Ikääntyneiden psyykenlääkkeet

Transkriptio

1 Näin hoidan Sirpa Hartikainen Ikääntyneiden psyykenlääkkeet Psyykenlääkkeitä käyttää joka kolmas kotona asuva iäkäs ja lähes kaikki laitoksissa asuvat. Suuri osa psyykenlääkkeistä käytetään oireenmukaisesti unettomuuden, depressiivisten oireiden tai dementiaa sairastavien käytösoireiden hoitoon. Kun iäkäs potilas oirehtii psyykkisesti, on etsittävä oiretta aiheuttavaa fyysistä tai psyykkistä tautia, joihin hoito kohdistetaan, eikä määrättävä oireenmukaista lääkettä. Joskus oikea toimenpide voikin olla psyykenlääkkeen käytön lopettaminen. On hyvä muistaa, että lääkkeettömät hoitokeinot ovat ensisijaisia unettomuuden, masennuksen ja dementoituneiden käytösoireiden hoidossa. P syykenlääkkeitä käyttää joka kolmas suomalainen kotona asuva iäkäs, ja tiedot käytöstä muualla Euroopassa ovat samansuuntaisia (Hartikainen ym. 2003, Linden ym. 2004). Psyykenlääkkeitä käytetään säännöllisesti ja pitkään, valtaosaa vähintään vuoden ajan. Yleisimpiä ovat uni- ja rauhoittavat lääkkeet, joita käyttää lähes joka kolmas yli 74-vuotias. Kotona asuvilla kaikkien psyykenlääkkeiden käyttö näyttää yleistyvän aina vuoden ikään saakka, minkä jälkeen se alkaa vähetä (Hartikainen ja Klaukka 2004). Laitoshoidossa psyykenlääkkeet ovat yleisimmin käytetty lääkeryhmä; Jyrkän ym. (2006) aineistossa 86 % käytti vähintään yhtä psyykenlääkettä. Psyykenlääkkeiden kulutus Suomen laitoksissa vuonna 2005 oli 2 3 kertaista Ruotsiin ja Tanskaan verrattuna. Kuitenkin Ruotsissa kolme neljästä hoiva-asukkaasta käytti vähintään yhtä psyykenlääkettä (Holmquist ym. 2005). Siirtyminen laitoshoitoon lisää psyykenlääkitystä: nukahtamislääkettä käyttänyt saa hoiva-asumiseen siirryttyään käyttöönsä myös uni-, masennus- ja psykoosilääkkeen. Kun iäkäs potilas oirehtii psyykkisesti, on etsittävä oiretta aiheuttavaa fyysistä tai psyykkistä tautia eikä määrättävä psyykenlääkettä. Joskus oikea toimenpide voikin olla niiden käytön lopettaminen (taulukko 1). Taulukko 1. Miten arvioida iäkkään psyykkistä oiretta ja sen lääkehoidon tarvetta? Selvitä potilaan pitkäaikaiset somaattiset sairaudet. Tutki, aiheutuuko oire somaattisesta tai psyykkisestä sairaudesta. Selvitä käytössä oleva lääkitys, määritä niiden käyttötarkoitukset ja mieti, ovatko käyttöaiheet edelleen voimassa. Selvitä johtuuko uusi tai vaikeutuva oire lääkehaitasta. Pohdi, onko oire hoidettavissa lääkkeettömin keinoin (esim. unihygienialla). Tutustu määräämiisi lääkkeisiin. Huomioi sopiva annos, annostustapa ja oletettu hoitoaika (lyhyt-/pitkäaikainen lääke). Määrätessäsi psyykenlääkettä, sovi tapaamisaika vasteen arviointia varten. Älä unohda lopettaa lääkitystä, kun sitä ei enää tarvita. Jos toivottu vaste puuttuu, tarkista diagnoosi. Jos diagnoosi on oikea ja lääke sopiva, suurenna annosta sen sijaan, että määräisit rinnalle toista psyykenlääkettä. Varmista, että potilaasi tai omaishoitaja tai hoitaja ymmärtää lääkkeen käyttötarkoituksen. Varmista, että potilas tietää, mihin ottaa yhteyttä, jos hänellä ilmenee lääkehaittoja. Tarkista säännöllisesti lääkityksen aiheellisuus ja sopivuus. Duodecim 2007;123:

