Johtajana sosiaali- ja terveydenhuollossa

Transkriptio

1 Johtajana sosiaali- ja terveydenhuollossa

2

3 Elina Viitanen Lauri Kokkinen Anne Konu Outi Simonen Juha V. Virtanen Juhani Lehto Johtajana sosiaali- ja terveydenhuollossa K U N N A L L I S A L A N K E H I T T Ä M I S S Ä Ä T I Ö K A K S

4 JOHTAJANA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSA Kunnallisalan kehittämissäätiön tutkimusjulkaisut, nro 59 Pole-Kuntatieto Oy ja tekijät Vammalan Kirjapaino Oy, Vammala 2007 ISBN (nid.) ISBN (PDF) ISSN

5 Sisällys Esipuhe 7 1 Haasteita sosiaali- ja terveysjohtamiselle 9 2 Johdanto Tutkimuksen tausta ja tavoitteet Mitä tutkittiin ja millä tavalla? 16 3 Ikääntyvät naisjohtajat sosiaali- ja terveydenhuollon peräsimessä Perustietoa tutkituista johtajista Tietoa tutkittujen johtajien johtamistyöstä 20 4 Johtajan monet saappaat Johtamisasiantuntijuuden rakennuspuita paikantamassa Millaisella orientaatiolla johdetaan? Mihin johtaja perustaa päätöksensä? 37 5 Uusia ajattelumalleja vanhojen haastajiksi? Hyviä henkilöstöjohtamisen käytäntöjä etsimässä Strateginen ajattelu Johtamista yksin vai jakaen? 57 6 Pohdintaa ja yhteenvetoa 64 Lähteet 71 Liite 1 78

6

7 Esipuhe Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä on ollut viime ajat mittavien uudistusten kohteena. Kehittämisen haasteet kohdistuvat sekä palveluiden modernisointiin ja niiden johtamiseen että myös johtajien johtamistaitoihin. Uudistukset ovat osaltaan liittyneet laajempaan julkisen hallinnon reformiin, jonka julki lausuttuna pyrkimyksenä on ollut julkisen sektorin toiminnan tehostaminen, kustannusten kasvun hillitseminen sekä palveluiden joustavuuden ja asiakaslähtöisyyden edistäminen. Tämä tutkimus kohdistuu sosiaali- ja terveysjohtajien johtamistyöhön siinä jännitteisessä ja muuttuvassa kentässä, jossa vaikuttavat toisaalta yleiset hallinnon uudistamispaineet, toisaalta terveydenhuollon organisaatioiden vanhat rakenteet, professiovaltainen kulttuuri ja ammattikuntien välinen kilpailu. Lähiesimiehiä ja keskijohtoa koskevat aineistot on kerätty kysely- ja haastatteluaineistoina Pirkanmaan erityisvastuualueen 66 kunnan alueelta, erikoissairaanhoidosta, perusterveydenhuollosta ja sosiaalitoimesta vuosina Tutkimuksen ovat tehneet dosentti Elina Viitanen, filosofian tohtori Anne Konu, professori Juhani Lehto sekä tutkijat, terveystieteiden maisteri Lauri Kokkinen, terveystieteiden maisteri Outi Simonen ja lääketieteen lisensiaatti Juha V. Virtanen. Kiitämme Kunnallisalan kehittämissäätiötä tutkimuksemme rahoittamisesta. Tampereella elokuussa 2007 Elina Viitanen Lauri Kokkinen Anne Konu Outi Simonen Juha V. Virtanen Juhani Lehto 7

8

9 1 Haasteita sosiaali- ja terveysjohtamiselle J ohtamisen muutos on keskeinen sosiaali- ja terveydenhuollon nykyisyyteen liittyvä asia. Tutkimustuloksemme kertovat monentasoisesta muutoksesta. 1. Sosiaali- ja terveysjohtamisen keskeisten perinteiden kuva, niin kutsuttu poliittis-byrokraattis-professionaalinen malli on saanut neljännen ulottuvuuden managerismista. Se ei ole ainoastaan vaihtoehto vaan on muodostunut aiemmille ajatuksille rinnakkaisia ja täydentäviä johtamisen ulottuvuuksia korostavaksi trendiksi. 2. Erikoissairaanhoidossa, perusterveydenhuollossa ja sosiaalitoimessa johtamisen muutos on ollut ja myös tullee olemaan erilaista. Erikoissairaanhoidossa siirrytään vahvasta ammatillisesta senioriteetista kohti uusimuotoista ammatillisen senioriteetin ja managerismin yhdistelmää. Sosiaalitoimen johtajille yleistä on vahva oman ammatillisen taustan muodostama eetos, jossa myös johtamisen poliittinen puoli tulee esiin. Samaan aikaan työnkuvassa on meneillään siirtymä kohti byrokratian ja managerismin yhdistelmää. Perusterveydenhuollon johtajille johtaminen on edelleen selkeästi kliinisestä työstä erottuva, hallintoon ja poliittisen päätöksenteon valmisteluun painottuva sekä managerismin suuntaan kehittyvä tehtävä. Muutos on erilaista eri johtajasukupolvissa ja eritaustaisilla johtajilla. 3. Keskijohdossa on meneillään merkittävä sukupolvenvaihdos. Tämä merkitsee kahta suurta haastetta. Yhtäältä on tärkeää antaa arvo sille hiljaiselle johtamistiedolle, jota pian väistyvällä johtajapolvella on ja jonka siirtymiseen tuleville johtajille on kiinnitettävä erityistä huomiota. Toisaalta on tärkeää tukea sen uuden johtajapolven kehittymistä, jolle aikaisempaa laaja-alaisempi ja eri ulottuvuudet tasapainottava johtaminen voi muodostua alusta alkaen luonnolliseksi. Johtajuuden kehittäminen ja johtajien kouluttaminen on ajankohtaisempaa kuin koskaan; samalla se on suuri muutosajan mahdollisuus. 4. Tärkeä kysymys ja kehittämiskohde terveydenhuollossa ovat hoito- ja palveluketjut ja prosessit, jotka ulottuvat erilaisten yksikkö-, hallinto- ja sektorirajojen yli. Tuloksemme tuovat esiin sosiaalijohdossa ja perusterveydenhuollon 9

10 johdossa horisontaalisia yhteyksiä selvästi vahvemmin kuin sairaaloiden keskijohdossa, jossa ollaan enemmän sisäänpäin suuntautuneita ja hierarkkisen aseman määräämiin ja mahdollistamiin asioihin keskittyviä. Verkostoissa vaikuttaminen tai jopa verkostojohtaminen on siis enemmän sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon kuin erikoissairaanhoidon keskijohdon työtä. Verkostojohtamisen omaksuminen vaatii johtajilta uudenlaista johtamisorientaatiota. 5. Prosessien kehittämiseen liittyviä kysymyksiä on työssä runsaasti esillä kaikilla johtajilla, mutta kehittämistyön systemaattisuuden ja tuloksellisuuden parantaminen näyttäisi olevan keskeinen haaste. 6. Johtajilla on vahva halu, toive ja motiivi olla hyviä henkilöstöjohtajia. Sen takia heille pitäisi antaa riittävästi tukea ja mahdollisuuksia kehittää myös omaa johtajuuttaan. 10

