Vakavan vaaratapahtuman ja vaaratapahtumajoukon käsittely. Petri Pommelin kehittämispäällikkö
|
|
- Annika Krista Tikkanen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Vakavan vaaratapahtuman ja vaaratapahtumajoukon käsittely Petri Pommelin kehittämispäällikkö
2 Ilmoituksia Käyttäjien määrä yli
3 No Problem is Problem Ongelmat ovat mahdollisuuksia oppimiselle Ongelmien piilottaminen rapauttaa systeemin. Arjen ongelmat esiin!
4 Potilaan hoitoon liittyvät poikkeamat ja vaaratapahtumat Ilmoitusaktiivisuus Tampere 1663 (8290) Valkeakoski 778 Nokia 248 Virrat 225 Orivesi 223 Akaa 254 Ylöjärvi Lähde: HaiPro- ja Tacit-järjestelmä
5 PSHP Ensikontaktit Uusintakontaktit Kaikkien kontaktien syyt Potilasvahinko liittyvä Kohtelu Hoitoon epäily epäselvyys Toimialuejohtaja Potilasasiakirjat Tietosuoja Vahingonkorvaus vaatimus Hoitoon pääsy Lääkevahingot Liikennevahingot Muu syy Lähde: Potilasasiamiesten tilasto Potilas/läheiset Tiedon saanti Käsittely Pvk Pvltk Henkilökunta Keskustelu tapahtumasta Palaute Palaute Ilmoitus potilaan hoitoon liittyvästä poikkeamasta tai vaaratapahtumasta Spontaani/jatkuva asiakaspalaute Muistutus Kantelu Viranomaisen käsittely Lausunnot Vastuut PSHP:lle Lähde: HaiPro Tacit Korjaavat toimenpiteet Osaston lähiesimies Osalliset Vastuualuejohtaja Potilasasiamies Potilasvahinkoilmoitus Sairaalan johtaja Johtajaylilääkäri Sairaanhoitopiirin johtaja Talousjohtaja Hallintoylilääkäri Tapahtuman käsittely
6 Ilmoitetut potilasvahingot Ratkaistut korvattavat potilasvahingot Lähde: Potilasvakuutuskeskus
7 Ilmoitetut potilasvahingot Potilasvakuutusmaksuihin liittyvien vastuiden määrät tilinpäätöksissä Lähde: Potilasvakuutuskeskus
8 Kun ilmoitetaan saadaan tilastotietoa
9 Tapahtumista oppimisen tavat ja paikat organisaatiossa Välitön tapahtuman tarkastelu opitaan korjaamaan ja parantamaan Perusteellinen tapahtuman tarkastelu opitaan tutkimaan Tapahtumajoukon tarkastelu opitaan ymmärtämään ja ennakoimaan organisaation toimintaa Toiminnan riskien tarkastelu opitaan ennakoimaan ja ymmärtämään organisaation toimintaa = Opitaan ymmärtämään ja muuttamaan organisaation toimintatapoja. Kaarin Ruuhilehto,
10 Vaaratapahtuman tunnistaminen ja ilmoittaminen Kaikki ilmoitetut tapahtumat Vaaratapahtuman Vaaratapahtuman välitön tarkastelu välitön tarkastelu Vaaratapahtumajoukon Vaaratapahtumajoukon tarkastelu tarkastelu Valikoidut tapahtumat Vaaratapahtuman Vaaratapahtuman perusteellinen perusteellinen tarkastelu tarkastelu Ennakoiva Ennakoiva toiminnan toiminnan riskien riskien tarkastelu tarkastelu Muutokset Muutokset ja ja pyrkimykset pyrkimykset turvallisuuden turvallisuuden hallitsemiseksi hallitsemiseksi Kaarin Ruuhilehto,
11 Vaaratapahtuman välitön tarkastelu Vaaratapahtuman pohjalta korjataan toimintaa tai toiminnan olosuhteita reagoidaan tapahtuman paljastamiin paikallisiin ja tapauskohtaisiin puutteisiin ja epäkohtiin informoidaan tapahtumasta ja korjaavista toimista muita samaa toimintaa toteuttavia tahoja levitetään aktiivisesti hyviä käytäntöjä Kommunikointi ja tiedonkulku Koulutus ja perehdytys, osaaminen Laitteet ja tarvikkeet Lääkkeet Potilas ja läheiset Toimintatavat Tiimin/ ryhmän toiminta Työympäristö ja työvälineet, resurssit Organisaatio ja johto Nimetyt käsittelijät, toimenpiteiden vastuutahot Kaarin Ruuhilehto,