2 Uni- ja rauhoittavat lääkkeet Vähintään joka kolmannella 80 vuotta täyttäneellä on jonkinlaisia univaikeuksia (Giron ym. 2002). Iän myötä uni kevenee ja lyhenee ja unen syvimmät vaiheet jäävät vähäisiksi. Lisäksi uni on katkonaisempaa ja lyhyitä unettomuusjaksoja esiintyy useammin. Kipu, yksinäisyys, huoli läheisistä ja vähäinen liikkuminen ovat iäkkäiden mielestä keskeisiä syitä unihäiriöille (Holmquist ym. 2005). Gironin ym. (2002) aineiston uniongelmaiset kokivat oman terveytensä huonoksi; he kärsivät kivuista ja masennuksesta ja käyttivät runsaasti lääkkeitä. Niillä, joiden vaivana olivat masennus ja univaikeudet, joka viides käytti masennuslääkettä, ja kivuista ja univaikeuksista kärsineistä kaksi kolmasosaa käytti kipulääkettä, ja molemmissa edellä mainituissa ryhmissä joka toinen käytti uni- tai rauhoittavia lääkkeitä. Univaikeuksien taustalla ovat iäkkäiden yleiset vaivat (taulukko 2). Potilas hyötyy enemmän, kun oireenmukaisen unilääkkeen sijasta etsitään ja hoidetaan kivun syytä, levottomia jalkoja, Taulukko 2. Iäkkään potilaan nukahtamisvaikeuksien tai yöllisen heräilyn selvittäminen. Perusteellinen unianamneesi, unipäiväkirja Syiden etsiminen kipu, nivelkivut aineenvaihdunnan taudit (diabetes, kilpirauhasen liikatai vajaatoiminta) verenkiertoelimistön häiriöt (sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt, matala verenpaine) keuhkosairaudet (astma, emfyseema, keuhkoahtaumatauti) depressio uniapnea maha-suolikanavan taudit (närästys, gastroesofageaalinen refluksi) yöllinen tiheä virtsaamistarve levottomat jalat alkoholi, kofeiini lääkkeet: steroidit, diureetit, teofylliini, SSRI-lääkkeet, unilääkkeiden aiheuttama rebound-ilmiö Nukkumisympäristö melu lämpötila vuode Päiväaikainen vähäinen aktiivisuus Vähäinen oleskelu päivänvalossa depressiota, sydämen vajaatoimintaa, astmaa, keuhkoahtaumatautia, eturauhasen liikakasvua tai vaikkapa närästystä. Unihäiriön syyt voivat olla moninaiset, ja samalla henkilöllä unta saattaa häiritä niin lonkkakipu, sydämen vajaatoiminta kuin tihentynyt virtsaamistarvekin. Yhden vaivan helpottaminen ei aina riitä ratkaisuksi, vaan potilas on tutkittava kokonaisvaltaisesti ja haettava syitä niin fyysisen, psyykkisen kuin sosiaalisen toiminnan alueelta. Pahimmillaan yhden vaivan hoito esimerkiksi tulehduskipulääkkeellä, voi aiheuttaa uusia ongelmia, kuten maha-suolikanavan vuodon tai sydämen vajaatoiminnan pahenemisen. Potilaalla voi olla myös epärealistisia toiveita unen suhteen. Jos ei ole mitään tekemistä ja elämä tuntuu tyhjältä ja yksinäiseltä, toivotaan, että voisi nukkua kellon ympäri. Mielekäs tekeminen ja liikunnan lisääminen erityisesti vuorokauden valoisana aikana, toimivat unta antavina hoitoina myös huonokuntoisilla iäkkäillä (Alessi ym. 2005). Liikunnalla näyttää olevan myös unettomuudelta suojaavaa vaikutusta (Morgan 2003). Miellyttävänä sivuvaikutuksena se voi lisätä elämän mielekkyyttä ja sosiaalisia kontakteja. Kunnissa pitäisi olla liikuntaryhmiä, joihin voitaisiin ohjata myös huonokuntoisia iäkkäitä. Yhteisen tekemisen kautta syntyy ystävyyssuhteita sekä laatua ja mielekkyyttä elämään. Näitä emme pysty määräämään reseptillä. Unettomuutta on hoidettu menestyksellisesti uniklinikkahoidoilla, jotka perustuvat kognitiivis-behavioraaliseen toimintatapaan (Morgan ym. 2004). Kuudessa vajaan tunnin mittaisessa istunnossa käsitellään mm. unihygieniaa ja rentoutumista ja annetaan kognitiivisia hoitoja. Hoidon tuloksena uni ja elämänlaatu ovat parantuneet jo kolmen kuukauden kuluessa ja mielenterveys sekä fyysinen toiminta puolen vuoden aikana. Hyödyt ovat säilyneet vuoden seurannassa, eikä korkea ikä ole vähentänyt hyötyjä. Samalla on vähentynyt uni- ja rauhoittavien lääkkeiden käyttö. Julkisessa terveydenhuollossa on vain vähän uniklinikkapalveluja, mutta unilääkkeet ovat halpoja. Halpuus on kuitenkin suhteellista, ovathan unilääkkeet keskeisiä kaatumistapaturmien ja niistä aiheutuvien murtumien (esim. lonk S. Hartikainen

