Posteriorinen kortikaalinen atrofia ja muut Alzheimerin taudin epätyypilliset muodot

Transkriptio

1 KATSAUS Anne M. Remes, Ritva Vanninen, Hanna Jokinen, Merja Hallikainen ja Timo Erkinjuntti Posteriorinen kortikaalinen atrofia ja muut Alzheimerin taudin epätyypilliset muodot Alzheimerin tauti on yleisin etenevä muistisairaus, jonka tyypillisinä piirteinä ovat uuden oppimisen vaikeus ja lähimuistin heikkeneminen. Sairauden diagnostisiin kriteereihin kuuluvat amnestisen oire kuvan lisäksi magneettikuvauksessa todettu hippokampuksen atrofia ja Alzheimerin taudille tyypillinen merkkiaineprofiili selkäydinnesteessä. Neuropatologisesti varmistettu Alzheimerin tauti voi kuitenkin alkaa myös muilla kuin muisti oireilla, kuten nähdyn hahmottamisen vaikeudella, kielellisten toimintojen ja puheilmaisun ongelmilla tai toiminnanohjauksen puutteilla. Toisinaan jopa käytösoireet saattavat olla ensimmäinen merkki sairaudesta. Epätyypillisin oirein ilmenevät Alzheimerin taudin muodot alkavat yleensä nuoremmalla iällä ja niistä tunnetuin on posteriorinen kortikaalinen atrofia. Diagnostiikka perustuu neuropsykologiseen tutkimukseen ja kuvantamislöydöksiin. Lisäapua taudinmääritykseen tuovat selkäydinnesteestä mitattavat Alzheimerin taudin merkkiaineet. Epätyypilliset Alzheimerin taudin muodot tulisi tunnistaa ja diagnosoida, koska myös nämä potilaat hyötyvät Alzheimerin taudin lääkehoidoista. 244 Alzheimerin tauti (AT) tunnetaan etenevänä muistisairautena, jossa ensioireina ja tyypillisinä piirteinä esiintyy uuden oppimisen työlääntymistä sekä erityisesti tuoreen muistiaineksen palauttamisen vaikeutta ja nopeaa unohtamista. Taudin edetessä ilmaantuvat laajemmat tiedonkäsittelyn ongelmat. Neuropatologisesti varmistettu AT voi kuitenkin alkaa myös muilla kuin muistioireilla, esimerkiksi nähdyn hahmottamisen vaikeuksilla, kielellisten toimintojen ja puheilmaisun ongelmilla tai toiminnanohjauksen puutteilla. Joskus jopa otsa-ohimolohkorappeumalle tyypilliset käytösoireet voivat olla sairauden ensimmäinen ilmentymä. Potilaat saattavat hakeutua toistuvasti optikolle ja silmälääkärille epäsopivien silmälasien vuoksi tai päivystysvastaanotolle sekavuuden takia, koska he eivät ole löytäneet kotiin tutulta reitiltä (TAULUKKO 1). Asianmukaisten muistitutkimustenkin jälkeen potilaat saavat usein muun etenevän muistisairauden (esim. otsa-ohimolohkorappeuma, etenevä afasia tai kortikobasaalinen rappeuma) diagnoosin. Epätyypilliset tautimuodot painottuvat nuorempiin Alzheimerin tautia sairastaviin potilaisiin, mutta epätyypillinen oirekuva tulisi pitää mielessä myös iäkkääm pien potilaiden kohdalla. Sairauden etenemisellä ja kestolla ei näytä olevan eroa tyypillisen ja epätyypillisen tautimuodon välillä (Alladi ym. 2007). Epätyypilliset tautimuodot Posteriorinen kortikaalinen atrofia (posteriorinen variantti, posteriorinen Alzheimerin tauti) on Alzheimerin taudin tunnetuin epätyypillinen muoto, jossa oirekuvaa hallitsevat vaikeudet nähdyn hahmottamisessa ja avaruudellisessa hahmottamisessa ilman silmäperäistä syytä (Benson ym. 1988, Schmidtke ym. 2005, Goldstein ym. 2011). Tuore kotimainen tapausselostus posteriorisesta kortikaalisesta atrofiasta kuvaa tätä oirekokonaisuutta hyvin (Tapiola ym. 2012). Vaikka oirekuvaa hal Duodecim 2013;129:244 50