12 Kysymykset yksittäisen vaaratapahtuman välittömän tarkastelun jäsentämiseksi 1. Mitä tapahtui? 2. Mihin tehtävään, toimintaan ja toimintakokonaisuuteen tapahtuma liittyy? 3. Miten tapahtuma havaittiin ja/tai estettiin tai rajattiin sen haitalliset seuraukset? 4. Ovatko tapahtumaan liittyvät tehtävät, toiminta ja toimintakokonaisuudet tuttuja ja tavanomaisia vai uusia tai harvoin toistuvia? 5. Millaisia käsityksiä ja tavoitteita tapahtumaan liittyi? 6. Millaiset edellytykset tapahtumassa oli turvalliselle toiminnalle? 7. Mitä ehdotan tehtäväksi tarkasteluni perusteella? Kaarin Ruuhilehto, 2009
13 Yksittäisen tapahtuman perusteellinen tarkastelu Esimerkkejä valintakriteereistä toistuu usein: systemaattinen virhe kehitettävää prosessissa? poikkeuksellinen tapahtuma, jonka kaltaista ei ole aikaisemmin ilmoitettu ja jonka voidaan olettaa olevan jollakin tavalla yllättävä ja havahduttava organisaation jäsenille (oire vaarallisesta muutoksesta?) samasta tapauksesta on tehty useampi keskenään ristiriitainen ilmoitus (eli sama tapahtuma on tulkittu eri tavoin) tapahtumaan liittyy useita eri toimijoita: yksilöitä, yksiköitä tai organisaatioita liittyy johonkin organisaatiossa erityisen kiinnostuksen kohteena olevaan tai kehitettävään asiaan olisi voinut johtaa vakaviin haitallisiin seurauksiin potilaalle, potilaan läheisille tai hoitavalle yksikölle Kaarin Ruuhilehto,
14 Vaaratapahtumajoukon tarkastelu Tuo esille organisaatiossa tyypillisiä tapahtumia tai tapahtumissa tapahtuvia muutoksia trendejä Tehdään jokaisella tasolla (käsittelijät, tulosalue/klinikkataso, organisaatiokohtaisesti, aluetasolla), alimmilla taajimmin Säännöllistä, määräaikaista, toiminta- ja taloussuunnitteluun sidottua Tehdään jäsentävien kysymyksien avulla (kysymyslista) Hyvä olisi, jos tuottaisi dokumentoidun ehdotuksen siitä, mitä toimenpiteitä ja missä organisaation osissa tulisi potilasturvallisuuden kannalta tehdä ja kehittää Tavoitteena herättää keskustelua ja toimintaa potilasturvallisuuden parantamiseksi. Ei anna suoraa vastausta kysymykseen, mihin pitäisi ryhtyä. Kaarin Ruuhilehto,
15 Esimerkki vaaratapahtumajoukon tarkastelusta klinikka-, toimiala- tai tulosaluetasolla Esimerkki vaaratapahtumajoukon tarkastelusta koko organisaation tasolla ks. Vaaratapahtumista oppiminen opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille
16 STRATEGIA RISKIENHALLINTA- POLITIIKKA Lainsäädäntö ja valtakunnalliset strategiat Riskirekisteri Organisaation tavoitteet Riskien kokonaisarvio Riskien hallinnan tilannearvio Toimintaprosessit Palvelulupaus Palveluprosessit Turvallisuus Toimitusvarmuus Asiakas Asiakkaan kokema laatu Kustannustehokkuus Prosessit Henkilöstö Palvelulupauksen kannalta kriittiset vaiheet Prosessin tavoitteet Talous Prosessin tavoitteet Toimintaprosessin tavoitteet Prosessin tavoitteet
17 Potilaan hoitoon liittyvät poikkeamat ja vaaratapahtumat Vaaratapahtumien raportointi suhteessa tunnistettuihin riskeihin Operatiiviset ja strategiset riskit Lähde: PSHP:n riskirekisteri