3 kamurtumien) riskitekijöitä (Hartikainen ym. julkaisematon tieto). Lisäksi bentsodiatsepiinit heikentävät iäkkäiden kognitiivista ja psyykkistä toimintakykyä (Paterniti ym. 2002). Uni- ja rauhoittavien lääkkeiden käytössä kehittyy toleranssi, jonka vuoksi unta antava vaikutus hiipuu jatkuvassa käytössä. Vasteen säilyttämiseksi unilääkkeitä pitäisi käyttää joko muutaman viikon kestoisina kuureina tai vain tarvittaessa. Kun säännöllisesti bentsodiatsepiinia käyttävälle henkilölle tulee uniongelmia, hänen on vasteen saamiseksi suurennettava annosta. Osa valmisteista, kuten lyhytvaikutteiset bentsodiatsepiinit (midatsolami ja triatsolami), voi itse aiheuttaa unettomuutta (rebound-ilmiö). Lisäksi bentsodiatsepiinit aiheuttavat pitkäaikaisessa käytössä fyysistä ja psyykkistä riippuvuutta, jonka vuoksi lääkehoito pitää lopettaa hitaasti oireita seuraten. Pitkävaikutteisen bentsodiatsepiinin vuosia kestäneen käytön lopettamiseen varataan aikaa vähintään 8 12 kuukautta, tarvittaessa enemmänkin (ks. tekstilaatikko). Lopetus voidaan aloittaa puolittamalla annos, ja sitä pienennetään edelleen muutamien kuukausien välein. Lopuksi voidaan ottaa lääkettä joka toinen ilta tai jopa harvemmin. Kirjallisessa ohjeessa tulee mainita tarkat päivämäärät, jolloin annosta pienennetään. Keskipitkävaikutteisten bentsodiatsepiinien (esim. oksatsepaami, tematsepaami) ja nukahtamislääkkeiden (tsolpideemi, tsopikloni, tsaleploni) käyttö voidaan lopettaa asteittain muutamassa kuukaudessa (taulukko 3). Annoksen hidas pienentäminen antaa potilaalle aikaa luopua lääkkeestä myös psyykkisesti ja hän voi todeta selviytyvänsä ilman niitä. Lopettamisen aikana potilaalle on varattava tapaamisaikoja joko lääkärille tai hoitajalle. Tällainen psyykkinen tai psykososiaalinen tuki on välttämätöntä, ja se parantaa lopetuksen onnistumista ja pysyvyyttä (Baillargeon ym. 2003). Bentsodiatsepiinien käytön lopettaminen näyttää onnistuvan. Curranin ym. (2004) aineistossa 80 % onnistui lopettamaan käytön, vaikka puolet oli käyttänyt bentsodiatsepiineja yli kymmenen vuotta ja joka neljäs yli 20 vuotta. Kannustavana tekijänä oli kognitiivisten ja psykomotoristen kykyjen koheneminen. Ikääntyneiden psyykenlääkkeet Esimerkki pitkävaikutteisen diatsepaamin käytön lopettamisesta Esitiedot Potilas on 82-vuotias nainen, joka on käyttänyt kymmenen vuoden ajan diatsepaamia vähintään 5 mg/vrk. Hänen kertomansa mukaan lääkitys aloitettiin antamaan unta. Potilaan fyysinen terveys on kohtalainen; vaivoja aiheuttavat sepelvaltimotauti ja silmänpohjan rappeuma. Viime aikoina fyysinen toimintakyky on heikentynyt, liikkuminen on vähentynyt ja portaiden nouseminen toisessa kerroksessa olevaan kotiin on työlästä. Potilaalla ei todeta depressiota, ahdistuneisuutta eikä merkittävää älyllisen toiminnan heikentymistä. Lopettamissuunnitelma Potilaalle perustellaan, miksi diatsepaami ei ole hänelle sopiva lääke tässä tilanteessa: se ei enää anna unta mutta heikentää lihasvoimia ja lisää kaatumisalttiutta. Kerrotaan, että lääkityksen lopettaminen hitaasti pienenevin annoksin sujuu turvallisesti. Annetaan selkeä kirjallinen ohje päivämäärineen. Tutkimuspäivä: puolikas 5 mg:n tabletista illalla 3 kk myöhemmin: yksi 2 mg:n tabletti illalla 5 kk myöhemmin: puolikas 2 mg:n tabletista illalla 9 kk myöhemmin: puolikas 2 mg:n tabletista joka toinen ilta 10 kk myöhemmin: puolikas 2 mg:n tabletista kaksi kertaa viikossa (ma,pe) 11 kk myöhemmin: käyttö päättyy Varataan aika hoitajalle muutaman viikon päähän ja annetaan hänen yhteystietonsa, jotta potilas saa yhteyden hoitajaan aina tarvittaessa. Sovitaan seuraava tapaamisaika parin kuukauden päähän. Kun iäkäs hakee apua useita öitä