2 TAULUKKO 1. Alzheimerin taudin muodot ja niiden tyypillisimmät varhaiset löydökset. Tautimuoto Tyypillinen AT Posteriorinen kortikaalinen atrofia Frontaalinen (kielellinen) AT Alkuoire Tapahtumamuistin heikentyminen Nähdyn hahmottamisen vaikeudet Puheen tai toiminnanohjauksen vaikeudet tai käytösoireet Atrofian paikantuminen rakenteellisessa kuvassa Symmetrinen muutos: hippokampus, mediaalinen temporaalilohko Epäsymmetrinen muutos, oikea > vasen: parieto-oksipitaalinen, posteriorinen temporaalinen kuorikerros Epäsymmetrinen muutos, vasen > oikea: posteriorinen temporaalinen kuorikerros Muutoksen paikantuminen toiminnallisessa kuvassa Symmetrinen temporoparietaalinen muutos Oikea > vasen, parietooksipitaalinen kuorikerros Vasen > oikea, frontotemporaalinen kuorikerros Selkäydinnesteen merkkiaineet Poikkeavat Poikkeavat Poikkeavat Alkamisikä Kaikenikäisenä Yleensä alle 65-vuotiaana Kaikenikäisenä Erotusdiagnostiikka Creutzfeldt Jakobin tauti, lewynkappaledementia Otsa-ohimolohkorappeumat litsee hahmottamisen vaikeus, oireet voivat vaihdella ja mukana on usein myös muita tiedonkäsittelyn vaikeuksia. Ongelmat koskevat esimerkiksi kätevyyttä (apraksia), kasvojen tunnistamista (prosopagnosia) ja lukemista (aleksia). Arjessa hankaluuksia aiheuttavat muun muassa solmion ja kengännauhojen solmiminen, pukeutuminen, henkilöiden tunnistaminen, liikennetilanteiden hahmottaminen ja esimerkiksi tutut urheilusuoritukset vaikkapa tenniksessä ja golfissa. Muistitoiminnot ja tietoisuus omasta tilasta (insight) säilyvät kuitenkin pitkään normaaleina. Tautimuoto voidaan jakaa kahteen alatyyppiin sen mukaan, painottuvatko oireet näköhavaintojen tunnistamiseen vai avaruudelliseen hahmottamiseen. Näitä kahta alatyyppiä voisivat kuvata potilaan kysymykset mikä ja missä. Posterioriselle kortikaaliselle atrofialle on ehdotettu diagnostisia kriteereitä (TAULUK- KO 2). Niissä hahmottamisvaikeuden lisäksi kliinistä diagnoosia tukevat muun muassa varhainen alkamisikä (alle 65-vuotiaana), lukemisen vaikeus, normaalit löydökset neurologisessa kliinisessä tutkimuksessa sekä aivojen kuvantamistutkimuksella todettu parietaalinen (päälakilohkon) atrofia, joka painottuu usein pihtipoimun (gyrus cingulin) alueelle (kuva), tai toiminnallisilla kuvauksilla todettu muutos vastaavilla alueilla (Mendez ym. 2002, Tang-Wai ym. 2004). Nämä kriteerit TAULUKKO 2. Posterioriselle kortikaaliselle atrofialle ehdotetut diagnostiset kriteerit (Mendez ym. 2002, Tang-Wai ym. 2004). Ydinpiirteet Hiipivä alku ja tasainen eteneminen Nähdyn hahmottamisen vaikeus ilman sitä selittävää silmäsairautta: visuaalinen agnosia, simultaaniagnosia, optinen ataksia, okulaarinen apraksia, dyspraksia ja desorientaatio ympäristöön Tapahtumamuisti, sanasujuvuus ja tietoisuus oireista säilyvät melko hyvin Oirekuvaa selittävät aivokasvaimet ja aivoverenkierron häiriöt on suljettu pois Diagnoosia tukevat piirteet Lukemisen vaikeus Ideomotorinen apraksia Kirjoittamisen vaikeus Laskemisen vaikeus Varhainen alkamisikä (alle 65-vuotiaana) Aivojen kuvantamistutkimuksissa todetaan usein gyrus cingulin (pihtipoimun) alueelle painottuva päälakilohkon atrofia tai toiminnallisissa kuvauksissa muutos vastaavilla alueilla 245