18 Poimintoja tapahtumista - Esimerkki raportoinnista Koti/ ensihoito Koti Terveyskeskukset Aluesairaalat Keskussairaalat Tapahtui potilaalle - vakava Tapahtui potilaalle Läheltä piti -tapahtuma Acuta Traumaattiset aivoja selkäydinvammat MR, CT angio Kutsu Aivoverenkiertohäiriöt AVH-yksikkö Lähete Jatkohoitopaikka Labratutkimukset Uusi aika Hermoston sairaus ja vamma 5468 Tehohoito Valvonta (luku = ko. HaiPro-ilmoituksen nro) Leikkaus Kliin. fys. tutkimukset Poliklinikat Kuntoutus PNE, Aivovamma plk, PNK 5642 Kotiutus Kotiin Osastohoito Lääkehoidon kirjaaminen ja lääkesovelluksen käyttö Tietojärjestelmän toimimattomuus
19 Perusteellinen tarkastelu
20 Organisaatio 633 TAYS Lastentaudit / VTO - Typpihoitolaite Tehtävät Uusia typpihoitolaitteita ei ole esitetty hankittavaksi, koska niiden hintaa on 1617 pidetty kalliina PSHP:n hankintasopimus lääkkeellisistä kaasuista estää typpihoitolaitteen vaihtamisen / uuden hankinnan / leasing-käytön 654 Kun laite on toimitettu huoltoon, se on siellä kauemmin kuin mitä huoltotoimenpiteet vaativat Laitehuollon ja toimittajan kommunikointi uuden laitteen käyttöönottoon liittyvistä tarkastuksista puutteellista NO-virtausmittarin alarajaa ei ole asetettu 1620 Laitteet Laitehuollon käyttöönottotarkastus on puutteellinen Käyttötilanteita vuodessa suhteellisen harvoin => osaamista ei kerry tarpeeksi Käyttöön liittyvien ongelmatilanteiden hallinta riittämätöntä Laitteistokokoonpanot vaihtelevat; normaalin käytön ja käyttötilanteiden muutosten ymmärtäminen vaikeaa Typpilaitteen liittäminen respiraattoriin ei onnistu Kaasun syöttöletku viallinen ja varaosaa ei ole saatavilla Työolosuhteet Respiraattorista irrotuksen ajaksi Potilasletkustoon kondensoituu letkuja ei yhdistetä koekeuhkoon vettä, joka estää kaasun virtauksen Typpihoitolaitteen toimintakuntoa ei tarkisteta säännöllisesti Kaasunpitoisuusmittarin Varalaitetta ei käytettävissä virtajohdon kiinnitys löystyy Varalaitteen Vikatilanteessa (potilaaseen menee käyttöönotto viivästyy liikaa typpeä) laite hälyttää ja katkaisee typen virtauksen Typpipullon mittarin taulu osoittaa poispäin käyttäjästä Tyyppipullossa olevan kaasun määrää ei tarkisteta Typen säädön visuaalinen ohjaus puutteellinen Respiraattorin (Stephanie) kaasunpoistoletkun liitinosa rikkoutuu 2 9 Hoitotilan huoneilman NOx-pitoisuus nousee liian suureksi hoidon aikana Typpihoitolaitteen toimintahäiriö hoidon aikana vaarantaa lapsen hengen Vaaratapahtumailmoituksen numero Tunnistetun riskin numero Käyttäjä ei ymmärrä typen määrän säätämisen vaikutuksia 7 Tiedonkulku Koulutus ja osaaminen Tiimityö Potilas / Perhe PP
21 Tunnistetut riskit 1. Laitteen ylläpidon kiireellisyysluokitus laitehuollossa ei vastaa käyttöpaikan tarvetta 2. Laitteen käyttöön liittyviä ongelmatilanteita ei ymmärretä 3. Laitteen turvallisen käytön edellyttämiä tarvikkeita ei ole saatavilla niitä tarvittaessa 4. Virtajohto ei ole kunnolla kiinni laitteessa. 5. Laitteiden toimintakuntoisuutta ei tarkisteta säännöllisesti. 6. Kaasupulloissa olevan typen määrää ei tarkisteta / seurata. 7. Hoitohenkilöstöllä ei ole riittävästi tietoa ja/tai taitoja laitteiden turvalliseen käyttöön. 8. Laitteistokannan yhdenmukaisuus ei ole 100%. 9. Pitoisuusmittarin toimivuuden säännöllinen tarkistus
22 TURVALLISUUDEN HALLINTAKEINOJEN ARVIOINTI TAYS, Toimialue 4, Lastentaudit, Vastasyntyneiden teho-osasto
23 Tapahtumajoukon tarkastelu
