Vaikean unettomuuden hoito

Transkriptio

1 tieteessä Timo Partonen psykiatrian dosentti, tutkimusprofessori THL, Terveysosasto Vaikean unettomuuden hoito Unettomuuden syyt tulee aktiivisesti etsiä ja hoitaa. Unilääkehoidolla voidaan taustasyystä riippumatta lievittää rajuoireista unettomuutta hoidon alussa. Pitkäkestoisen unettomuuden ensisijainen hoito on lääkkeetön. Jos unettomuus ei lievene hoidon avulla, on hoitomyöntyvyyteen kiinnitettävä huomiota, tarkistettava diagnoosi ja tarpeen mukaan yhdistettävä hoitokeinoja. Vertaisarvioitu VV Unettomuus tarkoittaa kyvyttömyyttä nukkua, vaikka henkilö haluaa ja hänellä on mahdollisuus nukkua riittävän pitkät yöunet. Aivan aluksi henkilön unettomuutta arvioitaessa tuleekin unettomuus erottaa pelkästä univajeesta, joka johtuu siitä, että henkilö ei saa nukkua tai hän ei ehdi tai halua nukkua riittävän pitkään. On myös syytä tarkistaa, mitä henkilö tarkoittaa sanoessaan, ettei nuku. Terve aikuinen tavallisesti nukahtaa illalla 5 15 minuutissa ja on hereillä kesken uniensa noin 4 6 minuuttia (1). On muistettava, että ihmiset ovat yksilöllisiä niin yöunensa pituuden kuin yöunen kellonaikoihin ajoittumisen suhteen. On sekä lyhytunisia (alle 6 tuntia yössä) että pitkäunisia (yli 9 tuntia yössä) ihmisiä. On sekä aamuihmisiä (nukkumaan ennen kello 22) että iltaihmisiä (nukkumaan kello 24 jälkeen). Suurin osa ihmisistä nukkuu yöunensa näiden ääripäiden väliltä (2). Sairaudenasteisena unettomuus, yksin tai muiden sairauksien ohella, aiheuttaa huomattavaa kärsimystä tai haittaa suoriutumista päivittäisistä toiminnoista. Tällöin unettomuus vaatii Unettomuus muiden sairauksien yhteydessä Unettoman potilaan hoidossa keskeistä on tunnistaa unettomuuden syy. Syitä voi samanaikaisesti olla useampiakin. Unettomuus on tavallisimmin oire sairaudesta, joka tulisi tunnistaa, jotta potilas saisi asianmukaisen hoidon. Jos unettomuuden syyksi on tunnistettavissa tietty sairaus, hoito suunnitellaan kyseisen sairauden hoitolinjausten mukaan, eikä hoidon tule rajoittua pelkästään unettomuusoireen lievittämiseen. Mahdolliset muut syytekijät kuin sairaudet on myös otettava huomioon, ja potilasta on neuvottava, miten niihin voi itse vaikuttaa. Useimmiten unettomuutta aiheuttaa tai ylläpitää masennus, ahdistuneisuus tai päihteiden käyttö. Tämän takia unettomuuden hoidossa tavallisimmat keinot ovat samat, joita ensisijaisesti käytetään mielialahäiriöiden, ahdistuneisuushäiriöiden ja päihdehäiriöiden hoitoon. On kuitenkin hyvä muistaa, että potilas voi masennuksen lisäksi kärsiä unettomuudesta, joka ei poistu pelkästään masennuksen hoidolla, vaan vaatii huomiota ja saattaa vaatia myös spesifistä Psykoottiset häiriöt unettomuuden aiheuttajina on syytä arvioida potilasta tutkittaessa. Unettomuuden syitä selvitettäessä on pidettävä mielessä myös elimelliset häiriöt, kuten esimerkiksi astma, uniapnea ja kipua aiheuttavat sairaudet. Jos pitkäaikaisen unettomuuden syyksi ei voida osoittaa mielenterveyden häiriötä, muuta sairautta, lääkehoitoa tai päihteiden käyttöä, on kyseessä ei-elimellinen unettomuus (3,4). Hoitosuunnitelma Hoitosuunnitelma tulee laatia yhdessä potilaan kanssa. Diagnoosi ohjaa potilaan hoitoa ja siitä on apua, kun potilaalle laaditaan hoitosuunnitelma, sovitaan hoidon tavoitteet ja valitaan tarvittavat hoitokeinot. Hoitosuunnitelma yksilöi tarvittavan hoidon ja antaa sille aikajänteen. Jos tarvitaan lääkehoitoa, lääke valitaan syynmukaisesti. Unilääkkeet eivät sellaisenaan ole esimerkiksi masennuksen eivätkä uniapnean käypää Kun unettomuus koetaan vaikeaksi, se voi tarkoittaa, että unettomuus on alkanut äkillisesti rajuoireisena, se on kestänyt pitkään, tai että unettomuus ei lievene hoidon avulla. Äkillinen unettomuus Psykoosioireiset sairaudet, sekavuustilat ja vieroitusoireet voivat olla syy äkilliseen unetto 469

