Käypä hoito -suositus. Välikorvatulehdus (äkillinen)

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen Otolaryngologiyhdistys ry:n ja Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä Välikorvatulehdus (äkillinen) Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Välikorvatulehdus (äkillinen) Keskeinen sanoma Korvatulehdusten hoidon perimmäisenä tavoitteena on tulehduksen aiheuttaman kivun ja kuulon huononemisen minimointi sekä komplikaatioiden ehkäisy. Äkillisen välikorvatulehduksen (akuutin otiitin) diagnostiset kriteerit ovat välikorvaerite, tulehduksen merkit tärykalvolla ja infektioon viittaavat oireet tai löydökset. Taudin ilmaantuvuus on suurimmillaan ikäryhmässä 0,5 2 vuotta. Ilmaantuvuuden huippu on noin vuoden iässä. Yleisimmät aiheuttajabakteerit ovat Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ja Moraxella catarrhalis, joita löytyy välikorvaeritteestä %:ssa tapauksista. Myös viruksia voidaan löytää välikorvaeritteestä valtaosassa tapauksista, joten useimmilla lapsilla välikorvatulehdus on bakteerien ja virusten ai heuttama yhteisinfektio. Äkillisen välikorvatulehduksen oireet ovat pitkälti samoja kuin pelkässä ylähengitystieinfektiossa, joten sitä ei voida diagnosoida luotettavasti ilman korvien tutkimista. Diagnoosin varmentamiseen suositellaan käytettäväksi tympanometriaa Hoidon aloituksessa on ensisijaista korvakivun tehokas hoito. Jos äkillisen välikorvatulehduksen diagnoosi on riittävän varma, tulehdus suositellaan hoidettavaksi pääsääntöisesti antibiootilla. Mikäli antibioottihoitoa ei aloiteta, lapsi tulisi tutkia uudelleen 2 3 päivän kuluttua, jollei hän ole selvästi paranemassa. Ensisijaiset hoidossa käytettävät antibiootit ovat amoksisilliini ja penisilliini. Tärykalvopisto ei ole tarpeen komplisoitumattoman välikorvatulehduksen hoidossa. Korvien jälkitarkastusta suositellaan 3 4 viikon kuluttua hoidon aloituksesta. Kliininen jälkitarkastus voidaan korvata tympanometrialla, jonka voi tehdä myös koulutettu hoitaja. Kitarisan poistolla ei ole todettu olevan merkittävää tehoa välikorvatulehdusten ehkäisyssä. 2 Tavoitteet ja kohderyhmät Tavoitteena on parantaa äkillisen välikorvatulehduksen diagnostiikkaa ja yhtenäistää hoitokäytäntöjä. Hoidon perimmäisenä tavoitteena on tulehduksen aiheuttaman kivun ja kuulon huononemisen minimointi ja komplikaatioiden ehkäisy. Suositus keskittyy pääasiassa alle kouluikäisten lasten äkillisiin välikorvatulehduksiin. Suositus on tarkoitettu ensisijaisesti perusterveydenhuoltoon. Määritelmä Äkillisellä välikorvatulehduksella tarkoitetaan äkillisesti alkanutta, lyhytkestoista ja Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

3 kliinisesti todennettavissa olevaa välikorvan tulehdusta [1, 2]. Sen merkkinä tärykalvossa on selvät tulehduksen merkit ja välikorvassa on eritettä. Lisäksi taudinkuvaan kuuluu vähintään yksi yleiseen tai paikalliseen infektioon viittaava oire tai löydös: yleisimmin ylähengitystieinfektioon viittaavat oireet, kuten nuha, yskä, kuume, kurkku- tai korvakipu, kuulon heikkeneminen ja itkuisuus. Myös tärykalvon ilmastointiputken tai puhkeaman kautta tuleva, äkillisesti alkanut märkävuoto katsotaan äkilliseksi välikorvatulehdukseksi [1]. Epidemiologia Äkillisen välikorvatulehduksen ilmaantuvuus on suurimmillaan ikäryhmässä 0,5 2 vuotta. Ilmaantuvuuden huippu on kuukauden iässä [3 9] A. Vuoden ikään mennessä noin 40 % ja kahden vuoden ikään mennessä noin 70 % lapsista on sairastanut vähintään yhden välikorvatulehduksen. Suomessa on arvioitu diagnosoitavan lapsilla vuosittain noin äkillistä välikorva tulehdusta [10]. Riskitekijät Hengitystieinfektioita voidaan pitää äkillisen välikorvatulehduksen merkittävimpänä riskitekijänä [11 16] A, koska