24 Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle aiheutui haittaa Antovirhe
25 Synnytysrekisteristä tuotettiin oheinen kuva. Vaaratapahtumailmoitusten perusteella tuotettiin oheinen kuvaaja Kukin piste on yksi potilastapaus. Viivan pituus kertoo ylipaikallaolon keston. Jos ei ole viivaa, ilmoituksessa ei ollut kirjattu kestoa tai tilanteen päätösaikaa
26 Vaaratapahtumiin liittyvien laukaisevien eli ns. trigger-tekijöiden tunnistaminen Potilaan hoidon aikana sattuvien haittatapahtumien automaattinen tunnistaminen tekstinlouhinnan avulla parantaisi potilasturvallisuutta ja auttaisi vähentämään tapahtumista aiheutuvia kustannuksia
27
28 Laatija(t), pvm Kehittämistoimi Alilämpö 47 (43,5 %) Haitta-asteen ka 0.87 Outi Tammela ja työryhmä Vaaratapahtumiin liittyvien laukaisevien eli ns. trigger-tekijöiden tunnistaminen vastasyntyneiden teho-osastolla Ongelman kuvaus Estettävissä 47 (100 %) Havaittavissa aiemmin 0 Hoidettavissa paremmin 10 (21.3 %) Toimet ongelman poistamiseksi 1. Koulutus, ohjeistus oikeasta muovipussin käytöstä 2. Telakan käyttö siirrossa synnytyssalista VTO:lle 3. Koulutus, ohjeistus: lämmöstä huolehtiminen toimenpiteiden aikana 4. Toimenpiteiden määrän minimoiminen: - kokenut lääkäri = neonatologi/mikrotakapäivystäjä tekee toimenpiteet pienimmille ja riskilapsille - napasyväveenakanyylin käyttöönotto Ongelman syyt - lämmön ylläpito synnytyssalissa kaikissa - kaapin oikeasta kosteus%:sta huolehtiminen x 3 - myssyn puuttuminen - pussin puuttuminen/pussi huonosti x 2 -kuljetuksen aikainen jäähtyminen x 2 (Vammalasta, Vaasasta) - paljon toimenpiteitä alkuhoidossa x 3 - paljon toimenpiteitä synnytyssalissa x 3 Miten toimien onnistumista seurataan? - Kuka on vastuussa seurannasta OT - Kenelle onnistumisen tilasta raportoidaan? - Milloin raportoidaan Clinisoft-raportit
29 Sovitut kehittämistoimet pienet askeleet Kehittämistoimi Vastuuhenkilö Milloin valmis? Missä mennään? Suunnittele Tee Tarkista Toimi Napanuoran viivästetty katkaisu OT, OP 06/2010 Intubaation/ekstubaation tarkistuslista OT, T P-F 08/2009 Napasyväveenan käyttöönotto AL, KO 11/2010 Ohjeet ja tarkistuslista siirtokuljetuksia varten Hygienian kehittäminen PM, KO PK, SM, MJ 12/2010 Jatkuva kohde
30 Tietojärjestelmien käyttöön liittyvät riskit Petri Pommelin
31 Tekninen vika tietoverkossa haittasi potilaiden hoitoa VSSHP verkkosivut Potilaiden hoito vaikeutui Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin sairaaloissa sattuneen tietoverkkohäiriön takia. Potilaiden hoidossa käytettävät tietojärjestelmät toimivat hitaasti aamusta lähtien. Klo 14 alkaen ne olivat käytännössä pysähdyksissä klo 16 saakka. Järjestelmät saatiin toimimaan klo 16, mutta senkin jälkeen niissä on esiintynyt ajoittaisia häiriöitä ja ne toimivat hitaasti. Vika on haitannut potilaiden hoidon sujuvuutta koko päivän ja erityisesti iltapäivällä, jolloin esimerkiksi potilaiden laboratoriotuloksia ja lääkitystietoja ei saatu käyttöön. Tästä syystä myös potilaiden jatkohoitosuunnitelmien laatiminen on estynyt tai vaikeutunut merkittävästi. Vian korjaaminen jatkuu koko illan ja tarvittaessa yönkin yli. On silti mahdollista, että tietojärjestelmän häiriöt haittaavat toimintaa huomennakin