3 KATSAUS * = Praecuneus Posteriorinen sulcus cinguli Fissura parieto-occipitalis Parietaalilohkot Kuva. Posteriorisessa kortikaalisessa atrofiassa voidaan atrofian arvioimisessa hyödyntää kolmea eri leikesuuntaa kolmiulotteisessa T1-painotteisessa magneettikuvauksessa. Sagittaalisuunnan paramediaanisesta kuvasta (vasemmalla) nähdään posteriorisen sulcus cingulin, parieto-oksipitaalisen sulcuksen ja praecuneuksen atrofia. Koronaalisuunnan kuvassa (keskellä) kiinnitetään huomio posteriorisen sulcus cingulin levenemiseen ja parietaalilohkojen atrofian asteeseen. Myös aksiaalisuunnan kuvasta (oikealla) arvioidaan sulcusten levenemistä parietaalilohkoissa ja posteriorisessa sulcus cingulissa. 246 on todettu käyttökelpoisiksi useissa muisti sairauk siin erikoistuneissa keskuksissa ja tieteellisessä tutkimuksessa. Kriteerejä ei kuitenkaan ole validoitu laajemmin, joten ne ovat ohjeellisia; kaikilla potilailla ne eivät täyty. Osalla posterio rista kortikaalista atrofiaa sairastavista oireet painottuvat vahvasti praktisiin vaikeuksiin ja laskemiseen, jotka eivät sisälly näihin kriteereihin (Crutch ym. 2012). Posteriorisella kortikaalisella atrofialla viitataan neuropatologisesti heterogeeniseen ryhmään oirekuvia, joiden taustalla todetaan useimmiten Alzheimerin taudille tyypilliset neuropatologiset muutokset: beeta-amyloidia sisältävät seniilit plakit ja neurofibrillaariset vyyhdit (Alladi ym. 2007). Oirekuvan voi selittää myös muun tyyppinen neurologinen poikkeavuus, kuten glioosi tai Creutzfeldt Jakobin taudin neuropatologiset muutokset. Moninaisen neuropatologisen etiologian vuoksi erotusdiagnostiikkaan tulisi kiinnittää eritystä huomiota. Kielellisten toimintojen vaikeuksiin painottuvat oirekuvat. Sairauden varhaisvaiheessa esiintyvät kielellisten toimintojen ongelmat viittaavat useimmiten otsa-ohimolohkorappeumiin liittyviin kielellisiin alatyyppeihin. Ne on aiemmin jaettu etenevään sujumattomuusafasiaan ja semanttiseen dementiaan. Uusimman jaottelun mukaan nämä kielellisiä ongelmia aiheuttavat tautimuodot voidaan luokitella kolmeen alatyyppiin: kieliopilliseen sujumattomuusafasiaan, semanttiseen afasiaan ja logopeniseen etenevään afasiaan (Bonner ym. 2010, Gorno-Tempini ym. 2011). Etenevässä sujumattomuusafasiassa puheen tuotto on työlästä ja pysähtelevää, puheessa esiintyy kieliopillisia virheitä ja potilaalla on vaikeuksia löytää sanoja. Semanttista dementiaa sairastavalla sanojen merkitys hämärtyy ja puheen ymmärtämisessä ja nimeämisessä on hankaluuksia; puheen tuotto on kuitenkin sujuvaa. Logopenisessa afasiassa pääasiallisena oireena on sanojen löytämisen vaikeus. Potilailla on ongelmia nimeämisessä ja lauseiden toistamisessa, mutta kieliopillisesti puhe on normaalia. Tämän tyyppisen afasiaoireen taustalla, samoin kuin etenevässä sujumattomuusafasiassa, todetaan usein Alzheimerin taudin neuropatologiset muutokset (Leyton ym. 2011). Näillä potilailla muistioireet ilmaantuvat kuitenkin usein jo muutaman vuoden kuluessa puheongelmien alkamisesta, kun taas otsa-ohimolohkorappeumaa sairastavilla afasiapotilailla muut kognition osa-alueet säilyvät pidempään normaaleina. A. M. Remes ym.

