UNIKYSELY. 2. Sukunimi ja etunimi. 3. Henkilötunnus. 6. Ammatti tai työ. 9. Pituus (cm) Paino tällä hetkellä (kg)
|
|
- Hilkka Koskinen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRI UNIKYSELY Lukekaa koko kysymys ennen vastaamista. Valitkaa sopiva vaihtoehto tai kirjoittakaa kysytty tieto lähinnä viimeisen kolmen kuukauden ajalta. Merkitkää myös kieltävä vastaus näkyviin. 1. Lomakkeen täyttämispäivämäärä / Sukunimi ja etunimi 3. Henkilötunnus 4. Siviilisääty 1 naimisissa 2 avoliitossa 3 naimaton 4 eronnut tai asumuserossa 5 leski 5. Koulutus 1 kansa-, perus- tai keskikoulu 2 ammattikoulu tai lukio 3 opistotasoinen tutkinto 4 ammattikorkeakoulu 5 yliopisto- tai korkeakoulututkinto 6. Ammatti tai työ 7. Oletteko vuorotyössä? 1 kyllä 2 en 8. Onko teillä ajokortti? 1 kyllä 2 ei 9. Pituus (cm) Paino tällä hetkellä (kg) 10. Painon kehitys 20 v. kg 30 v. kg 40 v. kg 11. Suurin painoni on ollut (kg) 12. Kuinka monta tuntia nukutte keskimäärin vuorokaudessa päiväunet mukaanlukien? 13. Kuinka monta tuntia nukutte keskimäärin öisin? 14. Kuinka pitkän yöunen jälkeen tuntisitte olonne pirteäksi? 15. Milloin nukutte arkipäivisin? Merkitkää nukuttu aika viivalla klo Milloin nukutte vapaapäivisin? Merkitkää nukuttu aika viivalla klo Kuinka nopeasti nukahdatte työpäivien iltoina? yli 60 minuutissa 18. Kuinka nopeasti nukahdatte vapaapäivien iltoina? yli 60 minuutissa 19. Kuinka usein heräätte öisin? tai enemmän kertaa yössä HUS
2 20. Nukutteko päiväunia (nokosia)? 21. Jos nukutte päiväunia, kuinka kauan yleensä nukutte? t min 22. Tunnetteko itsenne väsyneeksi päivällä? 23. Onko teillä ollut pakonomaista nukahtamistaipumusta töissä? 24. Onko teillä ollut pakonomaista nukahtamistaipumusta vapaa-aikana? 25. Oletteko mielestänne päivisin väsyneempi kuin ystävänne tai työtoverinne? 1 en ole, vaan selvästi pirteämpi kuin he 2 en ole, vaan jonkin verran pirteämpi kuin he 3 en huomaa eroa 4 kyllä, jonkin verran väsyneempi kuin he 5 kyllä, selvästi väsyneempi kuin he 26. Oletteko joskus nukahtanut ajaessanne autoa tai muuta moottoriajoneuvoa? 1 en koskaan 2 kyllä, kuinka monta kertaa 27. Oletteko joutunut liikenne- tai muuhun onnettomuuteen väsymyksen takia? 1 en koskaan 2 kyllä, kuinka monta kertaa
3 28. Kuinka todennäköistä on, että torkahdatte tai nukahdatte seuraavissa tilanteissa vastakohtana sille, että vain tunnnette itsenne väsyneeksi? Vaikka ette olisikaan tehnyt joitakin alla kuvattuja asioita äskettäin, yrittäkää arvioida, miten ne olisivat vaikuttaneet teihin. Valitkaa itsellenne sopiva vaihtoehto seuraavista. 0 en koskaan torkahtaisi 1 pieni todennäköisyys torkahtaa 2 kohtalainen todennäköisyys torkahtaa 3 suuri todennäköisyys torkahtaa Istun lukemassa Katson televisiota Istun passiivisena kokouksessa, teatterissa tai esitelmätilaisuudessa Matkustajana autossa tauotta tunnin ajan Makuuasennossa lepäillessä iltapäivällä Istun puhumassa jonkun kanssa Istun kaikessa rauhassa alkoholittoman lounaan jälkeen Auton pysähtyessä liikennevaloihin muutamaksi minuutiksi Oletteko kärsinyt unettomuudesta? 30. Onko teillä ollut vaikeuksia nukahtaa? 31. Heräättekö liian aikaisin aamuisin pystymättä nukahtamaan uudelleen? 32. Oletteko käyttänyt unilääkkeitä? 33. Oletteko tuntenut itsenne väsyneeksi aamuisin (yöuni ei ole virkistänyt teitä)?
4 34. Oletteko tuntenut äkillistä lihasheikkoutta (esim. polvien pettämistä, jalkojen voimattomuutta, leuan loksahtamista) nauraessa, ilahtuessa, jännittävässä tilanteessa tai suuttuessa? 35. Esiintyykö jaloissanne liikuttelun tarvetta tai epämiellyttäviä tuntemuksia iltaisin tai öisin? 36. Häiritsevätkö jalkojen tuntemukset nukahtamista tai unta? 37. Joudutteko tuntemusten takia liikuttelemaan jalkoja tai nousemaan ylös? 38. Kuorsaatteko nukkuessanne? 6 en osaa sanoa 39. Millaista kuorsauksenne on laadultaan (jonkun toisen kertomaa)? 1 en kuorsaa 2 kuorsaan hiljaisesti ja tasaisesti 3 kuorsaan tasaisesti, mutta melko äänekkäästi. Kuorsaan tasaisesti, mutta niin äänekkäästi että se kuuluu jopa viereiseen huoneeseen. 4 kuorsaan hyvin äänekkäästi ja epätasaisesti. Välillä on hengityskatkoja, jolloin ei kuulu ääntä ja välillä kuuluu kovaa korahtelevaa kuorsausta 40. Esiintyykö nukkuessanne hengityskatkoja (uniapneoita)? 6 en osaa sanoa 41. Kuorsaatteko kaikissa nukkumisasennoissa? 1 kuorsaan kaikissa asennoissa 2 kuorsaan vain selälläni 3 kuorsaan vain kyljelläni 4 en osaa sanoa 42. Kuinka monta vuotta olette kuorsannut arvionne mukaan? vuotta.
