Miten hoidan vanhusten unettomuutta?

Transkriptio

1 KATSAUS TIETEESSÄ TIINA TALASLAHTI LL, psykiatrian erikoislääkäri, vs. apulaisylilääkäri HYKS, Helsingin ja vanhuspsykiatrian klinikkaryhmä HANNA-MARI ALANEN LT, ylilääkäri TAYS, Toimialue 5, Neuro- ja vanhuspsykiatria ESA LEINONEN psykiatrian professori Tampereen yliopisto ylilääkäri, TAYS, Toimialue 5 (psykiatria) Miten hoidan vanhusten unettomuutta? Vanhuusiässä unen rakenne muuttuu, minkä vuoksi uni tuntuu kevyemmältä ja häiriintyy herkästi ympäristön ärsykkeistä. Vanhusten unettomuus on usein seurausta arkihuolista, mutta myös somaattisesta ja psyykkisestä sairastamisesta. Vanhusten unettomuuteen suositellaan ensisijaisesti lääkkeettömiä hoitoja, joita ovat elämäntapamuutokset, ärsykehallinta- ja unihuoltomenetelmät, rentoutustekniikat sekä erilaiset kognitiiviset psykoterapian sovellukset. Vanhusten unettomuutta voidaan tilapäisesti hoitaa keskipitkävaikutteisilla bentsodiatsepiineilla tai niiden tavoin vaikuttavilla unilääkkeillä sivuvaikutuksia seuraten. Pieniä annoksia psykoosi- tai masennuslääkkeitä voidaan käyttää, mikäli unihäiriö liittyy psykoosioireisiin, masennukseen tai kipuun. VERTAISARVIOITU VV Jopa puolet yli 65-vuotiaista kärsii unettomuudesta jossain vanhuutensa vaiheessa (1). Tutkimustietoa ikääntyneiden unihäiriöistä on kuitenkin vähän (2). Lieväkin vanhusten univaikeus johtaa herkästi muistiongelmiin, eristäytymiseen sekä vaikeuksiin selviytyä päivittäisistä toimista. Unettomuus ei liity normaaliin ikääntymiseen, vaan voi olla seurausta arjen huolista tai somaattisesta ja psyykkisestä sairastamisesta (2). Yleinen uskomus on, että vanhemmat ihmiset tarvitsevat vähemmän unta kuin työikäiset. Unen tarve kuitenkin muuttuu vain vähäisessä määrin 60 ikävuoden jälkeen (3). Pitkäkestoinen unettomuus lisää riskiä sairastua masennukseen. Tausta Vanhuusiässä unen rakenne muuttuu (1). Syvän unen ja vilkeunen määrät vähenevät ikääntyessä. Tämä johtaa siihen, että uni tuntuu kevyemmältä ja ikääntynyt herää herkemmin ärsykkeisiin. Nukkumisen määrä vuorokautta kohden pysyy samana, mutta päiväunien osuus kasvaa. Myös uni-valverytmi on usein erilainen kuin nuorempana: moni menee nukkumaan ja myös herää aikaisin (4,5). Käpylisäkkeen etuosassa sijaitseva nucleus suprachiasmaticus erittää melatoniinihormonia, joka säätelee ihmisen vuorokausirytmiä. Ikääntymisen myötä melatoniinin eritys kuitenkin vähenee, mikä johtaa lisääntyneeseen unenaikaiseen heräilyyn (6). Unihäiriön syyn selvittely Ensisijaisen tärkeää on selvittää, millaisesta unettomuudesta ikääntynyt kärsii (taulukko 1). Tavallisia unettomuuden aiheuttajia ovat arkihuolet ja johonkin elämänmuutokseen liittyvä stressi. Vanhuudessa joutuu kohtaamaan menetyksiä, jotka ahdistavat ja lisäävät yksinäisyydentunnetta. Ahdistuneisuus aiheuttaa unettomuutta, joka synnyttää pelkoa ja unihäiriökierre vahvistuu. Unettomuus kuitenkin vaatii hoitoa, mikäli se aiheuttaa päiväaikaista väsymystä tai huonontaa toimintakykyä. Unettomuudessa kyse voi olla nukahtamisen vaikeudesta, unessa pysymisen vaikeudesta, aikaisesta heräämisestä tai heikkolaatuisesta unesta. Unettomuus voidaan luokitella keston mukaan tilapäiseksi (alle kaksi viikkoa), lyhytkestoiseksi unettomuudeksi (2 12 viikkoa) tai pitkäkestoiseksi häiriöksi (yli 3 kuukautta) (7). Univaikeus voi olla