11 2 Johdanto 2.1 Tutkimuksen tausta ja tavoitteet Tämän tutkimuksen aihe on sosiaali- ja terveysjohtajien johtajuus ja johtamistyö muuttuvassa toimintakentässä. Tutkimuksen tematiikka liittyy siihen, että johtajan toimintakenttä on osittain voimakkaastikin muuttunut, osittain säilynyt entisellään, minkä takia toimintakentästä on tullut aikaisempaa jännitteisempi. Uudet haasteet vaativat sosiaali- ja terveysalan johtajilta uutta osaamista ja uudenlaista johtajuutta. Onko niitä näkyvissä? JOHTAJAN TOIMINTAKENTÄSTÄ Monet yhteiskunnalliset muutokset vaikuttavat sosiaali- ja terveydenhuollon johtajien johtamisympäristöön. Sosiaali- ja terveydenhuollon johtajien toimintakentällä tarkoitetaan tässä tutkimuksessa johtamisen kontekstia eli laajaa asioiden ja ilmiöiden muodostamaa kokonaisuutta, jonka johtaja työssään omassa organisaatiossaan kohtaa ja jolla oletettavasti on vaikutusta hänen johtamistyöhönsä. Näin määriteltynä johtajan toimintakenttä koostuu hyvin erilaisista ja eritasoisista ilmiöistä, joilla on kuitenkin keskinäinen relevantti yhteys: ne ovat samanaikaisesti läsnä ja vaikuttavat johtajan työhön hänen omassa organisaatiossaan. Tässä suhteessa se eroaa laajemmasta käsitteestä johtamisympäristö, jota suomalaisessa kirjallisuudessa käytetään myös makrotason ilmauksena (esim. Viitanen ja Lehto 2005, Kinnunen ja Vuori 2005) kuvaamaan järjestelmätason ilmiöitä, joilla on vaikutuksensa organisaatiotasolle ja yksilötasolle. Osa johtajan toimintakentästä ilmenee hyvin konkreettisesti esimerkiksi budjettiraameina, organisaatiokarttana, esimiestason antamana kirjallisena ohjeistuksena, alaisten lukumääränä ja fyysisinä toimitiloina. Organisaation oma strategia ja johtamisjärjestelmä ovat osa johtajan toimintakenttää ja vaikuttavat hänen johtamiseensa, mutta antavat hänelle erilaisia vaihtoehtoisia konkreettisia soveltamismahdollisuuksia. 11

12 Johtajan toimintakenttään kuuluu myös ilmiöitä, jotka eivät ole samalla tavalla konkreettisia kuin edellä mainitut esimerkit. Organisaatiossa vallitsevat kulttuuris-kognitiiviset ilmiöt kuten henkilöstön arvopohja, ammattikulttuurit, professionaalisuus, epäviralliset organisaatiot ja valtarakenteet ovat esimerkkejä johtajan toimintakentän ilmiöistä, joista ei välttämättä löydy yhtään kirjoitettua sanaa organisaation virallisista papereista mutta jotka kuitenkin vaikuttavat hänen johtamiseensa. Ne ovat läsnä hänen toimintakentässään riippumatta siitä, onko hän niistä itse tietoinen vai ei. JOHTAMISYMPÄRISTÖN MUUTOS JA SEN VAIKUTUS JOHTAJAN TOIMINTAKENTTÄÄN 1980-luvulla alettiin OECD-maissa uudistaa julkisen sektorin rakenteita, toimintaa ja johtamista ottamalla mallia liikkeenjohtamisen käytännöistä (Hood 1996). Muodostui hallinnollis-poliittinen doktriini, New Public Management (NPM) eli uusi julkisjohtaminen. Doktriini pohjautui kritiikille, jonka mukaan suuri ja raskas julkinen sektori on este talouskasvulle (Temmes 1998). Uusi julkisjohtamisen doktriini pitää vanhaa hallintaa byrokraattisena, professiovaltaisena, tehottomana ja tuhlailevana. Uutta esitettäessä viitataan yksityisen sektorin esimerkkeihin. Uudistamisehdotukset eivät ole yksi yhtenäinen suunta, vaan sen sisältä löytyy erilaisia kehittämisajatuksia. (Ferlie ym. 1996, Clarke ja Newman 1997.) Uusiksi arvoiksi nostettiin taloudellisuuden ja tehokkuuden lisäksi vaikuttavuus, joustavuus, dynaamisuus ja hyvä palvelu (Scott ym. 2000). Uusi julkisjohtaminen alkoi anglosaksisissa maissa ja eteni sitä kautta muihin OECD-maihin, joissa sen keskeisin julki lausuttu tavoite on ollut kustannusvaikuttavuuden (value for money) lisääminen. Siihen on pyritty ottamalla mallia yksityisen sektorin managerialistisista käytännöistä lisäämällä kannusteita, korostamalla johtajien tulosvastuuta ja kehittämällä johtamismenetelmiä. Kannusteita on yritetty luoda myös markkinamekanismin avulla synnyttämällä kilpailua. (Koivumäki 2005.) Kuluttajan asemaa alettiin korostaa yksityissektorin tapaan toteamalla, että asiakas on oikeassa ja että hänen arvioonsa palvelusta tulee reagoida (Vedung 2003). Asiakasnäkökulman vahvistuminen on ollut yhteydessä laatuajattelun ja sitä tukevien järjestelmien (TQM, ISO 9000) kehittymiseen julkisella sektorilla (Temmes ym. 2001). Suomessa valtaosin 1990-luvulla tapahtunut julkisen hallinnon reformi voidaan nähdä uuden julkisjohtamisen aikaansaamana muutoksena, johon luvun alun taloudellinen lama antoi oman leimansa (Pollitt ja Bouckaert 2000, Temmes ym. 2001). Suomessa on toteutettu suuri joukko julkisen sektorin uudistuksia, jotka noudattivat uuden julkisjohtamisen ajattelutapaa. Esimerkkeinä mainittakoon päätöksenteon hajauttaminen (esim. kuntien valtionosuusjärjestelmän uudistus), tiukempi menokontrolli (esim. tulosohjaus ja nettobudjetointi), toimintojen liikelaitostaminen, yhtiöittäminen, yksityistäminen ja ulkoistaminen. (Koivumäki 2005.) Terveydenhuollon alueella tavoitteena on taloudellisen toiminnan tehostamisen lisäksi ollut myös kehittää keinoja, joilla pystytään ennakoimaan ja hallitsemaan menoja sekä saamaan palautetta toimintojen vaikuttavuudesta ja laatua 12

13 koskevista tekijöistä (Saltman ym. 1998). Sosiaalihuollossa keskeisiä tavoitteita ovat olleet palvelujen saamisen ja laadun turvaaminen, palvelurakenteen ja toimintojen kehittäminen sekä henkilöstön saanti, osaaminen ja työolojen kehittäminen (Kansallinen sosiaalialan kehittämishanke 2003). Tulosjohtamisesta on tullut julkisen sektorin johtamisen kehittämisen peruslinja sekä kunta- että valtiosektorilla (Heuru 2001). Tulosjohtamisen tavoitteena on esitelty byrokraattis-hallinnollisen määräysjohtamisen asemasta antaa johtajalle toimintavapautta ja delegoida hänelle vastuuta. Yksityiskohtaisen ohjeistuksen tilalle tulevat tulostavoitteet, arvioinnit, kehityskeskustelut ja mittarit. Tarkoituksena on kehittää organisaation toimintaa sen strategiassa määriteltyjen tavoitteiden mukaiseksi luottamalla johtajaan ja hänen kykyynsä kontrolloida omaa johtamistaan organisaation tavoitteiden mukaisesti. (Santalainen ja Huttunen 1993.) Tulosjohtamisen rinnalla on käytössä monia muunkin nimisiä johtamisoppeja. Nykyään sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa puhutaan enemmän tasapainoisesta tuloskortista (Balanced Scorecard) tai laatujohtamisesta kuin tulosjohtamisesta, mutta sitä ei tule tulkita siten, ettei tulosjohtaminen olisi edelleen käytössä. Monet julkisen sektorin soveltamat johtamisopit ovat olleet muoti-ilmiöitä, joita on organisaation ylimmästä johdosta tarjoiltu lattiatasolle nopeassa tahdissa ennen kuin edellistäkään johtamisoppia on ehditty omaksua. (Koivumäki 2005.) Jo pintapuolisen tarkastelun perusteella voidaan todeta, että sosiaali- ja terveysalan johtajan johtamisympäristö on murroksessa ja se on jo perustavanlaatuisesti muuttanut hänen johtamisen kenttäänsä siitä, mikä se oli vielä 1980-luvulla. Muutoksen suunta on ollut johtajan toimintakentän managerialistuminen. Sosiaali- ja terveysalan johtamisympäristön muutospaineet eivät suinkaan ole vähenemässä. Kansallisissa sosiaali- ja terveysalan projekteissa (2003, 2002) mainitaan tuloksellisen, tehokkaan ja vaikuttavan sekä toimintakykyisen palvelujärjestelmän edellytyksenä, että toiminta ja sen johtaminen uudistuvat laajapohjaisesti. Kehittämisprojekteissa ja niiden taustaselvityksissä esitetään lukuisia haasteita sosiaali- ja terveysalan johtamiselle. Johtamisessa korostuvat tuloksellisuusvaatimukset. Edellä mainitussa projekteissa johtajilta vaaditaan asiantuntija-, henkilöstö-, laatu- ja talousjohtamiseen sekä erityisesti verkostojohtamiseen liittyvää osaamista. Palveluiden alueellinen ja seudullinen kehittäminen vaatii tuekseen tutkimus- ja kehittämistoimintaa ja arviointitaitoja palvelukäytäntöjen yhtenäistämiseksi. Uusien työkäytäntöjen käyttöönotto ei tapahdu ilman aktiivista johdon tukea ja kannustavaa johtamista. Henkilöstön jaksaminen, motivointi ja työhyvinvoinnin ylläpitäminen edellyttävät voimakasta panostamista keskijohdon johtamismenetelmien kehittämiseen ja vahvistamiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioihin odotetaan siis uuden julkisjohtamisen mukaisia mallijohtajia, jotka toimivat alueellisina ja seudullisina sosiaali- ja terveyspoliitikkoina. He osaavat johtaa muutosta taloudellisesti ja tehokkaasti, ohjaten moniammatillista henkilöstöä pedagogisesti ja soveltaen alan uutta tietoa. 13