5 43. Kuorsauksen arviointi Vetäkää pystyviiva alla olevaan arviointiasteikkoon kohtaan, joka parhaiten kuvastaa tilannettanne keskimäärin viimeisen 3 kuukauden aikana. 1 Oma arvionne kuorsauksen voimakkuudesta. ei kuorsausta erittäin kovaäänistä kuorsausta vuodepartneri menee toiseen huoneeseen 2 Puolison arvio kuorsauksen voimakkuudesta. ei kuorsausta erittäin kovaäänistä kuorsausta vuodepartneri menee toiseen huoneeseen 44. Nenän tukkoisuuden arviointi 1 Oma arvionne nenän tukkoisuuden vaikeusasteesta Vetäkää pystyviiva alla olevaan arviointiasteikkoon kohtaan, joka parhaiten kuvastaa tilannettanne päivällä keskimäärin viimeisen 3 kuukauden aikana ei ollenkaan tukossa kokonaan tukossa, nenähengitys ei toimi Vetäkää pystyviiva alla olevaan arviointiasteikkoon kohtaan, joka parhaiten kuvastaa tilannettanne yöllä keskimäärin viimeisen 3 kuukauden aikana ei ollenkaan tukossa kokonaan tukossa, nenähengitys ei toimi 2 Oma arvionne nenän tukkoisuuden esiintymistiheydestä Vetäkää pystyviiva alla olevaan arviointiasteikkoon kohtaan, joka parhaiten kuvastaa tilannettanne päivällä keskimäärin viimeisen 3 kuukauden aikana ei koskaan tukossa tukkoinen joka päivä Vetäkää pystyviiva alla olevaan arviointiasteikkoon kohtaan, joka parhaiten kuvastaa tilannettanne yöllä keskimäärin viimeisen 3 kuukauden aikana ei koskaan tukossa tukkoinen joka yö
6 45. Esiintyykö nukkuessanne hampaiden puremista yhteen tai narskuttamista? 46. Näettekö ahdistavia painajaisia? 47. Esiintyykö nukahtaessa tai herätessä lihaksiston lamaantumista tai halvauksen tunnetta? 48. Esiintyykö nukahtamishetkeen liittyviä näkö- tai kuuloharhoja? 49. Puhutteko unissanne? 50. Kävelettekö unissanne? 51. Puutuvatko raajanne tai sormenne yöllä tai herätessä? 52. Hikoiletteko yöllä?
7 53. Onko teidän noustava öisin virtsaamaan? 54. Esiintyykö nukkuessanne virtsan karkaamista? 55. Esiintyykö yöllä hengenahdistusta? 56. Esiintyykö yöllä happaman nesteen nousua suuhun tai röyhtäilyä? 57. Särkeekö päätä aamuisin? 58. Onko mielialanne tai kiinnostuksenne elämäntapahtumiin laskenut? 1 huomattavasti 2 selvästi 3 vähän 4 ei 59. Onko esiintynyt muutoksia ruokahalussa, yleiskunnossa tai työssä jaksamisessa? 1 huomattavasti 2 selvästi 3 vähän 4 ei 60. Oletteko käyttänyt masennuslääkkeitä viimeisen puolen vuoden aikana? 61. Oletteko viime aikoina kokenut sukupuolista haluttomuutta tai kyvyttömyyttä? 1 usein 2 joskus 3 satunnaisesti 4 ei koskaan
8 62. Onko teillä diagnosoitu olevan jokin seuraavista sairauksista? diabetes kilpirauhasen sairaus muu aineenvaihdunnan sairaus verenpainetauti sepelvaltimotauti sydämen vajaatoiminta sydämen rytmihäiriö aivoverenkierron häiriö aivovamma muistihäiriö MS-tauti lihas-hermosairaus, polio migreeni muu päänsärky epilepsia Parkinsonin tauti muu neurologinen sairaus, mikä astma muu keuhkosairaus, mikä allerginen nuha muu allergia nenäleikkaus, mikä? poskiontelon tulehdus tai nenäpolyypit uniapnea suoritettu kuorsausleikkaus depressio paniikkihäiriö muu psykiatrinen sairaus narkolepsia 63. Tupakoitteko? 1 en koskaan 2 olen lopettanut, milloin? 3 poltan keskimäärin savuketta päivässä. 4 olen polttanut vuoden ajan. 64. Paljonko juotte kahvia, teetä ja virkistäviä juomia päivässä? kupillista. 65. Alkoholinkäyttönne? 1 en käytä 2 satunnaisesti 3 viime aikoina lisääntyvästi 4 on aiheuttanut ongelmia 66. Kuinka monta ravintola-annosta (ravintola-annos = pullo keskiolutta, 4 cl kirkasta alkoholia) juotte viikossa? 1 alle enemmän 67. Onko teille tehty aikaisemmin unirekisteröinti? 1 Ei 2 Kyllä Missä? Minä vuonna? 68. Mitkä asiat terveydentilassanne huolestuttavat teitä eniten tällä hetkellä? 69. Käytättekö säännöllisesti tai lähes säännöllisesti jotakin lääkkeitä? Minkä nimisiä, kuinka usein? Mainitkaa myös ilta-/yölääkkeet ja ilman reseptiä saatavat lääkkeet.
9. Kuinka monta tuntia nukut keskimäärin vuorokaudessa päiväunet mukaan lukien?
Unikysely Lue koko kysymys ennen vastaamista. Valitse sopiva vaihtoehto tai kirjoita kysytty tieto lähinnä viimeisen kolmen kuukauden ajalta. Merkitse myös kieltävä vastaus näkyviin. 1. Lomakkeen täyttämispäivämäärä
LisätiedotHenkilötunnus: Pituus: cm Paino nyt kg, 10 v. sitten kg Ammatti (nykyinen tai entinen): / Eläke v. Millaista työtä teette?
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri UNIKYSELYLOMAKE 2 sivu 1/7 Ohjeet vastaajalle: Rengastakaa / alleviivatkaa kysymyksen kohdalta parhaiten sopiva vaihtoehto tai kirjoittakaa tieto sille varattuun tilaan.
LisätiedotPyydämme teitä vastaamaan seuraaviin unta ja nukkumista koskeviin kysymyksiin. Rastittakaa sopivin vaihtoehto. Kaikki tiedot ovat luottamuksellisia.