äkillinen välikorvatulehdus ilmaantuu useimmiten ylähengitysteiden virusinfektion aikana tai heti sen jälkeen. Muita riskitekijöitä ovat nuori ikä [3 9] A päiväkoti- tai perhepäivähoito [17 23] A vähintään yksi sisarus [17 23] A perinnöllinen alttius [17, 18, 24 33] A altistuminen tupakansavulle [7, 17 19, 34 43] A tutin käyttö [44 49] B rintaruokinnan puuttuminen tai sen lyhyt kesto [7, 17, 19, 36, 38, 50 57] B allergia * allergian merkitys äkillisen välikorvatulehduksen riskitekijänä on epäselvä, koska atooppisten sairauksien kirjo on laaja ja diagnostiikka epäyhtenäistä ja koska tutkimuksissa on ollut vaikea erottaa allergian ja virusinfektion oireita toisistaan. Etiologia Äkillisen välikorvatulehduksen yhteydessä bakteeripatogeeni löytyy välikorvaeritteestä viljelyllä keskimäärin 70 %:ssa, mutta jos lisäksi käytetään geenimonistusmenetelmiä, jopa yli 90 %:ssa tapauksista [2, 58 62] A. Yleisimmät aiheuttajabakteerit ovat Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ja Moraxella catarrhalis [2, 58 62] A. Harvemmin esiintyviä patogeeneja ovat esimerkiksi Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus ja Pseudomonas aeruginosa [62, 63]. Viruksia löytyy jopa 70 %:ssa äkillisistä välikorvantulehduksista. Lähes kaikissa näistä tapauksista kyseessä on bakteerin ja viruksen aiheuttama sekainfektio [16, 64 66]. Diagnoosi Oireet Äkilliseen välikorvatulehdukseen liittyy lähes aina joko edeltävä tai samanaikainen ylähengitystieinfektio [11 16] A. Äkillisen välikorvatulehduksen ilmaantumishuippu on päivänä ylähengitystieinfektion oireiden alkamisen jälkeen [67, 68] A. Äkillisen välikorvatulehduksen oireet ovat pääosin samoja kuin pelkässä ylähengitystieinfektiossa, joten välikorvatulehdusta ei voida luotettavasti diagnosoida niiden perusteella [69 71] A. Korvakipu on ainoa selkeästi äkilliseen välikorvatulehdukseen viittaava oire [69 72] A. Korvakivun puuttuminen ei sulje pois äkillistä välikorvatulehdusta [69 72] A. Yölevottomuutta todetaan äkillistä välikor 3 Äkillinen välikorvatulehdus

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS vatulehdusta potevilla lapsilla enemmän kuin pelkkää ylähengitystieinfektiota sairastavilla, mutta tämän oireen ennustearvo hengitystieinfektiota sairastavalla lapsella on käytännön potilastyössä riittämätön [70, 71] B. Vanhemmilla lapsilla kuulon äkillinen heikkeneminen voi viitata äkilliseen välikorvatulehdukseen, mutta pienillä lapsilla kuulon huononemista on vaikea selvittää [69]. Pikkulapsilla korvien harominen on varsin yleinen oire, joka ei kuitenkaan viittaa äkilliseen välikorvatulehdukseen, jos sen yhteydessä ei esiinny samanaikaista hengitystieinfektiota [73]. Korvien tutkiminen Korvia tutkittaessa lasta pidetään tukevasti sylissä. Lapsen päätä tuetaan kunnolla omaa rintaa vasten, jotta pään liikkuminen ei aiheuta kipua (ks. kuvat 1 ja 2) Pneumaattinen otoskopia. Molemmat korvat tutkitaan, vaikka lapsi valittaisikin vain toista korvaa. Arviointia vaikeuttava vaikku poistetaan korvakäytävästä hellävaraisesti vanunkuljettimella, sondilla tai imulla. Diagnoosin varmentamiseen suositellaan käytettäväksi tympanometriaa. Tympanometri on helppokäyttöinen ja nopea apuväline tärykalvon liikkuvuu 4 KUVA 1. Korvien tutkimisasento. Kuva: Jussi Jero KUVA 2. Korvien tutkimisasento. Kuva: Jussi Jero Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

