UNIKYSELY. 2. Sukunimi ja etunimi. 3. Henkilötunnus. 6. Ammatti tai työ. 9. Pituus (cm) Paino tällä hetkellä (kg)

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "UNIKYSELY. 2. Sukunimi ja etunimi. 3. Henkilötunnus. 6. Ammatti tai työ. 9. Pituus (cm) Paino tällä hetkellä (kg)"

Transkriptio

1 HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRI UNIKYSELY Lukekaa koko kysymys ennen vastaamista. Valitkaa sopiva vaihtoehto tai kirjoittakaa kysytty tieto lähinnä viimeisen kolmen kuukauden ajalta. Merkitkää myös kieltävä vastaus näkyviin. 1. Lomakkeen täyttämispäivämäärä / Sukunimi ja etunimi 3. Henkilötunnus 4. Siviilisääty 1 naimisissa 2 avoliitossa 3 naimaton 4 eronnut tai asumuserossa 5 leski 5. Koulutus 1 kansa-, perus- tai keskikoulu 2 ammattikoulu tai lukio 3 opistotasoinen tutkinto 4 ammattikorkeakoulu 5 yliopisto- tai korkeakoulututkinto 6. Ammatti tai työ 7. Oletteko vuorotyössä? 1 kyllä 2 en 8. Onko teillä ajokortti? 1 kyllä 2 ei 9. Pituus (cm) Paino tällä hetkellä (kg) 10. Painon kehitys 20 v. kg 30 v. kg 40 v. kg 11. Suurin painoni on ollut (kg) 12. Kuinka monta tuntia nukutte keskimäärin vuorokaudessa päiväunet mukaanlukien? 13. Kuinka monta tuntia nukutte keskimäärin öisin? 14. Kuinka pitkän yöunen jälkeen tuntisitte olonne pirteäksi? 15. Milloin nukutte arkipäivisin? Merkitkää nukuttu aika viivalla klo Milloin nukutte vapaapäivisin? Merkitkää nukuttu aika viivalla klo Kuinka nopeasti nukahdatte työpäivien iltoina? yli 60 minuutissa 18. Kuinka nopeasti nukahdatte vapaapäivien iltoina? yli 60 minuutissa 19. Kuinka usein heräätte öisin? tai enemmän kertaa yössä HUS

2 20. Nukutteko päiväunia (nokosia)? 21. Jos nukutte päiväunia, kuinka kauan yleensä nukutte? t min 22. Tunnetteko itsenne väsyneeksi päivällä? 23. Onko teillä ollut pakonomaista nukahtamistaipumusta töissä? 24. Onko teillä ollut pakonomaista nukahtamistaipumusta vapaa-aikana? 25. Oletteko mielestänne päivisin väsyneempi kuin ystävänne tai työtoverinne? 1 en ole, vaan selvästi pirteämpi kuin he 2 en ole, vaan jonkin verran pirteämpi kuin he 3 en huomaa eroa 4 kyllä, jonkin verran väsyneempi kuin he 5 kyllä, selvästi väsyneempi kuin he 26. Oletteko joskus nukahtanut ajaessanne autoa tai muuta moottoriajoneuvoa? 1 en koskaan 2 kyllä, kuinka monta kertaa 27. Oletteko joutunut liikenne- tai muuhun onnettomuuteen väsymyksen takia? 1 en koskaan 2 kyllä, kuinka monta kertaa

3 28. Kuinka todennäköistä on, että torkahdatte tai nukahdatte seuraavissa tilanteissa vastakohtana sille, että vain tunnnette itsenne väsyneeksi? Vaikka ette olisikaan tehnyt joitakin alla kuvattuja asioita äskettäin, yrittäkää arvioida, miten ne olisivat vaikuttaneet teihin. Valitkaa itsellenne sopiva vaihtoehto seuraavista. 0 en koskaan torkahtaisi 1 pieni todennäköisyys torkahtaa 2 kohtalainen todennäköisyys torkahtaa 3 suuri todennäköisyys torkahtaa Istun lukemassa Katson televisiota Istun passiivisena kokouksessa, teatterissa tai esitelmätilaisuudessa Matkustajana autossa tauotta tunnin ajan Makuuasennossa lepäillessä iltapäivällä Istun puhumassa jonkun kanssa Istun kaikessa rauhassa alkoholittoman lounaan jälkeen Auton pysähtyessä liikennevaloihin muutamaksi minuutiksi Oletteko kärsinyt unettomuudesta? 30. Onko teillä ollut vaikeuksia nukahtaa? 31. Heräättekö liian aikaisin aamuisin pystymättä nukahtamaan uudelleen? 32. Oletteko käyttänyt unilääkkeitä? 33. Oletteko tuntenut itsenne väsyneeksi aamuisin (yöuni ei ole virkistänyt teitä)?

4 34. Oletteko tuntenut äkillistä lihasheikkoutta (esim. polvien pettämistä, jalkojen voimattomuutta, leuan loksahtamista) nauraessa, ilahtuessa, jännittävässä tilanteessa tai suuttuessa? 35. Esiintyykö jaloissanne liikuttelun tarvetta tai epämiellyttäviä tuntemuksia iltaisin tai öisin? 36. Häiritsevätkö jalkojen tuntemukset nukahtamista tai unta? 37. Joudutteko tuntemusten takia liikuttelemaan jalkoja tai nousemaan ylös? 38. Kuorsaatteko nukkuessanne? 6 en osaa sanoa 39. Millaista kuorsauksenne on laadultaan (jonkun toisen kertomaa)? 1 en kuorsaa 2 kuorsaan hiljaisesti ja tasaisesti 3 kuorsaan tasaisesti, mutta melko äänekkäästi. Kuorsaan tasaisesti, mutta niin äänekkäästi että se kuuluu jopa viereiseen huoneeseen. 4 kuorsaan hyvin äänekkäästi ja epätasaisesti. Välillä on hengityskatkoja, jolloin ei kuulu ääntä ja välillä kuuluu kovaa korahtelevaa kuorsausta 40. Esiintyykö nukkuessanne hengityskatkoja (uniapneoita)? 6 en osaa sanoa 41. Kuorsaatteko kaikissa nukkumisasennoissa? 1 kuorsaan kaikissa asennoissa 2 kuorsaan vain selälläni 3 kuorsaan vain kyljelläni 4 en osaa sanoa 42. Kuinka monta vuotta olette kuorsannut arvionne mukaan? vuotta.

5 43. Kuorsauksen arviointi Vetäkää pystyviiva alla olevaan arviointiasteikkoon kohtaan, joka parhaiten kuvastaa tilannettanne keskimäärin viimeisen 3 kuukauden aikana. 1 Oma arvionne kuorsauksen voimakkuudesta. ei kuorsausta erittäin kovaäänistä kuorsausta vuodepartneri menee toiseen huoneeseen 2 Puolison arvio kuorsauksen voimakkuudesta. ei kuorsausta erittäin kovaäänistä kuorsausta vuodepartneri menee toiseen huoneeseen 44. Nenän tukkoisuuden arviointi 1 Oma arvionne nenän tukkoisuuden vaikeusasteesta Vetäkää pystyviiva alla olevaan arviointiasteikkoon kohtaan, joka parhaiten kuvastaa tilannettanne päivällä keskimäärin viimeisen 3 kuukauden aikana ei ollenkaan tukossa kokonaan tukossa, nenähengitys ei toimi Vetäkää pystyviiva alla olevaan arviointiasteikkoon kohtaan, joka parhaiten kuvastaa tilannettanne yöllä keskimäärin viimeisen 3 kuukauden aikana ei ollenkaan tukossa kokonaan tukossa, nenähengitys ei toimi 2 Oma arvionne nenän tukkoisuuden esiintymistiheydestä Vetäkää pystyviiva alla olevaan arviointiasteikkoon kohtaan, joka parhaiten kuvastaa tilannettanne päivällä keskimäärin viimeisen 3 kuukauden aikana ei koskaan tukossa tukkoinen joka päivä Vetäkää pystyviiva alla olevaan arviointiasteikkoon kohtaan, joka parhaiten kuvastaa tilannettanne yöllä keskimäärin viimeisen 3 kuukauden aikana ei koskaan tukossa tukkoinen joka yö