2 Kirjallisuutta 1 Harvey AG, Spielman AJ. Insomnia: diagnosis, assessment, and outcomes. Kirjassa: Kryger MH, Roth T, Dement WC, toim. Principles and practice of sleep medicine, 5. painos. St. Louis: Saunders 2011; Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimus seura ry:n asettama työryhmä. Unettomuus, Käypä hoito -suositus (päivitetty , uusi päivitys valmistuu 2015). suositukset/naytaartikkeli/tunnus/ hoi Partonen T, Lauerma H. Unihäiriöt. Kirjassa: Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011; Partonen T. Unettomuuden diagnostiikka. Suom Lääkäril 2014;69: Huedo-Medina TB, Kirsch I, Middlemass J, Klonizakis M, Siriwardena AN. Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: metaanalysis of data submitted to the FDA. BMJ 2012;345:e Wilson SJ, Nutt DJ, Alford C ym. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidencebased treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol 2010;24: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Uni-valvepäiväkirja (päivitetty ). www. terveysportti.fi/xmedia/hoi/ hoi50067a.pdf 8 van Straten A, Cuijpers P. Self-help therapy for insomnia: a meta- analysis. Sleep Med Rev 2009;13: Krystal AD, Lankford A, Durrence HH ym. Efficacy and safety of doxepin 3 and 6 mg in a 35-day sleep laboratory trial in adults with chronic primary insomnia. Sleep 2011;34: Roth T, Rogowski R, Hull S ym. Efficacy and safety of doxepin 1 mg, 3 mg, and 6 mg in adults with primary insomnia. Sleep 2007;30: Sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Timo Partonen: Luentopalkkiot (MCD-Team Oy, MERCURIA Kauppiaitten Kauppaoppilaitos, Servier Finland, YTHS), lisenssitulot ja tekijänoikeuspalkkiot (Kustannus Oy Duodecim, Oxford University Press). muuteen. Tällöin uni-valverytmi voi olla silminnähden poikkeava siten, että potilas nukkuu keskellä päivää ja valvoo keskellä yötä tai että potilas ei nuku lainkaan. Hoito määräytyy näissäkin tapauksissa syynmukaisesti, ja se on aloitettava heti ja vakavimmissa tapauksissa sairaalassa. Potilaan vointia on seurattava tiheästi. Hoidon ensisijaisena tavoitteena on riittävän unen turvaaminen. Unettomuutta on tällöin aluksi usein tarpeen lievittää myös unilääkkein. Bentsodiatsepiinit lievittävät ahdistusta, estävät kouristuksia, rentouttavat lihaksia ja heikentävät vireystilaa, ja siten niitä voidaan käyttää antotavasta ja annoksesta riippuen joko anksiolyytteinä, antiepilepteinä tai unilääkkeinä. Niiden suurimmat erot ovat farmakokineettisiä: keskimääräiset eliminaation puoliintumisajat ja arvioidut ekvivalenttiannokset on esitetty taulukossa 1. Bentsodiatsepiinien unilääkeannos vastaa tavallisesti 5 10 mg:aa diatsepaamia. Vanhuksilla sekä etenkin maksa- tai munuaistauteja sairastavilla nuoremmilla potilailla bentsodiatsepiinien eliminaatio voi hidastua huomattavasti, mikä on otettava huomioon annosta määrättäessä ja hoidon vaikutuksia seurattaessa. Uniapneapotilaita hoidettaessa bentsodiatsepiinien määräämistä on muistettava välttää. Bentsodiatsepiinien kaltaisia unilääkkeitä ovat tsopikloni, tsolpideemi ja tsaleploni, joita kutsutaan z-lääkkeiksi (taulukko 2). Ne poikkeavat rakenteeltaan bentsodiatsepiineista, mutta Taulukko 1. Bentsodiatsepiinien eliminaation puoliintumisajat ja viitteelliset