutta niiden liikkuvuus on hyvä eikä puolieroa ole, suositellaan tiivistä seurantaa seuraavien 1 2 vuorokauden aikana, eikä mikrobilääkehoitoa siten ole syytä aloittaa heti. Nuhaisen lapsen tärykalvon takana näkyvä yksittäinen nestekupla tai -kuplat eivät vielä oikeuta tekemään otiitti-diagnoosia. Äkillinen välikorvatulehdus parantunee ilman hoitoa vähintään neljässä tapauksessa viidestä (Rosenfeld 1996, Glasziou ym. 1997). Jos diagnoosi on epävarma, ei mikrobilääkehoitoa aloiteta. Bakteerilääkitys saattaa nopeuttaa oireiden lievittymistä ja eritteen häviämistä välikorvasta sekä vähentää toisen korvan tulehduksen ja märkäisten komplikaatioiden kehittymistä, vaikka akuutissa otiitissa vaikutus lieneekin vähäinen (Glasziou ym. 1997, Klein ja Bluestone 1997). Varmistettua äkillistä välikorvatulehdusta hoidetaan yleensä mikrobilääkkeellä. Ensisijaiset lääkkeet ovat alle nelivuotiailla amoksisilliini (40 mg/kg/ vrk) ja yli nelivuotiailla amoksisilliini tai V-penisilliini ( yks/kg/vrk), kumpikin kahteen annokseen jaettuna (Claessen ym. 1992, Rosenfeld ym. 1994, Prellner 1997). Muita vaihtoehtoja ovat amoksisilliini-klavulaanihappo, kefa- 789

4 klori tai kefuroksiimiaksetiili. Penisilliiniyliherkille potilaille sopivin ja halpa lääke on sulfa-trimetopriimi (Rosenfeld ym. 1994). Mikrobilääkehoidon kesto on 5 7 vuorokautta (Meistrup-Larsen ym. 1983, Hendrickse ym. 1988). Vakuuttavaa tutkimukseen perustuvaa näyttöä tärykalvopiston hyödyllisyydestä komplisoitumattoman akuutin otiitin primaarihoidossa ei ole (van Buchem ym. 1985, Engelhardt ym. 1989, Kaleida ym. 1991). Tärykalvopisto on tarpeen etiologian selvittämiseksi, kun todetaan märkäinen komplikaatio (esim. mastoidiitti tai meningiitti) tai lapsi sairastaa immuunivastetta heikentävää sairautta tai kuuluu yleistilansa vuoksi muuten sairaalahoitoon. Toistuvissa äkillisissä tulehduksissa voidaan viljellä nenänielunäyte, josta on mahdollista saada hyödyllisiä viitteitä etiologiasta ja epidemiologiasta. Jos lapsi herää yöllä korvasärkyyn, säännöllinen kipulääkitys (parasetamoli 15 mg/kg kuuden tunnin välein tai naprokseeni 5 mg/kg 12 tunnin välein) on suositeltava (Berman 1995). Samanaikaista ylähengitystietulehdusta potevaa helpottaa asentohoito (ylävartalon korotus nukkuessa). Tärykalvoa puuduttavien tippojen tehosta otiitin hoidossa ei ole tieteellistä näyttöä, mutta niitä voidaan suositella otiitin alkuvaiheessa 1 2 vuorokauden aikana itsehoidoksi kivun lievitykseen (Berman 1995). Ensimmäisten 2 3 vuorokauden aikana voidaan käyttää supistavia nenätippoja tai -suihkeita, sillä ne helpottavat lapsen nenähengitystä. Niiden tai antihistamiinien hyödystä ei ole vakuuttavaa näyttöä (Thomsen ym. 1979). Tärykalvon puhjettua itsestään suositellaan korvakäytävän puhdistusta, lääkehoidon jatkamista ja jälkitarkastusta normaalisti. Korvavuodon jatkuttua yli 3 5 vuorokautta otetaan bakteerinäyte, imetään korvakäytävä puhtaaksi ja harkitaan bakteerilääkityksen vaihtoa. Lisäksi paikallishoitona voidaan käyttää ei-ototoksisia korvatippoja (Otiborin, Locacorten-Vioform). Kuivaa puhkeamaa ei yleensä korjata ennen kymmenen vuoden ikää (Hathaway ym. 1994). Sukeltaminen on tällöin yleensä kielletty (Marks ja Mills 1983). Välikorvatulehduksen akuuttia komplikaatiota (mastoidiittiepäily, fasiaalipareesi tms.) potevat lähetetään erikoissairaanhoitoon. Jälkitarkastus Jälkitarkastus tehdään aina, ja sopiva ajankohta on 3 5 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta (Schwartz 1987, Hathaway ym. 1994). Jos akuutit tulehdusoireet (esim. korvakipu, kuume) jatkuvat, tehdään ensimmäinen tarkastus jo aikaisemmin, jolloin