kestäneeseen unettomuuteen eikä sen taustalta löydy hoidettavaa syytä eikä häntä voi ohjata uniryhmään, on syytä käydä potilaan kanssa läpi unihygienia ohjeita. Univaikeudet saattavat pelottaa, ja lääkehoitoon liittyy usein epärealistisia odotuksia. On tärkeää rauhoittaa potilasta ja kertoa, mitä lääkehoidolla voidaan ja mitä ei voida saavuttaa. Unilääke ei poista mm. ikääntymisen aiheuttamaa lisääntynyttä yöllistä virtsan eritystä eikä siitä johtuvia herätyksiä. Jos univaikeudet ovat kestäneet pitkään ja ne selvästi heikentävät hyvinvointia, voidaan aloittaa lääkehoito kahdeksi viikoksi. Vaihtoehtoina ovat bentsodiatsepiinit ja niiden kaltaiset valmisteet. Yleisimmin käytössä olevista valmisteista tematsepaamia on tutkittu iäkkäiden unilääkkeenä, ja oksatsepaamin 2573

4 Taulukko 3. Esimerkkejä eri psyykenlääkkeiden käytön asteittaisesta lopettamisesta. Lääkkeiden annokset ovat käytännön esimerkkejä, ei suositeltuja annoksia. Käytössä tematsepaami 30 mg illalla Tutkimuspäivä 20 mg:n tabletti illalla 1 2 kk myöhemmin: 10 mg:n tabletti illalla 3 4 kk myöhemmin: puolikas 10 mg:n tabletista illalla 5 6 kk myöhemmin: puolikas 10 mg:n tabletista joka toinen ilta 6 7 kk myöhemmin: käyttö päättyy Käytössä tsopikloni 15 mg iltaisin Tutkimuspäivä: tsopikloni 7,5 mg:n tabletti iltaisin 1 kk myöhemmin: puolikas 7,5 mg:n tabletista iltaisin 2 kk myöhemmin: neljännes 3,75 mg:n tabletista iltaisin 3 kk myöhemmin: käyttö päättyy Käytössä sitalopraami 30 mg Tutkimuspäivä: 20 mg 1 kk myöhemmin: 10 mg 2 kk myöhemmin: puolikas 10 mg:n tabletista 2,5 3 kk myöhemmin: käyttö päättyy Käytössä melperoni 25 mg aamulla ja 50 mg illalla Tutkimuspäivää seuraa- 50 mg illalla vana päivänä: 2 viikkoa myöhemmin: 25 mg illalla 5 vk viikkoa myöhemmin: 10 mg illalla 7 vk viikkoa myöhemmin: käyttö päättyy Käytössä risperidoni 1 mg aamulla ja 2 mg illalla Tutkimuspäivää seuraa- 2 mg illalla vana päivänä 2 viikkoa myöhemmin: 1 mg illalla 4 viikkoa myöhemmin: 0,5 mg illalla 6 viikkoa myöhemmin: 0,25 mg illalla 8 viikkoa myöhemmin: käyttö päättyy etu on ensivaiheen metabolian puuttuminen. Erityisesti lyhytvaikutteisten bentsodiatsepiinien (midatsolaami, triatsolaami) ja bentsodiatsepiinien kaltaisten valmisteiden (tsopikloni, tsolpideemi, tsaleploni) haittavaikutuksena esiintyy amnesiaa, ja tämä on huomioitava lääkettä käytettäessä. Tosin muutkin bentsodiatsepiinit saattavat aiheuttaa amnesiaa. Bentsodiatsepiinit ja niiden kaltaiset valmisteet lisäävät myös kaatumisriskiä. Vaihtoehtoina tulevat kyseeseen bentsodiatsepiinin kaltaiset valmisteet pieninä annoksina (esim. tsopikloni 2,5 3,75 mg, tsolpideemi 5 mg) ja keskipitkävaikutteiset bentsodiatsepiinit (oksatsepaami 7,5 15 mg tai tematsepaami 5 10 mg). Sen sijaan pitkävaikutteiset bentsodiatsepiinit, kuten diatsepaami, ovat iän myötä pidentyvän puoliintumisajan (diatsepaamilla ad tuntia) takia sopimattomia. Potilaalle on kerrottava, että lääkkeestä ei ole hyötyä jatkuvassa käytössä se auttaa vain muutaman viikon kuurina tai tarvittaessa käytettynä. Sovittavalla vastaanottokäynnillä arvioidaan potilaan tilanne uudelleen. Tarkistetaan nukkumaanmenoaika, unen katkonaisuus ja tavat odottaa unta. Lääkärin nöyryys omien taitojen suhteen on hyvästä, saattoihan edellisellä kerralla jäädä löytymättä se unta oleellisesti häiritsevä sairaus tai vaiva. Uni- ja rauhoittavan lääkkeen pitkäaikaisen käytön tulee olla poikkeus. Masennus Masennuksen esiintyvyys on vaihdellut eri tutkimuksissa muutamasta prosentista joka kolmanteen iäkkääseen. Ristiriitaisia ovat myös tulokset masennuksen esiintyvyyden muutoksista iän