14 JOHTAMISYMPÄRISTÖN MUUTOKSEN HIDASTEET JA NIIDEN VAIKUTUS JOHTAJAN TOIMINTAKENTTÄÄN Edellä kuvattuja johtamisympäristön ja johtamisen muutoksia ei tietenkään voida toteuttaa puhtaalta pöydältä. Pohjana toimivat olemassa olevat organisatoriset rakenteet ja henkilöstö. Rakenteita ja johtamisjärjestelmiä tosin on muutettu ja henkilöstöä ja johtajia koulutettu, mutta se ei takaa sitä, että asiat ovat oikeasti toiminnan tasolla muuttuneet kulttuuritasosta puhumattakaan. Terveydenhuolto-organisaatiosta on useissa kansainvälisissä tutkimuksissa todettu, että vanhat rakenteet ja toimintatavat säilyvät siitä huolimatta, että uusia otetaan käyttöön (Scott ym. 2000, Alexander ym. 2003). Sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatiot ovat asiantuntijaorganisaatioita. Varsinkin isoissa terveydenhuolto-organisaatioissa asiantuntijoita on lukuisilla ammattinimikkeillä, kuten lääkärit, sairaanhoitajat, fyysikot, psykologit, sosiaalityöntekijät, eläinlääkärit, hygieenikot, proviisorit, farmaseutit, kemistit, logistikot, erilaiset taloushallinnon asiantuntijat, atk-henkilöstö ja suunnittelijat. Asiantuntijuuteen liittyy itsessään henkilökohtaista autonomiaa, minkä takia asiantuntijoita ei voi menestyksekkäästi johtaa määräämällä. Asiantuntijoiden johtaminen tiedetään hienovaraiseksi ja vaativaksi johtamishaasteeksi. (Sipilä 1996.) Terveydenhuolto-organisaatioissa henkilökunnasta suuri osa on lääkäreitä ja hoitajia. Lääkäriprofession perinteet ulottuvat Suomessa 1500-luvulle, jolloin jo annettiin määräyksiä lääkärintoimen harjoittamisesta (Sassi ja Tiimisjärvi 2003). Hoitotyön piirissä professionaalisuudesta on keskusteltu ainakin luvulta lähtien (Beach 2002). Lääkäriprofessiota voidaan pitää kypsänä ja vahvana, hoitajat ovat vielä hakemassa tunnustusta professiolleen (Wiili-Peltola 2005). Professionaalisuuteen liitetään seuraavankaltaisia piirteitä: itsenäinen asema, jota vain oma professio kontrolloi; tiedolliseen erikoistumiseen perustuva asiantuntijuus ja auktoriteetti; senioriteetin arvostus ja senioriteetin kautta eteneminen; selkeä ammattikulttuuri, johon sosiaalistutaan pitkän koulutuksen aikana; sosiaalinen kontrolli; oma eettinen normisto ja oma edunvalvonta (Trice 1993, Kramer ja Schlamenberg 1993, Burns ja Flam 1987, Freidson 1970, Becker ym. 1961). Terveydenhuolto-organisaation johtajista suurin osa kuuluu joko lääkäri- tai hoitajakuntaan. He ovat omaksuneet uransa aikana professionaalisen orientaation, jota edellä luetellut piirteet kuvaavat. Varsinkin lääkärijohtajat tekevät potilastyötä aivan ylintä johtoa lukuun ottamatta. Professionaalisuus yhdistettynä edellisessä osiossa kuvattuun managerialistiseen toimintakenttään aiheuttaa johtajalle rooliristiriitoja ja johtamisongelmia. Lääkärijohtaja pohtii, ollako lääkäri vai johtaja. Useat tasapainoilevat välimaastossa. (Tuomiranta 2002.) Lähijohtajatason lääkäriesimiehet mieltävät itsensä ensisijaisesti lääkäreiksi (Viitanen ym. 2002). Professionaalisuus vaikuttaa johtajan toimintakenttään erityisesti isoissa terveydenhuolto-organisaatioissa. Jos johtajan henkilökohtaista johtamisorientaatiota leimaa enemmän professionaalisuus kuin organisaation taloudellisuuteen, tuottavuuteen ja vaikuttavuuteen tähtäävä ammattimainen johtajuus, kykeneekö (ja haluaako) hän edistää omassa johtamistyössään organisaation julkilausut- 14

15 tua strategiaa? Lisäksi ylin johto joutuu kohtaamaan kysymyksen, miten saada keski- ja lähijohto toimimaan johtajina eikä professionsa edunvalvojina. Suurilla terveydenhuolto-organisaatioilla on erityispiirteitä, jotka taipuvat huonosti uuden julkisjohtamisen kulttuurin vaatimuksiin. Sairaalat näyttäytyvät sekä koti- että ulkomaisissa tutkimuksissa monimutkaisina, hierarkkisina ja byrokraattisina laitoksina, joissa on monenlaisia alakulttuureja ja joissa eri sidosryhmien välinen tasapaino on hienovarainen ja tiukasti vartioitu (Wiili-Peltola 2000). Muutoksen johtamisen kannalta tällaisen kuvauksen mukainen instituutio lienee erityisen hankala. Rakenneanalyyttisesti tarkastellen suuret sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiot esitetään organisaatiokartoissa useimmiten tulosyksikköorganisaatioina. Niille on tyypillistä, että ne ovat funktionaalisesti organisoituja toimintojen mukaan. Funktionaalinen organisoituminen noudattaa esimerkiksi sairaalassa pitkälti lääketieteellisiä spesialiteetteja: on operatiivisia, konservatiivisia ja psykiatrisia alueita, jotka jakaantuvat edelleen lääketieteellistä erikoisalajakoa noudattaen mahdollisesti subspesialiteeteistä koostuviin yksiköihin asti. Seurauksena on varsin leveä ja hienosyinen jakautuminen, jota täydentävät monet muut toiminnot, kuten ravinto- ja välinehuolto, kiinteistönhoito ja laitetekniikka, taloushallinto, atk-palvelut, materiaalitoimi yms. Funktionaalisen organisaation huonoja puolia on, että työntekijästä voi tulla lojaalimpi edustamalleen funktiolle kuin koko organisaatiolle ja että kokonaisnäkemys koko organisaatiosta jää hierarkkisesti ylimmälle johdolle, joka vastaa kaikista funktioista. Kokonaisuuden johtaminen on sitä vaikeampaa, mitä suuremman lukumäärän toimintoja organisaatio sisältää. Johtamisesta ja vallankäytöstä tulee siksi helposti sentralisoitua, mikä voi heikentää funktioiden toimintamotivaatiota ja johtaa oman edun ajamiseen. (Hatch ja Cunliffe 2006.) Rakenneanalyyttisesti arvioiden tyypillinen iso terveydenhuolto-organisaatio on erityisen vaativa johdettava. Johtajan toimintakenttä muuttuu helposti spesialiteettien ja professioiden valtapelin areenaksi. Sosiaalipalveluissa painopiste on toiminnan ja palveluiden kehittämisessä (päivähoito, vanhustenhoito, päihdehuolto) ja uudelleenorganisoinnissa: esimerkiksi alueellisten palvelustrategioiden luominen, palveluiden tuottamistapojen selvittäminen kunnissa jne. (Korpelainen ym. 2004). Sosiaalihuollossa työn substanssi korostuu ja johtamisen merkitys on ollut enemmän taka-alalla. Kuitenkin henkilöstön kannustaminen sekä asiakkaiden oikeusturvasta ja toiminnan laadusta huolehtiminen ovat olleet korostetusti näkyvillä myös sosiaalitoimen alueella. (Niiranen 1994 ja 2004, Aaltonen 1999.) Yhteenvetona voi todeta, että sosiaali- ja terveydenhuollon johtajan johtamisympäristö ja toimintakenttä on kokenut perustavanlaatuisen muutoksen 15 viime vuoden aikana. Siihen on tullut runsaasti lisää uudesta julkisjohtamisen doktriinista juontuvia piirteitä, mutta muutoksia ei ole tehty puhtaalta pöydältä. Perinteiset, kulttuurisiin tekijöihin ankkuroituneet rakenteet ja toimintamallit ovat säilyneet. Johtajan toimintakenttä ei liene ainakaan helpottunut, ja se on saanut ristiriitaisia ja jännitteisiä elementtejä. Muutos nostaa monenlaisia kysymyksiä: Miten sosiaali- ja terveydenhuollon johtajat ovat sopeutuneet näihin vaatimuksiin? Ristiriitojen ja konfliktien mah- 15

