Moni suurmies, kuten Julius Caesar, Napoleon,

Transkriptio

1 Lastenneurologia Päivi Olsén ja Leena Vainionpää Kehittyneen obstetrisen ja vastasyntyneiden tehohoidon myötä neurologisesti oireilevien ja vammautuneiden lasten lukumäärä on suurenemassa, koska kasvava määrä yhä pienemmistä ja epäkypsemmistä ennenaikaisena syntyneistä lapsista jää eloon. Suurin osa ennenaikaisena syntyneistä saa nykyään aloittaa elämänsä ilman vaikeita neurologisia ongelmia. Huomattavalla osalla ilmenee silti myöhemmin lieviä ongelmia, kuten oppimisvaikeuksia. Tärkein tutkimus lievienkin neurologisten ongelmien havaitsemiseksi ja ennakoimiseksi on tarkka kliininen neurologinen tutkimus. Se tulisi suorittaa kaikille ennenaikaisesti syntyneille ainakin viiden vuoden iässä ennen kaikkea mahdollisten kouluongelmien kartoittamiseksi. Sytokiinitutkimukset saattavat tuoda uutta tietoa ennenaikaisen synnytyksen ja myös keskosen vaikean keuhkosairauden ja aivokudosvaurion ehkäisemiseksi tulevaisuudessa. Moni suurmies, kuten Julius Caesar, Napoleon, Churchill ja kunnioitettu arkkiatrimme Arvo Ylppö, on syntynyt pienipainoisena, siis mahdollisesti keskosena (Raivio ja Österlund 1987). Kaikille keskosille ei käy kuitenkaan yhtä hyvin. Mitä pienemmästä ja epäkypsemmästä keskosesta on kysymys, sitä suurempi on vammautumisen vaara (Robertson ym. 1992, Hack ja Fanaroff 1999). Kehittyneen obstetrisen hoidon ja vastasyntyneiden tehohoidon ansiosta yhä useampi näistä pienimmistäkin jää eloon. Se motivoi obstetrikkoja, neonatologeja ja lastenneurologeja yhtä hyvin kuin muitakin näiden lasten kanssa työtään tekeviä jatkuvaan ja kiivaaseen tutkimukseen hoidon edelleen kehittämiseksi ja vammautumisen ehkäisemiseksi. Keskosuus (syntymäpaino alle g) käsitteenä alkaa kuitenkin jo jäädä taka-alalle luvulla huomattiin, että sikiöiän lisäksi myös sikiön kasvu vaikuttaa syntymäpainoon. Niinpä ennenaikaiseksi määriteltiin syntymä ennen 37. raskausviikkoa ja hyvin ennenaikaiseksi syntymä ennen 32. raskausviikkoa. Edelleen käytetään kuitenkin paljon syntymäpainon mukaisia määreitä hyvin pienipainoinen (alle g) ja erittäin pienipainoinen (alle g), ja näitä painoryhmiä käsitellään tässäkin artikkelissa. Ennenaikaisuuden esiintyvyys ja ennenaikaisena syntyneiden varhaiskuolleisuus Ennenaikaisuuden esiintyvyys (4 9 %) on pysynyt viime vuosikymmeninä suhteellisen vakaana, vaikka kasvua onkin todettu joissakin kehittyneissä maissa. Esiintyvyyden kasvun on katsottu johtuvan obstetristen toimenpiteiden aktiivisesta käytöstä myös hyvin ennenaikaisten joukossa ja toisaalta monisikiöisten raskauksien lisääntymisestä keinoalkuisten hedelmöitysten lisääntyessä (Daltveit ym. 1999). Suomessa ennenaikaisuuden esiintyvyys on ollut viime vuosina keskimäärin 5 %. Vuonna 1995 ennen 28. raskausviikkoa syntyneiden osuus oli syntymärekisterin tietojen mukaan 0.4 % ja viikolla syntyneiden 0.5 %. Hoidon kehittyessä en Duodecim 2000; 116: P. Olsén ja L. Vainionpää