myötä. Vaikka depressio on naisilla yleisempi kuin miehillä, niin korkeassa iässä sukupuolten väliset erot näyttävät tasoittuvan (Bergdahl ym. 2005). Masennuslääkkeitä käytetään masennuksen lisäksi hermoperäiseen kipuun, depressiivisiin oireisiin ja unettomuuteen. Vakavaan masennukseen lääkehoito auttaa, mutta lievä masennus tai depressiiviset oireet helpottuvat vähemmän (Roose ym. 2004). Lievää masennusta sairastavien yli 74-vuotiaiden aineistossa hoitotavoitteen saavutti kahdeksassa viikossa 35 % sitalopraamilla hoidetuista ja 33 % lumeryhmästä. Univaikeudet ovat usein masennuksen oire, mutta myös lääkkeen valinta vaikuttaa uneen (Ayalon ym. 2004). Serotoniinilääkkeillä (SSRI) hoidetuilla on todettu esiintyvän enemmän univaikeuksia kuin lääkkeitä käyttämättömillä. Kun SSRI-lääkkeitä määrättiin henkilöille, joilla ei ollut kliinistä depressiota, heillä ilmeni lyhyttä yöunta, unen katkonaisuutta, nukahtamisvaikeuksia ja toistuvaa heräilyä (Enslund ym. 2006). Käsittelen tässä vain lievää depressiota ja depressiivisiä oireita. Depression hoidon kulmakivi on potilaan kokonaisvaltainen arviointi 2574 S. Hartikainen

5 ja muutoksen hakeminen tilanteeseen. Iäkkäällä tilanteeseen liittyy usein fyysisiä sairauksia ja niiden aiheuttamaa liikunta- ja toimintakyvyn heikkenemisestä. Myös lääkkeiden (esim. kortisonikuurin) haittavaikutukset voivat tuoda esiin masennusoireita. Kaikkein vanhimmilla erakoitumista voi aiheuttaa ystävien kuoleminen. Lievien masennustilojen ensisijaiset hoidot ovat liikunta, erilaiset sosiaaliset interventiot ja psykososiaalinen tuki. Liikuntaryhmät voivat toimia sosiaalisesti hyväksyttävinä interventioina, ja niiden on todettu vähentäneen depressiivisiä oireita. Pitkäkestoisessa depressiossa tarvitaan myös terapiaa, jota on saatavissa iäkkäille aivan liian vähän. Sen sijaan lääkehoidon hyödyistä on selvää näyttöä vain keskivaikeassa ja vaikeassa depressiossa. Lääkehoito tukee toipumis- ja paranemisprosessia. Lääkevaihtoehtoja iäkkäille ovat serotoniiniaineenvaihduntaan vaikuttavat SSRIvalmisteet sekä serotoniini- ja noradrenergiseen järjestelmään vaikuttavat SNRI-lääkkeet. Hoito aloitetaan pienellä annoksella, ja vastetta tulee arvioida muutaman viikon välein, kunnes haluttu vaste saavutetaan. Lääkeannoksia suurennetaan vasteen mukaan. Iäkkäiden depression hoitoon ei suositella trisyklisiä valmisteitä. Myös pitkävaikutteiset ja runsaasti yhteisvaikutuksia aiheuttavat fluoksetiini ja fluvoksamiini tulee korvata iäkkäille turvallisemmilla valmisteilla. Käyttökelpoisia vaihtoehtoja ovat mm. sitalopraami (aloitusannos 5 10 mg) ja SNRI-lääkkeistä mirtatsapiini (aloitusannos 7,5 15 mg) tai venlafaksiini (aloitusannos 19 37,5 mg). Dementia ja psyykenlääkkeet Psyykenlääkkeisiin kohdistetaan osin epärealistisia odotuksia hoidettaessa dementoituneiden käytösoireita. On muistettava, että jokaisella on yksilölliset, vuosikymmenien aikana muotoutuneet käyttäytymispiirteensä, joihin voivat tuoda lisämausteen psykiatriset ongelmat, kuten persoonallisuushäiriöt. On epätodennäköistä, että vuosikymmeniä kestänyt kiivas ja äkkipikainen tapa reagoida muuttuisi sosiaalisesti hyväksyttävämpään suuntaan dementoivan sairauden myötä. Aiemman käyttäytymisen selvittäminen omaisilta voi vähentää dementiaan liittyvien käytöshäiriöiden ylidiagnostiikkaa. Dementoituneille on määrätty enemmän psyykenlääkkeitä kuin muille kotona asuville samanikäisille: masennuslääkkeitä kaksi kertaa ja psykoosilääkkeitä kuusi kertaa yleisemmin (Hartikainen ym. 2003). Alasen ym. (2006) laitosaineistossa psykoosidiagnoosit tai psykoottiset oireet