4 ESIMERKKITAPAUS vuotias nainen tuli neurologisiin tutkimuksiin silmälääkärin lähetteellä. Hän oli jäänyt eläkkeelle tukirankavaivojen vuoksi, mutta muita perussairauksia ei ollut. Suvussa ei tiettävästi esiintynyt muistisairauksia. Jo kaksi vuotta aiemmin naiselle oli ilmaantunut lukemisvaikeuksia, jotka tulivat esille ennen kaikkea televisiota katsellessa. Hän oli käynyt optikolla ja saanut uudet silmälasit. Ne eivät kuitenkaan auttaneet lukemisessa, joten nainen oli käynyt muutaman kuukauden kuluttua samalla optikolla tarkistuttamassa, olisiko lasikorjaus ollut väärä. Optikko ei löytänyt vikaa silmälasien vahvuuksista, ja potilas hakeutuikin vielä silmälääkärille näköongelmien vuoksi. Silmälääkäri totesi silmät ja näöntarkkuuden normaaleiksi. Koska potilaan lukeminen oli edelleen vaikeutunut ja kirjoittamisessakin oli alkanut tulla virheitä, silmälääkäri lähetti hänet neurologille. Anamneesissa tuli esille, että potilas ei enää pystynyt seuraamaan televisiotekstitystä eikä lukemaan sanomalehtiä. Nainen ei liikkunut yksin kodin ulkopuolella, koska hän tunsi siellä itsensä turvattomaksi. Muistin ongelmista omainen kertoi, että nainen hukkasi usein tavaroitaan, mutta lähitapahtumat tämä muisti melko hyvin. Aiemmin potilas oli ollut sosiaalinen, mutta nyt hän vetäytyi mielellään seurasta ja aloitekykykin oli vähentynyt. Muita käytösoireita ei esiintynyt. MMSE-testin tulos oli 22/30 pistettä, ja kellotaulun piirtämisestä potilas sai 1/6 pistettä. Neuropsykologin tutkimuksessa todettiin vakavia avaruudellisen hahmottamisen ongelmia. Lisäksi toiminnanohjaus oli häiriintynyt. Kielellinen muisti oli säilynyt suhteellisen hyvin, ja potilas oli orientoitunut aikaan ja paikkaan. Pään magneettikuvauksessa havaittiin parieto-oksipitaalisesti painottuvaa kortikaalista atrofiaa, mutta hippokampusatrofiaa ei ilmennyt. Alzheimerin taudin merkkiaineiden määritys selkäydinnesteestä oli tulokseltaan selvästi poikkeava: beeta-amyloidi 42:n pitoisuus oli pienentynyt, kun taas tau-proteiinin ja fosforyloituneen tau-proteiinin pitoisuudet olivat suurentuneet. Merkkiainemäärityksen perusteella heräsi epäily Alzheimerin taudista. Pään magneettikuvia tarkasteltiin uudestaan, jolloin kiinnitettiin huomiota kortikaalisen atrofian painottumiseen. Atrofiaa todettiin parietaalilohkojen ja praecuneuksen alueella sekä gyrus cingulin takaosassa. Lisäksi parieto-oksipitaaliset aivouurteet olivat leventyneet. Muutokset sopivat posterioriseen kortikaaliseen atrofiaan (kuva). Potilaalle aloitettiin donepetsiililääkitys. Hänen tilassaan tai toiminta kyvyssään ei tapahtunut merkittäviä muutoksia seuraavan vuoden aikana. ESIMERKKITAPAUS 2. Perusterveellä 55-vuotiaalla miehellä ei ollut käytössään säännöllisiä lääkityksiä. Tutkittavan isä oli dementoitunut työikäisenä. Potilas hakeutui tutkimuksiin vuoden aikana ilmaantuneen puhevaikeuden vuoksi. Muistin ongelmia esiintyi lähinnä sanojen suhteen. Puolison kertoman mukaan lähimuisti oli normaali, mutta miehellä oli selvä sanojen löytämisen vaikeus, joka oli edennyt viime vuoden aikana. Lisäksi esiintyi itkuherkkyyttä, koska potilas tunnisti omat vaikeutensa. Päivittäisissä toimissaan mies oli itsenäinen, ja hän oli myös mukana työelämässä. Tutkimuksiin tullessa työterveyslääkäri oli määrännyt potilaalle sairauslomaa tutkimusten ajaksi. MMSE-testin tulos oli 21/30 pistettä. Neuropsykologin tutkimuksessa tuli esille toiminnanohjauksen häiriö, joka heikensi testituloksia usealla tasolla. Puhetta tutkittaessa asia jäi usein kesken, kun tarvittavaa ilmaisua ei löytynytkään. Nimeäminen onnistui vain satunnaisesti ja sanat vääristyivät (kello = kär käsi ). Sanojen toistaminen kuitenkin onnistui. Kirjoittaessa tuli virheitä ja sanavääristymiä. Pään magneettikuvauksessa ei todettu poikkeavaa, ja hippokampukset olivat normaalikokoiset. EEG:ssä havaittiin