2 nenaikaisena syntyneiden kuolleisuus on sen sijaan pienentynyt kaiken aikaa. Eri maiden kuolleisuuslukujen vertailtavuutta vaikeuttavat erilaiset rekisteröimiskäytännöt erityisesti hyvin ennenaikaisena syntyneiden osalta mutta myös hoidon aktiivisuus ja taso. Luonnollisesti kuolleisuus vaihtelee myös suuresti raskauden keston ja syntymäpainon mukaan. Skotlantilaisessa väestötutkimuksessa vuosilta (Magowan ym. 1998) neonataalikuolleisuus kaikkien ennenaikaisena syntyneiden joukossa oli 41/ Se vaihteli ikäryhmittäin siten, että 24. raskausviikolla elävänä syntyneiden neonataalikuolleisuus oli 795/1 000 ja 36. viikolla syntyneiden 9/ Kuolleisuuden väheneminen johtuu nimenomaan yhä pienempien ennenaikaisena syntyneiden eloon jäämisestä. Suomalaisessa seurantatutkimuksessa vuosilta erittäin pienipainoisten eloonjäämisosuus kasvoi ajanjakson ensimmäisen kolmanneksen 27 %:sta viimeisen kolmanneksen 50 %:iin (Järvenpää ym. 1991). Vuosina näiden vastasyntyneiden kuolleisuus pieneni edelleen 32 %:iin (Salokorpi ym. 1999). Perinataalikuolleisuus oli vuonna 1995 koko maassa 0.7 % ja ennenaikaisesti syntyneillä 8.6 %. Mihin perustuu keskosen aivojen vaurioherkkyys? Tärkeimmät neurologista sairastavuutta aiheuttavat tekijät ovat valkean aivoaineen iskeemiset vauriot, joista kaksi keskeisintä ovat periventrikulaarinen hemorraginen infarkti ja periventrikulaarinen leukomalasia (PVL) (Volpe 1998). Infarkteista 80 % liittyy laajaan aivoverenvuotoon. Yleisesti ja virheellisesti hemorragista infarktia usein luullaan vuodon laajenemiseksi aivoaineeseen. Kyseessä on kuitenkin laskimovirtauksen estymisen pohjalta syntyneen infarktin aiheuttama aivokudoksen vaurio. Infarkti sijaitsee yleensä epäsymmetrisesti aivojen toisen sivukammion lateraalisella ja dorsaalisella puolella (kuva 1A). Hemorragisen infarktin lisäksi aivoverenvuoto voi aiheuttaa aivokammioiden seinämän tuhoutumista ja vuodon jälkeisen hydrokefalian. Aivoverenvuoto on seurausta verenkierto-olosuhteiden muutoksista ja hennon, kehittyvän verisuoniston repeämisalttiudesta. Perinataalisilla tekijöillä näyttää olevan suurempi merkitys varhaisen aivoverenvuodon syntymiselle, kun taas neonataaliset tekijät vaikuttavat enemmän myöhäisen aivoverenvuodon syntyyn. A Kasvot Suu Jalka Vartalo Käsi Medullaarilaskimot B Kasvot Suu Vartalo Jalka Käsi Germinaalimatriksi Infarkti Vuoto Sivukammio Motoriset radat Kystinen PVL Diffuusi PVL Motoriset radat Kuva 1. Koronaalisuuntainen kaavakuva keskosen aivoverenvuodon ja siihen liittyvän hemorragisen infarktin (A: aivojen etuosa) ja periventrikulaarisen leukomalasian (PVL) (B: aivojen takaosa) tyypillisestä sijainnista. Motorisista radoista vaurioituvat herkimmin alaraajoihin menevät radat. PVL aiheuttaa tyypillisesti spastisen diplegian ja verenvuoto tai infarkti hemiplegian. 2033