Unipoli Oy Sivu 1/6 UNIKYSELYKAAVAKE Pyydämme teitä vastaamaan seuraaviin unta ja nukkumista koskeviin kysymyksiin. Rastittakaa sopivin vaihtoehto. Kaikki tiedot ovat luottamuksellisia. Nimi: Henkilötunnus:
LisätiedotESITIETOKAAVAKE UNIAPNEAEPÄILYN VUOKSI TUTKIMUKSIIN TAI VASTAANOTOLLE TULEVALLE
ESITIETOKAAVAKE UNIAPNEAEPÄILYN VUOKSI TUTKIMUKSIIN TAI VASTAANOTOLLE TULEVALLE Lukekaa kysymykset huolellisesti ja pyrkikää vastaamaan kaikkiin kysymyksiin. Kysymykset selvittävät teillä epäiltyyn sairauteen
LisätiedotWHOQOL BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI LYHYT VERSIO. Vain tutkijoiden sisäiseen käyttöön_ (Only for internal use for researchers).
WHOQOL BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI LYHYT VERSIO Vain tutkijoiden sisäiseen käyttöön_ (Only for internal use for researchers). Kaavat eri ulottuvuuksien yhteispisteiden laskemiseen
LisätiedotKYSYMYKSEN KOHDALLA TOISIN MAINITA, VASTATKAA NIIN KUIN TILANTEENNE ON OLLUT VIIMEKSI KULUNEEN KUUKAUDEN AIKANA.
UNIKYSELY- JA TERVEYSTIETOLOMAKE Vastauksenne ovat tärkeitä unihäiriöiden diagnostiikan ja hoidon kannalta. Ympyröikää tilannettanne parhaiten kuvaava vaihtoehto ja/tai täydentäkää puuttuvat kohdat. ELLEI
LisätiedotWHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO
WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO Ulottuvuus 1 Ulottuvuus 2 Ulottuvuus 3 Ulottuvuus 4 Kaavat eri ulottuvuuksien yhteispisteiden laskemiseen (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 +
LisätiedotPOHJOIS-SUOMESSA 1985-86 SYNTYNEIDEN HYVINVOINTI- JA TERVEYSTUTKIMUSOHJELMA KYSELY NUORILLE NAISILLE
ID TERVEYSTIETEIDEN LAITOS POHJOIS-SUOMESSA 985-86 SYNTYNEIDEN HYVINVOINTI- JA TERVEYSTUTKIMUSOHJELMA KYSELY NUORILLE NAISILLE PL 5000, 9004 OULUN YLIOPISTO, PUH. 08-53750, FAX. 08-537566 KYSELYLOMAKKEEN
Lisätiedot3. Verenpaine 1. / 2. /
Perusterveydenhuollon yksikkö Terveyden edistäminen ja preventio, 20170604 Alkukysely NIMI Ikä Pvm 1. Paino 2. Pituus 3. Verenpaine 1. / 2. / http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnut/hoi04010#t3
LisätiedotKIPUKYSELY Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. 2003
KIPUKYSELY Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. 2003 Tämän kyselyn tarkoituksena on saada riittävän monipuolinen kuva kipuongelmastanne. Lomakkeessa on kysymyksiä, joihin pyydämme Teitä vastaamaan joko ympyröimällä
LisätiedotUNIKYSELY- JA TERVEYSTIETOLOMAKE
UNIKYSELY- JA TERVEYSTIETOLOMAKE Vastauksenne ovat tärkeitä unihäiriöiden diagnostiikan ja hoidon kannalta. Ympyröikää tai rastittakaa tilannettanne parhaiten kuvaava vaihtoehto ja/tai täydentäkää puuttuvat
LisätiedotSEURANTAKYSELY ELÄMÄNTAPARYHMÄLÄISILLE
Perusterveydenhuollon yksikkö Terveyden edistäminen ja preventio 20130108 Tämän lomakkeen tarkoitus on kartoittaa ryhmään osallistuvien terveystottumuksia ja auttaa ryhmän tapaamisten sisältöjen suunnittelussa.
LisätiedotILMOITTAUTUMINEN, MITTAUKSET JA HAASTATTELU
Tutkimusnumero -- tarra SVT+D täydentävä tutkimus ILMOITTAUTUMINEN, MITTAUKSET JA HAASTATTELU Tallennuspäivä: / 200 Tallennuksen alkuaika: Sukunimi: Etunimi: Syntymäaika: Sukupuoli: Lähiosoite: Postinumero:
LisätiedotTYÖTERVEYSLAITOKSEN VUOROTYÖKYSELY
TYÖTERVEYSLAITOKSEN VUOROTYÖKYSELY Työterveyshuollon käyttöön OHJEET VASTAAJALLE Vuorotyökyselyn avulla tutkitaan vuorotyön vaikutusta fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin. Tuloksia voidaan
LisätiedotAkava-järjestöjen Lomayhdistys A-lomat ry Suomen Ammattiliittojen Lomajärjestö SAL ry Toimihenkilölomat T-lomat ry.
Akava-järjestöjen Lomayhdistys A-lomat ry Suomen Ammattiliittojen Lomajärjestö SAL ry Toimihenkilölomat T-lomat ry Testaaja: KUNTOREMONTTI -testit Organisaatio: Elämäntapakysely Ole hyvä ja vastaa huolella
Lisätiedot1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä
Opiskeluterveydenhuolto TERVEYSKYSELY Opiskelijalle Oppilaitos Opintolinja A YHTEYSTIEDOT 1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä 2. Osoite 3. Kotikunta 4. Puhelin 5. Lähin omainen Puh päivisin: B. TERVEYDENTILA
LisätiedotKainuun omahoitolomake
Kainuun omahoitolomake Täytäthän ystävällisesti tämän omahoitolomakkeen ennen tuloasi hoitajan tai lääkärin vastaanotolle. Lomake on pohjana, kun yhdessä laadimme Sinulle hoitosuunnitelman, johon kirjaamme
LisätiedotKAKSOSTEN KEHITYS JA TERVEYS TUTKIMUS ÄIDIN LOMAKE
HELSINGIN YLIOPISTO KANSANTERVEYSTIETEEN LAITOS JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO PSYKOLOGIAN LAITOS KAKSOSTEN KEHITYS JA TERVEYS TUTKIMUS ÄIDIN LOMAKE TÄSTÄ ALKAVAT VARSINAISET KYSYMYKSET 1. Milloin ja missä synnyitte?