ekvivalenttiannokset suun kautta annosteltuina. Lääkeaine vaikuttavat samoihin reseptoreihin, tosin hieman selektiivisemmin (5). Unilääkkeitä tulisi pyrkiä käyttämään mahdollisimman lyhytaikaisesti ja suosia vain pienimpiä, 10 tai 20 kappaleen pakkauksia. Unilääkkeen annos on tavallisesti 5 10 mg tsaleplonia, 5 10 mg tsolpideemia tai 3,75 15 mg tsopiklonia tai bentsodiatsepiinia siten, että sen annos vastaa 5 10 mg diatsepaamia. Bentsodiatsepiinien annoskoko tulee määrittää tarkoin, jotta liian voimakkaasta vaikutuksesta ei aiheutuisi potilaalle seuraavana päivänä haittaa, esimerkiksi muistivaikeuksia tai väsymystä. Unilääkkeen määräämistä pitkäaikaiseen käyttöön ei suositella. Toleranssin välttämiseksi tulisi potilasta kehottaa ottamaan unilääkettä vain tarvittaessa. Alle 10 prosentille potilaista kehittyy 1 2 viikon säännöllisen unilääkehoidon aikana toleranssi bentsodiatsepiineille. Tämä ilmenee siten, että potilas haluaa suurentaa unilääkkeen annosta. Se on myös merkki siitä, että syynmukainen hoito ei ole onnistunut eikä tehoa riittävästi. Tällöin hoitosuunnitelma on arvioitava uudelleen yhdessä potilaan kanssa. Noin 75 prosenttia potilaista tarvitsee unilääkettä alle kuukauden, ja alle 15 prosenttia potilaista jatkaa unilääkehoitoa yli vuoden. Unilääkkeiden pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa unettomuutta. Unilääke lisää kevyen perusunen määrää, mutta vähentää sekä syvän perusunen että vilkeunen määrää. Uni ei tämän takia virkistä tavalliseen tapaan. Unilääkkeen pitkäaikaisen käytön lopettamiseen liittyy usein vieroitusoireita ja unettomuuden tilapäinen voimistuminen. Näiden haittojen välttämiseksi lääkärin tulisikin jo unilääkettä määrätessään ottaa potilaansa kanssa puheeksi unilääkehoidon lopettaminen sovitun ajan kuluttua. Puoliintumusaika, t Ekvivalenttiannos Alpratsolaami ,5 mg Diatsepaami mg Klooridiatsepoksidi mg Loratsepaami mg Nitratsepaami mg Oksatsepaami mg Tematsepaami mg 1 Huom! Metaboloituvat nordiatsepaamiksi (puoliintumisaika = t). Taulukko 2. Bentsodiatsepiinien kaltaisten unilääkkeiden eliminaation puoliintumisajat ja käytetyt hoitoannokset suun kautta annosteltuina. Lääkeaine Puoliintumisaika, t Hoitoannos Tsaleploni noin 1 t 5 10 mg Tsolpideemi 1,5 2,5 t 5 10 mg Tsopikloni 4 8 t 3,75 15 mg 470

3 tieteessä Unilääke vähentää syvän unen määrää, eikä uni tämän takia virkistä tavalliseen tapaan. Pitkäaikainen unettomuus Pitkäaikaisen unettomuuden hoito vaatii kärsivällisyyttä. Tiettyyn rajaan asti huonoa yöunta voi myös sietää. Tämä raja on tietenkin yksilöllisyydessään kuin veteen piirretty viiva. Jos unettomuuden syy tai vaikeusaste ei vaadi välitöntä hoitoa, unilääkehoidon aloittamisella ei ole kiire. Sen sijaan psykososiaaliset hoitokeinot ovat ensisijaisia (6). Pitkäaikaisen unettomuuden hoidossa tehokkaita keinoja ovat kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia, unirajoite ja ärsykehallinta. Näillä keinoin saavutetaan kliinisesti hyvä hoitovaste, joka yleensä säilyy pitkään tai jää jopa pysyväksi. Unirajoitteessa potilaalle annetaan ohjeet toimintamallista, jolla pyritään lisäämään unitehokkuutta. Se perustuu havaintoon, että mitä enemmän vuoteessa viettää aikaa, sen katkonaisempaa uni on. Unirajoitteen toteuttaminen vaatii aina saumatonta yhteistyötä ja uni-valvepäiväkirjan (7) viikoittaista tarkistamista yhdessä potilaan kanssa. Uni-valvepäiväkirja antaa paljon tietoa. Pitämällä uni-valvepäiväkirjaa 1 3 viikkoa on tarkoitus selvittää, kuinka säännölliset nukkumaanmeno- ja heräämisajat ovat. Uni-valvepäiväkirjan