3 PVL:ssä esiintyy usein paikallista nekroosia ja lisäksi diffuusimpaa aivoainevauriota tyypillisesti molempien sivukammioiden takasarvien lateraalipuolella (kuva 1B). PVL on nykykäsityksen mukaan valtimoverenkierron iskeeminen häiriö. Sen syntyä edistää ennenaikaisena syntyneen vielä kypsymätön ja vaurioaltis verisuonisto nimenomaan periventrikulaarisella alueella. Toinen mahdollinen altistava tekijä on aivojen itsesäätelyn häiriintyminen, jonka vuoksi aivoverisuonisto ei kykene reagoimaan verenkierron muuttuviin paineolosuhteisiin. Kolmantena tärkeänä tekijänä pidetään ennenaikaisena syntyneen valkean aivoaineen erityistä vaurioherkkyyttä, jonka arvellaan johtuvan kypsyvien oligodendrosyyttien herkkyydestä vapaiden radikaalien aiheuttamalle vauriolle antioksidanttipuolustusmekanismien ollessa vielä puutteellisia. Myös aivojen tärkein eksitatorinen aminohappovälittäjäaine glutamaatti saattaa lisätä tätä vaurioherkkyyttä reseptorikanaviensa kautta. Tutkimuksen kohteena ovat myös sytokiinit, koska aivovaurion ja äidin infektioiden erityisesti suoni- ja vesikalvon tulehduksen välillä on todettu olevan yhteyttä, ja lisäksi tiedetään sytokiinien voivan vaikuttaa toksisesti oligodendrosyytteihin. Suomalaisissa aineistoissa aivoverenvuodon esiintyvyys on ollut 8 15 % (Järvenpää ym. 1991, Valkama ym. 2000). Neonataalikauden kaikututkimuksissa PVL:ää on todettu %:lla ennenaikaisena syntyneistä. Pohjoissuomalaisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa PVL:n esiintyvyys aivojen magneettikuvauksen perusteella oli 32 % kahdeksanvuotiailla ennenaikaisesti alle g painoisina syntyneillä (taulukko 1) (Olsén ym. 1997). De Vries ym. (1993) totesivat vahvan korrelaation vastasyntyneisyyskauden kaikukuvauslöydöksen ja myöhemmän magneettikuvauslöydöksen välillä. Valkaman ym. (painossa) tutkimuksessa PVL:n kystistä muotoa todettiin vain 8 %:lla syntyessään alle g painaneista. Samoilla lapsilla samassa iässä eli lasketussa ajassa tehty magneettikuvaus sen sijaan osoitti 38 %:lla joko iskeemisen tai hemorragisen aivokudosmuutoksen. Uudella diffuusiopainotteisella magneettitutkimuksella voidaan diffuusikin iskeeminen vaurio Taulukko 1. Periventrikulaarisen leukomalasian (PVL) esiintyvyys syntyessään alle g painaneilla ennenaikaisilla lapsilla pohjoissuomalaisessa vuosien syntymäkohortissa kliinisten tutkimuslöydösten mukaan (Olsén ym. 1997). Ryhmä Tutkittuja PVL-tapauksia n % Keskosia yhteensä Neurologinen kliininen tutkimuslöydös normaali Lievästi poikkeavia neurologisia löydöksiä CP-vamma todeta tuoreeltaan myös vastasyntyneisyyskaudella, vaikka nämä muutokset eivät vielä ole havaittavissa kaikukuvauksessa tai tavanomaisessa magneettikuvauksessa (Inder ym. 1999a). Kuinka moni keskonen vammautuu? 1990-luvulla on paljon pohdittu ja tutkittu, lisääkö yhä pienempien ennenaikaisena syntyneiden eloon jääminen vammaisten lasten määrää. Tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia, ja tulosten vertailtavuutta vaikeuttavat sairaalapohjaisten aineistojen erilaisuus, tutkimusryhmien heterogeenisuus ja erilaiset tutkimussuureet ja niiden määritelmät. Näyttää kuitenkin siltä, että neurologisen vammaisuuden nimenomaan CPvamman esiintyvyys lisääntyi aluksi ennenaikaisena syntyneiden joukossa mutta on hoidon kehittyessä vähentynyt tai vakiintunut (Krägeloh-Mann ym. 1994). Tätä tukee Leen ym. (1995) meta-analyysi alle g:n painoisina syntyneiden seurantatutkimuksista vuosilta Sen mukaan vammaisuuden esiintyvyys on