16 dollisuus näyttää kasvaneen. Miten niitä vältetään? Miten kyetään johtamaan pirstaleista kokonaisuutta siten, että kaikki ponnistelevat yhdessä yhteisen päämäärän hyväksi? Millaista on nykyisten sosiaali- ja terveydenhuollon johtajien johtamisosaaminen ja mitä puutteita siinä on? Edellyttääkö johtamiskulttuurin muutos sukupolvenvaihdosta? Onko näkyvissä merkkejä uudesta johtajuudesta? TUTKIMUKSEN TAVOITTEET Haemme vastausta seuraaviin kysymyksiin: 1. Millaisia johtajia julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa työskentelee ja mitä asioita he painottavat johtamistyössään? Miten he kokevat työnsä ja siinä ilmenevät kehittämishaasteet? 2. Minkälaisia ovat sosiaali- ja terveydenhuollon johtajien johtamisorientaatiot? Minkälainen on johtajien johtamisosaaminen? 3. Onko johtamisympäristön muutos antanut terveydenhuollon organisaatiossa mahdollisuuden laajempiin ja luovempiin johtamiskäytäntöihin? Onko havaittavissa uusia toimintatapoja? Ovatko vanhat hierarkkiset johtamiskäytännöt vähentyneet vai ovatko vanhat kulttuurisesti ylläpidetyt käytännöt säilyneet ilman että johtajat ovat niitä kyseenalaistaneet? 2.2 Mitä tutkittiin ja millä tavalla? RAPORTISSA KÄYTETYT AINEISTOT Raportin pääasiallisena aineistona on käytetty Tampereen yliopistollisen sairaalan vastuualueen sosiaali- ja terveystoimen kuntien ja kuntayhtymien keskijohdolle (lähiesimiestason yläpuolella toimiville johtajille) vuonna 2003 tehtyä kyselyä. Kysely lähetettiin 703 johtajalle ja vastaukset saatiin 433 johtajalta, jolloin vastausosuus oli 62 %. Tyypillisiä keskijohdon edustajia alueella ovat ylilääkärit, ylihoitajat ja sosiaalijohtajat. Kysymykset koskivat johtajien taustaa, johtamisorientaatiota sekä suhdetta esimieheen, alaisiin ja organisaation muuhun toimintaan. Raportin toisena aineistona on käytetty Pirkanmaan, Päijät-Hämeen ja Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirien lähiesimiehille vuonna 2001 tehtyä kyselyä. Kysely lähetettiin 677 johtajalle, joista 348 vastasi. Vastausosuus oli 51 %. Vastaajat koostuivat osastotason esimieslääkäreistä, osastonhoitajista ja muista lähiesimiehistä. Kyselylomake oli melko samansisältöinen kuin keskijohdon lomake. Kysymykset koskivat johtajien taustaa, johtamisorientaatiota sekä suhdetta esimieheen, alaisiin ja organisaation muuhun toimintaan. Kolmantena aineistona raportissa on käytetty keskijohdon haastatteluja. Syksyn 2005 aikana haastateltiin yhteensä 24 sosiaali- ja terveydenhuollon keskijohtoon kuuluvaa johtajaa, jotka aloittivat sosiaali- ja terveysjohtamisen koulutuksen tammikuussa Johtajat työskentelivät erikoissairaanhoidossa, terveyskeskuksissa ja sosiaalipalveluissa eri puolilla Suomea. Haastattelut toteutettiin teemahaastatteluna, ja teemat käsittelivät johtajan asiantuntijuutta ja osaa- 16

17 mista, organisaation toimintaa, sen johtamista, johtamisen haasteita ja ongelmia. Haastattelut nauhoitettiin ja litteroitiin. Vertailuaineistona on käytetty vuonna 1999 samoilla teemoilla toteutettua 20:n tuolloin sosiaali- ja terveysjohtamisen koulutuksen aloittaneen sosiaali- ja terveysjohtajan haastattelua. RAPORTISSA KÄYTETYT MENETELMÄT Keskijohdolle ja lähiesimiehille tehdyissä kyselyissä käytettiin sekä strukturoituja että avoimia kysymyksiä. Kyselyillä tuotettua aineistoa on käytetty useissa raportin luvuissa. Strukturoidut kysymykset sisälsivät viisi vaihtoehtoa. Tulosten esittämistä varten kysymykset tehtiin kaksiluokkaisiksi yhdistämällä kaksi positiivisinta vastausvaihtoehtoa ja kolme negatiivisempaa vaihtoehtoa omiksi luokikseen. Tulokset esitettiin jakaumina ja ristiintaulukkoina. Löydettyjen erojen välisiä merkitsevyyksiä testattiin Khiin-neliötesteillä ja T-testeillä. Jaetun johtajuuden osalta selittävien muuttujien yhteyksiä selitettävään summamuuttujaan tarkasteltiin lineaarisen regressiomallin avulla. Aineiston tilastollisessa analysoinnissa käytettiin SPSS 13.0 for Windows -ohjelmaa. Tutkimusmenetelmiä on tarkennettu kunkin luvun kohdalla. Kyselylomakkeissa olleiden avointen kysymysten analyysi on esitetty luvussa 3.2. Vuosina 1999 ja 2005 tehtyjen keskijohdon haastatteluiden analyysimenetelmänä on käytetty teorialähtöistä sisällön analyysia (Tuomi ja Sarajärvi 2002). 17

18 3 Ikääntyvät naisjohtajat sosiaali- ja terveydenhuollon peräsimessä 3.1 Perustietoa tutkituista johtajista Tässä luvussa käydään läpi perustietoja tutkituista johtajista. Luvun alussa esitellään johtajien ammattitaustat sekä heidän jakautumisensa eri toimialueille. Tämän jälkeen ovat tarkasteltavina johtajien ikä- ja sukupuolijakaumat. Lopuksi luodaan vielä katsaus johtajien koulutustasoon. Tarkastelussa ovat siis raportin muissa osissa esitettyjen tulosten kannalta olennaisimmat taustamuuttujat. Tutkimusaineistona käytetään lähiesimiehille vuonna 2001 (n = 348) sekä lähiesimiestason yläpuolella toimiville keskijohtajille vuonna 2003 (n = 433) tehtyjä kyselyjä. AMMATTITAUSTOISTA JA TOIMIALUEISTA Keskijohdossa työskentelevistä johtajista lähes puolet oli lääkäritaustaisia. Sosiaalitaustan omaavia johtajia kuten myös hoitajataustaisia johtajia oli hieman vajaa neljännes. Lisäksi keskijohdossa työskenteli kasvatusalan johtajia ja muun taustan omaavia johtajia. Keskijohto toimi neljällä eri toimialueella: erikoissairaanhoidossa, terveyskeskuksessa, sosiaalitoimessa sekä sosiaali- ja terveystoimessa. Eniten keskijohtoa toimi erikoissairaanhoidossa. Taulukosta 1 nähdään johtajien Taulukko 1. Keskijohdon ammattitaustat ja toimialueet. Erikoissairaanhoito Terveyskeskus Sosiaalitoimi Sosiaali- ja terveystoimi Yhteensä Lääkäritaustainen johtaja (48 %) Hoitajataustainen johtaja (22 %) Sosiaalitaustan omaava johtaja (24 %) Kasvatusalan johtaja (4 %) Muu (2 %) Yhteensä 153 (35 %) 116 (27 %) 95 (22 %) 67 (16 %) 431 (100 %) 18