6 45. Esiintyykö nukkuessanne hampaiden puremista yhteen tai narskuttamista? 46. Näettekö ahdistavia painajaisia? 47. Esiintyykö nukahtaessa tai herätessä lihaksiston lamaantumista tai halvauksen tunnetta? 48. Esiintyykö nukahtamishetkeen liittyviä näkö- tai kuuloharhoja? 49. Puhutteko unissanne? 50. Kävelettekö unissanne? 51. Puutuvatko raajanne tai sormenne yöllä tai herätessä? 52. Hikoiletteko yöllä?

7 53. Onko teidän noustava öisin virtsaamaan? 54. Esiintyykö nukkuessanne virtsan karkaamista? 55. Esiintyykö yöllä hengenahdistusta? 56. Esiintyykö yöllä happaman nesteen nousua suuhun tai röyhtäilyä? 57. Särkeekö päätä aamuisin? 58. Onko mielialanne tai kiinnostuksenne elämäntapahtumiin laskenut? 1 huomattavasti 2 selvästi 3 vähän 4 ei 59. Onko esiintynyt muutoksia ruokahalussa, yleiskunnossa tai työssä jaksamisessa? 1 huomattavasti 2 selvästi 3 vähän 4 ei 60. Oletteko käyttänyt masennuslääkkeitä viimeisen puolen vuoden aikana? 61. Oletteko viime aikoina kokenut sukupuolista haluttomuutta tai kyvyttömyyttä? 1 usein 2 joskus 3 satunnaisesti 4 ei koskaan

8 62. Onko teillä diagnosoitu olevan jokin seuraavista sairauksista? diabetes kilpirauhasen sairaus muu aineenvaihdunnan sairaus verenpainetauti sepelvaltimotauti sydämen vajaatoiminta sydämen rytmihäiriö aivoverenkierron häiriö aivovamma muistihäiriö MS-tauti lihas-hermosairaus, polio migreeni muu päänsärky epilepsia Parkinsonin tauti muu neurologinen sairaus, mikä astma muu keuhkosairaus, mikä allerginen nuha muu allergia nenäleikkaus, mikä? poskiontelon tulehdus tai nenäpolyypit uniapnea suoritettu kuorsausleikkaus depressio paniikkihäiriö muu psykiatrinen sairaus narkolepsia 63. Tupakoitteko? 1 en koskaan 2 olen lopettanut, milloin? 3 poltan keskimäärin savuketta päivässä. 4 olen polttanut vuoden ajan. 64. Paljonko juotte kahvia, teetä ja virkistäviä juomia päivässä? kupillista. 65. Alkoholinkäyttönne? 1 en käytä 2 satunnaisesti 3 viime aikoina lisääntyvästi 4 on aiheuttanut ongelmia 66. Kuinka monta ravintola-annosta (ravintola-annos = pullo keskiolutta, 4 cl kirkasta alkoholia) juotte viikossa? 1 alle enemmän 67. Onko teille tehty aikaisemmin unirekisteröinti? 1 Ei 2 Kyllä Missä? Minä vuonna? 68. Mitkä asiat terveydentilassanne huolestuttavat teitä eniten tällä hetkellä? 69. Käytättekö säännöllisesti tai lähes säännöllisesti jotakin lääkkeitä? Minkä nimisiä, kuinka usein? Mainitkaa myös ilta-/yölääkkeet ja ilman reseptiä saatavat lääkkeet.

Henkilötunnus: Pituus: cm Paino nyt kg, 10 v. sitten kg Ammatti (nykyinen tai entinen): / Eläke v. Millaista työtä teette?

Henkilötunnus: Pituus: cm Paino nyt kg, 10 v. sitten kg Ammatti (nykyinen tai entinen): / Eläke v. Millaista työtä teette? Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri UNIKYSELYLOMAKE 2 sivu 1/7 Ohjeet vastaajalle: Rengastakaa / alleviivatkaa kysymyksen kohdalta parhaiten sopiva vaihtoehto tai kirjoittakaa tieto sille varattuun tilaan.

Lisätiedot

Pyydämme teitä vastaamaan seuraaviin unta ja nukkumista koskeviin kysymyksiin. Rastittakaa sopivin vaihtoehto. Kaikki tiedot ovat luottamuksellisia.

Pyydämme teitä vastaamaan seuraaviin unta ja nukkumista koskeviin kysymyksiin. Rastittakaa sopivin vaihtoehto. Kaikki tiedot ovat luottamuksellisia. Unipoli Oy Sivu 1/6 UNIKYSELYKAAVAKE Pyydämme teitä vastaamaan seuraaviin unta ja nukkumista koskeviin kysymyksiin. Rastittakaa sopivin vaihtoehto. Kaikki tiedot ovat luottamuksellisia. Nimi: Henkilötunnus:

Lisätiedot

KYSYMYKSEN KOHDALLA TOISIN MAINITA, VASTATKAA NIIN KUIN TILANTEENNE ON OLLUT VIIMEKSI KULUNEEN KUUKAUDEN AIKANA.

KYSYMYKSEN KOHDALLA TOISIN MAINITA, VASTATKAA NIIN KUIN TILANTEENNE ON OLLUT VIIMEKSI KULUNEEN KUUKAUDEN AIKANA. UNIKYSELY- JA TERVEYSTIETOLOMAKE Vastauksenne ovat tärkeitä unihäiriöiden diagnostiikan ja hoidon kannalta. Ympyröikää tilannettanne parhaiten kuvaava vaihtoehto ja/tai täydentäkää puuttuvat kohdat. ELLEI

Lisätiedot

WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO

WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO Ulottuvuus 1 Ulottuvuus 2 Ulottuvuus 3 Ulottuvuus 4 Kaavat eri ulottuvuuksien yhteispisteiden laskemiseen (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 +

Lisätiedot

POHJOIS-SUOMESSA 1985-86 SYNTYNEIDEN HYVINVOINTI- JA TERVEYSTUTKIMUSOHJELMA KYSELY NUORILLE NAISILLE

POHJOIS-SUOMESSA 1985-86 SYNTYNEIDEN HYVINVOINTI- JA TERVEYSTUTKIMUSOHJELMA KYSELY NUORILLE NAISILLE ID TERVEYSTIETEIDEN LAITOS POHJOIS-SUOMESSA 985-86 SYNTYNEIDEN HYVINVOINTI- JA TERVEYSTUTKIMUSOHJELMA KYSELY NUORILLE NAISILLE PL 5000, 9004 OULUN YLIOPISTO, PUH. 08-53750, FAX. 08-537566 KYSELYLOMAKKEEN

Lisätiedot

KIPUKYSELY Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. 2003

KIPUKYSELY Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. 2003 KIPUKYSELY Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. 2003 Tämän kyselyn tarkoituksena on saada riittävän monipuolinen kuva kipuongelmastanne. Lomakkeessa on kysymyksiä, joihin pyydämme Teitä vastaamaan joko ympyröimällä