ennemminkin vähentynyt kuin lisääntynyt. Vuodesta 1970 kerätyssä kirjallisuuskatsauksessaan Lorenz ym. (1998) päättelevät, että vammaisuuden esiintyvyys ei ole muuttunut myöskään erittäin pienipainoisina ja ennenaikaisina syntyneiden lasten joukossa. Sen sijaan he toteavat vammaisuuden esiintyvyyden lisääntyvän koko väestössä, koska yhä suurempi osa pienipainoisista ja ennenaikaisista vastasyntyneistä jää eloon. Bhushan ym. (1993) arvioivat parantuneen eloon jäämisen suurentaneen CP:n 2034 P. Olsén ja L. Vainionpää

4 esiintyvyyttä Yhdysvalloissa vuosien 1960 ja 1986 välillä jopa noin 20 %:lla. Vaikeavammaisuus sisältää tyypillisten neurologisten löydösten (CP, kehitysvamma) lisäksi vaikeita aistivammoja. Niiden esiintyvyys syntyessään alle g painaneilla vaihtelee eri tutkimuksissa välillä 4 26 %. Helsingin alueella vaikeavammaisuuden todettiin vähentyneen erittäin pienipainoisina syntyneillä vuosien 1978 ja 1989 välillä 28 %:sta 8 %:iin (Järvenpää ym. 1991). Hyvin epäkypsillä esiintymisluvut ovat tätä suuremmat: 24. raskausviikolla syntyneistä jopa 45 %:lla ja 25. viikolla syntyneistä 35 %:lla on todettu vaikeavammaisuutta (Hack ja Fanaroff 1999). Keskimäärin vammaisuuden esiintyvyys on 20 %:n tuntumassa (Lorenz ym. 1998). Noin 5 %:lla todetaan useampi kuin yksi vamma (Robertson ym. 1992). Neurologinen vammaisuus. Kuvasta 2 käy ilmi erilaisten neurologisten vammojen ja sairauksien esiintyminen ennenaikaisesti syntyneillä. Suomessa CP:n esiintyvyyden on todettu vaihtelevan välillä % (Herrgård 1993, Olsén ym. 1997, Salokorpi ym. 1999). Tyypillinen keskosen CP-vamma on spastinen diplegia. Kaksivuotiaana tutkituista erittäin pienipainoisina syntyneistä helsinkiläislapsista 9 %:lla todettiin älyllistä kehitysvammaisuutta (Salokorpi 1999), ja viisivuotiailla hyvin ennenaikaisina syntyneillä kuopiolaislapsilla osuus oli 10 % (Herrgård 1993). Kuopiolaislapsista 7 %:lla todettiin epilepsia. Aistivammat. Vaikeita kuulovammoja tavataan 3 4 %:lla hyvin ennenaikaisesti syntyneistä (Robertson ym. 1992, Lorenz ym. 1998). Keskosen retinopatiaan liittyvän sokeuden on raportoitu vähentyneen hoidon kehittymisen myötä, mutta sitä todetaan edelleen 2 18 %:lla lapsista, jotka ovat syntyneet raskausviikoilla (The Victorian Infant Collaborative Study Group 1995, Emsley ym. 1998). Karsastusta on todettu 24 %:lla (Herrgård 1993), ja myös taittovirheet ovat tavallista yleisempiä ennenaikaisesti syntyneillä (Pennefather ym. 1995). Myös stereonäkemisessä sekä kontrastiherkkyydessä on havaittu poikkeavuutta (Powls ym. 1997). Retinopatian vähetessä huomio on kiintynyt näköradaston takaosiin, alueelle, jolla PVL tyypillisesti esiintyy. Puhutaankin näön käytön kognitiivisesta tai kortikaalisesta heikkoudesta, jonka merkitys on korostunut huomion siirtyessä vaikeavammaisuudesta lievempiin neurologisiin oireisiin, kuten oppimisvaikeuksiin, joiden synnyssä visuaalisen havaitsemisen häiriöillä on merkittävä osuus. Miksi keskosilla on oppimisvaikeuksia? Kouluvaikeuksia on todettu jopa 60 %:lla hyvin ennenaikaisesti syntyneistä (Hille ym. 1994). Oulussa