on aina arvioitava tärykalvon liikkuvuus. Jälkitarkastuksessa kliinisen tutkimuksen tueksi suositellaan tympanometriaa (Puhakka 1991, van Balen ja de Melker 1994) tai akustista reflektometriaa. Jälkitarkastuksessa menetellään taulukossa 2 esitetyn mukaisesti. Estohoito Jos potilaalla on ollut vähintään kolme äkillistä välikorvatulehdusta edeltäneen puolen vuoden aikana, hänet ohjataan korvalääkärin tai lastenlääkärin konsultaatioon. Estolääkitykseksi voidaan harkita sulfa-trimetopriimia (trimetopriimia 4 mg/kg/vrk ja sulfadiatsiinia 12.5 mg/kg/vrk tai trimetopriimia 3 mg/kg/vrk ja sulfametoksatsolia 15 mg/kg/vrk) tai amoksisilliinia 20 mg/kg yhtenä annoksena illalla (Principi ym. 1989, Williams ym. 1993). Estolääkityksen aloittamisesta päättää hoitava lääkäri tai erikoislääkäri paikallisten olosuhteiden mukaan. Jos välikorvatulehdus uusiutuu estolääkityksen aikana, menetellään muuten samoin kuin edellä on esitetty, paitsi että estolääkitys lopetetaan terapeuttisen antibioottikuurin ajaksi. Pohdinta Lapsen äkillisen välikorvatulehduksen hoitoohjeiden tärkein kohderyhmä ovat yleislääkärit, joiden vastuulla hoito useimmiten on. Tutkimusnäyttöä siitä, että työskentelytavat yleis- ja erikoislääkärin vastaanotolla poikkeavat toisistaan etenkin kohdeväestöjen erilaisuuden takia, on saatu myös otiitin osalta (Uhari ym. 1992). Lähetepotilaita hoitava lääkäri näkee tavallisimmin uusivat ja komplisoituneet tapaukset, yleislääkäri taas toteaa paljon tuoreita, komplisoitumattomia tiloja. Erikois- ja yleislääkärin työolosuhteet ja vastaanoton varusteet ovat niin ikään erilaiset. Kun 790 H. Puhakka ym.

5 T a u l u k k o 2. Välikorvatulehdusta poteneen lapsen jälkitarkastus. Välikorvaontelossa ei ole todettavissa nestettä Jos hoidon jälkeen tärykalvo on normaali ja lapsi oireeton, tulehdus katsotaan parantuneeksi. Vanhemmilta kysytään, kuuleeko lapsi heidän mielestään normaalisti (Hathaway 1994). Yli neljävuotiaan lapsen kuulo tutkitaan kuiskaustestillä neljän metrin päästä vanhemman toimiessa verrokkina. Välikorvassa on edelleen nestettä 1) Jos tärykalvon liikkuvuus on huono ja nestettä todetaan välikorvassa mutta lapsi on muuten oireeton, suoritetaan uusi jälkitarkastus kuukauden kuluttua. Jos nestettä on yhä jäljellä, arvioidaan tilanne vielä kolmannen kerran kuukauden kuluttua. Ellei neste ole poistunut viimeistään kolmessa kuukaudessa, lapsi lähetetään korvalääkärille tympanotomian ja adenotomian tarpeen arviointia varten. 2) Jos ensimmäisen jälkitarkastuksen yhteydessä todetaan nestettä välikorvassa ja lapsi lisäksi oireilee, aloitetaan uusi lääkekuuri muulla kuin primaarilääkkeellä (Berman 1995). Seuraava jälkitarkastus suoritetaan kohdan 1 mukaisesti. esimerkiksi korvalääkärin varustukseen kuuluvat sekä korvamikroskooppi että tympanometri, on mikroskooppi vain ani harvassa terveyskeskuksessa ja tympanometrikin vain joka neljännessä (Hagman ym. 1996). Myös akustisen reflektometrin hankkimista terveyskeskuksiin tulisi vakavasti harkita. Välikorvatulehdusta potevan lapsen huolellinen tutkiminen kiireiselläkin vastaanotolla on mahdollista, kun työ suunnitellaan ennakolta hyvin. Tärykalvon tutkiminen pneumaattisella otoskoopilla onnistuu myös päivystysaikana, kun laite on ulottuvilla ja avustaja tai lapsen saattaja pitää lasta oikeassa asennossa. Perusterveydenhuollossa toimivan lääkärin valtteina ovat pitkä hoitosuhde ja hyvät mahdollisuudet kutsua potilas pikaiselle uusintakäynnille tarpeen vaatiessa. Näin ollen valpas seuranta on myös välikorvatulehdusta potevien lasten osalta käypä taktiikka, eikä epävarmoissa tapauksissa antibioottihoitoa ole tarpeen