LisätiedotSeuranta- ja loppukysely
Perusterveydenhuollon yksikkö Terveyden edistäminen ja preventio, 20170604 Seuranta- ja loppukysely NIMI Ikä Pvm 1. Paino 2. Pituus 3. Verenpaine 1. / 2. / http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnut/hoi04010#t3
Lisätiedot(Vaihtoehtokysymyksissä ympyröi parhaat vaihtoehdot ja tarvittaessa täydennä!) 1. Nimesi:
1 (5) UNTA KOSKEVIA KYSYMYKSIÄ KOULUIKÄISELLE (7-16 VUOTTA) Kysymyksiin voi vastata lapsi itse ja/tai vanhemmat (Vaihtoehtokysymyksissä ympyröi parhaat vaihtoehdot ja tarvittaessa täydennä!) Lomakkeen
LisätiedotPorvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuuden hyvinvointi- ja terveystarkastukseen. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton.
Hyvä omaishoitaja Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuud hyvinvointi- ja terveystarkastukse. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton. Hyvinvointi- ja terveystarkastuks tavoittea on terveyd
LisätiedotTyöterveyshuolto Oppilasvalintatarkastus
PELASTUSOPISTO Työterveyshuolto ESITIETOLOMAKE Oppilasvalintatarkastus HENKILÖTIEDOT Etu- ja sukunimi (myös aiempi) Henkilötunnus Osoite PERUSTIEDOT Koulutus Peruskoulu Ylioppilas Ammatillinen tutkinto
LisätiedotSaapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä?
1(5) Saapunut: Vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua voi saada vaikeavammainen henkilö, jolla on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei voi vammansa tai sairautensa vuoksi
LisätiedotUNTA KOSKEVIA KYSYMYKSIÄ KOULUIKÄISELLE (7-16 VUOTTA) (Vaihtoehtokysymyksissä ympyröi parhaat vaihtoehdot ja tarvittaessa täydennä!
LIITE 1/1(5) UNTA KOSKEVIA KYSYMYKSIÄ KOULUIKÄISELLE (7-16 VUOTTA) Kysymyksiin voi vastata lapsi itse ja/tai vanhemmat (Vaihtoehtokysymyksissä ympyröi parhaat vaihtoehdot ja tarvittaessa täydennä!) I TAUSTATIETOJA
LisätiedotUniapnean rekisteröintilaitteen pukeminen, rekisteröinnin aloittaminen illalla sekä lopettaminen aamulla
Potilasohje: uniapnean seulontatutkimus (yöpolygrafia) Tutkimuksessa käytetään Resmed ApneaLink Air rekisteröintilaitetta, jolla voidaan seuloa unenaikaisia hengityshäiriöitä kotioloissa. ApneaLink Air
LisätiedotUniapnean rekisteröintilaitteen pukeminen, rekisteröinnin aloittaminen illalla sekä lopettaminen aamulla
1 Potilasohje: uniapnean seulontatutkimus (yöpolygrafia) Resmed ApneaLink Air on erittäin potilasystävällinen ja pienikokoinen rekisteröintilaite, jolla voidaan seuloa unenaikaisia hengityshäiriöitä sairastavia
LisätiedotÄIDIN NIMI HENKILÖTUNNUS ISÄN NIMI HENKILÖTUNNUS POSTINUMERO POSTITOIMIPAIKKA POSTINUMERO POSTITOIMIPAIKKA
Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä ESITIETOLOMAKE ÄITIYSNEUVOLAAN TULEVALLE PERHEELLE Pvm. ÄIDIN NIMI HENKILÖTUNNUS ISÄN NIMI HENKILÖTUNNUS NIMENMUUTOKSET NIMENMUUTOKSET OSOITE OSOITE POSTINUMERO POSTITOIMIPAIKKA
LisätiedotKYSELY TERVEYSTOTTUMUKSISTA JA ELÄMÄNTAVOISTA
KYSELY TERVEYSTOTTUMUKSISTA JA ELÄMÄNTAVOISTA Hyvinkään sairaanhoitoalueen Psykiatria 1 FYYSINEN AKTIIVISUUS 1.1 Kuinka paljon liikut ja rasitat itseäsi ruumiillisesti vapaa-aikana? Jos rasitus vaihtelee
LisätiedotNaisten terveys ja hormonien käyttö
Helsingin yliopiston Kansanterveystieteen laitoksen tutkimus: Naisten terveys ja hormonien käyttö Tutkimusryhmämme selvittää HORMONIVALMISTEIDEN KÄYTÖN ja NAISTEN TERVEYDEN SUHDETTA. Tässä kyselylomakkeessa
LisätiedotLahden sosiaali- ja terveystoimi TERVEYSTAPAAMISEN ESITIEDOT 1 (8) Opiskeluterveydenhuolto
Lahden sosiaali- ja terveystoimi TERVEYSTAPAAMISEN ESITIEDOT 1 (8) Oppilaitos/opintosuunta/ryhmä/luokka Nimi: Osoite: Puhelin: Aloitusvuosi: 20 Henkilötunnus: Kotikunta: Sähköposti: Opiskelu Aiemmat koulutukset
LisätiedotKOTONA TÄYTETTÄVÄ OMAHOITOLOMAKE AJOKORTTITARKASTUKSEEN TULEVALLE
Vaasan kaupunki Vähänkyrön terveysasema Vähänkyröntie 11, 66500 Vähäkyrö puh. 06 325 8500 KOTONA TÄYTETTÄVÄ OMAHOITOLOMAKE AJOKORTTITARKASTUKSEEN TULEVALLE Sinulle on varattu seuraavat ajat ajokorttitodistukseen
LisätiedotKempeleen neuvola. Hyvät vanhemmat!