avulla saa myös tietoa, mitkä seikat huonontavat ja mitkä parantavat yöunen laatua. Se voi myös selittää alkoholin tai lääkkeiden merkityksen huonosti nukutuille öille. Uni valvepäiväkirjaa apuna käyttäen on aktiivisesti pyrittävä etsimään yhdessä potilaan kanssa syitä, jotka voisivat olla unettomuuden taustalla. Ärsykehallinnassa potilaalle annetaan noudatettavaksi selkeät ohjeet, joilla pyritään muuttamaan nukahtamista estäviä käyttäytymistapoja ja säännöllistämään uni-valverytmiä. Se on tehokas keino etenkin, kun ongelmana ovat unen saamisen ja unessa pysymisen vaikeus sekä katkonaisen unen seurauksena pitkittyneet valvejaksot yön aikana. Nukkumisolosuhteiden unihuolto ja erilaiset rentoutumiskeinot eivät ole riittävän tehokkaita pitkäaikaisen unettomuuden ainoana hoitokeinona, mutta niitä voi liittää muun hoidon osaksi (8). Pitkäaikaisen unettomuuden hoidossa voi joskus olla tarpeen käyttää unta edistävää lääkettä, jos unettomuutta ei muilla hoitokeinoilla saada riittävästi lievitettyä. Jos unettomuus ei helpota, mitä teen? Jotta potilas noudattaisi hoidosta saamiaan ohjeita, hänen täytyy olla vakuuttunut hoidon tarpeellisuudesta, vapautunut sitä kohtaan tuntemistaan ennakkoluuloista ja tietoinen sen perusteista. Tämä pätee niin lääkehoitoihin kuin psykososiaalisiin hoitoihin. Lääkärin on tärkeää kiinnittää huomionsa hoidon aikana siihen, miten hänen potilaansa noudattavat hoito-ohjeita. Potilaan huolien kuunteleminen ja hänen kanssaan keskusteleminen hoidon kuluessa kannattaa, sillä se lisää potilaan myöntyvyyttä hoitoa kohtaan ja lisää hoidon onnistumisen mahdollisuutta. Jos aloitettu lääkehoito ei tuota haluttua vaikutusta, lääke ei välttämättä ole tehoton, vaan taustalla voi olla lääkkeestä riippumattomia, yllättäviäkin syitä. Katso taulukosta 3, mitä asioita on tällöin selvitettävä. Aluksi on syytä tarkistaa, noudattaako potilas lääkkeen annostelusta saamiaan ohjeita. Unilääke tulisi muistaa ottaa illalla kerta-annoksena ennen puoltayötä. Voi olla, että potilas ei ole ymmärtänyt ohjeita oikein tai on huolissaan lääkkeen mahdollisista haittavaikutuksista, ja on siksi ottanut lääkettä ohjetta pienempiä määriä tai jättänyt sen kokonaan ottamatta. On myös mahdollista, että potilas voi pelätä lääkkeen aiheuttavan riippuvuutta, jos hän ottaa sitä säännöllisesti. Jos potilas on noudattanut lääkkeen annosteluohjeita, on syytä tarkistaa, onko hänelle määrätty jotakin toista lääkettä, esimerkiksi antibioottia tai sienilääkettä, joka voi vaikuttaa unilääkkeen kinetiikkaan. Lääkärin on myös syytä tarkistaa, onko potilaan diagnoosi oikein ja sen perusteella määritelty lääkehoito ollut pätevä, ennen kuin hän harkitsee lääkkeen annoksen suurentamista tai lääkkeen vaihtamista toiseen. Psykososiaalisten hoitojen ja unilääkehoidon yhdistämistä on tässä vaiheessa harkittava, jos sitä ei ole vielä tehty. Psyykenlääkkeiden yhdistämistä hoidon aikana tulisi kuitenkin mahdollisuuksien mukaan välttää. Usein yhdellä lääkkeellä voidaan saavuttaa kaikki lääkehoidolta halutut vaikutukset. Lääkeyhdistelmien käyttö vaikean unettomuuden hoitoon on mahdollista. Käytettävät lääkkeet on tällöin harkittava tapauskohtaisesti. Jos potilaalle kuitenkin määrätään useampi kuin yksi lääke, on tärkeää tuntea lääkkeiden 471