19 ammattitaustat sekä heidän jakautumisensa eri toimialoille. Lähiesimiehistä 107 oli lääkäritaustaisia, 162 hoitajataustaisia ja 77 muun taustan omaavia. He toimivat kaikki erikoissairaanhoidossa. IKÄÄNTYVÄ JA NAISVALTAINEN JOUKKO Sosiaali- ja terveystoimen johtajat olivat molemmilla tutkituilla johtamistasoilla kokonaisuudessaan naisvaltaisia ammattiryhmiä. Keskijohdossa työskentelevistä johtajista 57 % oli naisia. Ammatillisen taustan mukaan tarkasteltaessa vain lääkäritaustaisista johtajista ja ryhmässä muut johtajat miehet olivat enemmistönä. Kaikki kasvatusalan johtajat, lähes kaikki hoitajataustaiset johtajat ja noin kolme neljäsosaa sosiaalitaustan omaavista johtajista oli naisia. (Taulukko 2.) Lähiesimiehet olivat kokonaisuudessaan vielä keskijohtoakin naisvaltaisempi joukko: kaikista lähiesimiehistä naisia oli 74 %. Myös lähiesimiestasolla lääkäritaustaisista johtajista enemmistö (54 %) oli miehiä. Hoitajataustaisista lähiesimiehistä 96 % ja muista kuin lääkäri- tai hoitajataustaisista lähiesimiehistä 68 % oli naisia. Taulukko 2. Keskijohdon sukupuolijakauma ammattitaustoittain (%). Lääkäritaustaiset Hoitajataustaiset Sosiaalitaustan omaavat Kasvatusala Muut Yhteensä Nainen Mies Keskijohdossa työskentelevien johtajien keski-ikä oli noin 51 vuotta. Kuvion 1 histogrammi osoittaa, että johtajien ikäjakauma oli oikealle vino ja vuo- 30 % Kuvio 1. Keskijohdon ikäjakauma (%). 19

20 tiaiden johtajien ryhmä oli suurin. Hoitajataustaisista johtajista noin kolmasosa oli tähän ikäryhmään kuuluvia. Nuorimpia eli alle 35-vuotiaita johtajia oli vähiten lääkäritaustaisten johtajien ja eniten sosiaalitaustan omaavien johtajien joukossa. Työkokemusta keskijohdolla oli keskimäärin noin 25 vuotta, ja nykyisen tasoisessa johtamistehtävässä he olivat työskennelleet keskimäärin noin 11 vuotta. Lähiesimiehillä ikä ja työkokemus eivät olleet kysyttyjen taustamuuttujien joukossa. KOULUTUKSESTA Keskijohdossa työskentelevät johtajat olivat tyypillisimmin suorittaneet alemman tai ylemmän korkeakoulututkinnon. Alemman tai ylemmän korkeakoulututkinnon oli hoitajataustaisista johtajista suorittanut kaksi kolmesta ja sosiaalitaustan omaavista johtajista yhdeksän kymmenestä. Lääkäritaustaisista johtajista yli 60 % oli lisensiaatteja ja noin 30 % tohtorin tutkinnon suorittaneita. Opistotason tutkinnon suorittaneet johtajat olivat pääosin hoitajataustaisia. Lähiesimiesten joukossa oli huomattavasti enemmän opistotason tutkinnon suorittaneita kuin keskijohdossa. Ero selittyy osittain sillä, että tutkittujen lähiesimiesten joukossa oli suhteessa vähemmän lääkäritaustaisia johtajia ja enemmän hoitajataustaisia johtajia kuin tutkittujen keskijohdossa työskentelevien johtajien joukossa. Ammattitutkintoihinsa kuulumattomaan johtamiskoulutukseen oli keskijohdossa työskentelevistä johtajista osallistunut 85 %, eli heillä oli melko paljon johtamiskoulutusta. Lyhytkestoiseen, alle viikon mittaiseen johtamiskoulutukseen oli osallistunut 41 % ja pitkäkestoiseen, yli viikon kestävään johtamiskoulutukseen 58 % johtajista. Osa koulutukseen osallistuneista johtajista oli osallistunut sekä lyhyt- että pitkäkestoiseen koulutukseen. Pitkäkestoisena johtamiskoulutuksena mainittiin Professional Development (PD), Master of Quality (MQ), Hallinnon pätevyys, Johtamisen erikoisammattitutkinto ( JET) sekä oman organisaation, avoimen yliopiston ja ammattijärjestöjen järjestämiä muita johtamiskoulutustilaisuuksia. 3.2 Tietoa tutkittujen johtajien johtamistyöstä Tämän luvun aluksi kysytään, kuinka johtajat käyttävät työaikansa sekä mistä he saavat arvostuksen ja tuen tekemälleen työlle. Lisäksi luvussa tarkastellaan johtajien johtamistyössään tärkeimpinä pitämiä ja parhaiten hallitsemia asioita. Luvun lopuksi suunnataan katse tulevaisuuteen ja kysytään, millaista johtamisosaamista tulevaisuudessa tarvitaan sekä kuinka johtajat haluaisivat käyttää työaikansa. Tutkimusaineistona käytetään sekä strukturoituja että avoimia kysymyksiä lähiesimiehille vuonna 2001 (n = 348) ja lähiesimiestason yläpuolella toimiville keskijohtajille vuonna 2003 (n = 433) tehdyistä kyselyistä. MIHIN JOHTAJIEN AIKA VIERÄHTÄÄ? Keskijohto (kuvio 2) käytti eniten työaikaa asioiden johtamiseen, henkilöstön johtamiseen sekä asiakas- ja potilastyöhön. Ammatillisen taustan mukaan lääkärit tekivät johtajista eniten potilastyötä, ja se oli heillä työaikaa hallitseva tekijä. 20

21 Keskijohto 1. Asioiden johtaminen 2. Henkilöstön johtaminen 3. Asiakas- ja potilastyö Kuvio 2. Kuinka käytän työaikani? Lääkäritaustaiset keskijohdon edustajat käyttivät työajastaan lähes puolet potilastyöhön. Hoitajataustaisilla ja sosiaalitaustan omaavilla keskijohdon edustajilla työtä hallitsivat asioiden johtaminen sekä henkilöstön johtaminen. Lähiesimiehiltä asiakas- ja potilastyö vei enemmän aikaa kuin keskijohdolta. Lääkäritaustaiset lähiesimiehet käyttivät työajastaan lähes 80 % potilastyöhön. Vain hoitajataustaisilla lähiesimiehillä työtä hallitsi asioiden johtaminen. Muut kuin hoitaja- ja lääkäritaustaiset lähiesimiehet käyttivät asiakas- ja potilastyöhön yhtä paljon aikaa kuin asioiden johtamiseen ja henkilöstön johtamiseen yhteensä. SAAVATKO JOHTAJAT ARVOSTUSTA JA TUKEA TEKEMÄLLEEN TYÖLLE? Kuviossa 3 on esitetty johtajien näkemyksiä heidän saamastaan arvostuksesta ja tuesta. Kuviossa ovat mukana keskijohdossa työskentelevät johtajat kaikilta neljältä toimialalta sekä lähiesimiehet, jotka toimivat kaikki erikoissairaanhoidossa. Eri tasoilla toimivien johtajien kokemukset arvostuksen ja tuen saamisesta olivat erittäin lähellä toisiaan. Johtajat kokivat yleisesti, etteivät he saa esimieheltään tai alaisiltaan palautetta siitä, miten he ovat onnistuneet työssään. Tukea sai esimieheltään harvempi kuin joka toinen johtajista ja alaisiltaan hieman useampi Saan esimieheltäni palautetta siitä, miten olen onnistunut työssäni Saan alaisiltani palautetta siitä, miten olen onnistunut työssäni Johtamistyöni arvostus jää usein saamatta Saan tarvittaessa tukea esimieheltäni Saan tarvittaessa tukea alaisiltani Keskijohtajat Lähiesimiehet Esimieheni keskustelee ja neuvottelee kanssani riittävästi Tiedän, mitä ylin johto odottaa minulta johtamistyössäni Tiedän, mitä alaiseni odottavat minulta johtamistyössäni % Kuvio 3. Johtajien kokema arvostuksen ja tuen saaminen (%). 21