primaarinen, eli kyseessä on nukahtamisen tai unessa pysymisen ongelma ilman selvää altistavaa syytä. Sekundaarisessa unettomuudessa univaikeudet liittyvät eri sairaustiloihin ja vanhuksilla usein myös lääkitykseen. Unipäiväkirjan pitäminen 1 2 viikon ajan antaa hyödyllistä tietoa. Muistiinpanoihin laitetaan nukkumisen, aterioiden, alkoholinkäytön ja liikunnan ajankohdat sekä lääkkeet ja arviot unen kestosta ja laadusta. Puolison havaintoja potilaan yöllisestä käyttäytymisestä kannattaa selvittää etenkin epäiltäessä esimerkiksi uniapneaa. Ympäristötekijät ja huonot unitottumukset voivat häiritä nukkumista. Näistä esimerkkeinä voidaan mainita liian lämpimän makuuhuo- Suomen Lääkärilehti 3/2012 vsk

2 KATSAUS TAULUKKO 1. Ikääntyneen unihäiriöpotilaan haastattelu (2). 1. Milloin menette nukkumaan ja nousette ylös sängystä? 2. Onko teillä usein vaikeutta nukahtaa? 3. Heräättekö kesken yöunen? Mikä saa teidät heräämään? Onko teillä vaikeuksia nukahtaa uudelleen? 4. Ovatko läheisenne kertoneet teille havaintojaan unenaikaisesta käyttäytymisestänne kuten esim. kuorsauksesta tai levottomasta liikehdinnästä? 5. Oletteko väsynyt suurimman osan päivästä? 6. Otatteko päiväunia? Kuinka paljon nukutte päivällä? 7. Kuinka paljon tarvitsette unta ollaksenne päivällä virkeä? 8. Millä tavoin olette jo yrittänyt hoitaa univaikeuksianne? Käytättekö unilääkitystä tai muuta lääkettä nukkuaksenne paremmin? lisäkysymyksiä 9. Onko teillä fyysisiä oireita kuten jalkojen levottomuutta ja virtsaamisen tarvetta öisin? 10. Liikutteko ja ulkoiletteko päivisin? 11. Millaisia lääkityksiä käytätte ja mihin aikaan päivästä (myös luontaislääkkeet)? Koetteko niistä sivuvaikutuksia? 12. Kuinka paljon kofeiinia (kahvi, tee, kola) ja alkoholia käytätte? 13. Tunnetteko itsenne ahdistuneeksi tai masentuneeksi? 14. Oletteko kokenut henkilökohtaisia menetyksiä viime aikoina? KIRJALLISUUTTA 1 Kamel NS, Gammack JK. Insomnia in the elderly: cause, approach, and treatment. Am J Med 2006;119: Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based recommendations for the assesment and management of sleep disorders in older persons. Am Ger Society 2009;57: Ohayon MM, Carskadon MA, Guilleminault C, Vitiello MV. Meta-analysis of quantitative sleep parameters from childhood to old age in healthy individuals: developing normative sleep values across the human lifespan. Sleep 2004;27: Neubauer DN. Sleep problems in the elderly. Am Fam Physician 1999;59: Neubauer DN. Sleep problems in the elderly. Am Fam Physician 1999;59: Fetveit A. Late-life insomnia: a review. Geriatr Gerontol Int 2009;9: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2011: Käypä hoito - suositus: Unettomuuden hoito. h/suositukset/naytaartikkeli/.../h oi50067#s15. 8 Foley D, Ancoli-Israel S, Britz P, Walsh J. Sleep disturbances and chronic disease in older adults: results of the 2003 National sleep foundation sleep in America survey. J Psychosom Res 2004;56: neen tai virkeänä nukkumaan menemisen. Vanhempien ihmisten jo luonnostaan kevyt uni häiriintyy herkästi fyysisten sairauksien ja lääkkeiden vaikutuksesta. Amerikkalaisen tutkimuksen mukaan (8) kipu vaikutti voimakkaimmin iäkkäiden yöaikaiseen heräilyyn. Taulukossa 1 on lueteltu tavallisia unettomuuden syitä. Unettomuus ei kuitenkaan korjaannu pelkästään perussairauden