laaja-alainen hidasaaltotoimintana ilmenevä paikallishäiriö vasemmalla frontotemporaalialueella. Aivojen isotooppikuvauksessa (HMPAO-SPECT) todettiin laaja puoliero, niin että vasemmalla puutosalue ulottui frontobasaaliselle ja parietaaliselle alueelle. Koska muutos oli epäsymmetrinen ja frontaalisesti painottuva, se ei vastannut tyypillistä Alzheimerin taudin löydöstä. Oirekuvan ja tutkimuslöydösten perusteella potilaalla epäiltiin otsaohimolohkon etenevän sujumattomuusafasian kielellistä alatyyppiä. Selkäydinnesteessä todettiin kuitenkin pienentynyt beeta-amyloidi 42:n pitoisuus sekä suurentunut tau-proteiinin pitoisuus. Alzheimerin taudille tyypillinen merkkiaineprofiili herätti epäilyn myös AT:stä. Potilaalle aloitettiin rivastigmiinilääkitys. Seurantakäynnillä kolmen kuukauden kuluttua potilaan puhe oli omaisen mukaan jonkin verran parantunut ja yleinen aloitekyky kohentunut. Neuropsykologin tutkimus uusittiin kuuden kuukauden kuluttua. Afaattiset oireet olivat seurannassa voimistuneet ja toiminnanohjaus edelleen vaikeutunut. Visuo spatiaaliset toiminnot olivat säilyneet melko hyvin, ja potilas oli orientoitunut kellonaikaa myöten. MMSE-testin tulos oli säilynyt ennallaan. Lääkitykseen lisättiin memantiini. Kahden vuoden seurannassa MMSE-testin tulos huonontui kymmeneen pisteeseen ja neuropsykologisessa tutkimuksessa todettiin laaja-alainen oirekuva, jossa kaikki osa-alueet olivat nyt heikentyneet. Miehen toimintakyky oli merkittävästi aiempaa heikompi, ja hän tarvitsi apua sekä kodin ulkopuolisten että henkilökohtaisten asioiden hoidossa. Koska oire kuva oli edennyt nopeasti ja suurin osa tutkimus tuloksista puolsi otsa-ohimolohkorappeuman diagnoosia, päätettiin Alzheimerin taudin lääkitykset lopettaa. Kahden viikon kuluttua tästä vaimo otti yhteyttä, koska miehen toimintakyvyssä oli tapahtunut romahdusmainen muutos. Muun muassa WC-toiminnot eivät enää sujuneet entisellä tavalla. Vähäinenkin kommunikaatio oli heikentynyt, ja vaimon oli vaikea pärjätä potilaan kanssa kotona. Alzheimerin taudin lääkitykset aloitettiin uudelleen, ja miehen toimintakyky palasi entiselle tasolle. Potilas menehtyi muistisairauteen kahdeksan vuoden kuluttua oireiden alusta. Neuropatologisessa tutkimuksessa todettiin laaja-alaisia amyloidiplakkeja ja neurofibrillaarisia vyyhtejä (Braak Braakin luokituksen mukaan vaihe VI), mikä vastaa pitkälle edennyttä Alzheimerin tautia. 247 Posteriorinen kortikaalinen atrofia ja muut Alzheimerin taudin epätyypilliset muodot

5 KATSAUS 248 Otsalohkodementian kaltainen Alzheimerin tauti. Puhtaasti otsalohkodementiaan liittyvin käytösoirein ilmenevään oirekuvaan ei yleensä liity Alzheimerin taudin neuropatologisia muutoksia. Kuitenkin niissä tilanteissa, joissa käytösoireilla alkavaan tautiin liittyy muutaman vuoden kuluessa ilmaantuvat muistioireet, neuropatologisena diagnoosina saattaa olla myös AT. Neuropsykologisessa tutkimuksessa potilaalla todetaan useimmiten toiminnanohjauksen vaikeutta (Alladi ym. 2007). Kortikobasaalisen rappeuman oirekuva. Kortikobasaalinen rappeuma on harvinainen oireyhtymä, jossa potilaalla on Parkinsonin taudin piirteitä sekä lisäksi dystoniaa (lihasjänteyshäiriö), apraksiaa (kätevyyden vai keus) ja toispuolisia kortikaalisia tuntohäiriöitä. Usein esiintyy myös toisen yläraajan dystoninen pakkoasento. Kortikobasaalisen rappeuman taustalla on useimmiten tau-proteiinin poik kea vaan kertymiseen liittyvät neurofibrillaariset vyyhdit, mutta myös Alzheimerin taudin neuropatologisia muutoksia on kuvattu oireiston syynä (Alladi ym. 2007, Okazaki ym. 2010). Alzheimerin taudin variantteihin liittyvät käytösoireet Eteneviin muistisairauksiin liittyy usein käytösoireita, joiden määrä ja laatu vaihtelevat muistisairauden ja sen vaikeuden sekä yksilön mukaan (Muistisairaudet: Käypä hoito suositus 2010). Alzheimerin taudin alkuvaiheessa