22 kuin joka toinen johtajista. Niin ikään hieman useampi kuin joka toinen johtajista katsoi, että esimies keskustelee ja neuvottelee hänen kanssaan riittävästi. Kahdeksan johtajaa kymmenestä katsoi tietävänsä, mitä alaiset häneltä odottavat johtamistyössä. Sen sijaan vain kuusi johtajaa kymmenestä tiesi, mitä organisaation ylin johto häneltä odottaa johtamistyössä. MIKÄ JOHTAMISESSA ON TÄRKEINTÄ? Keskijohto (kuvio 4) kuten myös lähiesimiehet pitivät tärkeimpinä johtamisominaisuuksinaan vuorovaikutustaitoja, kykyä hahmottaa kokonaisuuksia sekä omaa ammatillista pätevyyttä. Keskijohdossa toimivat johtajat kokivat neljänneksi tärkeimmäksi johtamisominaisuudeksi oman persoonallisuuden, lähiesimiehet johtamiskokemuksen. Johtamisessa tärkeimpinä pidetyt asiat eivät poikenneet merkitsevästi ammatillisen taustan eivätkä toimialan mukaan. Keskijohto 1. Vuorovaikutustaidot 2. Kyky hahmottaa kokonaisuuksia 3. Oma ammatillinen pätevyys Kuvio 4. Mitä pidän johtamisessa tärkeimpänä? Seuraaviin kahteen kysymykseen haetaan vastausta keskijohdolle ja lähiesimiehille tehtyjen kyselyiden avoimista kysymyksistä. Kyselylomakkeiden avoimilla kysymyksillä kerätyn aineiston analysoimisessa käytettiin laadullista sisällön analyysia. Analyysiyksikkönä oli tällöin vastauksessa esiintynyt yhden tai useamman sanan muodostama ajatuskokonaisuus. Analyysin alkuvaiheessa auki kirjatuista vastauksista haettiin ajatuskokonaisuuksia. Tämän jälkeen ajatuskokonaisuuksista muodostettiin aihekokonaisuuksia ja edelleen alustavia alaluokkia. Lopuksi alaluokkia yhdistettiin ja nimettiin. Löydettyjen luokkien esiintymistä johtajien vastauksissa on raportissa kuvattu prosentteina. MITÄ JOHTAMISESSA HALLITAAN HYVIN? Keskijohto ja lähiesimiehet kuvasivat avoimissa kysymyksissä hyvin hallitsemiaan johtamisen osa-alueita. Kuviossa 5 näkyy sosiaalitoimen ja erikoissairaanhoidon keskijohdon sekä erikoissairaanhoidon lähiesimiesten arvioita heidän hyvin hallitsemistaan johtamisen osa-alueista. Sosiaalitoimen ja erikoissairaanhoidon keskijohdon välinen vertailu on kiinnostavaa, koska niiden todettiin strukturoitujen kysymysten perusteella edustavan yleisesti vastausten ääripäitä. Erikoissairaanhoidon lähiesimiesten yhdistäminen kuvioon antaa mahdollisuuden eri johtamistasojen väliseen vertailuun. Kaikki johtajaryhmät katsoivat hallitsevansa parhaiten henkilöstöjohtamisen. Molemmat keskijohtoa edustavat ryhmät hallitsivat seuraavaksi parhaiten 22

23 asiajohtamisen, kokonaisuuksien hallitsemisen sekä yhteistyön. Erikoissairaanhoidon lähiesimiesten parhaiten hallitsemia johtamisen osa-alueita olivat henkilöstöjohtamisen lisäksi asiajohtaminen, organisointi sekä kehittäminen ja ideointi. Kaikkien johtajaryhmien vastauksissa esiintyi jonkin verran talouteen, oikeudenmukaisuuteen ja päätöksentekoon liittyviä vastauksia. Strateginen johtaminen ja pitkän tähtäimen suunnitelmat koettiin tärkeimmiksi sosiaalitoimen keskijohdossa, eikä niihin liittyviä vastauksia esiintynyt lainkaan erikoissairaanhoidon lähiesimiehillä. Sosiaalitoimen johtajat poikkesivat erikoissairaanhoidosta myös siinä, että heidän vastauksissaan ei esiintynyt laatujohtamista. Edelleen heillä nousi muista poiketen esiin vahva halu johtaa. Muutosjohtaminen tuli esiin vain erikoissairaanhoidon lähiesimiesten vastauksissa. motivaatio johtaa suunnittelu, strategia päätöksenteko laatujohtaminen oikeudenmukaisuus talousjohtaminen muutosjohtaminen yhteistyö sosiaalitoimen keskijohto erikoissairaanhoidon keskijohto erikoissairaanhoidon lähiesimiehet kokonaisuuksien hallinta kehittäminen, ideointi organisointi asiajohtaminen henkilöstöjohtaminen % Kuvio 5. Mitä hallitsen johtamisessa hyvin? MILTÄ TULEVAISUUDEN VAATIMUKSET JOHTAMISOSAAMISELLE NÄYTTÄVÄT? Keskijohto ja lähiesimiehet kuvasivat avoimissa kysymyksissä käsityksiään tulevaisuuden johtamisosaamisvaatimuksista (kuvio 6). Arviot tulevaisuuden johtamisosaamisesta poikkesivat enemmän johtamistason kuin toimialojen välillä. Kaikkien johtajaryhmien vastauksissa henkilöstöjohtamista ja siihen liitettyä vuorovaikutusosaamista pidettiin tulevaisuuden tärkeimpänä osaamisalueena, erikoissairaanhoidon lähiesimiehet huomattavasti keskijohtoa useammin. Oman ammattialan osaaminen korostui erikoissairaanhoidossa työskentelevien johtajien vastauksissa, mutta se koettiin melko tärkeäksi muillakin toimialoilla. Erikoissairaanhoidon lähiesimiehillä ei keskijohdosta poiketen esiintynyt lainkaan tiimien ja verkostojen johtamiseen, persoonalliseen johtamiseen, projektijohtamiseen eikä talousjohtamiseen liittyviä vastauksia. 23

24 projektijohtamista persoonallista johtamista osaamista tiimien ja verkostojen johtamisessa talousjohtamista kokonaisuuksien hallitsemista tietoista johtamisotetta laatujohtamista sosiaali- ja terveystoimen keskijohto sosiaalitoimen keskijohto terveyskeskuksen keskijohto erikoissairaanhoidon keskijohto erikoissairaanhoidon lähiesimiehet suunnittelukykyä, strategian luomista muutosjohtamista oman ammattialan osaamista henkilöstöjohtamista, vuorovaikutusosaamista % Kuvio 6. Millaista johtamisosaamista tulevaisuudessa tarvitaan sinun johtamistasollasi? KUINKA JOHTAJAT HALUAISIVAT KÄYTTÄÄ TYÖAIKANSA? Keskijohto haluaisi käyttää enemmän aikaa varsinaiseen johtamistyöhön. Kaikilla toimialoilla haluttaisiin käyttää vähemmän aikaa asiakas- ja potilastyöhön ja kokouksiin. Taloushallintoon haluaisivat nykyistä vähemmän käyttää aikaa sosiaalitoimen sekä sosiaali- ja terveystoimen johtajat. Kaikki johtajaryhmät haluaisivat lisätä ajankäyttöään henkilöstöjohtamiseen, johtoryhmätyöskentelyyn, laatu- ja kehittämistyöhön sekä koulutukseen. Kaikki muut paitsi sosiaali- ja terveystoimen johtajat haluaisivat käyttää myös asioiden johtamiseen enemmän aikaa kuin nykyisin. Taulukko 3. Kuinka keskijohto haluaisi käyttää työaikansa? Erikoissairaanhoito Terveyskeskus Sosiaalitoimi Sosiaali- ja terveystoimi Asioiden johtaminen Henkilöstöjohtaminen Asiakas- ja potilastyö Taloushallinto Johtoryhmätyöskentely Muut kokoukset Laatu ja kehittäminen Koulutus 24