5 den objektiiviseen arvioimiseen [74 78]. Diagnoosia ei voida kuitenkaan tehdä pelkän tympanometrialöydöksen perusteella, sillä tympanogrammi saattaa olla poikkeava myös ilman äkillistä välikorvatulehdusta [74, 76 79] B. Jos tympanogrammi on normaali, välikorvatulehdus on varsin epätodennäköinen [74, 76 79] B. Alle puolivuotiaan tai itkevän lapsen tympanometriatutkimus onnistuu vain harvoin, ja silloinkin tulos on usein epäluotettava [75, 77] C. Tärykalvolöydökset Äkillisen välikorvatulehduksen diagnoosi perustuu tärykalvon inspektiolöydökseen (ulkonäkö ja liikkuvuus) [1]. Poikkeavia löydöksiä voi olla yksi tai useam pia (taulukko). Jos tärykalvon liikkuvuus on normaali, pelkkä tärykalvon lievä punoitus ei yksinään riitä diagnoosiin, sillä punoitusta esiintyy yleisesti lapsen itkiessä tai vaikun poiston seurauksena [80]. Punoituksen puuttuminen ei myöskään sulje pois tulehdusta: yli puolella tärykalvon väri on samea tai kellertävä [13, 80] A. Useimmilla äkillistä välikorvatulehdusta sairastavilla lapsilla tärykalvo on tasainen tai pullottava [13, 80] A. Mikäli tärykalvossa on ilmastointiputki tai puhkeama, diagnoosi perustuu aukon kautta korvakäytävään vuotavan eritteen toteamiseen. Hoito Kipulääkkeet Hoidon aloituksessa on ensisijaista korvakivun hoito. Hoitona voidaan käyttää parasetamolia (15 20 mg/kg 4), ibuprofeenia (10 mg/ kg 3) tai naprokseenia (5 mg/kg 2) [81, 82]. Tärykalvoa puuduttavien korvatippojen (sinkokaiini) tehosta ei ole tutkimusnäyttöä, mutta niitä voidaan antaa kivun lievitykseen otiitin alkuvaiheessa, mikäli tärykalvo on ehjä. Jos lapsi herää yöllä korvakipuun ja kotona on käytettävissä kivun hoitoon soveltuvia lääkkeitä, ei ole välttämätöntä lähteä lääkäriin yöaikaan pelkästään antibioottihoidon aloitusta varten. Jos kivun hoito ei onnistu kotona, lapsen voi tuoda päivystysvastaanotolle mihin vuorokauden aikaan tahansa. Vaikka kipu olisikin jo lakannut aamuun mennessä, korvat on kuitenkin syytä tarkastaa lääkärin vastaanotolla, sillä kipu häviää useimmiten itsestään muutamassa tunnissa. Sen loppuminen ei kuitenkaan sulje pois tulehdusta. Mikrobilääkkeet Äkillisen välikorvatulehduksen luotettava diagnoosi on edellytys antibioottihoidon aloitukselle. Vaikka välikorvaontelossa olisikin nestettä (esimerkiksi matala nestepinta), mutta tärykalvossa itsessään ei ole mitään tulehduksen merkkejä, äkillisen välikorvatulehduksen kriteerit eivät täyty. TAULUKKO. Tärykalvon inspektiolöydökset terveellä ja äkillistä välikorvatulehdusta sairastavalla lapsella. Tärykalvon ominaisuus Normaali löydös Välikorvatulehdukseen viittaava löydös Väri Helmenharmaa Punainen, kellertävä tai vaalea Läpikuultavuus Läpikuultava Samea Muoto Kovera Tasainen tai pullottava Heijaste Kapea ja tarkkarajainen Levinnyt tai poissa Liikkuvuus Herkkä Heikentynyt tai poissa (välikorvassa eritettä) 5 Äkillinen välikorvatulehdus

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Jos diagnoosi on riittävän varma, äkillistä välikorvatulehdusta suositellaan pääsääntöisesti hoidettavaksi antibiootilla, koska ainakin osalla lapsista antibiootti nopeuttaa eritteen häviämistä [83 89] B. Erite häviää kuitenkin valtaosalla ilman antibioottihoitoakin muutamassa viikossa. Antibioottilääkitys nopeuttaa korvaoireiden häviämistä hoidon alussa, mutta tämä vaikutus on varsin pieni ja lyhytkestoinen [83 87, 90 97] B. Yksilöllisesti sovellettavia, antibiootin tarvetta ennustavia tekijöitä ei toistaiseksi tunneta. On kuitenkin esitetty, että erityisesti alle kahden vuoden ikä, molemminpuolinen tulehdus ja vuoto tärykalvolta puoltaisivat antibioottihoidon aloitusta [97]. Mikäli yhteistyössä vanhempien kanssa päädytään siihen, että lieväoireiseen tulehdukseen ei aloiteta heti antibioottihoitoa, lapsen vointia on seurattava tarkasti; hänet tulisi tutkia uudelleen 2 3 päivän kuluttua, jollei lapsi ole selvästi paranemassa. Ensisijaislääkkeeksi suositellaan amoksisilliinia 40 mg/kg/vrk tai V-penisilliiniä 66 mg/kg/vrk ( IU/kg/ vrk), kumpikin kahteen vuorokautiseen annokseen jaettuna [88, 92, ] C. Jos hoitovaste