vuosien kohorttitutkimus osoitti kuitenkin suurimman osan pienipainoisina syntyneistä olevan kognitiivisesti normaalitasolla, mutta testituloksissa esiintyi muutamia tyypillisiä piirteitä, jotka liittyvät kouluongelmiin. Testeissä saadut kokonaispistemäärät olivat näillä lapsilla pienemmät kuin verrokeilla, ja erityisesti visuaalisessa ja visuospatiaalisessa havaitsemisessa sekä silmien ja käsien yhteistyössä oli ongelmia (Olsén ym. 1998). Visuaalisen hahmottamisen vaikeudet heijastuivat myös kielen kehitykseen (Yliherva ym. 2000). Niin kielellisessä kuin aritmeettisessa päättelyssä esiintyy usein vaikeuksia, jotka ovat todettavissa vielä yläasteiässä (Saigal ym. 2000). Pienipainoisina syntyneet ovat liikunnallisesti kömpelömpiä, ja lievät neurologiset löydökset ovat heillä yleisempiä kuin verrokeilla (Herrgård 1993, Olsén ym. 1997, Salokorpi 1999). Tarkkaavaisuuden ja tavoitteellisuuden ongelmat ovat tyypillisiä kognitiivisesti terveillekin keskosille (Sajaniemi ym. 1998). Edellä kuvattujen ongelmien syntyyn vaikuttavat hahmottamisvaikeuksien lisäksi tiedon prosessoinnin vaikeudet, joihin voi olla vaikuttamassa näkö- ja liikeradastojen sekä muun valkean aivoaineen poikkeavuuksien (tiedon integroiminen) lisäksi myös harmaan aivoaineen redusoituminen, jonka on vastikään todettu liittyvän PVL:ään (Inder ym. 1999b). Mahdollisesti jo varhain neonataalikaudella epäkypsänä vaurioitunut keskushermoston sekä sisäisten että ulkoisten ärsykkeiden säätelyjärjestelmä saattaa myös heijastua tiedonkäsittelyn vaikeutena. 2035

5 Voidaanko neurologisia myöhäisongelmia ennustaa? Kliiniset löydökset neonataalikauden aikana eivät ole kovin käyttökelpoisia ennustettaessa pienipainoisina syntyneiden myöhäisongelmia. Sen sijaan vastasyntyneisyyskaudella kaikukuvauksen osoittamat kystiset PVL-muutokset ja vaikeat aivoverenvuodot korreloivat myöhempään neurologiseen sairastavuuteen, nimenomaan CPvammaisuuteen, mutta huonosti kognitiivisten ongelmien kehittymiseen. Magneettikuvaus on huomattavasti kaikukuvausta tarkempi aivokudoksen poikkeavuuden osoittamisessa. PVL-löydöksiä on todettu magneettikuvauksessa sekä CP-vammaisilla että kliinisesti neurologisesti terveillä kahdeksanvuotiailla, jotka ovat syntyneet ennenaikaisina (Olsén ym. 1997). Näin ollen magneettikuvauksen osoittamat lievät PVLmuutokset eivät välttämättä tarkoita CP-vamman kehittymistä. PVL-löydös magneettikuvauksessa korreloi visuospatiaalisiin ongelmiin, mutta sekään ei ennusta myöhempiä oppimisvaikeuksia. Sen sijaan perusteellinen kliininen neurologinen tutkimus paljastaa lievät kehitykselliset poikkeavuudet ja ennustaa parhaiten oppimisvaikeudet (Olsén ym. 1998). Pienimpiä keskosia tulisi seurata vuosittain, mutta kouluvalmiutta ajatellen tutkimus tulisi tehdä kaikille ainakin viisivuotiaana, jolloin häiriöt voitaisiin huomioida ajoissa. Siinä iässä yhteistyövalmius ja hienomotorisetkin taidot ovat yleensä jo niin kehittyneet, että tarkka kliininen tutkimus onnistuu luotettavasti. Lopuksi Ennenaikaisesti syntyneiden hoidossa ollaan todennäköisesti jo sellaisessa tilanteessa, että