25 4 Johtajan monet saappaat 4.1 Johtamisasiantuntijuuden rakennuspuita paikantamassa Tässä luvussa pohditaan yksiö- ja kollektiivisen asiantuntijuuden luonnetta johtamistyössä ja asiantuntijuuden rakentumisen osa-alueita. Kiinnostuksen kohteena on johtamisasiantuntijuus ja sen mahdollinen muuttuminen johtajan itsensä kokemana. Tutkimusaineistona ovat vuonna 1999 ja 2006 sosiaali- ja terveydenhuollon keskijohdossa työskenteleviltä johtajilta kerätyt haastatteluaineistot. Tässä luvussa keskitytään terveydenhuollon johtajiin. Asiantuntijuutta voi määrittää useasta viitekehyksestä. Professionaalisesta näkökulmasta asiantuntijuudelle on ominaista sosiaalinen oikeutus. Silloin asiantuntijuus valtuuttaa tiettyihin työtehtäviin tai sitä voidaan kuvata täysivaltaisena osallistumisena tietyn yhteisön käytännön toimintaan. (Lave ja Wenger 1991.) Ihminen kasvaa asiantuntijaksi silloin kun hän omaksuu vastaavan roolin ja alkaa kantaa vastuuta siihen liittyvistä tehtävistä. Tämä ilmenee siinä, kuinka muut tulevat kysymään neuvoa ja opastusta. Merkittävä asema asiantuntijuuden kehittymisessä on muiden asettamilla haasteilla ja odotuksilla, jotka saavat toimijan ylittämään itsensä. (Hakkarainen ja Paavola 2006.) Toiseksi asiantuntijuus voidaan nähdä myös yksilöiden ja ryhmien asteittain etenevänä, progressiivisena ongelmanratkaisuprosessina, jossa yhä uudelleen määritellään tehtäviä ja toimintaa (Lave ja Wenger 1991). Kaikki vaativat taidot välittyvät monimutkaisen oppipoika-mestarioppimisen prosessien kautta. Ketään ei voi suoraan kouluttaa asiantuntijaksi, vaan asiantuntijuus lähtee kehittymään, kun yksilö muodollisen koulutuksen jälkeen osallistuu käytännön ongelmanratkaisuun yhdessä kokeneempien kanssa. Kolmannessa näkökulmassa asiantuntijuus ilmenee ihmisen konstruktiivisena suhteena työhön yhteisössä ja organisaatiossa. Keskeisiksi tulevat osallistumisen rakenteet ja jaettu asia sekä yhteisöjen toimintaperiaatteet. (Eteläpelto 1997, Hakkarainen ja Paavola 2006.) Asiantuntijuuteen kytkeytyy aina tieto jostakin asiasta. Tiedolta edellytetään evidenssiä tai argumentteja sen todenperäisyydestä. Asiantuntijuudessa ilmenee 25

26 myös kokemuksellinen tietäminen, jota kukin hankkii elämänsä myötä. Siitä on usein kirjoitettu tacit knowledgena, hiljaisena tietona ( Polanyi 1967). Hiljaisen tiedon jäsentäminen uuteen tilanteeseen sopivaksi edellyttää asiantuntijalta reflektoinnin taitoja, taitoa ajatella uudelleen kokemaansa. Sosiaalisissa yhteisöissä syntyy omaehtoisesti oikeaan osuvaa tietämystä osaamisen ja tiedon jakautumisesta. Tämän tietämyksen varassa yhteisöissä voidaan tehokkaasti koordinoida keskinäistä toimintaa ja siten saavuttaa parempia tuloksia kuin muutoin. Asiantuntijuuden näkeminen ihmisen konstruktiivisena suhteena työtehtäviin yhteisössä ja organisaatiossa edellyttää yksilöasiantuntijuuden ohella suhdetta yhteisöön ja verkostoihin ja tiedon jakamista niissä. Asiantuntijuus ilmenee silloin jatkumona, joka on osittain yhteinen, osittain yksilöllinen. (Rossiter 1999.) Työyhteisöissä ei tapahdu ainoastaan asiantuntijuuden vertikaalista kehitystä jollakin osaamisalueella vaan myös horisontaalista, tiedonalojen rajat ylittävää oppimista. Jälkimmäinen merkitsee oman osaamisen suhteuttamista muiden osaamiseen asiantuntijaverkossa. (Hakkarainen ja Paavola 2006.) ONKO KOLLEKTIIVINEN ASIANTUNTIJUUS TAVOITELTAVAA? Kollektiivisuuteen yhdistetyt myönteiset piirteet liittyvät pääsääntöisesti yhteisöllisyyden kehittämiseen ja yksilöllistymisen kritiikkiin. Kun tiimityö on lisääntynyt, kyky toimia toisten kanssa on parantunut. Kollektiivinen ei ole yksilöä poissulkeva piirre, vaan sen edellytys. Kollektiivisuutta on pidettävä yksilöiden yhteenkuuluvuutta ja identiteettiä rakentavana voimana. (Parviainen 2006.) Kollektiivista asiantuntijuutta voi syntyä monella tavalla. Ensinnäkin aivan konkreettiset ja yksinkertaiset rutiinikäytännöt voivat olla keskeisessä roolissa yhteisöllisyyden luomisessa. Olennaista on, että nämä rutiinit ovat kehittyneet orgaanisesti asiantuntijajoukossa. Asiantuntijuuden jakamista tukee se, että ihmisillä on toistuvasti mahdollisuus olla toistensa kanssa vuorovaikutuksessa, mielellään epävirallisissa yhteyksissä tai välittömästi silloin, kun syntyy jokin ratkaisemista vaativa ongelma. (Koivunen 2005, Hakkarainen ja Paavola 2006.) Toiseksi yksilöllisyyden ja autonomian säilyttäminen tiiviistä yhteisöllisyydestä huolimatta on tärkeää. Itsenäisyys on asiantuntijuuden tärkeä osa. Tasapaino yksilöllisyyden ja yhteisöllisyyden välillä on aina horjuvaa. Kolmas kollektiivisen asiantuntijuuden tärkeä osa on jakaminen ja anteliaisuus. Yksilöiden on haluttava ja osattava jakaa tietoa muiden kanssa. Autonomisuuden vuoksi tämä ei aina ole helppoa. Esteinä voivat olla pelko oman idean varastamisesta tai väärinkäytöstä, puutteelliset vuorovaikutustaidot tai liiallinen kilpailu ammattiryhmien välillä. Jakamiseen kannustava ilmapiiri vaatii luottamusta ja avoimuutta. Kollektiivisen mielen ylläpitäminen vaatii jatkuvaa oppimista ja harjoittelua ja keskinäistä luottamusta. Jos osallistujat alkavat toimia yksilöinä, he menettävät ymmärryksen kokonaistilanteesta eivätkä pysty suhteuttamaan toimintaansa muiden toimintaan. Neljäs tapa jakaa kollektiivista asiantuntijuutta on tarinoiden kertominen. Sankaritarinat kertovat, miten asioita tehdään hyvin. Viides kollektiivista asiantuntijuutta edesauttava tekijä ovat erilaisten osaamisten ja ajattelutapojen sekoittumista ruokkivat käytännöt, esimerkiksi työkierto. Kuudes tärkeä tekijä on kä- 26

27 sillä tekeminen. Se on merkittävä jaetun asiantuntijuuden kannalta. Kollektiivinen asiantuntijuus viihtyy parhaiten löyhästi organisoiduissa rakenteissa. Kevyt ja joustava rakenne antaa asiantuntijoille mahdollisuuden keskittyä työhönsä paremmin. (Koivunen 2005.) Kollektivistisen oikeutuksen vaaliminen auttaa tuomaan työntekijöiden tietoa osaksi päätöksentekoprosessia ja levittää tietoa kautta organisaation, ei vain johdolle. Näiden tiedollisten hyötyjen pohjalle perustuu mahdollisuus hallita organisaatiota kevyesti, ilman jatkuvaa puuttumista sen omiin organisoitumisprosesseihin. Toinen tiedollinen hyöty on, että työpaikan ihmiset osaavat organisoitua itsenäisesti erikoisiakin tilanteita varten ilman johdon erityistä ohjausta. Kolmas hyöty seuraa siitä, että organisaation riippuvuus johdon tiedoista ja ideoista vähenee, mikä saattaa nopeuttaa organisaation kykyä reagoida ympäristön tapahtumiin ja hakea huippuosaavia johtajia. Edelleen kollektiivisen organisaation työntekijät pitävät työpaikan järjestystä oikeutettuna ja mielekkäänä ja samaistuvat siihen voimakkaasti. (Koskinen 1997.) Kollektiiviseen asiantuntijuuteen liittyy myös ongelmia ja ristiriitoja. Yhteisölliseen toimintaan liittyy jännitteitä ja ristiriitoja, jotka saattavat vaikeuttaa kollektiivista toimintaa samalla kun ne tarjoavat mahdollisuuksia uuden luomiseen. Kilpailu ja omien etujen tavoittelu saattavat tehdä kollektiivisen asiantuntijuuden kehittämisen vaikeaksi. Asiantuntijoilla on myös taipumus sulkea työnsä ulkopuolelle sen laajakantoisemmat vaikutukset. Vain ponnistelemalla aktiivisesti näiden ongelmien voittamiseksi ja ylittämiseksi syntyy tietämyksen jakamiseen ja yhteiseen kehittämiseen liittyviä positiivisia kehityskulkuja, joita kollektiivinen asiantuntijuuden jalostaminen edellyttää. (Hakkarainen ja Paavola 2006.) JOHTAJAN JOHTAMISASIANTUNTIJUUDEN RAKENNUSPUITA Seuraavassa tarkastellaan johtamisasiantuntijuutta soveltaen Karilan (1997) väitöskirjassaan esittämää teoreettista viitekehystä. Karila esittää asiantuntijuuden rakennuspuiksi persoonallisen ulottuvuuden, asiantuntijuuteen liitetyn tietämyksen kehityksen ja toimintaympäristön vaikutuksen (kuvio7). Kuvio 7. Johtamisasiantuntijuuden rakennuspuut. 27