amoksisilliinia tai penisilliiniä käytettäessä on huono tai jos välikorvaeritteen bakteeriviljelyssä kasvaa beetalaktamaasia tuottava bakteeri, toissijaisia antibiootteja ovat amoksisilliini-klavulaanihappo kefaklori ja kefuroksiimiaksetiili penisilliiniallergisilla sulfa-trimetopriimi, atsitromysiini tai klaritromysiini. Lihakseen annettava kerta-annos keftriaksonia on yksi mahdollinen vaihtoehto esimerkiksi silloin, kun suun kautta otettava lääkitys ei ole kunnolla toteutettavissa (esimerkiksi oksentelun yhteydessä) [103]. Äkillisesti alkaneen, tärykalvon ilmastointiputken kautta tulevan vuodon hoito voidaan aloittaa samoilla antibiooteilla kuin välikorvatulehduksen hoidossa yleensä [88, ] B. Aiheuttajabakteerit ovat yleensä samoja kuin välikorvatulehduksessa muulloinkin. Korvavuodosta on kuitenkin aina syytä ottaa näyte bakteeriviljelyä varten, sillä vuodon aiheuttajina voivat olla myös tavallista resistentimmät taudinaiheuttajat, kuten Pseudomonas aeruginosa [ ]. Myös antibioottia sisältäviä korvatippoja voidaan harkinnan mukaan käyttää vuotavan korvan hoidossa. Antibioottihoidon optimaalista kestoa ei tiedetä, mutta viiden vuorokauden mittaisilla hoidoilla on saavutettu yhtäläisiä paranemistuloksia kuin yli viikon mittaisilla [ ] B. Antibioottia valittaessa on syytä ottaa huomioon sekä lääkkeen mahdolliset haittavaikutukset että bakteerien kulloinenkin resistenssitilanne [88, 92, ] C. Suomessa noin 13 %:lla pneumokokkikannoista on todettu olevan vähentynyt herkkyys penisilliinille. Noin 15 % H. influenzae -kannoista ja noin 90 % M. catarrhaliksista tuottaa beetalaktamaasia. Pneumokokkien makrolidiresistenssi lisääntyy jatkuvasti: vuonna 2007 pneumokokeista 23 % oli resistenttejä makrolideille. Pneumokokki- ja H. influenzae -kannoista yli 20 % oli sulfa-trimetopriimiresistenttejä vuonna Lisätietoa lääkeresistenssin esiintyvyydestä Suomessa, ks. Finres-raportit www. finres.fi. Muut lääkkeet Antihistamiinien, nenän limakalvoa supistavien lääkkeiden tai tulehduskipulääkkeiden ei ole osoitettu nopeuttavan äkillisen välikorvatulehduksen paranemista [81, 82, ] B. Antihistamiinihoito saattaa päinvastoin pitkittää eritteen häviämistä välikorvasta [121]. Paikallisesti käytettävät dekongestantit helpottavat hengitystä nenän kautta. Niitä käytetään oireenmukaisena hoitona enintään muutaman päivän ajan. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

7 Äkillisesti alkaneessa, ilmastointiputken kautta vuotavassa otiitissa antibioottihoidon lisäksi annettava lyhyt steroidikuuri (prednisoloni 2 mg/kg/vrk kolmen päivän ajan) nopeuttaa vuodon loppumista [106] B. Steroidien käytössä on kuitenkin noudatettava erityistä varovaisuutta lapsilla, joilla saattaa olla itämisvaiheessa oleva vesirokko. Tärykalvopisto Äkillisen välikorvatulehduksen hoidossa tärykalvopistosta ei ole osoitettu olevan hyötyä taudin paranemisen kannalta [84, 85, 122] B. Jos lapsella on yleistynyt tauti (esimerkiksi mastoidiitti tai meningiitti), jokin immuuni vajavuustila tai hän kuuluu heikentyneen yleistilansa vuoksi sairaalahoitoon, tärykalvopisto on usein hyödyllinen. Välikorvatulehduksen komplikaatioissa tärykalvoputkitus on kuitenkin tehokkaampi hoitokeino välikorvaeritteen poistamiseksi ja välikorvan ilmastoimiseksi. Jos lapsella on erittäin kova korvakipu välikorvaontelon lisääntyneen paineen vuoksi, tärykalvopisto voi olla aiheellinen kivun ensi apuluonteiseksi vähentämiseksi. Joskus tärykalvopisto on tarpeen etiologian selvittämiseksi. Seuranta Ks. kuva 3. Akuutin otiitin jälkeen nestettä voidaan todeta välikorvassa useiden viikkojen ajan [ ] A. Toispuolinen korvatulehdus parantuu selvästi nopeammin kuin molemminpuolinen [125]. Jälkitarkastus Tutkimusnäyttöä jälkitarkastuksen tarpeellisuudesta tai seurantakäynnin osuvimmasta ajankohdasta ei ole. Ei eritettä oireeton Akuutti otiitti 1 kk Välikorvaerite A oireeton B oireinen 1 kk ei eritettä 1 kk erite Uusi ab jt kuten A 1 kk ei eritettä 1 kk erite Äkillinen välikorvatulehdus -työryhmä Korvalääkärille KUVA 3. Seurantakaavio. 7 Äkillinen välikorvatulehdus