4 Taulukko 3. Jos lääkehoito ei auta unettomuuteen, selvitä seuraavat asiat. Kysymys Onko potilaalla muita samanaikaisia sairauksia? Mikä on potilaan hoitomyöntyvyys hoidolle? Millainen on lääkkeen annostelu? Onko potilaalla samanaikaisesti muuta lääkehoitoa? Onko potilaan diagnoosi oikea? Potilaan käyttämien lääkkeiden yhteisvaikutukset tulee selvittää unilääkettä määrättäessä. Toimenpide Tarkista mahdollisiin samanaikaisiin sairauksiin annettu hoito. Tarkista, onko potilas käyttänyt lääkehoitoa ohjeiden mukaan. Tarkista, onko lääkeannos liian suuri tai liian pieni unettomuuden hoitoon. Tarkista jokaisen lääkkeen annostelu erikseen ja arvioi yhteisvaikutukset. Tee sekä somaattinen että psyykkinen status ja tarkista diagnoosi. yhteisvaikutukset. Lääkkeiden tunnetut yhteisvaikutukset ja mahdolliset haitat on selvitettävä etukäteen. Lääkeaineiden yhteisvaikutuksista saa tietoa SFINX-tietokannasta esimerkiksi Terveysportin kautta ( koti). Siellä voi myös tarkastella PHARAO-tietokannasta lääkkeen haittavaikutusprofiilia, kun potilaalle lisätään uusi lääke, ja arvioida haittavaikutusriskit osana lääkehoidon kokonaisuutta. Lääkkeelle hyväksytystä käyttöaiheesta poikkeava (off-label) lääkehoito ei ole suositeltavaa. Se on toki poikkeuksena mahdollista, jos käyttö on perusteltavissa luotettavalla tutkimustiedolla. Esimerkiksi masennuslääke doksepiinista on viime vuosina saatu hyviä tuloksia pitkäaikaisen unettomuuden hoidossa, kun lääke otetaan pienenä, alle 10 mg (sic!) kerta-annoksena illalla (9,10). Myös tässä yhteydessä on hyvä muistaa samat periaatteet kuin unilääkkeitä määrättäessä: lääkeresepteissä tulisi suosia vain pienintä lääkeainevahvuutta ja pienintä lääkepakkausta. Tavanomaisesta käyttöaiheesta poikkeavaan käyttöön on oltava selkeä peruste, ja se on kirjattava myös potilasasiakirjoihin. Unettomuuden lääkehoitoon esimerkiksi psykoosilääkkeellä voi liittyä vakavia haittavaikutuksia. Lopuksi Toimintakyvyn heikkenemistä tai päivittäisille toiminnoille haittaa aiheuttavaa unettomuutta on aiheellista hoitaa aktiivisella otteella ja syynmukaisesti. Unettomuudelle voi olla samanaikaisesti useampiakin syitä, ja psyykkiset sekä somaattiset syyt voivat olla läsnä samaan aikaan. Syiden selvittyä potilaan hoidon tulee noudattaa unettomuutta aiheuttavan sairauden käypää Unilääke ei ole unettomuuden ensisijainen hoitokeino, mutta jos sitä tarvitaan, sen aloittamisella on harvoin kiire. Poikkeuksen tästä tekee äkillisesti rajuoireisena alkanut unettomuus. Tällöin tulee muistaa jatkaa unettomuutta aiheuttavien sairauksien ja syiden aktiivista etsintää vielä sen jälkeenkin, kun unettomuus on oireena lievittynyt. n English summary > in english Treatment of severe insomnia 472

5 tieteessä english summary Timo Partonen Research Professor National Institute for Health and Welfare, Department of Mental Health and Substance Abuse Services (THL) Treatment of severe insomnia Insomnia that causes significant problems or distress in social, work, academic, or other major areas of life functioning needs attention. Causes of insomnia must be actively sought in order to initiate a cause-specific treatment without any unnecessary delay. Both psychiatric and somatic comorbid conditions are common, and the patient may have more than just one cause of insomnia. After the causes of insomnia have been identified, treatment should be targeted at the causative conditions and follow the current practice guidelines for each condition. Sleeping pills (i.e. benzodiazepines and their derivatives) are not the treatment of choice, but if they are needed there is seldom any hurry to prescribe them, except in the case of very severe acute insomnia. In such cases the search for potential causes of the insomnia needs to be carried on even after insomnia as a symptom has been alleviated. 472a