tavallisia käytösoireita ovat masennus ja aloitteettomuus, kun taas taudin edetessä ilmaantuu muun muassa aggressiivisuutta, harhaluuloja ja unirytmin ongelmia. AT:n epätyypillisten muotojen osalta tieto käytösoireista on vähäistä. Posterioriseen kortikaaliseen atrofiaan saattaa liittyä dysforiaa (yleistä huonovointisuuden tunnetta) tai masennusta, ja aivojen etuosien vaurioihin painottuvissa varianteissa voi olla mukana otsa-ohimolohkorappeumalle tyypillisiä käytösoireita, kuten aloitteettomuutta tai estottomuutta. Kuvantamistutkimukset ja selkäydinnesteen merkkiaineet apuna diagnostiikassa Alzheimerin taudin varhaisvaiheessa magneettikuvauksessa on olennaista arvioida sisemmän ohimolohkon atrofiaa, mukaan lukien hippokampus, entorinaalinen kuorikerros, mantelitumake ja parahippokampus. Ohimolohkon neokortikaalinen, yleinen kortikaalinen ja sentraalinen atrofia seuraavat myöhemmin (Vanninen ym. 2011). Viime aikoina on opittu tunnistamaan myös AT:hen liittyvä posteriorinen atrofia, jonka katsotaan liittyvän erityisesti varhaiseen tautimuotoon. Posteriorisen atrofian toteaminen voi myös auttaa AT:n ja otsa-ohimolohkorappeuman erotusdiagnostiikassa (Lehmann ym. 2011). Ohimolohkon atrofian arvioinnissa käytetään yleensä T1-painotteista kolmiulotteista kuvaussekvenssiä, silmämääräistä arviointia ja Scheltensin viisiportaista luokittelua. Ohimolohkon atrofiaa arvioidaan ohuista (1 mm) koronaalileikkeistä, jotka kuvataan kohtisuorassa hippokampuksen pitkään akseliin nähden. Sama työryhmä on julkaissut neliportaisen luokituksen ja mallikuvaston myös posteriorisen atrofian jaotteluun; mukana ovat gyrus cingulin takaosa, praecuneus ja päälakilohkot (Koedam ym. 2011, Lehmann ym. 2011). Erityisesti sagittaalisuunnan kuva on tärkeä, mutta myös aksiaalinen ja koronaalinen leike arvioidaan erikseen (kuva). Atrofiamuutokset voivat olla epäsymmetrisiäkin. 11 C-PIB-PET:llä voidaan määrittää amyloidikertymän määrää ja jakautumista in vivo menetelmällä. AT:tä sairastavilla potilailla todetaan lisääntynyt PIB:n kertymä erityisesti otsalohkoissa ja päälakilohkoissa kuorikerroksen alueella sekä posteriorisen gyrus cingulin alueella (Kemppainen ym. 2006). Tutkimukset ovat osoittaneet, että 11 C-PIB-PET:n avulla voidaan tunnistaa poikkeava amyloidin kertyminen myös AT:n epätyypillisissä muodoissa. Merkkiainekertymän jakaumassa ei ole eroja tyypillisen ja epätyypillisen AT:n välillä (Cruz de Sousa ym. 2011, Leyton ym. 2011). Näin ollen 11 C-PIB-PET näyttää erottelevan Alzheimerin taudin hyvin muista etenevistä muisti A. M. Remes ym.

6 sairauksista riippumatta potilaan oirekuvasta. 11 C-PIB-PET:tä on käytetty runsaasti AT:n tutkimuksessa. Kliinisessä diagnostiikassa sen käyttö rajoittuu kuitenkin erityistapauksiin. Alzheimerin taudin diagnostiikassa käytettävät selkäydinnesteen merkkiaineet (beetaamyloidi 42, tau-proteiini ja fosforyloitunut tau-proteiini) kuvastavat AT:n neuropatologiaa, ja ne on todettu hyödyllisiksi taudin diagnostiikassa (Remes ym. 2009). Tyypillisesti AT:ssä beeta-amyloidi 42:n pitoisuus vähenee, kun taas tau-proteiinin fosforyloituneen tauproteiinin pitoisuudet lisääntyvät (Blennow ym. 2003). Näiden merkkiaineiden herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat 80 %:n ja 90 %:n välillä. Selkäydinnesteestä määritettävien Alzheimerin taudille ominaisten merkkiaineiden muutoksia ja käyttöä on tutkittu posteriorisessa kortikaalisessa atrofiassa (Baumann ym. 2010, Seguin ym. 2011). Tässä tautimuodossa merkkiainelöydökset vastaavat tyypillisen AT:n löydöksiä. Selkäydinnesteen merkkiaineet näyttävät erottelevan hyvin kielellisiä oireita aiheuttavat AT:n variantit otsa-ohimolohkorappeumasta (Bibl ym. 2011). Mikäli siis selkäydinnesteen merkkiaineprofiili vastaa AT:n profiilia, potilaan oirekuvan taustalla löytyy todennäköisesti AT:n neuropatologia riippumatta