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Oireettomallekin lapselle suositellaan kuitenkin jälkitarkastusta 3 4 viikon kuluttua hoidon aloituksesta. * Jälkitarkastus voidaan tarvittaessa korvata tympanometrialla. Tarkastusta ei tulisi lykätä liian pitkälle, jotta uuden välikorvatulehduksen ilmaantuessa tiedettäisiin sitä edeltänyt välikorvan tilanne. Jos välikorvassa ei ole nestettä, tärykalvolöydös on normaali, lapsi on oireeton ja hän kuulee normaalisti, tulehdus katsotaan parantuneeksi eikä jatkoseurantaa tarvita. Jos välikorvassa on edelleen nestettä: * Jos lapsi on oireeton, suoritetaan uusi jälkitarkastus noin kuukauden kuluttua. Jos nestettä on tuolloin yhä jäljellä mutta lapsi on pysynyt oireettomana, arvioidaan tilanne vielä kolmannen kerran kuukauden kuluttua. Ellei neste ole hävinnyt viimeistään kolmen kuukauden kuluttua, lapsi lähetetään korvalääkärille jatkohoitoon. * Jos lapsella on tulehdukseen viittaavia oireita (lukuun ottamatta heikentynyttä kuuloa), aloitetaan uusi antibioottihoito muulla kuin alkuvaiheessa käytetyllä lääkkeellä. Uusi jälkitarkastus suoritetaan noin kuukauden kuluttua ja tarvittaessa vielä myöhemminkin edellisen kohdan mukaisesti. Mikäli lapsen oireet eivät lainkaan helpota antibioottihoidosta huolimatta, uusi korvatarkastus on syytä tehdä jo hoidon aikana. * Pitkittyvien oireiden syynä ei kuitenkaan yleensä ole käytetylle antibiootille vastustuskykyinen bakteerikanta; osassa näistä tilanteista korvaeritteestä on osoitettavissa virus [59, 92, ] B. * Pitkittyvät oireet voivat johtua myös pelkästään hengitysteiden virusinfektion jatkumisesta, vaikka välikorvan bakteeri-infektio olisikin paranemassa ongelmitta [13]. Milloin erikoislääkärin hoitoon? Epäily välikorvatulehduksen komplikaatiosta (esimerkiksi kartiolisäkkeen tulehdus tai kasvohalvaus); ks. sähköinen taustaaineisto. Yli seitsemän vuorokautta jatkunut märkävuoto korvasta (joko putken tai puhkeaman kautta) asianmukaisesta antibioottihoidosta huolimatta. Korvamärän bakteeriviljelyssä todettu Pseudomonas. Oireisen tulehduksen jatkuminen toissijaisen antibiootin käytöstä huolimatta. Nestettä välikorvassa yhtäjaksoisesti kolmen kuukauden ajan. Tiheästi toistuvat välikorvatulehdukset (yli kolme puolen vuoden aikana tai yli neljä vuoden aikana). Harkinnan mukaan, jos lapsella on ennestään kuulovamma. Toistuvien välikorvatulehdusten ehkäisy Riskitekijöiden välttäminen ja suojaavat tekijät Koska ylähengitysteiden virusinfektio on merkittävin välikorvatulehduksen riskitekijä, kaikki keinot, joilla lasten sairastumista ylähengitystieinfektioon pystyttäisiin vähentämään, todennäköisesti vähentäisivät myös sen komplikaationa ilmaantuvia välikorvatulehduksia. Riskitekijöistä päivähoito kodin ulkopuolella, altistuminen tupakansavulle ja tutin käyttö ovat mahdollisia intervention kohteita. Lääkkeet ja muut valmisteet Antibiootit Pitkäaikaisen antibioottiestohoidon teho äkillisen välikorvatulehduksen ehkäisyssä on kyllä tilastollisesti merkitsevä, mutta vähäinen [ ] B. Lisääntyvän bakteerien resistenssiongelman vuoksi pitkäaikaisen estohoidon aloittamista tulisi harkita kriittisesti. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