aloittaa heti. Nykyongelmina ovat ylidiagnostiikka ja useimmiten liian löyhin perustein määrätty mikrobilääkehoito. Välikorvatulehduksiin määrätään edelleen yleisesti kymmenen päivän bakteerilääkitys, vaikka viittä tai seitsemää päivää on jo pitkään pidetty riittävänä. Ruotsissa suositeltu hoitojakson pituus on kauan ollut viisi päivää (Medicinska forskningsrådet och Spri 1991). Neuvolakäynneillä voitaisiin vanhemmille opettaa ennakoivasti välikorvatulehduksen kotihoitoa: jos lapsi herää nuhakuumeen aikana puolenyön aikaan ja on itkuinen, ei ole tarpeen hakeutua heti hoitoon, vaan tilannetta voidaan seurata, antaa lapselle parasetamolisuppo ja kohottaa ylävartalon asentoa vuoteessa. Jos lapsi on korkeassa kuumeessa (>39 ) eikä toimenpiteistä näyttäisi olevan apua, saattaa yöllinenkin lääkärissä käynti olla tarpeen. Diagnostiikan kulmakivinä ovat sekä akuuttivaiheessa että jälkitarkastuksen yhteydessä luotettava otoskopia sekä nesteen osoittaminen välikorvassa. Jokaisessa päivystyspisteessä pitää olla pneumaattinen otoskooppi tärykalvon tutkimiseen, ja diagnostiikan oivalliseksi apuvälineeksi todetun kannettavan tympanometrin tai akustisen reflektometrin hankintaa kannattaisi myös harkita. Nuhaisen lapsen tärykalvon punerrus yksinään ei saisi koskaan ratkaista diagnoosia ja johtaa tarpeettomaan mikrobilääkitykseen. Peruslääkkeitä ovat edelleen amoksisilliini ja penisilliini. Kapeakirjoisten bakteerilääkkeiden käyttö tavallisen taudin hoidossa on perusteltua sekä otiitin suuren spontaanin paranemistaipumuksen vuoksi että antibioottipoliittisena linjauksena. Kirjoituksessamme on tietoisesti pitäydytty harvoihin lääkkeisiin, jotta hoitokäytäntöjen yhtenäistäminen helpottuu. Ensisijaislääkityksestä voidaan toki poiketa hyvin perustein, jotka kirjataan hoitokertomukseen. Bakteerilääkkeiden käyttöä ja vaikutuksia voidaan Suomessa seurata poikkeuksellisen hyvin, joten ohjeita voidaan tarvittaessa muuttaa nopeastikin. Jälkitarkastuksen tärkeydestä on keskusteltu, ja Hathaway ym. (1994) osoittivat vanhempien arvion paranemisesta useimmiten osuvan yhteen lääkärin arvion kanssa. Tulehduksen jälkeinen steriili neste resorboituu välikorvasta vähitellen viikkojen kuluessa ilman erityisiä toimenpiteitä (Schwartz ym. 1984). Tästä huolimatta ei ainakaan vielä ole syytä tinkiä jälkitarkastusrutiineista, ja tympanometria tai reflektometria ovat varsinkin jälkitarkastuksessa arvokkaita lisätutkimuksia. Koska hoidon perimmäinen tarkoitus on sekä 791

6 tilapäisten että varsinkin pysyvien kuulovaurioiden estäminen, myös kuuloa olisi aiheellista tutkia, mutta ainakaan terveyskeskusolosuhteissa ei alle nelivuotiaan kuulon tutkiminen onnistu luotettavasti. Vaikka estolääkityksen hyödyistä on kiistatonta näyttöä, sen asema hoidossa ei ole vakiintunut ainakaan Suomessa. Lisääntyvän bakteerilääkeresistenssin takia on jopa ehdotettu, että siitä luovuttaisiin kokonaan (Paradise 1995). Suomen oloissa näitä huolia ei ole syytä liioitella. Tästäkin seikasta olisi ilmeisesti parasta sopia paikallisesti yleis-, korva- ja lastenlääkärien sekä mikrobiologien kesken. Otiitin hoitokäytännöistä keskustellaan parhaillaan muissakin maissa vilkkaasti, ja tutkimus tuo jatkuvasti lisätietoa. Esimerkiksi bakteerilääkityksen pidättyväinen käyttö otiitin hoidossa yleensä näyttää vähentäneen Hollannissa bakteerien resistenssiä ilman hoitotulosten heikkenemistä (Froom ym. 1997). Tämän kirjoituksen pohjalta aloitetaan myös varsinaisen systemoituun kirjallisuushakuun perustuvan Käypä hoito -suosituksen laatiminen. Paikallisten hoito-ohjelmien muokkaaminen tämän kirjoituksemme pohjalta saattaa