Lisätiedot

ILMOITTAUTUMINEN, MITTAUKSET JA HAASTATTELU

ILMOITTAUTUMINEN, MITTAUKSET JA HAASTATTELU Tutkimusnumero -- tarra SVT+D täydentävä tutkimus ILMOITTAUTUMINEN, MITTAUKSET JA HAASTATTELU Tallennuspäivä: / 200 Tallennuksen alkuaika: Sukunimi: Etunimi: Syntymäaika: Sukupuoli: Lähiosoite: Postinumero:

Lisätiedot

TYÖTERVEYSLAITOKSEN VUOROTYÖKYSELY

TYÖTERVEYSLAITOKSEN VUOROTYÖKYSELY TYÖTERVEYSLAITOKSEN VUOROTYÖKYSELY Työterveyshuollon käyttöön OHJEET VASTAAJALLE Vuorotyökyselyn avulla tutkitaan vuorotyön vaikutusta fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin. Tuloksia voidaan

Lisätiedot

1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä

1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä Opiskeluterveydenhuolto TERVEYSKYSELY Opiskelijalle Oppilaitos Opintolinja A YHTEYSTIEDOT 1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä 2. Osoite 3. Kotikunta 4. Puhelin 5. Lähin omainen Puh päivisin: B. TERVEYDENTILA

Lisätiedot

Akava-järjestöjen Lomayhdistys A-lomat ry Suomen Ammattiliittojen Lomajärjestö SAL ry Toimihenkilölomat T-lomat ry.

Akava-järjestöjen Lomayhdistys A-lomat ry Suomen Ammattiliittojen Lomajärjestö SAL ry Toimihenkilölomat T-lomat ry. Akava-järjestöjen Lomayhdistys A-lomat ry Suomen Ammattiliittojen Lomajärjestö SAL ry Toimihenkilölomat T-lomat ry Testaaja: KUNTOREMONTTI -testit Organisaatio: Elämäntapakysely Ole hyvä ja vastaa huolella

Lisätiedot

Kainuun omahoitolomake

Kainuun omahoitolomake Kainuun omahoitolomake Täytäthän ystävällisesti tämän omahoitolomakkeen ennen tuloasi hoitajan tai lääkärin vastaanotolle. Lomake on pohjana, kun yhdessä laadimme Sinulle hoitosuunnitelman, johon kirjaamme

Lisätiedot

KAKSOSTEN KEHITYS JA TERVEYS TUTKIMUS ÄIDIN LOMAKE

KAKSOSTEN KEHITYS JA TERVEYS TUTKIMUS ÄIDIN LOMAKE HELSINGIN YLIOPISTO KANSANTERVEYSTIETEEN LAITOS JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO PSYKOLOGIAN LAITOS KAKSOSTEN KEHITYS JA TERVEYS TUTKIMUS ÄIDIN LOMAKE TÄSTÄ ALKAVAT VARSINAISET KYSYMYKSET 1. Milloin ja missä synnyitte?

Lisätiedot

Työterveyshuolto Oppilasvalintatarkastus

Työterveyshuolto Oppilasvalintatarkastus PELASTUSOPISTO Työterveyshuolto ESITIETOLOMAKE Oppilasvalintatarkastus HENKILÖTIEDOT Etu- ja sukunimi (myös aiempi) Henkilötunnus Osoite PERUSTIEDOT Koulutus Peruskoulu Ylioppilas Ammatillinen tutkinto

Lisätiedot

(Vaihtoehtokysymyksissä ympyröi parhaat vaihtoehdot ja tarvittaessa täydennä!) 1. Nimesi:

(Vaihtoehtokysymyksissä ympyröi parhaat vaihtoehdot ja tarvittaessa täydennä!) 1. Nimesi: 1 (5) UNTA KOSKEVIA KYSYMYKSIÄ KOULUIKÄISELLE (7-16 VUOTTA) Kysymyksiin voi vastata lapsi itse ja/tai vanhemmat (Vaihtoehtokysymyksissä ympyröi parhaat vaihtoehdot ja tarvittaessa täydennä!) Lomakkeen

Lisätiedot

Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuuden hyvinvointi- ja terveystarkastukseen. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton.

Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuuden hyvinvointi- ja terveystarkastukseen. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton. Hyvä omaishoitaja Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuud hyvinvointi- ja terveystarkastukse. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton. Hyvinvointi- ja terveystarkastuks tavoittea on terveyd

Lisätiedot

Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä?

Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä? 1(5) Saapunut: Vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua voi saada vaikeavammainen henkilö, jolla on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei voi vammansa tai sairautensa vuoksi

Lisätiedot

UNTA KOSKEVIA KYSYMYKSIÄ KOULUIKÄISELLE (7-16 VUOTTA) (Vaihtoehtokysymyksissä ympyröi parhaat vaihtoehdot ja tarvittaessa täydennä!

UNTA KOSKEVIA KYSYMYKSIÄ KOULUIKÄISELLE (7-16 VUOTTA) (Vaihtoehtokysymyksissä ympyröi parhaat vaihtoehdot ja tarvittaessa täydennä! LIITE 1/1(5) UNTA KOSKEVIA KYSYMYKSIÄ KOULUIKÄISELLE (7-16 VUOTTA) Kysymyksiin voi vastata lapsi itse ja/tai vanhemmat (Vaihtoehtokysymyksissä ympyröi parhaat vaihtoehdot ja tarvittaessa täydennä!) I TAUSTATIETOJA

Lisätiedot

ÄIDIN NIMI HENKILÖTUNNUS ISÄN NIMI HENKILÖTUNNUS POSTINUMERO POSTITOIMIPAIKKA POSTINUMERO POSTITOIMIPAIKKA

ÄIDIN NIMI HENKILÖTUNNUS ISÄN NIMI HENKILÖTUNNUS POSTINUMERO POSTITOIMIPAIKKA POSTINUMERO POSTITOIMIPAIKKA Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä ESITIETOLOMAKE ÄITIYSNEUVOLAAN TULEVALLE PERHEELLE Pvm. ÄIDIN NIMI HENKILÖTUNNUS ISÄN NIMI HENKILÖTUNNUS NIMENMUUTOKSET NIMENMUUTOKSET OSOITE OSOITE POSTINUMERO POSTITOIMIPAIKKA

Lisätiedot

Kempeleen neuvola. Hyvät vanhemmat!

Kempeleen neuvola. Hyvät vanhemmat! Kempeleen neuvola Hyvät vanhemmat! Tervetuloa Kempeleen äitiysneuvolan asiakkaaksi! Neuvolan työntekijöiden tarkoituksena on olla lasta odottavan perheen käytettävissä sekä vauvan että vanhempien hyvinvointiin

Lisätiedot

Naisten terveys ja hormonien käyttö

Naisten terveys ja hormonien käyttö Helsingin yliopiston Kansanterveystieteen laitoksen tutkimus: Naisten terveys ja hormonien käyttö Tutkimusryhmämme selvittää HORMONIVALMISTEIDEN KÄYTÖN ja NAISTEN TERVEYDEN SUHDETTA. Tässä kyselylomakkeessa

Lisätiedot

Lahden sosiaali- ja terveystoimi TERVEYSTAPAAMISEN ESITIEDOT 1 (8) Opiskeluterveydenhuolto

Lahden sosiaali- ja terveystoimi TERVEYSTAPAAMISEN ESITIEDOT 1 (8) Opiskeluterveydenhuolto Lahden sosiaali- ja terveystoimi TERVEYSTAPAAMISEN ESITIEDOT 1 (8) Oppilaitos/opintosuunta/ryhmä/luokka Nimi: Osoite: Puhelin: Aloitusvuosi: 20 Henkilötunnus: Kotikunta: Sähköposti: Opiskelu Aiemmat koulutukset