hoitamisella, vaan sen laukaisema univaikeus vaatii oman hoitonsa. Neurologisiin sairauksiin liittyy joko sinänsä unihäiriöitä, tai sitten ne aiheuttavat käytösoireita tai kipua, jotka vaikuttavat haitallisesti nukkumiseen (taulukko 2). Kaksi kolmasosaa Parkinsonin tautia ja % Alzheimerin tautia sairastavista kärsii unihäiriöistä (9). Alzheimerin tauti heikentää nucleus suprachiasmaticuksen toimintaa vaikuttaen vuorokausirytmiin. Psykiatriset liitännäisoireet, kuten masennus tai harhaisuus, saattavat häiritä yöunta. Mikäli unettomuuden syyksi epäillään levottomien jalkojen oireyhtymää, uniapneaa tai REM-unen aikaista häiriötä, hoitoratkaisuista voi konsultoida erikoislääkäriä. REM-unen aikaisessa häiriössä ihminen säilyttää REM-uniajalle epätyypillisesti lihastonuksensa. Henkilö pystyy tällöin unien aktivoimana liikkumaan aiheuttaen jopa vaaratilanteita esimerkiksi huitomalla. REM-unihäiriö liittyy yleensä neurologisiin sairauksiin kuten esimerkiksi Parkinsonin tautiin. Psykiatrisiin häiriöihin liittyy lähes aina unettomuus, joka voi vaihdella lievästä nukahtamisvaikeudesta aina täydelliseen nukkumattomuuteen. Masennus aiheuttaa tyypillisimmin aikaista heräämistä ja ahdistuneisuus nukahtamisen vaikeutta. Joskus ikääntynyt voi erheellisesti kokea, ettei nuku lainkaan, vaikka näin ei ole. Mania saattaa valvottaa jopa viikkoja johtaen täydelliseen uupumiseen. Iäkkään psykoosipotilaan päivän muuttuminen yöksi tai päinvastoin ei ole harvinaista. Hoito Lääkkeetön hoito Unettomuuden hoidossa lääkkeettömät hoidot ovat aina ensisijaisia (taulukko 3). Usein jo tieto normaalin uniarkkitehtuurin muuttumisesta rauhoittaa. Elämäntapojen kartoittaminen voi havahduttaa potilasta korjaamaan unta häiritseviä tottumuksiaan. Tällaisia voivat olla liiallinen kahvin ja kolajuomien nauttiminen, raskaat ateriat tai television myöhäinen katsominen. Päivätoiminnan ja fyysisen aktiivisuuden lisääminen vähentää asioiden mielessä pyörittämistä ja parantaa nukahtamista. Kognitiiviseen teoriaan pohjautuvien hoitomuotojen on todettu olevan hyödyllisiä vanhusten pitkäaikaisen unettomuuden hoidossa (10). Niiden avulla pyritään muuttamaan haitallisia unitottumuksia, uskomuksia tai asenteita, jotka ylläpitävät unettomuuskierrettä (6). Tällaisia tekniikoita ovat ärsykehallinta, unirajoite ja erilaiset kognitiivisen psykoterapian sovellukset (taulukko 3). Unirajoite on sängyssä vietetyn ajan järjestelmällistä rajoittamista vain nukuttuun aikaan. Rentoutumisharjoituksilla pyritään puolestaan vähentämään ylivireystilaa aiheuttavaa autonomisen hermoston aktivaatiota. Unihuolto-ohjeet tulisi kirjallisena antaa kaikille unihäiriöstä kärsiville (taulukko 3). Jo muutama käynti terveyskeskuksessa unihäiriöiden hoitoon perehtyneen hoitajan vastaanotolla voi merkittävästi parantaa nukkumista. Ryhmähoito tai video-ohjaus saattaa tuoda pitkäaikaisen avun iäkkäiden univaikeuksiin (10,11). Nautintoaineiden käyttötapojen tarkistaminen on tärkeää. Monelle vanhukselle yllätyksenä niinkin alhainen alkoholin suurkulutuksen raja kuin kahdeksan annosta viikossa lisää unihäiriön riskiä (12). Vähäinenkin alkoholin ja 152 Suomen Lääkärilehti 3/2012 vsk 67