olla hyvä keino parantaa arjen hoitokäytäntöjä. Kirjallisuutta Alho O P, Koivu M, Sorri M, Palva A. Äkillisen välikorvantulehduksen hoitokäytäntö vaihtelee huomattavasti. Suom Lääkäril 1992; 47: Arola M, Ruuskanen O, Ziegler T, ym. Clinical role of respiratory virus infection in acute otitis media. Pediatrics 1990a; 86: Arola M, Ziegler T, Ruuskanen O. Respiratory virus infection as a cause of prolonged symptoms in acute otitis media. J Pediatr 1990b; 116: van Balen F A M, de Melker R A. Validation of a portable tympanometer for use in primary care. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994; 29: Berman S. Otitis media in children. N Eng J Med 1995; 332: Bluestone C D. Modern management of otitis media. Pediatr Clin North Am 1989; 36: Bluestone C D, Klein J O. Otitis media in infants and children. 2. painos. Philadelphia: WB Saunders, Breiman R F, Butler J C, Tenover F C, ym. Emergence of drugresistant pneumococcal infections in the United States. JAMA 1994; 271: van Buchem F L, Peeters M F, van t Hoff M A. Acute otitis media: a new treatment strategy. BMJ 1985; 290: Claessen J Q, Appelman C L, Touw-Otten F W, ym. A review of clinical trials regarding treatment of acute otitis media. Clin Otolaryngol 1992; 17: Combs J T. Precision of acoustic reflectometry with recorder in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1988; 7: Del Mar C B, Glasziou P P. Are antibiotics indicated as the initial treatment for children with acute otitis media? A metaanalysis. BMJ 1997; 314: Engelhard D, Cohen D, Strauss N, ym. Randomized study of myringotomy, amoxycillin/clavulanate, or both for acute otitis media in infants. Lancet 1989; 334: Ey J L, Holberg C J, Aldous M B, ym. Passive smoke exposure and otitis media in the first year of life. Pediatrics 1995; 95: Froom J, Culpepper L, Jacobs M, ym. Antimicrobials for acute otitis media? A review from the International Primary Care Network. BMJ 1997; 315: Giebink G S. Preventing otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 163 Suppl 1994; 133: Glasziou P P, Hayem M, Del Mar C B. Treatments for acute otitis media in children: antibiotic versus placebo. Julkaisussa: Douglas R, Bridges-Webb C, Glasziou P, ym. (toim.): Acute respiratory infections module of The Cochrane Library, Issue 4/1997. Oxford: Update Software, Hagman E, Sairanen S, Karonen J, Mäkelä M. Lasten äkillisen välikorvatulehduksen hoitokäytäntö perusterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 1996; 51: Hathaway T J, Katz H P, Dershewitz R A, Marx T J. Acute otitis media: who needs post-treatment follow-up? Pediatrics 1994; 94: Heikkinen T, Ruuskanen O, Waris M, ym. Influenza vaccination in the prevention of acute otitis media in children. Am J Dis Child 1991; 145: Hendrickse W A, Kusmiesz H, Shelton S, Nelson J D. Five vs. ten days of therapy for acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1988; 7: Kaleida P H, Casselbrant M L, Rockette H E, ym. Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatrics 1991; 87: Klein J O, Bluestone C D. Management of otitis media in the era of managed care. Adv Pediatr Infect Dis 1997; 12: Kleinman L C, Kosecoff J, Dubois R W, Brook R H. The medical appropriateness of tympanostomy tubes proposed for children younger than 16 years in the United States. JAMA 1994; 271: Konsensuskannanotto. Äkillisen välikorvantulehduksen hoito. Suom Lääkäril 1985; 40: Lampe R M, Schwartz R H. Diagnostic value of acoustic reflectometry in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1989; 8: Marks N J, Mills R P. Swimming and grommets. J R Soc Med 1983; 76: Medicinska forskningsrådet och Spri. Konsensusuttalande: Barn med öroninflammationer. Stockholm: Spri tryck, s. 208, Meistrup-Larsen K I, Sörensen H, Johnsen N J, ym. Two versus seven days penicillin treatment for acute otitis media. Acta Otolaryngol 1983; 96: NHG Standard. Acute otitis media. Kirjassa: NHG Standards. 