Lisätiedot

KOTONA TÄYTETTÄVÄ OMAHOITOLOMAKE AJOKORTTITARKASTUKSEEN TULEVALLE

KOTONA TÄYTETTÄVÄ OMAHOITOLOMAKE AJOKORTTITARKASTUKSEEN TULEVALLE Vaasan kaupunki Vähänkyrön terveysasema Vähänkyröntie 11, 66500 Vähäkyrö puh. 06 325 8500 KOTONA TÄYTETTÄVÄ OMAHOITOLOMAKE AJOKORTTITARKASTUKSEEN TULEVALLE Sinulle on varattu seuraavat ajat ajokorttitodistukseen

Lisätiedot

PERUSTIETOLOMAKE Tuo täytetty lomake mukanasi haastatteluun

PERUSTIETOLOMAKE Tuo täytetty lomake mukanasi haastatteluun 1 Alla on työhön, koulutukseen, omiin suunnitelmiisi ja elämäntilanteeseesi liittyviä kysymyksiä. Pohdi kysymyksiä etukäteen vaikka et niihin kaikkiin vastaisikaan. Etukäteen mietityt asiat helpottavat

Lisätiedot

KYSELY TERVEYSTOTTUMUKSISTA JA ELÄMÄNTAVOISTA

KYSELY TERVEYSTOTTUMUKSISTA JA ELÄMÄNTAVOISTA KYSELY TERVEYSTOTTUMUKSISTA JA ELÄMÄNTAVOISTA Hyvinkään sairaanhoitoalueen Psykiatria 1 FYYSINEN AKTIIVISUUS 1.1 Kuinka paljon liikut ja rasitat itseäsi ruumiillisesti vapaa-aikana? Jos rasitus vaihtelee

Lisätiedot

MUNASOLUJEN LUOVUTTAJAN HAASTATTELU HENKILÖTIEDOT. Sukunimi: Henkilötunnus: Ikä: Etunimet: Osoite: Tilinumero kulujen korvaamiseksi: Puhelin: Ammatti:

MUNASOLUJEN LUOVUTTAJAN HAASTATTELU HENKILÖTIEDOT. Sukunimi: Henkilötunnus: Ikä: Etunimet: Osoite: Tilinumero kulujen korvaamiseksi: Puhelin: Ammatti: MUNASOLUJEN LUOVUTTAJAN HAASTATTELU HENKILÖTIEDOT Sukunimi: Etunimet: Henkilötunnus: Ikä: Osoite: Puhelin: Tilinumero kulujen korvaamiseksi: Ammatti: Elätkö vakituisessa parisuhteessa: Parisuhde vuodesta:

Lisätiedot

ETELÄVENÄJÄNPAIMENKOIRIEN TERVEYSKYSELY

ETELÄVENÄJÄNPAIMENKOIRIEN TERVEYSKYSELY ETELÄVENÄJÄNPAIMENKOIRIEN TERVEYSKYSELY Taustatiedot Sukupuoli uros narttu Ikä Jos koira on jo kuollut, ikä ja kuolinsyy (jos tiedossa) Säkäkorkeus (cm) Paino (kg) Terveys Millainen on koirasi yleinen

Lisätiedot

Maahanmuutto Dokumentit

Maahanmuutto Dokumentit - Yleistä Mistä löydän lomakkeen varten? Kysyt, mistä löydät lomakkeen Milloin [dokumenttisi] on myönnetty? Kysyt, milloin dokumentti on myönnetty Missä [dokumenttisi] on myönnetty? Kysyt, missä dokumentti

Lisätiedot

+ + PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE

+ + PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE PK5_plus 1 *1469901* PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE Tämä lomake on tarkoitettu sinulle, jonka muu omainen kuin puoliso tai huollossasi oleva alle 18-vuotias lapsi hakee ensimmäistä

Lisätiedot

WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO

WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO Ohjeet Tällä lomakkeella pyydämme Teitä arvioimaan elämänlaatuanne, terveyttänne ja muita arkielämänne asioita. Vastatkaa kaikkiin

Lisätiedot

Terveyskysely länsigöötanmaanpystykorvien omistajille ja kasvattajille

Terveyskysely länsigöötanmaanpystykorvien omistajille ja kasvattajille Terveyskysely länsigöötanmaanpystykorvien omistajille ja kasvattajille Tulosta lomake, täytä se ja postita 20.4.2016 mennessä osoitteeseen Riikka Aho, Pölkkyinniementie 23 A, 58900 RANTASALMI Kyselykaavake

Lisätiedot

Nimi: Asiakas: Annan suostumuksen tietojen kirjaamiseen ja käyttöön. En annan suostumusta tietojen kirjaamiseen ja käyttöön

Nimi: Asiakas: Annan suostumuksen tietojen kirjaamiseen ja käyttöön. En annan suostumusta tietojen kirjaamiseen ja käyttöön Nimi: Asiakkaalle kerrotaan, että Keuruun kaupungin vanhuspalvelut käyttää Keski-Suomen sairaanhoitopiirin hallinnoimaa potilastietojärjestelmää, jossa on yhteiskäyttömahdollisuus. Keuruun vanhuspalveluiden

Lisätiedot

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sosiaali- ja terveysvirasto Vammaispalvelu Metsolantie 2, 04200 Kerava KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (8) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero:

Lisätiedot

VitDmet, KYSELYLOMAKE

VitDmet, KYSELYLOMAKE TARRA 1-5 01 Itä-Suomen yliopisto, Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö Päivämäärä: / / -15 VitDmet, KYSELYLOMAKE Vastatkaa jokaiseen kysymykseen omien kokemustenne ja tietojenne

Lisätiedot

Kansalaiskysely 2014. Mäntsälä + kaikki

Kansalaiskysely 2014. Mäntsälä + kaikki Kansalaiskysely 2014 Mäntsälä + kaikki Vastaajamäärä Koko selvityksessä yhteensä 1421 vastaajaa Mäntsälästä 330 vastaajaa Tuhatta täysi-ikäistä asukasta kohden 22 vastaajaa 23 % kaikista vastaajista 2.

Lisätiedot

Urheilijan terveyskysely

Urheilijan terveyskysely Urheilijan terveyskysely Nimi: Sukupuoli: M N Sotu: Laji(t): Valmentaja(t): Osoite: Sähköpostiosoite: Puhelin: Omalääkäri ja toimipaikka: Lähiomainen + puhelinnumero: Mitkä ovat mielestäsi parhaat saavutuksesi

Lisätiedot

+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_OPI_040116PP +

+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_OPI_040116PP + OLE_OPI 1 *1079901* OLESKELULUPAHAKEMUS OPISKELUN PERUSTEELLA Tämä oleskelulupahakemuslomake on tarkoitettu sinulle, jonka oleskelun tarkoituksena on opiskelu suomalaisessa oppilaitoksessa, johon sinut

Lisätiedot

Lahden sosiaali- ja terveystoimi TERVEYSTAPAAMISEN ESITIEDOT 1 (9) Opiskeluterveydenhuolto

Lahden sosiaali- ja terveystoimi TERVEYSTAPAAMISEN ESITIEDOT 1 (9) Opiskeluterveydenhuolto Lahden sosiaali- ja terveystoimi TERVEYSTAPAAMISEN ESITIEDOT 1 (9) Oppilaitos/opintosuunta/ryhmä/luokka Nimi: Osoite: Puhelin: Aloitusvuosi: 20 Henkilötunnus: Kotikunta: Sähköposti: Opiskelu Aiemmat koulutukset