kliinisestä oirekuvasta. Selkäydinnesteen merkkiaineita tulisikin käyttää erottelemaan AT muista neurodegeneratiivisista muistisairauksista. Hoito Alzheimerin taudin oireenmukaisiksi hoidoiksi ovat vakiintuneet kolinergiset lääkkeet (AKE-lääkkeet eli donepetsiili, galantamiini ja rivastigmiini) sekä glutamaattijärjestelmään vaikuttava memantiini (Muistisairaudet: Käypä hoito suositus 2010). Nämä lääkkeet hidastavat potilaan toimintakyvyn heikkenemistä ja vähentävät käytösoireita. AT:n lääkehoitoja ei ole tutkittu erikseen epätyypillisissä tautimuodoissa, mutta yksittäisten tapaus selostusten ja oman kokemuksen mukaan näistä hoidoista on hyötyä myös poikkea vien oirekuvien yhteydessä (Warren ym. 1998, Kim ym. 2005). Tämän vuoksi lääkehoito tulisi aloittaa potilaille, joiden oirekuva vastaa epätyypillistä AT:tä; diagnoosia tukee selkäydinnesteen merkkiaineiden AT:lle tyyppinen profiili. Alzheimerin taudin variantteihin liittyy usein käytösoireena masennus, ja nämä potilaat hyötyvät depression hoidosta. Tavallisimmin käytettyjä lääkkeitä ovat SSRI-valmisteet. Lopuksi YDINASIAT 88Alzheimerin taudin varhaiset oireet painottuvat useimmiten lähimuistin ongelmiin ja uuden oppimisen vaikeuteen. 88Alzheimerin taudista tunnetaan epätyypillisin oirein ilmeneviä muotoja, joista tunnetuin on nähdyn hahmottamisen vaikeuksiin painottuva posteriorinen kortikaalinen atrofia. 88Epätyypillisten tautimuotojen diagnostiikka vaatii erikoissairaanhoidon osaamista ja siellä tehtäviä tutkimuksia. 88Epätyypilliset tautimuodot tulisi tunnistaa, jotta varhaiseen diagnoosiin ja hoidon suunnitteluun päästään näidenkin potilaiden osalta. Poikkeavat oirekuvat tuovat haastetta Alzheimerin taudin varhaiseen diagnostiikkaan ja erotusdiagnostiikkaan. Vaikka epätyypilliset tautimuodot edustavat pientä osaa koko AT:n kirjosta, tulisi oikeaan diagnoosiin päästä näissäkin tapauksissa mahdollisimman varhain, koska potilaat hyötyvät AT:n lääkehoidoista. Jos markkinoille saadaan tulevaisuudessa AT:n neuropatologiaan vaikuttavia ja tautiprosessia hidastavia lääkehoitoja, myös epätyypillisen oirekuvan tunnistaminen AT:ksi on tärkeää. Oikean diagnoosin varmistamiseksi kliinisessä työssä olisi hyvä käyttää sairauden neuropatologisia muutoksia osoittavia merkkiaineita. Neuroradiologiset erityispiirteet tulisi tunnistaa, ja kliinikolla pitäisi olla hyvä kokemus muistisairauksien kirjosta ja niiden etene misestä. 249 Posteriorinen kortikaalinen atrofia ja muut Alzheimerin taudin epätyypilliset muodot

7 KATSAUS KIRJALLISUUTTA Alladi S, Xuereb J, Bak T, ym. Focal cortical presentation of Alzhimer s disease. Brain 2007;130: Baumann TP, Duyar H, Sollberger M, ym. CSF-tau and CSF-Ab1-42 in posterior cortical atrophy. Dement Geriatr Cogn Disord 2010;29: Benson DF, Davis RJ, Snyder BD. Posterior cortical atrophy. Arch Neurol 1988;45: Bibl M, Mollenhauer B, Lewcuk P, ym. Cerebrospinal fluid tau, p-tau 181 and amyloid-b38/40/42 in frontotemporal dementias and primary progressiav aphasias. Dement Geriatr Cogn Disord 2011;31: Blennow K, Hampel H. CSF markers for incipient Alzheimer s disease. Lancet Neurol 2003;2: Bonner MF, Ash S, Grossman M. The new classification of primary progressive aphasia into semantic, logophenic, of nonfluent/agrammatic variants. Curr Neurol Neurosci Rep 2010:10; Crutch SJ, Lehmann M, Schott JM, ym. Posterior cortical atrophy. Lancet Neurol 2012;11: Cruz de Sousa L, Corlier F, Habert M-O, ym. Similar amyloid-b burden in posterior cortical atrophy and Alzheimer s disease. Brain 2011;134: Goldstein MA, Ivanov I, Silverman ME. Posterior cortical atrophy: an exemplar for renovating diagnostic formulation in neuropsychiatry. Compr Psychiatry 2011; 52: Gorno-Tempini ML, Hillis AE, Weintraub S, ym. Classification of primary progressive aphasia and its variants. Neurology 2011:76; Kemppainen NM, Aalto S, Wilson