Kempeleen neuvola Hyvät vanhemmat! Tervetuloa Kempeleen äitiysneuvolan asiakkaaksi! Neuvolan työntekijöiden tarkoituksena on olla lasta odottavan perheen käytettävissä sekä vauvan että vanhempien hyvinvointiin
LisätiedotPERUSTIETOLOMAKE Tuo täytetty lomake mukanasi haastatteluun
1 Alla on työhön, koulutukseen, omiin suunnitelmiisi ja elämäntilanteeseesi liittyviä kysymyksiä. Pohdi kysymyksiä etukäteen vaikka et niihin kaikkiin vastaisikaan. Etukäteen mietityt asiat helpottavat
LisätiedotWHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO
WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO Ohjeet Tällä lomakkeella pyydämme Teitä arvioimaan elämänlaatuanne, terveyttänne ja muita arkielämänne asioita. Vastatkaa kaikkiin
Lisätiedot+ + PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE
PK5_plus 1 *1469901* PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE Tämä lomake on tarkoitettu sinulle, jonka muu omainen kuin puoliso tai huollossasi oleva alle 18-vuotias lapsi hakee ensimmäistä
LisätiedotMUNASOLUJEN LUOVUTTAJAN HAASTATTELU HENKILÖTIEDOT. Sukunimi: Henkilötunnus: Ikä: Etunimet: Osoite: Tilinumero kulujen korvaamiseksi: Puhelin: Ammatti:
MUNASOLUJEN LUOVUTTAJAN HAASTATTELU HENKILÖTIEDOT Sukunimi: Etunimet: Henkilötunnus: Ikä: Osoite: Puhelin: Tilinumero kulujen korvaamiseksi: Ammatti: Elätkö vakituisessa parisuhteessa: Parisuhde vuodesta:
Lisätiedot1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT
Sosiaali- ja terveysvirasto Vammaispalvelu Metsolantie 2, 04200 Kerava KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (8) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero:
LisätiedotETELÄVENÄJÄNPAIMENKOIRIEN TERVEYSKYSELY
ETELÄVENÄJÄNPAIMENKOIRIEN TERVEYSKYSELY Taustatiedot Sukupuoli uros narttu Ikä Jos koira on jo kuollut, ikä ja kuolinsyy (jos tiedossa) Säkäkorkeus (cm) Paino (kg) Terveys Millainen on koirasi yleinen
LisätiedotMaahanmuutto Dokumentit
- Yleistä Mistä löydän lomakkeen varten? Kysyt, mistä löydät lomakkeen Milloin [dokumenttisi] on myönnetty? Kysyt, milloin dokumentti on myönnetty Missä [dokumenttisi] on myönnetty? Kysyt, missä dokumentti
LisätiedotALKUKYSELY RYHMÄLÄISILLE
Perusterveydenhuollon yksikkö Terveyden edistäminen ja preventio, 20170116 ALKUKYSELY RYHMÄLÄISILLE NIMI Ikä Pvm 1. Paino 2. Pituus 3. BMI http://www.terveysportti.fi/xmedia/pgr/bmilaskuri.htm 4.Verenpaine
LisätiedotMikä sinun nimesi on? Kysyt jonkun nimeä Voisitko kertoa minulle syntymäpaikkasi ja syntymäaikasi? Kysyt jonkun syntymäpaikkaa ja -aikaa Missä sinä as
- Yleistä Mistä löydän lomakkeen varten? Kysyt, mistä löydät lomakkeen Milloin [dokumenttisi] on myönnetty? Kysyt, milloin dokumentti on myönnetty Missä [dokumenttisi] on myönnetty? Kysyt, missä dokumentti
LisätiedotLiite 3 LA1. Sopeutumisvalmennuskurssille osallistuvan koulunsa aloittavan tai alakoulussa olevan lapsen kyselylomake 1.
Liite 3 LA1 Sopeutumisvalmennuskurssille osallistuvan koulunsa aloittavan tai alakoulussa olevan lapsen kyselylomake 1. Hyvä kurssilainen! Osallistut narkolepsiaa sairastavien lasten sopeutumisvalmennuskurssille.
LisätiedotTerveyskysely länsigöötanmaanpystykorvien omistajille ja kasvattajille
Terveyskysely länsigöötanmaanpystykorvien omistajille ja kasvattajille Tulosta lomake, täytä se ja postita 20.4.2016 mennessä osoitteeseen Riikka Aho, Pölkkyinniementie 23 A, 58900 RANTASALMI Kyselykaavake
LisätiedotNimi: Asiakas: Annan suostumuksen tietojen kirjaamiseen ja käyttöön. En annan suostumusta tietojen kirjaamiseen ja käyttöön
Nimi: Asiakkaalle kerrotaan, että Keuruun kaupungin vanhuspalvelut käyttää Keski-Suomen sairaanhoitopiirin hallinnoimaa potilastietojärjestelmää, jossa on yhteiskäyttömahdollisuus. Keuruun vanhuspalveluiden
LisätiedotTerveyskysely Miten voit?
Koulu- ja opiskeluterveydenhuolto Yli 18-vuotiaat opiskelijat Luottamuksellinen Terveyskysely Miten voit? Opiskelijana sinulla on oikeus maksuttomaan terveystarkastukseen. Henkilötiedot Sukunimi Etunimi
LisätiedotHÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: OPETUSPALVELUT. Tutkimusraportti 21.12.2011. Mikko Kesä Merja Lehtinen Juuso Heinisuo Anssi Mäkelä
HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: OPETUSPALVELUT Tutkimusraportti 21.12.2011 Mikko Kesä Merja Lehtinen Juuso Heinisuo Anssi Mäkelä TUTKIMUKSESTA YLEENSÄ Tämä on Hämeenlinnan kaupungin strategisen
LisätiedotSILMÄLEIKKAUSTIEDOTUS
1(5) SILMÄLEIKKAUSTIEDOTUS Teille on varattu kaihileikkausaika oheisen ajanvarauskirjeen mukaan Vaasan keskussairaalan silmäyksikköön, joka sijaitsee A-rakennuksessa, 6. kerroksessa. Sairaanhoitaja soittaa
LisätiedotKansalaiskysely 2014. Mäntsälä + kaikki
Kansalaiskysely 2014 Mäntsälä + kaikki Vastaajamäärä Koko selvityksessä yhteensä 1421 vastaajaa Mäntsälästä 330 vastaajaa Tuhatta täysi-ikäistä asukasta kohden 22 vastaajaa 23 % kaikista vastaajista 2.