Lisätiedot

Täydellinen osoite: Siviilisääty: naimaton avio/avoliitossa eronnut. Puolison tilanne: työssä työtön kotona opiskelemassa

Täydellinen osoite: Siviilisääty: naimaton avio/avoliitossa eronnut. Puolison tilanne: työssä työtön kotona opiskelemassa 1 Alla on työhön, koulutukseen, omiin suunnitelmiisi ja elämäntilanteeseesi liittyviä kysymyksiä. Pohdi kysymyksiä etukäteen vaikka et niihin kaikkiin vastaisikaan. Etukäteen mietityt asiat helpottavat

Lisätiedot

Luokkanumero (merkitse 1, 2, 3, tms.): Luokkatunnus (merkitse A, B, C, tms., tai jätä tyhjäksi mikäli ei ole rinnakkaisluokkia):

Luokkanumero (merkitse 1, 2, 3, tms.): Luokkatunnus (merkitse A, B, C, tms., tai jätä tyhjäksi mikäli ei ole rinnakkaisluokkia): VASTAAJAN TUNNUS: OIREKYSELY Alakoulut Kyselylomakkeen täyttöpäivämäärä: / 20 Lapsen etunimi: Lapsen sukunimi: Lapsen ikä: Sukupuoli: Poika 1 Tyttö 2 Koulun nimi: Kunta: Luokkanumero (merkitse 1, 2, 3,

Lisätiedot

HAKEMUS TÄYSIAIKAISEKSI OPISKELIJAKSI TEOLOGINEN SEMINAARI

HAKEMUS TÄYSIAIKAISEKSI OPISKELIJAKSI TEOLOGINEN SEMINAARI HAKEMUS TÄYSIAIKAISEKSI OPISKELIJAKSI TEOLOGINEN SEMINAARI Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Valokuva Henkilötunnus Osoite Postinumero ja -toimipaikka Puhelinnumero (t) Sähköposti 1 Siviilisääty

Lisätiedot

SILMÄLEIKKAUSTIEDOTUS

SILMÄLEIKKAUSTIEDOTUS 1(5) SILMÄLEIKKAUSTIEDOTUS Teille on varattu kaihileikkausaika oheisen ajanvarauskirjeen mukaan Vaasan keskussairaalan silmäyksikköön, joka sijaitsee A-rakennuksessa, 6. kerroksessa. Sairaanhoitaja soittaa

Lisätiedot

Aluksi kysymme perustietoja vastaajasta. Varsinaiset vapaa-ajanasumiseen ja kunnan kehittämiseen liittyvät kysymykset löytyvät myöhemmistä osiosta

Aluksi kysymme perustietoja vastaajasta. Varsinaiset vapaa-ajanasumiseen ja kunnan kehittämiseen liittyvät kysymykset löytyvät myöhemmistä osiosta Kysely Vaalan vapaa-ajanasukkaille Hyvä Vaalan vapaa-ajanasukas! Tervetuloa vastaamaan Vaalan kunnan vapaa-ajanasukkaille suunnattuun kyselyyn. Vaala haluaa saada vapaa-ajanasukkaansa viihtymään paikkakunnalla

Lisätiedot

+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_PH5_201114PP +

+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_PH5_201114PP + OLE_PH5 1 *1329901* OLESKELULUPAHAKEMUS MUULLE OMAISELLE Tämä lomake on tarkoitettu sinulle, joka haet ensimmäistä oleskelulupaa perhesiteen perusteella Suomeen muuna omaisena kuin puolisona tai alaikäisiä

Lisätiedot

Luokkanumero (merkitse 1, 2, 3, tms.): Luokkatunnus (merkitse A, B, C, tms., tai jätä tyhjäksi mikäli ei ole rinnakkaisluokkia):

Luokkanumero (merkitse 1, 2, 3, tms.): Luokkatunnus (merkitse A, B, C, tms., tai jätä tyhjäksi mikäli ei ole rinnakkaisluokkia): VASTAAJAN TUNNUS: OIREKYSELY Alakoulut Kyselylomakkeen täyttöpäivämäärä: / 20 Lapsen etunimi: Lapsen sukunimi: Lapsen ikä: Sukupuoli: Poika 1 Tyttö 2 Koulun nimi: Kunta: Luokkanumero (merkitse 1, 2, 3,

Lisätiedot

Liite 3 LA1. Sopeutumisvalmennuskurssille osallistuvan koulunsa aloittavan tai alakoulussa olevan lapsen kyselylomake 1.

Liite 3 LA1. Sopeutumisvalmennuskurssille osallistuvan koulunsa aloittavan tai alakoulussa olevan lapsen kyselylomake 1. Liite 3 LA1 Sopeutumisvalmennuskurssille osallistuvan koulunsa aloittavan tai alakoulussa olevan lapsen kyselylomake 1. Hyvä kurssilainen! Osallistut narkolepsiaa sairastavien lasten sopeutumisvalmennuskurssille.

Lisätiedot

Itsensä tunteminen ja johtaminen kurssi. Riitta Salomäki, osastonhoitaja, Otaniemi Kati Kauppala, vastaava fysioterapeutti, Töölö

Itsensä tunteminen ja johtaminen kurssi. Riitta Salomäki, osastonhoitaja, Otaniemi Kati Kauppala, vastaava fysioterapeutti, Töölö Itsensä tunteminen ja johtaminen kurssi Riitta Salomäki, osastonhoitaja, Otaniemi Kati Kauppala, vastaava fysioterapeutti, Töölö Hyvä arki Luennon tavoitteena on lisätä tietoa omaan hyvinvointiin vaikuttavista

Lisätiedot

WHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

WHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0 kysymyksen versio, haastattelu Esittely Tämä arviointimenetelmä kehitettiin Maailman terveysjärjestön (WHO) Classification, Terminology and Standards -tiimin toimesta osana WHO:n National Institutes of

Lisätiedot

HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: OPETUSPALVELUT. Tutkimusraportti 21.12.2011. Mikko Kesä Merja Lehtinen Juuso Heinisuo Anssi Mäkelä

HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: OPETUSPALVELUT. Tutkimusraportti 21.12.2011. Mikko Kesä Merja Lehtinen Juuso Heinisuo Anssi Mäkelä HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: OPETUSPALVELUT Tutkimusraportti 21.12.2011 Mikko Kesä Merja Lehtinen Juuso Heinisuo Anssi Mäkelä TUTKIMUKSESTA YLEENSÄ Tämä on Hämeenlinnan kaupungin strategisen

Lisätiedot

3-vuotiaan lapsen terveystarkastus

3-vuotiaan lapsen terveystarkastus Tähän tunnistetarra Terveydenhoitajan tutkimuslomakkeet LASTEN TERVEYSSEURANTA 1. 2. Kuntakoodi Sukupuoli 1 poika 2 tyttö (lapsen asuinkunta) 3-vuotiaan lapsen terveystarkastus 3. Henkilötunnus A 4. Terveystarkastuksen

Lisätiedot

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Lisätiedot

OMAHOITOLOMAKE. Sinulle on varattu seuraavat ajat: Terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan vastaanotolle / 20 klo Lääkärin vastaanotolle / 20 klo

OMAHOITOLOMAKE. Sinulle on varattu seuraavat ajat: Terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan vastaanotolle / 20 klo Lääkärin vastaanotolle / 20 klo OMAHOITOLOMAKE Sinulle on varattu seuraavat ajat: Terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan vastaanotolle / 20 klo Lääkärin vastaanotolle / 20 klo OTA VASTAANOTOLLE MUKAAN: Täytetty omahoitolomake + lääkelistasi

Lisätiedot

Sari Lepistö & Noora Ellonen & Mika Helminen & Eija Paavilainen Lapsiin kohdistuvan väkivallan arvioiminen (YP 2/2017). Liitetaulukot 1 9.