3 TIETEESSÄ 9 Dauvilliers Y. Insomnia in patients with neurodegenerative conditions. Sleep Med 2007;8:S cience/article/b6w6n-4s2f2kn- 6/2/f1573a67feab7947d3923c b1 10 Ahonen S, Kivelä SL. Toiminnallisten ja kognitiivisten hoitoohjelmien vaikutukset iäkkäiden primaariseen unettomuuteen. Duodecim 2010;126: McCrae CS. Late-life comorbid insomnia: diagnosis and treatment. Am J Manag Care 2009;15:S Aalto M, Holopainen A. /liitteet/ika_ja_alko_duo08.pdf Lemoine P, Nir T, Laudon M, Zisapel N. Prolonged-release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J Sleep Res 2007;16: Ancoli-Israel S, Cooke JR. Prevalence and comorbidity of insomnia and effect on functioning in elderly populations. J Am Geriatr Soc 2005;53:S Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294: SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Tiina Talaslahti: Toiminta luennoitsijana lääkeyrityksen järjestämissä koulutustilaisuuksissa (Pfizer). Hanna-Mari Alanen: luentopalkkiot lääkeyrityksiltä (Astra Zeneca, BMS, Pfizer, Lundbeck, Lilly, GSK). Esa Leinonen: Toiminta lääkeyritysten järjestämien koulutustilaisuuksien luennoitsijana ja puheenjohtajana (Astra Zeneca, BMS, GSK, Janssen-Cilag, Lilly, Pfizer, Servier), kongressimatka (Astra Zeneca, GSK, Janssen-Cilag), toiminta lääkeyritysten advisory boardin jäsenenä (Astra Zeneca, GSK, Lilly). TAULUKKO 2. Ikääntyneiden unettomuutta aiheuttavia syitä. Elintavat Ylipaino Kipu Lääkkeet Virtsateiden sairaudet unilääkkeiden yhteiskäyttö voi aiheuttaa sekavuutta. Lääkehoito Monet lääkkeet aiheuttavat sivuvaikutuksena unettomuutta. Ikääntyessä lääkkeiden kokonaismäärä kasvaa eikä lääkeaineiden yhteisvaikutusta unihäiriön taustalla voi enää luotettavasti arvioida. Lääkitys kannattaa muokata mahdollisimman yksinkertaiseksi ja ajoittaa annostelu sopivaan vuorokaudenaikaan. Psyykenlääkkeistä bentsodiatsepiinit aiheuttavat päivätorkkuja, mikä vastaavasti huonontaa yöunta. Unihäiriön voi laukaista myös bentsodiatsepiinilääkityksen liian nopea vähentäminen. Sopiva annoksen vähentämisnopeus onkin vain % kerralla vähintään 1 2 viikon välein (7). Tarvittaessa voidaan tukilääkkeenä käyttää esimerkiksi Liiallinen veden juominen Alkoholin käyttötottumukset Kahvin ja kolajuomien käyttö Tupakointi Uniapnea Artroosi, artriitti, neuropaattinen kipu, suonenveto Bentsodiatsepiinivieroitus SSRI-/SNRI-lääkkeet Asetyylikoliiniesteraasin estäjät Kortikosteroidit Tyroksiini Sympatomimeetit Beetasalpaajat Kalsiumsalpaajat Tiatsidiureetit Yöllinen virtsaamisen tarve tai virtsanpidätyskyvyn heikkous, eturauhasen liikakasvu Gastrointestinaaliset sairaudet Refluksitauti Ummetus Sydän- ja verisuonisairaudet Sepelvaltimotauti Verenpainetauti Sydämen vajaatoiminta Hengitystiesairaudet COPD tai astma Allerginen nuha Uniapnea Ihosairaudet Kutina Neurologiset sairaudet Alzheimerin tauti Yöllistä heräilyä, käytösoireena unettomuutta Parkinsonin tauti Yöllistä heräilyä, kiputuntemuksia, parasomnioita (unissapuhuminen, hallusinaatiot, REM-unen aikainen käyttäytymisen häiriö) Aivoverenkiertohäiriöt Epileptinen kohtaus Levottomat jalat melatoniinia tai pientä annosta väsyttävää masennuslääkettä. Mikäli lääkkeettömät hoidot eivät ole auttaneet, voidaan vanhusten unettomuuden hoitoon käyttää tilapäisesti keskipitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja tai niiden tavoin vaikuttavia muita unilääkkeitä (taulukko 4). Bentsodiatsepiinien haittavaikutuksia ovat päiväväsymys, riippuvuus, kaatumisriskin lisääntyminen ja kognitiiviset ongelmat (6). Hyvin lyhyen puoliintumisajan bentsodiatsepiinit (triatsolaami, midatsolaami) saattavat aiheuttaa yöllistä sekavuutta, jolloin potilaat puuhailevat muistamatta mitään aamulla. Pitkän puoliintumisajan valmisteet (esim. diatsepaami, alpratsolaami, nitratsepaami) puolestaan lisäävät päiväaikaista uneliaisuutta ja kaatumisriskiä kerääntymällä vanhuksen elimistöön hidastuneen eliminaa- Suomen Lääkärilehti 3/2012 vsk