kohdun antamaa suojaa ei voida kokonaan korvata korkeatasoisellakaan tehohoidolla. Suurin osa ennenaikaisina syntyneistä saa kuitenkin nykyään aloittaa elämänsä ilman isoja neurologisia ongelmia, mutta huomattavalla osalla esiintyy lievempiä ongelmia, kuten oppimisvaikeuksia. Tärkein ehkäisevä toimenpide eli ennenaikaisen syntymisen ehkäiseminen on edelleen äitiyshuollon suurimpia haasteita. Uuden ratkaisun saattavat tarjota sytokiinitutkimukset; sytokiinien arvioidaan olevan yksi etiologinen tekijä ennenaikaisen synnytyksen, keskosen vaikean keuhkosairauden ja myös PVL:n kehittymisen takana (Hallman 1999). Lisäksi Stakesin vuodesta 1996 koordinoima hyvin pienten keskosten rekisteri antaa ajantasaista tietoa näiden lasten sairastuvuudesta ja mahdollisuuden kartoittaa sairastavuuteen liittyviä vaaratekijöitä. % % % 20 0 Oppimisvaikeuksia poikkeavia Lievästi neurologisia löydöksiä % CP 9 10 % Älyllinen kehitysvammaisuus 2 (18) % Vaikea näkövamma 3 4 % Vaikea kuulovamma Kuva 2. Vammaisuuden esiintyvyyden vaihtelut keskosten seurantatutkimuksissa. Tumma palkki = pienin esiintyvyys, vaalea palkki = esiintyvyyden vaihtelu. Katkoviiva vaikean näkövamman kohdalla kuvaa kaikista korkeinta prevalenssia, joka kuitenkin on harvinainen kaikkien keskosten joukossa P. Olsén ja L. Vainionpää

6 Kirjallisuutta Bhushan V, Paneth N, Kiely JL. Impact of improved survival of very low birth weight infants on recent secular trends in the prevalence of cerebral palsy. Pediatrics 1993;91: Daltveit AK, Vollset SE, Skjaerven R, Irgens LM. Impact of multiple births and elective deliveries on the trends in low birth weight in Norway, Am J Epidemiol 1999;149: Emsley HC, Wardle SP, Sims DG, ym. Increased survival and deteriorating developmental outcome in 23 to 25 week old gestation infants, compared with Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78:F Hack M, Fanaroff AA. Outcomes of children of extremely low birthweight and gestational age in the 1990 s. Early Hum Dev 1999; 53: Hallman M. Kohdunsisäiset infektiot ja sikiö. Duodecim 1999;115: Herrgård Eila. Neurodevelopmental profile at the age of five years of children born preterm at < 32 weeks of gestation. Väitöskirja. Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede 19, Kuopio, Hille E, Ouden AL, Bauer L, ym. School performance at nine years of age in very premature and very low birth weight infants: perinatal risk factors and predictors at five years of age. J Pediatr 1994; 125: Inder TE, Huppi P, Warfield S, ym. Periventricular white matter injury in the premature infants is followed by reduced cerebral cortical gray matter volume at term. Ann Neurol 1999(b);46: Inder T, Huppi P, Zientara G, ym. Early detection of periventricular leukomalacia by diffusion-weighted magnetic resonance imaging techniques. J Pediatr 1999(a);134: Järvenpää AL, Virtanen M, Pohjavuori M. The outcome of extremely low birthweight infants. Ann Med 1991;23: Krägeloh-Mann I, Hagberg G, Meisner C, ym. Bilateral spastic cerebral palsy a comparative study between southwest Germany and western Sweden. II: Epidemiology. Dev Med Child Neurol 1994; 36: Lee K, Kim B, Khosnood B, ym. Outcome of very low birth weight infants in industrialized countries: Am J Epidemiol 1995;141: Lorenz JM, Wooliever DE, Jetton JR, Paneth N. A quantitative review of mortality and developmental disability in extremely premature newborns. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152: Magowan BA, Bain M, Juszczak E, McInneny K. Neonatal mortality amongst Scottish preterm singleton births ( ). Br J Obstet Gynaecol 1998;105: Olsén P, Pääkkö E, Vainionpää L, ym. Magnetic resonance imaging of periventricular leukomalacia and its clinical correlation in children. Ann Neurol 1997;41: Olsén P, Vainionpää L, Pääkkö E, ym. Psychological finding in preterm children related to neurologic status and magnetic resonance imaging. Pediatrics 1998;102: Pennefather PM, Clarke MP, Strong NP, ym. Ocular outcome in children born before 32 weeks gestation. Eye 1995;9: Powls A, Botting N, Cooke RWI, ym. Visual impairment in very low birthweight children. Arch Dis Child 1997;76:F82 7. Raivio K, Österlund K. Keskonen. Duodecim 1987;103: Robertson CM, Hrynchyshyn GJ, Etches PC, Pain KS. Population-based study of the incidence, complexity, and severity of neurologic disability among survivors weighing 500 through 1250 grams at birth: a comparison of two birth cohorts. Pediatrics 1992;90: Saigal S, Rosenbaum PL, Feeny D, ym. Parental perspectives of the health status and health-related quality of life of teen-aged children who were extremely low birth weight and term controls. Pediatrics 2000;105: Sajaniemi N, Salokorpi T, von Wendt L. Temperament profiles and their role in neurodevelopmental assessed preterm children at two years of age. Eur Child Adolesc Psychiatry 1998;7: Salokorpi T. Neurological disorders, risk factors, and prevention in tiny preterm infants. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, Salokorpi T, Rajantie I, Viitala J, ym. Does perinatal hypocarbia play a role in the pathogenesis of cerebral palsy? Acta Paediatr 1999;88:1 5. Valkama AM, Pääkkö EL, Vainionpää LK, ym. Magnetic resonance imaging of preterm infants at term and neuromotor outcome. Acta Paediatr 2000;89: The Victorian Infant Collaborative Study Group. Outcome at 2 years of children weeks gestation born in Victoria in J Paediatr Child Health 1997;33: Volpe JJ. Neurologic outcome of prematurity. Arch Neurol 1998;55: de Vries L, Eken P, Groenendaal F, ym. Correlation between the degree of periventricular leukomalacia diagnosed using cranial ultrasound and MRI later in infancy in children with cerebral palsy. Neuropediatrics 1993;24: Yliherva A, Olsén P, Suvanto A, Järvelin M R. Language abilities of 8- year-old preterm children among Northern Finland one-year birth cohort for Logoped Phoniatr Vocol 2000 (painossa). PÄIVI OLSÉN, LT, erikoislääkäri paivi.olsen@pp.inet.fi Oulun yliopiston lastentautien klinikka ja Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos LEENA VAINIONPÄÄ, dosentti, apulaisopettaja Oulun yliopiston lastentautien klinikka PL 22, Oulu 2037