Sari Lepistö & Noora Ellonen & Mika Helminen & Eija Paavilainen Lapsiin kohdistuvan väkivallan arvioiminen (YP 2/2017). Liitetaulukot 1 9. 1 Sari Lepistö & Noora Ellonen & Mika Helminen & Eija Paavilainen Lapsiin kohdistuvan väkivallan arvioiminen (YP 2/2017). Liitetaulukot 1 9. Liitetaulukko 1. Vastaajien taustatiedot interventioperheissä

Lisätiedot

UNTA KOSKEVIA KYSYMYKSIÄ LEIKKI-IKÄISEN (2-7 VUOTTA) VANHEMMILLE. (Vaihtoehtokysymyksissä ympyröi parhaat vaihtoehdot ja tarvittaessa täydennä!

UNTA KOSKEVIA KYSYMYKSIÄ LEIKKI-IKÄISEN (2-7 VUOTTA) VANHEMMILLE. (Vaihtoehtokysymyksissä ympyröi parhaat vaihtoehdot ja tarvittaessa täydennä! 1 (5) UNTA KOSKEVIA KYSYMYKSIÄ LEIKKI-IKÄISEN (2-7 VUOTTA) VANHEMMILLE (Vaihtoehtokysymyksissä ympyröi parhaat vaihtoehdot ja tarvittaessa täydennä!) Lomakkeen täyttöpäivämäärä..20 I TAUSTATIETOJA LAPSESTA

Lisätiedot

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement.

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement. International Osteoporosis Foundation QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE Qualeffo-41 (10 December 1997) International Osteoporosis Foundation Copies of this questionnaire and authorized translations can be

Lisätiedot

OMAHOITOLOMAKE Liite 3

OMAHOITOLOMAKE Liite 3 OMAHOITOLOMAKE Liite 3 Sinulle on varattu seuraava aika: Sairaanhoitajan vastaanotolle: Aika lääkärille ilmoitetaan myöhemmin Pyydämme Sinua syventymään hetkeksi omahoitoosi. Täytä tämä omahoitolomake

Lisätiedot

Tampereen kaupunki Erikoissairaanhoito Hatanpään sairaala SYDÄMEN VAJAATOIMINTA - OPAS POTILAALLE. Sisätautien vuodeosasto B5

Tampereen kaupunki Erikoissairaanhoito Hatanpään sairaala SYDÄMEN VAJAATOIMINTA - OPAS POTILAALLE. Sisätautien vuodeosasto B5 Tampereen kaupunki Erikoissairaanhoito Hatanpään sairaala SYDÄMEN VAJAATOIMINTA - OPAS POTILAALLE Sisätautien vuodeosasto B5 Sydämen vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminnan taustalla on useita erilaisia sydän-

Lisätiedot

10. Mikä on nykyinen / viimeisin ammattisi?

10. Mikä on nykyinen / viimeisin ammattisi? Oheismateriaali 2 TAUSTATIEDOT JA TYÖ 1. Asutko 1) Espoossa 2) Kirkkonummella 2. Osutko vakituisesti tässä osoitteessa? 1) Kyllä 2) En 3. Sukupuoli 1) Mies 2) Nainen VASTAUSOHJE: Ympyröi 1) tai merkitse

Lisätiedot

Postinumero ja paikka:

Postinumero ja paikka: Nurmijärven kunta Vammaispalvelut Keskustie 2 A, 01900 Nurmijärvi VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU- HAKEMUS 1 (6) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin

Lisätiedot

FINPOP 2015 - tutkimus. Kysely koostuu neljästä kyselystä, joihin teidän toivotaan vastaavan:

FINPOP 2015 - tutkimus. Kysely koostuu neljästä kyselystä, joihin teidän toivotaan vastaavan: FINPOP 2015 - tutkimus KYSELYLOMAKE Kysely koostuu neljästä kyselystä, joihin teidän toivotaan vastaavan: 1. Esitietokysely 2. Terveyteen liittyvän elämänlaadun kysely (15D ) 3. Lantionpohjavaivoja kartoittava

Lisätiedot

Suomalaisten sairaudet

Suomalaisten sairaudet Tiina K.M. Jaatinen Jari Raudasoja Suomalaisten sairaudet Sanoma Pro Oy Helsinki Tiedustelut Sanoma Pro Oy, Helsinki puh. 020 391 000 sähköposti: asiakaspalvelu@sanomapro.fi www.sanomapro.fi Kustantaja:

Lisätiedot

+ + Syntymäpaikkakunta. Siviilisääty Naimisissa Naimaton Eronnut Leski Avoliitto

+ + Syntymäpaikkakunta. Siviilisääty Naimisissa Naimaton Eronnut Leski Avoliitto OLE_TY3 1 *1159901* OLESKELULUPAHAKEMUS TYÖHARJOITTELUN PERUSTEELLA Tämä oleskelulupahakemuslomake on tarkoitettu sinulle, joka olet tulossa Suomeen työtä tai työharjoittelua varten, joka sisältyy valtioiden

Lisätiedot

MITÄ HARVINAISUUS TARKOITTAA?

MITÄ HARVINAISUUS TARKOITTAA? MITÄ HARVINAISUUS TARKOITTAA? Euroopan unionin määritelmän mukaan sairaus on harvinainen, kun sitä sairastaa enintään 500 henkilöä miljoonaa asukasta kohden eli Suomessa noin 2 700 henkilöä. Erilaisia

Lisätiedot

+ + OLESKELULUPAHAKEMUS TIETEELLISEN TUTKIMUKSEN SUORITTAMISTA VARTEN

+ + OLESKELULUPAHAKEMUS TIETEELLISEN TUTKIMUKSEN SUORITTAMISTA VARTEN OLE_TUT 1 *1109901* OLESKELULUPAHAKEMUS TIETEELLISEN TUTKIMUKSEN SUORITTAMISTA VARTEN Tämä oleskelulupahakemuslomake on tarkoitettu sinulle, joka haet oleskelulupaa tieteelliseen tutkimukseen tai tutkimushankkeeseen

Lisätiedot

Tässä osassa on tietoa kivunlievityksestä lääkkein nielurisaleikkauksen jälkeen. Voit laskea oikean kipulääkeannoksen lapsellesi.

Tässä osassa on tietoa kivunlievityksestä lääkkein nielurisaleikkauksen jälkeen. Voit laskea oikean kipulääkeannoksen lapsellesi. Kivunlievitys Tässä osassa on tietoa kivunlievityksestä lääkkein nielurisaleikkauksen jälkeen. Voit laskea oikean kipulääkeannoksen lapsellesi. Huomaa, että tämä kivunlievitysohje pätee vain, jos lapsella

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysalan kyselyt 1992, 1999, 2005 ja 2010

Sosiaali- ja terveysalan kyselyt 1992, 1999, 2005 ja 2010 Tutkimukseen osallistuneiden määrä toimintasektoreittain na 1992, 1999, 2005 ja 2010 03:38 Friday, February 04, 2011 1 Toimintasektori 1992 1999 2005 2010 sosiaalipalvelut 96 110 143 137 yleinen sosiaalityö

Lisätiedot

ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90

ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90 1 Yli 65-vuotias ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90 85 80 Mittari alkoholin käytön itsearviointiin 75 70 65 2 Tämän mittarin tarkoituksena on auttaa Sinua arvioimaan alkoholin käyttöäsi. Alkoholin käyttöä olisi