4 KATSAUS Vanhusten unettomuuteen suositellaan ensisijaisesti lääkkeettömiä hoitoja. tion vuoksi. Siksi sekä lyhyt- että pitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja tulisi vanhuksilla välttää. Bentsodiatsepiinien tavoin vaikuttavilla unilääkkeillä (taulukko 4) on vähäisempi vaikutus unen rakenteeseen, mutta nekin voivat aiheuttaa päiväväsymystä ja parasomnioita. Unilääkkeiden käyttöä suositellaan enintään 3 4 viikon ajaksi mahdollisimman pienellä annoksella, tarvittaessa korkeintaan kolmesti viikossa annosteltavaksi. Herkästi toistuvan unihäiriön hoitoon voi unilääkitystä käyttää jaksottaisesti esimerkiksi viikon ajan kerrallaan. Käytännössä ikääntyneen unilääkitys voi olla pitkäaikainen. Annoksen hidas vähentäminen auttaa lääkityksestä luopumista, mutta liian nopea lopetus voi johtaa ns. rebound-ilmiöön, jolloin oire, johon lääkettä käytettiin eli unettomuus, palaa alkuperäistä vaikeampana. Muista lääkkeistä melatoniinilla on vähän haittavaikutuksia, mutta pitkäaikaista käyttöä ei ole tutkittu riittävästi (13). Melatoniinin käyttö vähentää yöllisiä heräämisiä. Kirkasvalohoito yhdistettynä melatoniiniin saattaa parantaa myös muistisairaiden, laitoksessa asuvien vanhusten nukkumista (14). Sedatiivisia masennuslääkkeitä voi käyttää pieninä annoksina unta TAULUKKO 3. Ikääntyneiden unihäiriön diagnosointi ja hoito (1). Unihistoria Tunnista, millaisesta unihäiriöstä on kyse Arvioi unen määrä/24 h Unipäiväkirja 1 2 viikon ajan Puolison tai hoitohenkilökunnan havainnot unenaikaisesta käyttäytymisestä (käydään läpi yhdessä potilaan kanssa) Unihäiriöiden sukuhistoria Tunnista unettomuuden syy Primaari unettomuus (ei tunnistettavaa fyysistä tai psyykkistä syytä) Fyysiset oireet tai sairaus Psykiatrinen häiriö Huonot unitottumukset Ympäristöön liittyvä unettomuus Lääkkeet Arvioi unettomuuden vaikutus terveydentilaan ja toimintakykyyn Unihäiriön tutkiminen Kliininen somaattinen tutkimus ja hoito Laboratoriotutkimukset Pvk, k, na, krea, maksa-arvot, kilpirauhasarvot, EKG Hoito Keskustele odotuksista Primaarisen ongelman tehokas hoito Unihuolto-ohjeet eli elintapojen tarkistaminen nautintoaineiden käyttö, tupakointi liikunta aterioiden ajoitus Lääkkeettömät hoidot unirajoitemenetelmä (vuoteessa olon järjestelmällinen rajoittaminen vain nukuttavaan aikaan) unirytmin säännöllistäminen kognitiivinen terapia psykologisen ylivireyden vähentäminen rentoutus jännittyneisyyden vähentäminen ärsykehallintamenetelmä (nukkumaan vain unisena, sängyssä ei unettomana varttituntia pidempään, ylösnousu aina samaan aikaan, korkeintaan puolen tunnin päiväunet) vuoteen ja nukkumisen välisen negatiivisen ehdollistumisen katkaiseminen Lääkkeelliset hoidot (taulukko 4) Lähettäminen erikoissairaanhoitoon 154 Suomen Lääkärilehti 3/2012 vsk 67