eivät selittäneet psykoosilääkkeiden yleistä käyttöä. Merkittävämpää näytti olevan sosiaalisesti häiritsevä käyttäytyminen. Psykoosilääkkeet oli määrätty hallusinaatioiden, sanallisen ja fyysisen aggressiivisuuden, sosiaalisesti häiritsevän käytöksen, vaeltelun ja depressiivisten oireiden hoitoon. Vallitseva hoitokäytäntö poikkeaa yhdysvaltalaisen vanhuspsykiatrian asiantuntijaryhmän suosituksesta, jonka mukaan psykoosilääkkeiden käyttöaiheet ovat skitsofrenia, psykoottinen mania ja depressio, harhaluuloisuushäiriö ja dementoituneen agitaatio psykoottisin oirein (Alexopoulos ym. 2004). Lääkkeet ovat keskeisin hoito, vaikka dementoituneiden käytösoireiden y d i n a s i a t Etsi iäkkään psyykkisen oireen takaa fyysistä tai psyykkistä sairautta. Hoida iäkkään unettomuutta, masennusta ja käytösoireita ensisijaisesti lääkkeettömin keinoin. Kun määräät psyykenlääkettä, aloita pienellä annoksella ja arvioi aina hoitovaste. Psyykenlääkkeen tarve on arvioitava vähintään kerran vuodessa, dementoituneilla ja huonokuntoisilla vähintään puolen vuoden välein. Ikääntyneiden psyykenlääkkeet 2575

6 Taulukko 4. Dementoituneen potilaan käytösoireen syyn selvittely. Dementoivan sairauden diagnoosi ja vaikeusaste, kognitiivinen toimintakyky Muut sairaudet tulehdukset (virtsatiet, keuhkot ja suu) sydän ja verenkierto: sydämen vajaatoiminta, ortostatismi, matala verenpaine veren alhainen glukoosipitoisuus aistien toiminnan ongelmat: kuulo ja näkö eritystoiminta: ummetus, virtsaumpi, virtsaretentio Kipu Vammat, murtumat Kovakalvonalainen verenvuoto, TIA, aivoinfarkti Ravitsemustila (onko aliravitsemusta?) Lääkkeiden aiheuttamat haitat ortostatismi parkinsonismi, akatisia bentsodiatsepiinien aiheuttamat paradoksaaliset reaktiot antikolinergisten lääkkeiden aiheuttama ummetus, virtsaretentio yhden tai useamman lääkkeen liian iso annos Ympäristö Potilasta hoitavien henkilöiden käyttäytymisen havainnointi hoidossa ensisijaisena ratkaisuna tulisi olla käytösoireen syyn selvittäminen ja lääkkeettömien keinojen käyttö (Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito: Käypä hoito suositus 2006). Dementiaa sairastavilla esiintyy hyvin erilaisia käytösoireita, kuten aggressiivisuutta, levottomuutta, vaeltelua, uni-valverytmin häiriöitä, ahdistuneisuutta ja masennusta. Käytösoireiden hoidon tavoitteena on lyhentää oireiden kestoa ja harventaa niiden esiintymistä, keventää hoitajan stressiä, vähentää seurausvaikutuksia ja parantaa potilaan elämänlaatua. Usein on parempi tyytyä oireen lievittymiseen kuin pyrkiä sen täydelliseen poistamiseen. Käytösoireen taustalla tai sen laukaisevana tekijänä on usein sairaus tai sairauden oire: tulehdus (virtsatiet, hampaat), sairauden huono hoitotasapainon (astma, sydämen vajaatoiminta), kipu, eritystoiminnan ongelma (ummetus, virtsaumpi) tai matala verenpaine (taulukko 4). Ympäristön tulisi tukea hahmottamista, oman huoneen ja WC:n löytämistä. Hoitoympäristön meluisuus ja rauhattomuus puolestaan lisäävät dementoituneen levottomuutta. Hyväksyvä, rauhallinen ilmapiiri ja tarjolla olevat riittävät virikkeet tuottavat iloa ja onnistumisen kokemuksia. Ärtyneisyys on ymmärrettävää, jos dementiaa sairastava saa jatkuvasti kielteistä palautetta tyyliin:»älä mene sinne, älä temmo ovenkahvaa, älä tee sitä äläkä tätä». Käytösoireen takana voivat olla myös lääkehoidon haitat. Ei ole tavatonta, että dementoituneen systolinen verenpaine on seistessä alle 100 mmhg. Käytösoire voi helpottua, kun vähennetään verenpainetta alentavan sydän- tai psykoosilääkkeen annosta. Bentsodiatsepiinit voivat aiheuttaa paradoksaalisia