Lisätiedot

HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: IKÄIHMISTEN PALVELUT. Tutkimusraportti 21.12.2011. Mikko Kesä Merja Lehtinen. Anssi Mäkelä

HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: IKÄIHMISTEN PALVELUT. Tutkimusraportti 21.12.2011. Mikko Kesä Merja Lehtinen. Anssi Mäkelä HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: IKÄIHMISTEN PALVELUT Tutkimusraportti 21.12.2011 Mikko Kesä Merja Lehtinen Juuso Heinisuo Anssi Mäkelä TUTKIMUKSESTA YLEENSÄ Tämä on Hämeenlinnan kaupungin strategisen

Lisätiedot

VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero

Lisätiedot

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero

Lisätiedot

Kuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen

Kuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää tämä hakemuslomake huolelli sesti ja vastatkaa jokaiseen kohtaan. Hakemuksessa tulee selvittää minkälaisia jokapäi väiseen

Lisätiedot

ALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2. Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti:

ALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2. Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti: ALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2 Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti: Asuminen? Onko sinulla lapsia? Koulutus: ( ) asun vanhempien kanssa

Lisätiedot

TERVEYS 2011. Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 3. KYSELY T4005

TERVEYS 2011. Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 3. KYSELY T4005 TERVEYS 2011 Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 3. KYSELY Tämän kyselyn tarkoituksena on saada vielä lisätietoja eräistä terveyteenne ja hyvinvointiinne liittyvistä asioista. Pyydämme,

Lisätiedot

LAPIN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ CIWA-AR-VIEROITUSOIREIDEN ARVIOINTIASTEIKKO /. Lievät vieroitusoireet, CIWA-Ar-pisteet

Lisätiedot

Mikäli vastasit Kyllä, selvitä vastauksesi kyselyn lopussa kohtaan tarkempi selvitys ja mainitse kysymyksen

Mikäli vastasit Kyllä, selvitä vastauksesi kyselyn lopussa kohtaan tarkempi selvitys ja mainitse kysymyksen ODL LIIKUNTAKLINIKKA URHEILIJAN TERVEYSKYSELY Nimi: Sukupuoli: M / N Sotu: - Osoite: Sähköpostiosoite: Puhelin: Omalääkäri ja toimipaikka: Lähiomainen + puhelinnumero: Laji: Valmentaja: Aikaisemmat lajit:

Lisätiedot

Kyselylomaketta hyödyntävien tulee viitata siihen asianmukaisesti lähdeviitteellä. Lisätiedot: http://www.fsd.uta.fi/

Kyselylomaketta hyödyntävien tulee viitata siihen asianmukaisesti lähdeviitteellä. Lisätiedot: http://www.fsd.uta.fi/ KYSELYLOMAKE Tämä kyselylomake on osa Yhteiskuntatieteelliseen tietoarkistoon arkistoitua tutkimusaineistoa FSD1242 Suomalainen seksi 1971 Kyselylomaketta hyödyntävien tulee viitata siihen asianmukaisesti

Lisätiedot

HUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus.

HUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus. 2015 2016 2.Vuosikurssi HUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus. Hakijalle Iloitsemme halustasi antaa kokonainen vuosi Herralle

Lisätiedot

LONKKAKIPUTUTKIMUS / 08-09 Alkukysely 1 (Lähetetty kotiin tai imuroitu verkosta, marras- joulukuu 2008)

LONKKAKIPUTUTKIMUS / 08-09 Alkukysely 1 (Lähetetty kotiin tai imuroitu verkosta, marras- joulukuu 2008) LONKKAKIPUTUTKIMUS / 08-09 Alkukysely 1 (Lähetetty kotiin tai imuroitu verkosta, marras- joulukuu 2008) Kiitos, että olette päättänyt osallistua tutkimukseen, jossa selvitetään nivelrikkovaivaisten koirien

Lisätiedot

KULJETUSPALVELU HAKEMUS

KULJETUSPALVELU HAKEMUS 1 Vammaispalvelulain mukaan vaikeavammaisille: Sosiaalihuoltolain mukaan: Hakemuksen saapumispvm. / 200 vapaa-ajan matkat, enintään 18 yhdensuuntaista matkaa/kk Kokkolan kaupungin ja lähikuntien alueilla,

Lisätiedot

LOHJA 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN 1 (7) KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI

LOHJA 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN 1 (7) KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI LOHJA Perusturvakeskus Vammaispalvelu Kalevankatu 4, 08100 Lohja 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (7) Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero: Puhelin

Lisätiedot

KYSELYLOMAKE: FSD2580 ITÄSUOMALAISET POLIISIT 1995-1998: TERVEYS JA TYÖ- OLOT

KYSELYLOMAKE: FSD2580 ITÄSUOMALAISET POLIISIT 1995-1998: TERVEYS JA TYÖ- OLOT KYSELYLOMAKE: FSD2580 ITÄSUOMALAISET POLIISIT 1995-1998: TERVEYS JA TYÖ- OLOT QUESTIONNAIRE: FSD2580 EASTERN FINNISH POLICE OFFICERS 1995-1998: HEALTH AND WORKING CONDITIONS Tämä kyselylomake on osa yllä

Lisätiedot

Lapsellanne synt. on varattu aika neuvolan

Lapsellanne synt. on varattu aika neuvolan Janakkala- Hattulan perusterveydenhuollon yhteistoiminta-alue Janakkalan neuvola Lapsi 4 vuotta Arvoisat vanhemmat Lapsellanne synt. on varattu aika neuvolan terveydenhoitajalle / 201 klo. Käynti on osa

Lisätiedot

Finland ISSP 2003 National Identity II Questionnaire (Finnish)

Finland ISSP 2003 National Identity II Questionnaire (Finnish) Finland ISSP 2003 National Identity II Questionnaire (Finnish) Suomi ja suomalaisuus Arvoisa vastaanottaja! Irrottakaa kansilehti ja kyselyosa toisistaan katkoviivan kohdalta. Suomi ja suomalaisuus muuttuvat

Lisätiedot

Usein kysyttyjä kysymyksiä nielurisaleikkauksista

Usein kysyttyjä kysymyksiä nielurisaleikkauksista Tietoa nielurisaleikkauksesta Tämän tiedotteen tarkoituksena on auttaa potilasta voimaan mahdollisimman hyvin ja palaamaan normaaliin ruokavalioon ja normaaleihin aktiviteetteihin mahdollisimman nopeasti

Lisätiedot

Nimi Ikä Paino Pituus

Nimi Ikä Paino Pituus Nimi Ikä Paino Pituus Osoite Puhelin Sähköposti Arjen tottumukset Sisältääkö työsi fyysistä ponnistelua? A) Paljon B) Jonkin verran C) Hieman D) Ei ollenkaan Miten kuljet työmatkasi? A) Pääsääntöisesti

Lisätiedot

Ympärivuorokautista apua tarvitsevan iäkkään palvelutarpeet

Ympärivuorokautista apua tarvitsevan iäkkään palvelutarpeet Ympärivuorokautista apua tarvitsevan iäkkään palvelutarpeet Harriet Finne-Soveri, ikäihmisten palvelut - yksikön päällikkö 2010-05-20 Esityksen nimi / Tekijä 1 Sisältö Miten näemme palvelut ja niiden tarpeen

Lisätiedot

Tutkimus koostuu neljästä erillisestä kyselystä:

Tutkimus koostuu neljästä erillisestä kyselystä: KYSELYLOMAKKEET Tutkimus koostuu neljästä erillisestä kyselystä: 1. Esitietolomake 2. Terveyteen liittyvän elämänlaadun kyselylomake (15D ) 3. Lantionpohjavaivoja kartoittava kyselylomake (PFDI-20) 4.