5 TIETEESSÄ TAULUKKO 4. Ikääntyneiden unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä (annos/vrk). Bentsodiatsepiinit Tematsepaami 5 10 mg (keskipitkävaikutteisia) Oksatsepaami 7,5 15 mg Bentsodiatsepiinien tavoin Tsopikloni 3,75 7,5 mg vaikuttavat unilääkkeet Tsolpideemi 5 10 mg Tsaleploni 5 20 mg Muut Melatoniini (pitkävaik.) 2 mg 2 3 h ennen nukkumaanmenoa Melatoniini (lyhytvaik.) 3 6 mg 1 2 h ennen nukkumaanmenoa Väsyttävät mielialalääkkeet Mirtatsapiini 7,5 15 mg (jos masennusta, ahdistu- Tratsodoni 50 mg neisuutta, kipuja) Agomelatiini mg tuomaan, erityisesti mikäli unettomuuteen liittyy masennusta, ahdistuneisuutta tai kipuja (taulukko 4). Trisykliset masennuslääkkeet eivät sovi vanhuksille antikolinergisten vaikutustensa vuoksi. Psykoosilääkkeitä käytetään vain psykoottisen sairauden yhteydessä tai muistisairauksien käytöshäiriöön liittyvässä vaikeassa oireilussa. Kaikkien toisen polven psykoosilääkkeiden käyttöön liittyy kuitenkin muistisairailla potilailla hiukan lisääntynyt aivoverenkiertohäiriöiden ja kuoleman vaara (15). Luontaislääkkeistä valeriaana on todettu suhteellisen tehottomaksi. Lopuksi Vanhusten unettomuuden syiden selvittäminen vaatii kärsivällisyyttä ja hoito pitää räätälöidä yksilöllisesti. Yli 65-vuotiaiden unettomuus kroonistuu helposti. Pitkäaikainen unettomuus voi aiheuttaa psykiatrisia oireita ja vaikeuttaa fyysisiä sairauksia. Se saattaa pahimmillaan johtaa toimintakyvyn huomattavaan heikkenemiseen ja laitoshoitoon, erityisesti muistihäiriöpotilaiden kohdalla, kun omainen on väsynyt valvomiseen. Nykyisillä unilääkkeillä on kiistattomia haittoja, joten lääkäri on usein vaikeassa tilanteessa sopivaa hoitoa miettiessään. Vanhukselle unilääke on usein myös vanha turva, josta ei haluta luopua. Unilääkettä parempi hoitovaihtoehto on unihäiriöiden hoitoon perehtyneen henkilökunnan antama potilasohjaus. Riittävällä tuella, unettomuuden hoitoon kehitetyillä tekniikoilla ja lääkityksen seurannan järjestämisellä voidaan estää lyhytkestoisen häiriön muuttuminen pitkäkestoiseksi ongelmaksi. English summary > in english How to treat insomnia in elderly patients? Suomen Lääkärilehti 3/2012 vsk

6 TIETEESSÄ TIINA TALASLAHTI M.D., Deputy Associate Chief Psychiatrist HUCH, Department of Geriatric Psychiatry HANNA-MARI ALANEN ESA LEINONEN ENGLISH SUMMARY How to treat insomnia in elderly patients? Insomnia in the elderly cannot be considered a part of normal ageing. It can be a consequence of life stressors, somatic illnesses or psychiatric disorders (depression, mania, psychosis, anxiety). Changes in sleep architecture and psychological stressors such as loss of loved ones may disrupt sleep. The reasons for insomnia should be evaluated carefully and treated primarily with cognitive oriented therapies such as sleep restriction or stimulus control. Group therapy can also alleviate insomnia and relaxation techniques may be useful. Medium half-life benzodiazepines and benzodiazepine-like sedatives can be used as hypnotics in elderly patients for not more than one month. Adverse effects such as day-time sleepiness, risk of falls or mild memory loss should be taken into account. Small doses of antipsychotics or antidepressants can only be prescribed for psychotic disorder, depression or pain syndrome. Melatonin looks as though it might be a promising hypnotic for elderly patients, but more studies are needed. Suomen Lääkärilehti 3/2012 vsk a