reaktioita eli lisätä ahdistuneisuutta ja levottomuutta. Lääkkeistä johtuvat antikolinergiset oireet, kuten ummetus, virtsaamisvaikeudet, virtsaumpi ja suun kuivuminen, sekä alttius suun ja hampaiden infektioihin voivat olla dementoituneen käytösoireen syytekijöitä. Mitä pidempi käyttöaika tai mitä suurempi annos, sitä todennäköisemmin psykoosilääkkeet aiheuttavat Parkinsonin taudin kaltaisia oireita. Toisen polven psykoosilääkkeet näyttävät aiheuttavan vähemmän liikehäiriötä kuin vanhemmat psykoosilääkkeet. Erityisen hankala liikehäiriö on akatisia, liikkumispakko: potilas kävelee edestakaisin ja hiki valuu valtoimenaan mutta hän ei pysty lopettamaan. Ravitsemustila heikkenee, ja potilas voi kuivua, koska hän on kykenemätön keskittymään syömiseen ja juomiseen. Myös kaatumisriski kasvaa. Akatisia tulisi tunnistaa, sillä muutoin tätä lääkehaittaa yritetään hoitaa suurentamalla haittaa aiheuttavan psykoosilääkkeen annosta. Viime vuosina ovat nousseet esiin psykoosilääkkeiden kielteiset vaikutukset verenkiertoelimistöön. Suuri osa iäkkäistä sairastaa sydän- ja verisuonisairauksia, ja siksi verenkiertoelimistöön kohdistuvat riskit voivat iäkkäillä olla todellisia. Tärkeintä on selvittää, aiheutuuko oire somaattisista syistä, joihin voidaan kohdistaa syyn mukainen hoito (taulukko 5). Jos lisänä on delirium, tarvitaan myös oireiden hoitoa bentsodiatsepiinilla, esimerkiksi oksatsepaamille (7,5 30 mg/vrk), ja hankalimmissa tilanteissa myös psykoosilääkkeillä, kuten risperidonilla (0,25 1 mg/vrk), tai ketiapiinilla (12,5 75 mg/vrk). Oireenmukaisten lääkkeiden käyttö lopetetaan 2576 S. Hartikainen

7 sekavuuden hävittyä. On pyrittävä selvittämään myös oireen taustalla olevia käyttäytymisen psykologisia syitä. Jotta hoito onnistuisi, on määritettävä oire, jota hoidetaan. Oire on kuvattava, samoin sen esiintymistaajuus, jotta hoitovastetta voidaan arvioida. Lääkitysvaihtoehdoista löytyy tietoa viime vuonna ilmestyneestä Käypä hoito suosituksesta Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito. Ensisijaisena lääkevaihtoehtona dementoituneiden käytösoireeseen ovat asetyylikoliiniesteraasin estäjät riippumatta siitä, onko kyse Alzheimerin taudista, Lewyn kappale taudista vai vaskulaarisesta dementiasta. Psykoottisen oireen hoito aloitetaan Alzheimerin taudin lääkkeillä, ja jos niistä ei saada apua, käytetään psykoosilääkkeitä. Teho on arvioitava jo muutamien päivien kuluttua: onko oire hankaloitunut, lieventynyt vai pysynyt samana? Jos psykoottinen oire on voimistunut tai pysynyt samana, on syytä suurentaa annosta. Samalla on arvioitava, onko potilaalle ilmaantunut lääkehaittoja. Oireen lievennyttyä on syytä arvioida lääkehoitoa uudestaan muutaman kuukauden kuluessa. Suuri osa oireista häviää joka tapauksessa 3 6 kuukaudessa. Samaa arviointitapaa on syytä noudattaa hoidettaessa muitakin käytösoireita. Lopuksi Psyykkisten sairauksien ja oireiden hoidon tulisi mahdollistaa iäkkäälle hyvä elämänlaatu. Korkea ikä ei saa olla esteenä. Ongelmana on, että meiltä puuttuu tietoa monien hoitojen vaikuttavuudesta iäkkäillä. Tämä pätee erityisesti psyykenlääkkeiden käyttöön. Tarvittaisiin iäkkäillä tehtyjä satunnaistettuja ja kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia, joissa arvioitaisiin hoidon vaikutuksia ja tehoa. Tämä on keskeinen haaste tavoiteltaessa iäkkäiden hyvää hoitoa ja laadukasta elämää. Kirjallisuutta Alanen H M, Santala M, Leinonen E. Psykoosilääkkeet dementiapotilaiden käytösoireiden hoidossa hyötyä vai haittaa? Suom Läkäril 2006;35: Alessi LA, Martin JL, Webber AP, ym. Randomized controlled trial of nonpharmacological intervention to improve abnormal sleep/ wake patterns in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2005; 53: Alexopoulos G, Streim J, Carpenter D, Docherty J. Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients. J Clin Psychiatry 2004; 65 Suppl 2:5 99. Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty ]. Ayalon L, Liu L, Ancoli-Israel S. Diagnosing and treating sleep disorders in the older adult. Med Clin North Am 2004;88: Baillargeon L Lnadreville P, Verreault R, Beauchemin J P, Gregoire J P, Morin C. Discontinuation of benzodiazepines among older insomniac adults treated with cognitive-behavioural tgerapy combined with gardual tapering: a randomized control trial. CMAJ 2003;169: Bergdahl E, Gustavsson J, Kallin K, ym. Depression among the oldest old: The Umeå 85? study. International Psychogeriatrics 2005;17: Curran H, Collins R, Fletcher S, Kee S, Woods B, Iliffe S. Older adults and withdrawal from benzodiazepine hypnotics in general practice: effects on cognitive functioning, sleep, mood and quality of life. Psychological Med 2003;33: Enslund K, Blacwell M, Ancoli-Israel S, ym. Use of selective serotonin reuptake inhibitors and sleep disturbances in community-dwelling older women. J Am Geratr Soc 2006;54: Giron MS, Forsell Y, Bernsten C, Thorslund M, Winblad B, Fastbom J. Sleep problems in a very old population: drug use and clinical correlates. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57:M Hartikainen S, Rahkonen T, Kautiainen H, Sulkava R. Kuopio 75+ Study: does advanced age predict more common use of psychotropics among the elderly. Int J Psychopharmacol 2003;18: Hartikainen S, Rahkonen T, Kautiainen H, Sulkava R. Use of psychotropics among home-dwelling nondemented and demented elderly. Int J Geriatr Psychiatry 2003;18: Hartikainen S, Klaukka T. Use of psychotropics is high among very old people. Eur J Clin Pharmacol 2004;59: Holmquist I B, Svensson B, Höglund P. Perceived anxiety, depression, and sleeping problems in relation to psychotropic drug use among elderly in assisted -living facilities. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61: Jyrkkä J, Vartiainen L, Hartikainen S, Sulkava R, Enlund H. Increasing use of medicines in elderly persons: a five-year follow-up of the Kuopio 75+ Study. Eur J Clin Pharmacol 2006;62: Linden M, Bär T, Helmchen H. Prevalence and appropriateness of psychotropic drug use in old age: results from Berlin Aging Study (BASE). Int Psychogeriatr 2004;16: Martin JL, Marler MR, Harker JO, Josephson KR, Alessi CA. A multicomponent nonphramacological intervention improves activity rhythms among nursing home residents with disrupted sleep/wake patterns. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62: Morgan K. Daytime activity and risk factors for late life insomnia. J Sleep Res 2003;12: Morgan K, Dixon S, Mathers N, Thompson J, Tomeny M. Psychological treatment for insomnia in the regulation of long-term hypnotic drug use. Health Technol Assess 2004;8:III IV:1 68. Paterniti S, Dufouil C, Alperovitch A. Long-term benzodiazepine use and cognitive decline in the elderly: the epidemiology of vascular aging study. J Clin Psychopharmacol 2002;22: Roose SP, Sackeim HA, Krishnan KR, ym. Antidepressant pharmacotherapy in the treatment of depression in the very old: a randomized, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2004;161: SIRPA HARTIKAINEN, geriatrisen lääkehoidon professori sirpa.hartikainen@uku.fi Kuopion yliopisto, farmaseuttinen tiedekunta Geriatrisen hoidon kehityskeskus (Gerho) PL Kuopio 2577