Lisätiedot

1-vuotiaan lapsen terveystarkastus

1-vuotiaan lapsen terveystarkastus Tähän tunnistetarra Terveydenhoitajan tutkimuslomakkeet LASTEN TERVEYSSEURANTA 1. 2. 3. Kuntakoodi Sukupuoli 1 poika 2 tyttö Henkilötunnus (lapsen asuinkunta) 1-vuotiaan lapsen terveystarkastus A 4. Terveystarkastuksen

Lisätiedot

Tutkinnon suorittajan nimi: numero: Hoito:

Tutkinnon suorittajan nimi: numero: Hoito: ITSEARVIOINTI Tutkinnon suorittajan nimi: numero: Päivämäärä: Hoito: Missä koet onnistuneesi? Mitkä ovat kehittämiskohteesi? Tekisitkö jotakin toisin, mitä? Millä tasolla arvioisit itseäsi (kiitettävä,

Lisätiedot

+ + Syntymäpaikkakunta. Siviilisääty Naimisissa Naimaton Eronnut Leski Avoliitto OLE_TY5_130415PP +

+ + Syntymäpaikkakunta. Siviilisääty Naimisissa Naimaton Eronnut Leski Avoliitto OLE_TY5_130415PP + OLE_TY5 1 *1155501* OLESKELULUPAHAKEMUS TYÖNTEON PERUSTEELLA Tämä lomake on tarkoitettu sinulle, jos olet tulossa työskentelemään Suomeen suomalaisen tai Suomessa toimivan työnantajan palvelukseen ja olet

Lisätiedot

TERVEYS 2000. Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 3. KYSELY

TERVEYS 2000. Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 3. KYSELY TERVEYS 2000 Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 3. KYSELY T2005 1 Tämän kyselyn tarkoituksena on saada vielä lisätietoja eräistä terveyteenne ja hyvinvointiinne liittyvistä asioista.

Lisätiedot

1.1 Funktion määritelmä

1.1 Funktion määritelmä 1.1 Funktion määritelmä Tämän kappaleen otsikoksi valittu funktio on hyvä esimerkki matemaattisesta käsitteestä, johon usein jopa tietämättämme törmäämme arkielämässä. Tutkiessamme erilaisia Jos joukkojen

Lisätiedot

TERVEYSKYSELYLOMAKE. Lomakkeen voi palauttaa osoitteeseen sun.sihteeri@gmail.com tai postitse Catarina Wikström Aitanavain 7 as 6 01660 Vantaa

TERVEYSKYSELYLOMAKE. Lomakkeen voi palauttaa osoitteeseen sun.sihteeri@gmail.com tai postitse Catarina Wikström Aitanavain 7 as 6 01660 Vantaa SUN ry:n yksi tehtävistä on kartoittaa unkarinvinttikoirien terveystilannetta Suomessa. Vaikka koirasi olisi ollut aina terve tai se olisi jo kuollut, tiedot ovat kuitenkin erittäin tärkeitä ja tervetulleita.

Lisätiedot

VSSHP LAPSEN SUKU- JA ETUNIMI. ÄIDINKIELI suomi ruotsi muu, mikä NIMI: TOIMIPAIKKA:

VSSHP LAPSEN SUKU- JA ETUNIMI. ÄIDINKIELI suomi ruotsi muu, mikä NIMI: TOIMIPAIKKA: 1 ALLERGIAKYSELYLOMAKE VSSHP KYSELYLOMAKE TÄYTETTY (pv/kk/v) / 20 Rastita X ja/tai alleviivaa oikea vaihtoehto. Täydennä puuttuvat kohdat. LAPSEN SUKU- JA ETUNIMI HETU ÄIDINKIELI suomi ruotsi muu, mikä

Lisätiedot

TERVEYS 2000. Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 3. KYSELY

TERVEYS 2000. Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 3. KYSELY TERVEYS 2000 Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 3. KYSELY T2005 1 Tämän kyselyn tarkoituksena on saada vielä lisätietoja eräistä terveyteenne ja hyvinvointiinne liittyvistä asioista.

Lisätiedot

Vastausten määrä: 100 Tulostettu 6.6.2011 15:09:33

Vastausten määrä: 100 Tulostettu 6.6.2011 15:09:33 Vastausten määrä: 100 Tulostettu 6.6.2011 15:09:33 Poiminta kaikki vastaukset ovat mukana Oletteko osallistunut SUFACARE tutkimukseen aiemmin vastaamalla postikyselyymme keväällä 2010? Kyllä 12 13% En

Lisätiedot

URJALAN LUKION OIREKYSELY; MARRASKUU 2014 Yhteenvetoraportti

URJALAN LUKION OIREKYSELY; MARRASKUU 2014 Yhteenvetoraportti URJALAN LUKION OIREKYSELY; MARRASKUU 2014 Yhteenvetoraportti Kysey toteutettiin sähköpostin välityksellä marraskuussa 2014. Kyselyyn vastasi 60 koulun 64 oppilaasta (94 %). Tutkimusta voidaan pitää tältä

Lisätiedot

Terveydentilani on tällä hetkellä A) hyvä, B) kohtalainen, C) huono. Käännekohta terveydessäni oli:

Terveydentilani on tällä hetkellä A) hyvä, B) kohtalainen, C) huono. Käännekohta terveydessäni oli: ESITIETOLOMAKE pvm nimi Terveydentilani on tällä hetkellä A) hyvä, B) kohtalainen, C) huono. Käännekohta terveydessäni oli: Pituus cm ja paino kg. Kotiverenpaine /. Viimeisimmät laboratoriotulokset (ota

Lisätiedot

SUOMI EUROOPASSA -TUTKIMUS

SUOMI EUROOPASSA -TUTKIMUS Haastattelu- ja tutkimuspalvelut Syyskuu 2006 SUOMI EUROOPASSA -TUTKIMUS 2006 KORTTI 1 0 En ollenkaan 1 Alle ½ tuntia 2 ½ - 1 tuntia 3 Yli tunnin, mutta korkeintaan 1 ½ tuntia 4 Yli 1 ½ tuntia, mutta korkeintaan

Lisätiedot

PUHELINREKRYTOINNIN YHTEYDESSÄ KYSYTTÄVÄT TAUSTAKYSYMYKSET:

PUHELINREKRYTOINNIN YHTEYDESSÄ KYSYTTÄVÄT TAUSTAKYSYMYKSET: PUHELINREKRYTOINNIN YHTEYDESSÄ KYSYTTÄVÄT TAUSTAKYSYMYKSET: A. Asuinpaia (ei kysytä, data saatavilla otoksesta): Postinumero (= asuinpaiakunta, asuinalue) B. Sukupuoli: 1 Nainen 2 Mies C. Kuinka vanha

Lisätiedot

Vastaa seuraaviin kysymyksiin KYLLÄ tai EI, tarkenna pyydettäessä. Lue kysymykset huolellisesti ja ota huomioon kysymysten tarkennuspyynnöt!

Vastaa seuraaviin kysymyksiin KYLLÄ tai EI, tarkenna pyydettäessä. Lue kysymykset huolellisesti ja ota huomioon kysymysten tarkennuspyynnöt! TERVEYSKYSELY Täytä kysely huolellisesti ennen lääkärinvastaanottoa. TAUSTATIEDOT 1. Nimi 2. Sukupuoli 3. Mikä on urheilulajisi Vastaa seuraaviin kysymyksiin KYLLÄ tai EI, tarkenna pyydettäessä. Lue kysymykset

Lisätiedot