9 Ainoastaan hengitystieinfektioiden aikana annettavalla profylaktisella antibioottihoidolla välikorvatulehduksen kehittymistä ei pystytä merkittävästi estämään [ ] B. Ksylitoli Säännöllisesti viisi kertaa päivässä käytetyn ksylitolipurukumin ja -mikstuuran on osoitettu vähentävän välikorvatulehduksen ilmaantumista [ ] A. Kolme kertaa päivässä tai pelkästään hengitystieinfektioiden aikana annettu ksylitoli ei tehoa [ ] A. Muut valmisteet Nenän limakalvoja supistavilla lääkeaineilla tai dekongestantti-antihistamiiniyhdistelmillä ei ole todettu olevan tehoa välikorvatulehdusten ehkäisyssä [144, 145] C. Myöskään intranasaalisella steroidilla tai antiadhesiivisella oligosakkaridilla ei ole osoitettu ehkäisevää tehoa [146, 147] B. Probioottien ei ole todettu ehkäisevän välikorvatulehdusten toistumista korvatulehduskierteisillä lapsilla [148]. Leikkaushoito Kitarisan poistolla ei ole osoitettu olevan merkittävää tehoa välikorvatulehdusten ehkäisyssä [ ] B. Tärykalvon ilmastointiputkilla on jonkin verran välikorvatulehduksia ehkäisevää vaikutusta [153, ] A. Tämän lisäksi putkitus helpottaa toistuvien tulehdusten diagnostiikkaa, ja se saattaa lievittää korvaperäisiä oireita ja parantaa kuuloa tulehduksen yhteydessä. Rokotteet Tavanomaisilla pneumokokkipolysakkaridirokotteilla ei ole todettu olevan ehkäisyssä merkittävää tehoa [ ] A. Uudet proteiiniin konjugoidut pneumokokkirokotteet vähentävät merkittävästi rokotteiden sisältämien serotyyppien aiheuttamia otiitteja, mutta näiden rokotteiden teho otiitin kokonaisilmaantuvuuden vähentämisessä on varsin pieni (0 7 %) [9, 60, ] B. Sekä inaktivoidun että elävän heikennetyn influenssarokotteen on todettu vähentävän äkillisiä välikorvatulehduksia influenssaepidemian aikana [ ] A. Passiivisella immunisaatiolla (erilaisten immunoglobuliinivalmisteiden annolla) ei ole todettu merkittävää tehoa välikorvatulehduksen ehkäisyssä [ ] C. Suomalaisen LÄÄKÄRISEURAN DUODEcIMIN, SUOMEN LASTENLÄÄKÄRIYHDISTYS ry:n, SUOMEN OTOLARYNgologIYHDISTYS ry:n ja SUOMEN YLEISLÄÄKETIETEEN YHDISTYS ry:n ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: TERHO HEIKKINEN, dosentti, lastentautien ja lasten infektiosairauksien erikoislääkäri Turun yliopisto ja TYKS:n lastenklinikka Jäsenet: PENTTI HUOVINEN, tutkimusprofessori Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Turku jussi jero, professori TYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka Anne PITKÄRANTA, professori HYKS:n korva- nenä- ja kurkkutautien klinikka Marjo RENKO, dosentti, lastentautien ja lasten infektiosairauksien erikoislääkäri OYS:n lasten ja nuorten klinikka MARKKU SUMANEN, LT, yleislääketieteen professori (mvs) Tampereen yliopisto ELINA HEIKKILÄ, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri (Käypä hoito -toimittaja) 9 Äkillinen välikorvatulehdus

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 KirjalliSUUTTA 1. Bluestone CD ym. Otitis media in infants and children. 3. painos. Philadelphia: WB Saunders, Karma P ym. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1987;129: Pukander J ym. Acta Otolaryngol 1982;94: Lundgren K ym. Scand J Infect Dis 1983;(Suppl. 39): Sipilä M ym. Acta Otolaryngol 1987;104: Alho OP ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1991;21: Teele DW ym. J Infect Dis 1989;160: Joki-Erkkilä VP ym. Epidemiol Infect 1998;121: Fireman B ym. Pediatr Infect Dis J 2003;22: Niemelä M ym. Acta Paediatr 1999; 88: Henderson FW ym. N Engl J Med 1982;306: Ruuskanen O ym. Pediatr Infect Dis J 1989;8: Arola M ym. Pediatrics 1990;86: Daly KA ym. Pediatrics 1999;103: Winther B ym. Pediatrics 2007;119: Chonmaitree T ym. Clin Infect Dis 2008;46: Uhari M ym. Clin Infect Dis 1996;22: Sipilä M ym. Acta Otolaryngol 1988;106: Alho OP ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1990;19: Daly KA ym. Pediatr Infect Dis J 2000;19(Suppl. 