28 Persoonallisessa ulottuvuudessa painottuu elämänhistoria. Johtajan aikaisempien kokemusten merkitys kulloisenkin ajattelun ja toiminnan muovaajana vaikuttaa myös hänen tapaansa toimia eri tilanteissa. Henkilön aiemmat kokemukset ja persoonallinen elämänorientaatio ovat asiantuntijuuden rakentumisen jännitteissä mukana. Merkitykselliset kokemukset liittyvät pääosin aiempiin työtehtäviin ja aiempiin opintoihin. Tärkeitä kokemuksia jäsennetään usein niissä mukana olleiden merkittävien henkilöiden kautta. Persoonallinen ulottuvuus on keskeinen, koska sen avulla on mahdollisuus jäsentää asiantuntijoiden erilaisia tulkintoja toimintaympäristönsä tilanteesta ja sen kehittämisen haasteista. Tietämys asiantuntijuuden rakentajana liittyy nk. ekspertiystutkimuksen traditioon. Se painottaa yksilöllistä oppimista. Tietämys ei kuitenkaan ole vain yksilöllistä vaan sosiaalisessa vuorovaikutuksessa rakentuvaa. Johtamisosaamisella tarkoitetaan tässä terveydenhuollon johtamisessa tarvittavia tietoja, taitoja, arvoja, motivaatiota, asenteita ja kykyjä (vrt. Sinkkonen ja Taskinen 2005). Johtajan asiantuntijuuteen liittyvän toiminnan kannalta relevanttia tietämystä kutsutaan substanssialan tietämykseksi. Vaikka sisällöissä ilmenee vaihtelua, on havaittavissa myös joitakin johtajille yhteisiä sisältöjä. Toimintaympäristöllä ymmärretään tässä yhteydessä sitä kulloinkin aktuaalia ympäristöä, jossa asiantuntijuuden rakentuminen tapahtuu. Fyysisiä tekijöitä ovat tilat ja aikataulut. Sosiaalisia elementtejä on määritelty vuorovaikutus toisten henkilöiden kanssa, henkilöiden käsitys johtamistyöstä ja heidän toimintansa näissä asioissa. Tässä toimintakulttuurin ymmärretään koostuvan siitä työ- ja johtamiskäytäntöjen kokonaisuudesta, joka on tiettynä aikana toimintaympäristölle ominainen. TULOKSET Elämänhistoria ja ura Kaikilla haastatelluilla terveydenhuollon johtajilla oli vuoden mittainen omassa perusammatissa hankittu työura, jolla he olivat edenneet perustutkinnon jälkeen erilaisten lisäkoulutusten ja erikoistumisien kautta oman alansa asiantuntijaksi. Tiedon ja kokemuksen kasvaessa työtehtävät olivat monipuolistuneet ja vastuut lisääntyneet ja asiantuntijat olivat joko suunnitellusti tai asiantuntijaasemaansa liittyen ottaneet vastaan myös johtamistehtäviä. Hoitajataustaiset johtajat olivat hankkineet johtamiskoulutusta hyvin varhaisessa vaiheessa. Lääkäreille johtajuus aukesi samalla, kun he etenivät kliinisellä urallaan. Lääkärijohtajien uraan kietoutui myös vahva tarve huolehtia oman erityisosaamisen ylläpitämisestä; käytännössä tämä tarkoitti kliiniseen työhön osallistumista. Perustutkinnon ja erikoistumisen lisäksi monella haastatelluista johtajista oli vapaaehtoista täydennyskoulutusta ja järjestökoulutusta. Moni johtajista oli ollut aktiivinen vaikuttaja jo opiskeluvuosinaan esimerkiksi opiskelijajärjestöissä, ja aktiivisuus oli säilynyt koko uran läpi. Johtamistehtävään hakeutumisessa oli lääkäri- ja hoitajajohtajilla ollut erilaisia polkuja (kuvio 8). 28

29 Johtamistehtävä Lääkärit Hoitajat koulutus paljon paljon hakeutuminen rekrytointi sijaisuudet johtamistehtäviin itsensä markkinointi työkierto toimintaorientaatio vaikuttaja kehittäjä Kuvio 8. Ylilääkäreiden ja ylihoitajien johtamistehtävään hakeutuminen. Osa haastatelluista johtajista oli rekrytoitu tai pyydetty asiantuntijaksi ja sitä kautta myöhemmin johtajaksi. Heille tarjottiin asiantuntijuuteen vedoten mielenkiintoisia tehtäviä ja mahdollisuus vaikuttaa johtamansa organisaation toimintaan ja työkäytäntöihin. Tätä suuntaa edustivat yliopistollisen sairaalan lääkärijohtajat, joille tarjottiin samanaikaisesti tilaisuus johtajuuteen ja oman asiantuntijuuden kehittymiseen sekä kliinikkona että tiedemiehenä. Nämä henkilöt rekrytoitiin heidän erityisosaamisensa takia. Suurin osa johtajista aloitti uransa perusterveydenhuollossa ja myöhemmin erikoistumisen kautta siirtyi erikoissairaanhoitoon. Toinen tapa päätyä johtajaksi oli aktiivinen itsensä markkinointi. Osa johtajista toimi itse tavoite- ja urasuuntautuneesti ja lähetti eri organisaatioihin tarjouspyyntöjä oman asiantuntijuutensa hyödyntämisestä. Tätä kautta substanssiasiantuntijuuteen liittyivät aktiivisesti myös johtamistehtävät. Huomattavasti sattumanvaraisempi oli tapa, jossa terveydenhuollossa käytettiin asiantuntijoiden rekrytoinnin tukena tehtävänimikkeiden muutosta, esimerkiksi osastoylilääkäri, suppean erikoisalan vastuualuejohtaja jne., jolloin palkan korotuksen lisäksi kylkiäisenä saatiin myös lisääntyviä esimiestehtäviä. Neljäs tapa tulla johtamisuralle oli siirtyä johtamistehtäviin erilaisten sijaisuuksien hoidon kautta. Tavallinen kertomus oli se, että hoiti esimiehensä sijaisuutta ja sitä kautta siirtyi myöhemmin sijaistamaan muita johtajia ja haastatteluhetkellä oli edelleen samalla tiellä. Samoin näytti tapahtuvan niille johtajille, jotka olivat isoissa organisaatioissa tehtäväkierrossa. He jäivät kierroksellaan hoitamaan pysyvämmin muita johtamistehtäviä. Työpaikkaan ja sitä kautta uravalintaan vaikuttivat myös johtajien erilaiset arvot. Vaikka tarjolla oli suurempia organisaatioita, joissa erityisesti lääkäreille voisi olla paremmat urakehitysmahdollisuudet, valinnat olivat toisia. Omiin valintoihin vaikuttivat omat juuret: osa johtajista oli palannut opiskelu- ja erikoistumisvuosiensa jälkeen synnyinseudulleen. Pienempiä paikkakuntia arvostettiin siksi, että niissä lapsille taattiin rauhallinen ja turvallinen kasvuympäristö. Myös hyvät harrastusmahdollisuudet vaikuttivat valintoihin. Metsissä samoajat tai purjehtijat valitsivat työpaikan sen mukaan, missä heillä oli parhaat mahdollisuudet nauttia harrastuksistaan. 29