32 Potilaiden tietoja ei saatu käyttöön: Häiriö haittasi hoitoa Varsinais-Suomessa Aamulehden verkkosivut Tietoverkkohäiriö haittasi merkittävästi potilaiden hoitoa keskiviikkona Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin sairaaloissa. Vakavimman, pari tuntia kestäneen häiriön aikana iltapäivällä muun muassa potilaiden laboratoriotuloksia ja lääkitystietoja ei saatu käyttöön. Tietohallintoylilääkäri Pirkko Kortekankaan mukaan kenenkään potilasturvallisuuden ei kuitenkaan tiedetty vakavasti vaarantuneen häiriön aikana. Potilaiden hoidossa käytettävät tietojärjestelmät toimivat hitaasti keskiviikkoaamusta alkaen, ja iltapäivällä kello 14 aikoihin ne pysähtyivät käytännössä kokonaan. Järjestelmät saatiin toimimaan noin kello 16, mutta ajoittaisia ongelmia ilmeni tämän jälkeenkin. Vikojen korjaamisen arvioitiin jatkuvan ainakin iltaan saakka. Sairaanhoitopiirin sairaaloissa on päivittäin noin potilasta, joista suunnilleen puolet vuodeosastoilla
33 Viranomaisilla ei ole tietoa potilasturvallisuuden tilasta Turun Sanomat verkkosivut Potilasturvallisuus voi vaarantua Suomessa ilman, että valvontaviranomainen saa siitä tietoa. Syynä on se, että yksikään viranomainen ei kerää tietoa potilasturvallisuutta vaarantavista tietojärjestelmäongelmista. Valvontaviranomaisella, käytännössä joko paikallisella aluehallintovirastolla tai Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolla (Valvira) on tietoa ainoastaan niistä tapauksista, joihin se on puuttunut. Automaattisesti tietoa ei vaaratilanteista tule. Ongelmat voivat tulla esille kantelun, poliisin tai toisen toimintayksikön ilmoituksen, kuten myös esimerkiksi tiedotusvälineissä kerrotun tapauksen myötä, kertoo ryhmäpäällikkö Markus Henriksson Valviran valvontaosastolta. Henriksson huomauttaa, että kyse ei ole pelkästään tietojärjestelmäongelmien tilastoinnista vaan ylipäätään kaiken potilasturvallisuuteen liittyvän tiedon keräämisestä. Suomessa ei ole olemassa koko maan kattavaa potilasturvallisuuden tietokeskusta vaan kaikki tieto on hajallaan. Osa on Valvirassa ja osa aluehallintovirastoissa. Lisäksi tietoa on paljon Potilasvakuutuskeskuksessa, Kelassa ja THL:ssä. Kukaan ei kokoa niitä yhteen, Henriksson selvittää. Tuorein potilasturvallisuutta vaarantanut tietoturvaongelma sattui keskiviikkona Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä, kun tietojärjestelmään tullut vika iski kaikkiin sairaanhoitopiirin sairaaloihin. Järjestelmä kaatui kahdeksi tunniksi iltapäivällä, mutta häiriöt jatkuivat iltaan saakka. Vielä illalla ei tiedetty, aiheuttivatko häiriöt vakavia vaaratilanteita. Valvirasta ja sosiaali- ja terveysministeriöstä vahvistetaan, että potilastietojärjestelmien ongelmat ovat Suomessa yleisiä
34
35 Potilashoidon tietojärjestelmät ja niiden käyttöön liittyvät riskit Uusi potilas Vanhan potilaan uusi hoitojakso Lääkehoidon määrääminen Hoitosuunnitelma, merkinnät Hoitosuunnitelma, toteuttaminen Tutkimukset; lähetteet ja vastaukset Potilaan siirtyminen Jatkohoito Potilaan hoidon eri vaiheisiin liittyviä riskejä tunnistettiin vaaratapahtumailmoitusten pohjalta - otos lastenklinikan (Tacit) ja toimialueen 1 (HaiPro) ilmoitukset vuonna 2010 Kunkin riskin osalta kuvattiin nykyinen turvallisuuden hallintakeino ja arvioitiin sen vaikutus Kunkin riskin osalta laadittiin ehdotus turvallisuuden hallintakeinon parantamiseksi ja arvioitiin sen vaikutus