5 examples of guidelines for general practice. Utrecht: NHG (Dutch College of General Practitioners), 1993, s Paradise J L. Managing otitis media: a time for change. Pediatrics 1995; 96: Prellner K. Acute otitis media: Current status of aetiology and treatment. Kirjassa: Ruuskanen O, Mertsola J, toim. Respiratory infections: prevention and therapy. Bailliere s Clinical Paediatrics 5: 1. London: Bailliere Tindall, Principi N, Marchisio P, Massironi E, ym. Prophylaxis of recurrent acute otitis media and middle ear effusion. Comparison of amoxicillin with sulfamethoxazole and trimethoprim. Am J Dis Child 1989; 143: Puhakka H J. Pieni tympanometri parantaa lasten välikorvantulehdusten diagnostiikkaa. Suom Lääkäril 1991; 46: H. Puhakka ym.

7 Rinne J. Lapsen välikorvantulehduksen diagnostiikka. Duodecim 1992; 108: Rosenfeld R M. An evidence-based approach to treating otitis media. Pediatr Clin North Am 1996; 43: Rosenfeld R M, Vertrees J E, Carr J, ym. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: meta-analysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994; 124: Ruuskanen O, Arola M, Heikkinen T, Ziegler T. Viruses in acute otitis media: Increasing evidence for clinical significance. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: Schwartz R H, Rodriguez W J, Grundfast K M. Duration of middle ear effusion after acute otitis media. Pediatr Infect Dis 1984; 3: Schwartz R H, Rodriguez W J, Hayden G F, Grundfast K M. The reevaluation visit for acute otitis media. J Fam Pract 1987; 24: Simberkoff M S. Drug-resistant pneumococcal infections in the United States. JAMA 1994; 271: Stool S E, Berg A O, Berman S, ym. Otitis media with effusion in young children. Clinical practice guidelines, no. 12. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. Rockville, MD: AHCPR Publication No , Thomsen J, Mygind N, Meistrup-Larsen K I ym. Oral decongestant in acute otitis media. Results of a double-blind trial. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1979; 1: Tos M, Stangerup S E. Hearing loss in tympanosclerosis caused by grommets. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115: Uhari M, Mäntysaari K, Niemelä M. A meta-analytic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis 1996; 22: Uhari M, Niemelä M, Lautala P, ym. Välikorvatulehdusta sairastavien lasten valikoituminen terveyskeskuslääkärien sekä lastenja korvalääkärien vastaanotolle. Suom Lääkäril 1992; 47: Williams R L, Chalmers T C, Stange K C, ym. Use of antibiotics in preventing recurrent acute otitis media and in treating otitis media with effusion: a meta-analytic attempt to resolve the brouhaha. JAMA 1993; 270: Erratum, JAMA 1994; 271: 430. HEIKKI PUHAKKA, professori Tampereen yliopiston lääketieteen laitos PL 607, Tampere Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi ERIK HAGMAN, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisopettaja Helsingin yliopiston kansanterveystieteen laitos PL 41, Helsingin yliopisto PENTTI HUOVINEN, dosentti, ylilääkäri Kansanterveyslaitoksen Turun aluelaitos PL 57, Turku MARJUKKA MÄKELÄ, dosentti, kehittämispäällikkö Stakes PL 220, Helsinki OLLI RUUSKANEN, apulaisprofessori TYKS:n lastentautien klinikka Turku SIRPA SAIRANEN, terveyskeskuslääkäri Vantaan terveyskeskus, Katriinan sairaala Katriinankuja 4, Vantaa 793