LisätiedotOMAHOITOLOMAKE Liite 3
OMAHOITOLOMAKE Liite 3 Sinulle on varattu seuraava aika: Sairaanhoitajan vastaanotolle: Aika lääkärille ilmoitetaan myöhemmin Pyydämme Sinua syventymään hetkeksi omahoitoosi. Täytä tämä omahoitolomake
LisätiedotLuokkanumero (merkitse 1, 2, 3, tms.): Luokkatunnus (merkitse A, B, C, tms., tai jätä tyhjäksi mikäli ei ole rinnakkaisluokkia):
VASTAAJAN TUNNUS: OIREKYSELY Alakoulut Kyselylomakkeen täyttöpäivämäärä: / 20 Lapsen etunimi: Lapsen sukunimi: Lapsen ikä: Sukupuoli: Poika 1 Tyttö 2 Koulun nimi: Kunta: Luokkanumero (merkitse 1, 2, 3,
LisätiedotAluksi kysymme perustietoja vastaajasta. Varsinaiset vapaa-ajanasumiseen ja kunnan kehittämiseen liittyvät kysymykset löytyvät myöhemmistä osiosta
Kysely Vaalan vapaa-ajanasukkaille Hyvä Vaalan vapaa-ajanasukas! Tervetuloa vastaamaan Vaalan kunnan vapaa-ajanasukkaille suunnattuun kyselyyn. Vaala haluaa saada vapaa-ajanasukkaansa viihtymään paikkakunnalla
LisätiedotSari Lepistö & Noora Ellonen & Mika Helminen & Eija Paavilainen Lapsiin kohdistuvan väkivallan arvioiminen (YP 2/2017). Liitetaulukot 1 9.
1 Sari Lepistö & Noora Ellonen & Mika Helminen & Eija Paavilainen Lapsiin kohdistuvan väkivallan arvioiminen (YP 2/2017). Liitetaulukot 1 9. Liitetaulukko 1. Vastaajien taustatiedot interventioperheissä
LisätiedotVitDmet, KYSELYLOMAKE
TARRA 1-5 01 Itä-Suomen yliopisto, Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö Päivämäärä: / / -15 VitDmet, KYSELYLOMAKE Vastatkaa jokaiseen kysymykseen omien kokemustenne ja tietojenne
LisätiedotUrheilijan terveyskysely
Urheilijan terveyskysely Nimi: Sukupuoli: M N Sotu: Laji(t): Valmentaja(t): Osoite: Sähköpostiosoite: Puhelin: Omalääkäri ja toimipaikka: Lähiomainen + puhelinnumero: Mitkä ovat mielestäsi parhaat saavutuksesi
LisätiedotTässä osassa on tietoa kivunlievityksestä lääkkein nielurisaleikkauksen jälkeen. Voit laskea oikean kipulääkeannoksen lapsellesi.
Kivunlievitys Tässä osassa on tietoa kivunlievityksestä lääkkein nielurisaleikkauksen jälkeen. Voit laskea oikean kipulääkeannoksen lapsellesi. Huomaa, että tämä kivunlievitysohje pätee vain, jos lapsella
Lisätiedot+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_PH5_201114PP +
OLE_PH5 1 *1329901* OLESKELULUPAHAKEMUS MUULLE OMAISELLE Tämä lomake on tarkoitettu sinulle, joka haet ensimmäistä oleskelulupaa perhesiteen perusteella Suomeen muuna omaisena kuin puolisona tai alaikäisiä
LisätiedotLONKKAKIPUTUTKIMUS / 08-09 Alkukysely 1 (Lähetetty kotiin tai imuroitu verkosta, marras- joulukuu 2008)
LONKKAKIPUTUTKIMUS / 08-09 Alkukysely 1 (Lähetetty kotiin tai imuroitu verkosta, marras- joulukuu 2008) Kiitos, että olette päättänyt osallistua tutkimukseen, jossa selvitetään nivelrikkovaivaisten koirien
LisätiedotWHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0
kysymyksen versio, haastattelu Esittely Tämä arviointimenetelmä kehitettiin Maailman terveysjärjestön (WHO) Classification, Terminology and Standards -tiimin toimesta osana WHO:n National Institutes of
LisätiedotHÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: IKÄIHMISTEN PALVELUT. Tutkimusraportti 21.12.2011. Mikko Kesä Merja Lehtinen. Anssi Mäkelä
HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: IKÄIHMISTEN PALVELUT Tutkimusraportti 21.12.2011 Mikko Kesä Merja Lehtinen Juuso Heinisuo Anssi Mäkelä TUTKIMUKSESTA YLEENSÄ Tämä on Hämeenlinnan kaupungin strategisen
Lisätiedot+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_OPI_040116PP +
OLE_OPI 1 *1079901* OLESKELULUPAHAKEMUS OPISKELUN PERUSTEELLA Tämä oleskelulupahakemuslomake on tarkoitettu sinulle, jonka oleskelun tarkoituksena on opiskelu suomalaisessa oppilaitoksessa, johon sinut
LisätiedotQuality of Life Questionnaire
Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A
LisätiedotLahden sosiaali- ja terveystoimi TERVEYSTAPAAMISEN ESITIEDOT 1 (9) Opiskeluterveydenhuolto
Lahden sosiaali- ja terveystoimi TERVEYSTAPAAMISEN ESITIEDOT 1 (9) Oppilaitos/opintosuunta/ryhmä/luokka Nimi: Osoite: Puhelin: Aloitusvuosi: 20 Henkilötunnus: Kotikunta: Sähköposti: Opiskelu Aiemmat koulutukset
LisätiedotCopies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement.
International Osteoporosis Foundation QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE Qualeffo-41 (10 December 1997) International Osteoporosis Foundation Copies of this questionnaire and authorized translations can be
LisätiedotTäydellinen osoite: Siviilisääty: naimaton avio/avoliitossa eronnut. Puolison tilanne: työssä työtön kotona opiskelemassa
1 Alla on työhön, koulutukseen, omiin suunnitelmiisi ja elämäntilanteeseesi liittyviä kysymyksiä. Pohdi kysymyksiä etukäteen vaikka et niihin kaikkiin vastaisikaan. Etukäteen mietityt asiat helpottavat
Lisätiedot1. Mikä 4-vuotiaassanne on parasta ja missä hän on hyvä? Lapsen mielipuuhat?