IA, ym. Voxel-based analysis of PET amyloid ligand [11C] PIB uptake in Alzheimer disease. Neurology 2006;67: Kim E, Lee Y, Lee J, ym. A case with cholinesterase inhibitor responsive asymmetric posterior cortical atrophy. Clin Neurol Neurosurg 2005;108: Koedam ELGE, Lehmann M, van der Flier WM, ym. Visual assessment of posterior atrophy development of a MRI rating scale. Eur Radiol 2011;12: Lehmann M, Koedam E, Barnes J, ym. Posterior cerebral atrophy in the absence of medial temporal lobe atrophy in pathologically-confirmed Alzheimer s disease. Neurobiology of Aging 2011:33;627.e1 e12. Leyton CE, Villemagne VL, Savage S, ym. Subtypes of progressive aphasia: application of the international consensus criteria and validation using b-amyloid imaging. Brain 2011;134: Mendez MF, Ghajarania M, Perryman KM. Posterior cortical atrophy: clinical characteristics and differencies compared to Alzheimer s disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2002;14: Muistisairaudet. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty ]. fi Okazaki K, Fu Y-J, Nishihira Y, ym. Alzheimer s disease: report of two autopsy cases with clinical diagnosis of corticobasal degeneration. Neuropathology 2010;30: Remes A, Leikola M, Majamaa K, ym. Alzheimerin taudin merkkitekijöiden käyttö muistisairauksien diagnostiikassa. Duodecim 2009;125: Schmidtke K, Hull M, Talazko J. Posterior cortical atrophy: variant of Alzheimer s disease? J Neurol 2005;252: Seguin J, Formaglio M, Perret-Liaudet A, ym. CSF biomarkers in posterior cortical atrophy. Neurology 2011;76: Tang-Wai DF, Graff-Radford NR, Boeve BF, ym. Clinical, genetic, and neuropatho logic characteristics of posterior cortical atrophy. Neurology 2004;63: Tapiola T, Tuomainen P, Nikkinen M. Keski-ikäisen naisen hahmottamisongelmat posteriorisen kortikaalisen atrofian oireina. Duodecim 2012;128: Vanninen R, Mäntylä R, Salonen O, Valanne L, Rinne J, Erkinjuntti T. Muistipotilaan aivojen kuvantaminen. Duodecim 2011;127: Warren S, Hier DB, Pavel D. Visual form of Alzheimer s disease and its response to anticholinesterase therapy. J Neuroimaging 1998;8: Summary Posterior variant of Alzheimer's disease and other atypical symptom pictures Neuropathologically confirmed Alzheimer s disease may begin with symptoms other than memory problems, for instance visual perceptual disorders, difficulties in linguistic functions and expression in spoken language or executive functioning, occasionally even with behavioral symptoms. Among the forms of Alzheimer s disease appearing with atypical symptoms, the best know is the so-called posterior variant. The diagnosis is based on neuropsychological examination and findings in imaging. Additional diagnostic help is provided by the determination of markers for Alzheimer s disease in cerebrospinal fluid, as changes in markers correspond to the findings in traditional Alzheimer s disease. 250 ANNE M. REMES, professori, ylilääkäri KYS, neurokeskus, neurologia Itä-Suomen yliopisto, kliinisen lääketieteen yksikkö, neurologia RITVA VANNINEN, professori, ylilääkäri KYS, kliininen radiologia ja Itä-Suomen yliopisto HANNA JOKINEN, PsT, neuropsykologian erikoispsykologi HYKS, neurologian klinikka ja Helsingin yliopisto, neurotieteiden osasto ja käyttäytymistieteiden laitos MERJA HALLIKAINEN, LT, kliininen tutkimusjohtaja Itä-Suomen yliopisto, terveystieteiden tiedekunta, lääketieteen laitos, kliinisen lääketieteen yksikkö, neurologia TIMO ERKINJUNTTI, professori, ylilääkäri HYKS, neurologian klinikka ja Helsingin yliopisto, neurotieteiden osasto Sidonnaisuudet Anne M. Remes: Asiantuntijapalkkio (Sanofi-Aventis), luentopalkkio (Bayer, Sanofi-Aventis, Teva) Ritva Vanninen: Ei sidonnaisuuksia Hanna Jokinen: Ei sidonnaisuuksia Merja Hallikainen: Ei sidonnaisuuksia Timo Erkinjuntti: Ei sidonnaisuuksia A. M. Remes ym.