5):S Celedon JC ym. Pediatrics 1999;104: Zutavern A ym. Acta Paediatr 2007;96: Bradley RH. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157: Casselbrant ML ym. JAMA 1999;282: Casselbrant ML ym. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004:130: Niemelä M ym. J Laryngol Otol 1994;108: Renko M ym. J Larynol Otol 2007;121: Patel JA ym. Pediatrics 2006,118: Emonts M ym. Pediatrics 2007;120: Alper CM ym. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266: Revai K ym. Clin Infect Dis 2009;49: Rämet M ym. J Pediatr 2001;138: Kalm O ym. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117: Ståhlberg MR ym. Pediatr Infect Dis 1986;5: Pukander J ym. Acta Otolaryngol 1985;100: Owen MJ ym. J Pediatr 1993;123: Stenström R ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1993;27: Kero P ym. Acta Paediatr Scand 1987;76: Etzel RA ym. Pediatrics 1992;90: Stathis SL ym. Pediatrics 1999;104:e Ilicali OC ym. Laryngoscope 2001;111: Lieu JE ym. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156: Hammarén-Malmi S ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71: Niemelä M ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994;29: Niemelä M ym. Pediatrics 1995;96: Niemelä M ym. Pediatrics 2000; 106: Warren JJ ym. Pediatr Dent 2001;23: Jackson JM ym. Pediatr Dent 1999;21: Rovers MM ym. Fam Pract 2008;25: Bauchner H ym. JAMA 1986;256: Fleming DW ym. Pediatrics 1987;79: Tainio VM ym. Pediatr Res 1988;23: Rubin DH ym. Pediatrics 1990;85: Duncan B ym. Pediatrics 1993; 91: Aniansson G ym. Pediatr Infect Dis J 1994;13: Chantry CJ ym. Pediatrics 2006;117: Bonuck KA ym. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160: Bluestone CD ym. Pediatr Infect Dis J 1992;11(Suppl. 8):S Pichichero ME ym. Pediatr Infect Dis J 1995;14: Eskola J ym. N Engl J Med 2001;344: Kilpi T ym. Pediatr Infect Dis J 2001;20: Ruohola A ym. Clin Infect Dis 2006;43: Pitkäranta A ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70: Chantzi FM ym. Pediatr Allergy Immunol 2006;17: Bulut Y ym. Eur J Pediatr 2007;166: Yano H ym. Acta Otolaryngol 2009;129: Heikkinen T ym. Pediatr Infect Dis J 1994;13: Koivunen P ym. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: Niemelä M ym. Pediatr Infect Dis J 1994;13: Heikkinen T ym. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149: Kontiokari T ym. Pediatr Infect Dis J 1998;17: Uhari M ym. Acta Paediatr 1995;84: Baker RB. Pediatrics 1992;90: Puhakka H. Suom Lääkäril 1991;46: Koivunen P ym. J Pediatr 1997;131: van Balen FA ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994;29: Palmu A ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999;49: Palmu A ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;61: Saeed K ym. Ped Infect Dis J 2004;23: Karma PH ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1989; 17: Bertin L ym. Fundam Clin Pharmacol 1996;10: Varsano IB ym. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98: Mygind N ym. Clin Otolaryngol Allied Sci 1981;6: van Buchem FL ym. Lancet 1981;2: Kaleida PH ym. Pediatrics 1991;87: Burke P ym. BMJ 1991;303: Damoiseaux RA ym. BMJ 2000;320: Ruohola A ym. Pediatrics 2003;111: McCormick DP ym. Pediatrics 2005;115: Appelman CL ym. BMJ 1991;303: Little P ym. BMJ 2001;322: Rosenfeld RM ym. J Pediatr 1994;124: Halsted C ym. Am J Dis Child 1968;115: Laxdal OE ym. Can Med Assoc J 1970;102: Del Mar C ym. BMJ 1997;314: Thalin A ym. Is penicillin necessary in the treatment of acute otitis media? Kirjassa: Proceedings of the international conference on acute and secretory otitis media, part 1, Jerusalem, Israel November. Amsterdam: Kugler Publications, 1985: Rovers MM ym. Lancet 2006;368: Marchant CD ym. J Pediatr 1992;120: Carlin SA ym. J Pediatr 1991;118: Dagan R ym. Pediatr Infect Dis J 1998;17: Marchant CD. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: Dagan R ym. Pediatr Infect Dis J 2002;21: Barnett ED ym. Pediatrics 1997;99: Schneider ML. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115: Mandel EM ym. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103: Ruohola A ym. J Pediatr 1999;134: Pichichero ME ym. Pediatr Infect Dis J 1997;16: Kozyrskyj AL ym. JAMA 1998;279: Ingvarsson L ym. Acta Otolaryngol 1982;94: Hendrickse WA ym. Pediatr Infect Dis J 1988;7: Gooch WM 3rd ym. Pediatr Infect Dis J 1996;15: Kafetzis DA ym. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16: Hoberman A ym. Pediatr Infect Dis J 1997;16: Roos K ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;55: Grundfast KM. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89: Klein SW ym. Clin Pediatr (Phila) 1980;19: Bhambhani K ym. Ann Emerg Med 1983;12: Schnore SK ym. J Fam Pract 1986;22: Moran DM ym. J Pediatr 1982;101: Flynn CA ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD Chonmaitree T ym. J Pediatr 2003;143: Engelhard D ym. Lancet 1989;2: Teele DW ym. 1980;89: Marchant CD ym. J Pediatr 1984;104: Renko M ym. Acta Paediatr 2006;95: Koopman L ym. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134: Teele DW ym. J Pediatr 1981;98: Chonmaitree T ym. J Infect Dis 1990;162: Arola M ym. J Pediatr 1990;116: Williams RL ym. JAMA 1993; 270: Mandel EM ym. Pediatr Infect Dis J 1996;15: Roark R ym. Pediatr Infect Dis J 1997;16: Teele DW ym. 1):S De Diego JI ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;58: Berman S ym. Pediatr Infect Dis J 1992;11: Prellner K ym. Acta Otolaryngol 1994;114: Heikkinen T ym. J Pediatr 1995;126: Foglé-Hansson M ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;59: Autret-Leca E ym. Br J Clin Pharmacol 2002;54: Uhari M ym. BMJ 1996;313: Uhari M ym. Pediatrics 1998;102: Tapiainen T ym. Pediatrics 2002;109:E Hautalahti O ym. Pediatr Infect Dis J 2007;26: Kjellman NI ym. J Otolaryngol 1978;7: Randall JE ym. Pediatrics 1979;63: Ruohola A ym. J Allergy Clin Immunol 2000;106: Ukkonen P ym. Lancet 2000;356: Hatakka K ym. Clin Nutr 2007;26: Paradise JL ym. JAMA 1990;263: van Cauwenberge PB ym. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995;32(Suppl): S Paradise JL ym. JAMA 1999; 282: Mattila PS ym. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129: Rosenfeld RM. Vaccine 2000; Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

11 19(Suppl. 1):S Koivunen P ym. Br Med J 2004;328: Hammaren-Malmi S ym. Paediatrics 2005;116: Ngueyen LH ym. Laryngoscope 2004;114: Gebhart DE. Laryngoscope 1981;91: Gonzalez C ym. Laryngoscope 1986;96: Le CT ym. Pediatr Infect Dis J 1991;10: Casselbrant ML ym. Pediatr Infect Dis J 1992;11: McDonald S ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4): CD Mäkelä PH ym. Lancet 1980;2: Mäkelä PH ym. 1981;3: S Sloyer JL ym. Rev Infect Dis Suppl 1981;3:S Teele DW ym. Rev Infect Dis Suppl 1981;3:S Karma P ym. Am J Otolaryngol 1985;6: Black S ym. Pediatr Infect Dis J 2000;19: Kilpi T ym. Clin Infect Dis 2003;37: Veenhoven R ym. Lancet 2003;361: Prymula R ym. Lancet 2006;367: Arguedas A ym. Lancet 2006;367: Prymula R ym. Lancet 2006;367: Heikkinen T ym. Am J Dis Child 1991;145: Clements DA ym. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149: Belshe RB ym. N Engl J Med 1998;338: Marchisio P ym. Clin Infect Dis 2002;35: Hoberman A ym. JAMA 2003;290: Heikkinen T ym. JAMA 2004;291:692-3; author reply Belshe RB ym. N Engl J Med 2007;356: Jörgensen F ym. Pediatr Infect Dis J 1990;9: Shurin PA ym. J Pediatr 1993;123: Simoes EA ym. J Pediatr 1996;129: Lindberg K ym. Clin Otolaryngol Allied Sci 2000;25: Äkillinen välikorvatulehdus