LAPSESI OLLESSA 4-VUOTIAS Hyvät vanhemmat, lapsen kasvaminen tuo tullessaan sekä ilon että huolen aiheita. Tämän lomakkeen avulla voitte arvioida perheenne hyvinvointiin liittyviä tekijöitä. Toivottavasti
LisätiedotHAKEMUS TÄYSIAIKAISEKSI OPISKELIJAKSI TEOLOGINEN SEMINAARI
HAKEMUS TÄYSIAIKAISEKSI OPISKELIJAKSI TEOLOGINEN SEMINAARI Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Valokuva Henkilötunnus Osoite Postinumero ja -toimipaikka Puhelinnumero (t) Sähköposti 1 Siviilisääty
LisätiedotPostinumero ja paikka:
Nurmijärven kunta Vammaispalvelut Keskustie 2 A, 01900 Nurmijärvi VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU- HAKEMUS 1 (6) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin
LisätiedotWHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO
WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO Ohjeet Tällä lomakkeella pyydämme Teitä arvioimaan elämänlaatuanne, terveyttänne ja muita arkielämänne asioita. Vastatkaa kaikkiin
LisätiedotSosiaali- ja terveysalan kyselyt 1992, 1999, 2005 ja 2010
Tutkimukseen osallistuneiden määrä toimintasektoreittain na 1992, 1999, 2005 ja 2010 03:38 Friday, February 04, 2011 1 Toimintasektori 1992 1999 2005 2010 sosiaalipalvelut 96 110 143 137 yleinen sosiaalityö
LisätiedotLuokkanumero (merkitse 1, 2, 3, tms.): Luokkatunnus (merkitse A, B, C, tms., tai jätä tyhjäksi mikäli ei ole rinnakkaisluokkia):
VASTAAJAN TUNNUS: OIREKYSELY Alakoulut Kyselylomakkeen täyttöpäivämäärä: / 20 Lapsen etunimi: Lapsen sukunimi: Lapsen ikä: Sukupuoli: Poika 1 Tyttö 2 Koulun nimi: Kunta: Luokkanumero (merkitse 1, 2, 3,
LisätiedotItsensä tunteminen ja johtaminen kurssi. Riitta Salomäki, osastonhoitaja, Otaniemi Kati Kauppala, vastaava fysioterapeutti, Töölö
Itsensä tunteminen ja johtaminen kurssi Riitta Salomäki, osastonhoitaja, Otaniemi Kati Kauppala, vastaava fysioterapeutti, Töölö Hyvä arki Luennon tavoitteena on lisätä tietoa omaan hyvinvointiin vaikuttavista
Lisätiedot3-vuotiaan lapsen terveystarkastus
Tähän tunnistetarra Terveydenhoitajan tutkimuslomakkeet LASTEN TERVEYSSEURANTA 1. 2. Kuntakoodi Sukupuoli 1 poika 2 tyttö (lapsen asuinkunta) 3-vuotiaan lapsen terveystarkastus 3. Henkilötunnus A 4. Terveystarkastuksen
LisätiedotUNIAPNEAN RISKITEKIJÄT, OIREET, DIAGNOSTIIKKA JA EROTUSDIAGNOSTIIKKA MUKAAN LUKIEN KYSELYLOMAKKEIDEN KÄYTTÖ
UNIAPNEAN RISKITEKIJÄT, OIREET, DIAGNOSTIIKKA JA EROTUSDIAGNOSTIIKKA MUKAAN LUKIEN KYSELYLOMAKKEIDEN KÄYTTÖ ULLA ANTTALAINEN, KEUHKOSAIRAUKSIEN JA ALLERGOLOGIAN EL 16.11.2018 RISKITEKIJÖITÄ YLIPAINO!!!
Lisätiedot0,5 v ikäisen lapsen terveystarkastus
Tähän tunnistetarra Terveydenhoitajan tutkimuslomakkeet LASTEN TERVEYSSEURANTA 1. 2. 3. Kuntakoodi Sukupuoli 1 poika 2 tyttö Henkilötunnus (lapsen asuinkunta) 0,5 v ikäisen lapsen terveystarkastus A 4.
LisätiedotSinulle on varattu seuraavat aika Hoitajan vastaanotolle / 20 klo
OMAHOITOLOMAKE Sinulle on varattu seuraavat aika Hoitajan vastaanotolle / 20 klo Mieti hetki omanhoitoasi ja täytä tämä kyselylomake ja ota se mukaasi hoitajan vastaanotolle. Tavoitteenamme on tehdä Sinulle
LisätiedotOMAHOITOLOMAKE. Sinulle on varattu seuraavat ajat: Terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan vastaanotolle / 20 klo Lääkärin vastaanotolle / 20 klo
OMAHOITOLOMAKE Sinulle on varattu seuraavat ajat: Terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan vastaanotolle / 20 klo Lääkärin vastaanotolle / 20 klo OTA VASTAANOTOLLE MUKAAN: Täytetty omahoitolomake + lääkelistasi
LisätiedotLAPIN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ CIWA-AR-VIEROITUSOIREIDEN ARVIOINTIASTEIKKO /. Lievät vieroitusoireet, CIWA-Ar-pisteet
LisätiedotALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2. Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti:
ALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2 Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti: Asuminen? Onko sinulla lapsia? Koulutus: ( ) asun vanhempien kanssa
LisätiedotUNTA KOSKEVIA KYSYMYKSIÄ LEIKKI-IKÄISEN (2-7 VUOTTA) VANHEMMILLE. (Vaihtoehtokysymyksissä ympyröi parhaat vaihtoehdot ja tarvittaessa täydennä!
1 (5) UNTA KOSKEVIA KYSYMYKSIÄ LEIKKI-IKÄISEN (2-7 VUOTTA) VANHEMMILLE (Vaihtoehtokysymyksissä ympyröi parhaat vaihtoehdot ja tarvittaessa täydennä!) Lomakkeen täyttöpäivämäärä..20 I TAUSTATIETOJA LAPSESTA
LisätiedotYrityksen nimi Osasto Ammatti/työtehtävä
TYÖTERVEYSTARKASTUKSEN ESITIETOLOMAKE HENKILÖTIEDOT Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Osoite Yrityksen nimi Osasto Ammatti/työtehtävä Valitse jokaisesta kysymyksestä sinulle parhaiten sopiva/sopivat vaihtoehdot.
LisätiedotTampereen kaupunki Erikoissairaanhoito Hatanpään sairaala SYDÄMEN VAJAATOIMINTA - OPAS POTILAALLE. Sisätautien vuodeosasto B5
Tampereen kaupunki Erikoissairaanhoito Hatanpään sairaala SYDÄMEN VAJAATOIMINTA - OPAS POTILAALLE Sisätautien vuodeosasto B5 Sydämen vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminnan taustalla on useita erilaisia sydän-
LisätiedotSuomalaisten sairaudet
Tiina K.M. Jaatinen Jari Raudasoja Suomalaisten sairaudet Sanoma Pro Oy Helsinki Tiedustelut Sanoma Pro Oy, Helsinki puh. 020 391 000 sähköposti: asiakaspalvelu@sanomapro.fi www.sanomapro.fi Kustantaja:
LisätiedotTERVETULOA LASTENNEUVOLAAN!
Lapsiperheen esitietolomake 1 (7) TERVETULOA LASTENNEUVOLAAN! Hyvät vanhemmat, edessänne on lapsiperheen esitietolomake. Lomakkeen tarkoituksena on kerätä perheestänne perustietoja, joilla on merkitystä
LisätiedotMikäli vastasit Kyllä, selvitä vastauksesi kyselyn lopussa kohtaan tarkempi selvitys ja mainitse kysymyksen
ODL LIIKUNTAKLINIKKA URHEILIJAN TERVEYSKYSELY Nimi: Sukupuoli: M / N Sotu: - Osoite: Sähköpostiosoite: Puhelin: Omalääkäri ja toimipaikka: Lähiomainen + puhelinnumero: Laji: Valmentaja: Aikaisemmat lajit:
LisätiedotLAPSEN HAASTATTELULOMAKE (alle 10-vuotiaalle)
LAPSEN HAASTATTELULOMAKE (alle 10-vuotiaalle) Lapsi Haastattelija Päivä ja paikka 1 LAPSI JA HÄNEN PERHEENSÄ Vanhempasi ovat varmaankin kertoneet Sinulle syyn siihen, miksi olen halunnut tavata Sinua.
Lisätiedot10. Mikä on nykyinen / viimeisin ammattisi?
Oheismateriaali 2 TAUSTATIEDOT JA TYÖ 1. Asutko 1) Espoossa 2) Kirkkonummella 2. Osutko vakituisesti tässä osoitteessa? 1) Kyllä 2) En 3. Sukupuoli 1) Mies 2) Nainen VASTAUSOHJE: Ympyröi 1) tai merkitse
LisätiedotFINPOP 2015 - tutkimus. Kysely koostuu neljästä kyselystä, joihin teidän toivotaan vastaavan:
FINPOP 2015 - tutkimus KYSELYLOMAKE Kysely koostuu neljästä kyselystä, joihin teidän toivotaan vastaavan: 1. Esitietokysely 2. Terveyteen liittyvän elämänlaadun kysely (15D ) 3. Lantionpohjavaivoja kartoittava
Lisätiedot+ + Syntymäpaikkakunta. Siviilisääty Naimisissa Naimaton Eronnut Leski Avoliitto
OLE_TY3 1 *1159901* OLESKELULUPAHAKEMUS TYÖHARJOITTELUN PERUSTEELLA Tämä oleskelulupahakemuslomake on tarkoitettu sinulle, joka olet tulossa Suomeen työtä tai työharjoittelua varten, joka sisältyy valtioiden
LisätiedotMITÄ HARVINAISUUS TARKOITTAA?
MITÄ HARVINAISUUS TARKOITTAA? Euroopan unionin määritelmän mukaan sairaus on harvinainen, kun sitä sairastaa enintään 500 henkilöä miljoonaa asukasta kohden eli Suomessa noin 2 700 henkilöä. Erilaisia
LisätiedotNimi Ikä Paino Pituus
Nimi Ikä Paino Pituus Osoite Puhelin Sähköposti Arjen tottumukset Sisältääkö työsi fyysistä ponnistelua? A) Paljon B) Jonkin verran C) Hieman D) Ei ollenkaan Miten kuljet työmatkasi? A) Pääsääntöisesti
Lisätiedot+ + OLESKELULUPAHAKEMUS TIETEELLISEN TUTKIMUKSEN SUORITTAMISTA VARTEN
OLE_TUT 1 *1109901* OLESKELULUPAHAKEMUS TIETEELLISEN TUTKIMUKSEN SUORITTAMISTA VARTEN Tämä oleskelulupahakemuslomake on tarkoitettu sinulle, joka haet oleskelulupaa tieteelliseen tutkimukseen tai tutkimushankkeeseen
LisätiedotVAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
LisätiedotYmpärivuorokautista apua tarvitsevan iäkkään palvelutarpeet
Ympärivuorokautista apua tarvitsevan iäkkään palvelutarpeet Harriet Finne-Soveri, ikäihmisten palvelut - yksikön päällikkö 2010-05-20 Esityksen nimi / Tekijä 1 Sisältö Miten näemme palvelut ja niiden tarpeen
LisätiedotARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90
1 Yli 65-vuotias ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90 85 80 Mittari alkoholin käytön itsearviointiin 75 70 65 2 Tämän mittarin tarkoituksena on auttaa Sinua arvioimaan alkoholin käyttöäsi. Alkoholin käyttöä olisi
LisätiedotTerveyskysely Miten voit?
Koulu- ja opiskeluterveydenhuolto Aikuisopiskelijat Luottamuksellinen Terveyskysely Miten voit? Opiskelijana sinulla on oikeus maksuttomaan terveystarkastukseen. Henkilötiedot Sukunimi Etunimi Henkilötunnus
LisätiedotSOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
LisätiedotTutkinnon suorittajan nimi: numero: Hoito:
ITSEARVIOINTI Tutkinnon suorittajan nimi: numero: Päivämäärä: Hoito: Missä koet onnistuneesi? Mitkä ovat kehittämiskohteesi? Tekisitkö jotakin toisin, mitä? Millä tasolla arvioisit itseäsi (kiitettävä,
LisätiedotKuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen
Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää tämä hakemuslomake huolelli sesti ja vastatkaa jokaiseen kohtaan. Hakemuksessa tulee selvittää minkälaisia jokapäi väiseen
LisätiedotLapsellanne synt. on varattu aika neuvolan
Janakkala- Hattulan perusterveydenhuollon yhteistoiminta-alue Janakkalan neuvola Lapsi 4 vuotta Arvoisat vanhemmat Lapsellanne synt. on varattu aika neuvolan terveydenhoitajalle / 201 klo. Käynti on osa
LisätiedotSOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
Lisätiedot