36
37 Sairaalainfektiot ja niiden hallintakeinot Petri Pommelin
38 Superbakteerit pelottavat infektiolääkäreitä Mediuutiset, verkkosivut Infektiolääkärit ovat huolissaan superbakteerien rantautumisesta Suomeen. Viime vuonna kahdeksalta suomalaispotilaalta löytyi jokin uusista karbapenemaasia tuottavista bakteerikannoista. Tänä vuonna samoja bakteerikantoja on löytynyt kolmelta. Bakteerikannat pystyvät hajottamaan lähes kaikki antibiootit. On erittäin hermostuttava tilanne, jos näitä tapauksia rupeaa tulemaan enemmän, sanoo infektiolääkäri Reijo Peltonen Tyksistä. Uusimmat ja huolestuttavimmat tulokkaat ovat NDM-1-entsyymiä eli New Delhi - metallobetalaktamaasia tuottavat bakteerit. Niitä löytyi New Delhissä ojista, lätäköistä ja jopa juomavedestä. Ensimmäinen NDM-1-tapaus löytyi Suomesta viime syksynä. Potilas oli saanut bakteerin sairaalahoidossa ulkomailla. Se ei onneksi aiheuttanut infektiota. Huolestuttavinta on se, miten laajasti NDM-1 on levinnyt Intiassa. Tartuntoja voi tulla paljon, toteaa laboratorionjohtaja Jari Jalava Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta. Tutut sairaalabakteerit, MRSA ja VRE, leviävät lähinnä sairaaloissa käsien ja pintojen välityksellä. Uudet tulokkaat ovat gram-negatiivisia bakteereita, jotka leviävät myös ruoan välityksellä ja voivat majoittua suolistoon. Tämä tuo uuden, täysin ennakoimattoman näkökulman asiaan, toteaa infektiolääkäri Reetta Huttunen Taysista
39 MRSA-tilanne tasaantuu Mediuutiset, verkkosivut MRSA-tilanne on tartuntatautirekisterin tilastojen perusteella kääntynyt vuoden 2008 jälkeen parempaan suuntaan. Irma Koivula uskoo, että hygieniahoitajien lisääminen, kampanjat ja tiedotus ovat purreet. Toki on edelleen parantamisen varaa, etenkin käsihygieniassa. Nyt kun ainakin osassa sairaanhoitopiireistä vanhat riesat, MRSA ja VRE on saatu jotenkin kuriin, ovat päälle iskeneet uudet murheet. ESBL-tapausten määrä on noussut hurjasti. Viime vuonna tapauksia oli jo 2706 eli yli kaksi kertaa enemmän kun MRSA:ta. Meillä on Pirkanmaalla täysi työ MRSA:n kanssa, ja nyt tuli vielä ESBL. Se kuormittaa, sillä yhden hengen huoneita on hirveän vähän. Lisäksi ei tiedetä, miten pitkään suolistokantajuus säilyy ja potilaiden eristämistä pitäisi jatkaa, toteaa Reetta Huttunen. Superbakteereihin verrattuna ESBL on helpompi, sillä sen nujertamiseen on lääkkeitä. Veli-Jukka Anttila pitää ESBL-kehitystä kuitenkin varoittavana esimerkkinä. Ruotsalaistutkimuksessa havaittiin sadan terveen ulkomaanmatkailijan aineistossa, että ESBL-suolistokantajuuden oli saanut neljännes. Intiassa matkustaneista seitsemältä kahdeksasta löytyi ESBL. Ei auta vaikka sairaalassa tehtäisiin mitä, jos bakteeri leviää ulosteen, matkailun ja ravinnon mukana. Sairaalassa voidaan vain yrittää estää, että se ei siirry potilaasta toiseen
40 Pirkanmaa on Suomen vaarallisin epidemiapesäke Aamulehti, verkkosivut Mrsa-sairaalabakteeri yleistyy taas Pirkanmaalla. Viime vuonna uusia sairastuneita oli yli 410 ja tänä vuonna jo yli sata pirkanmaalaista on saanut mrsasairaalabakteerin. Laitoshoidossa olevalle se voi tarkoittaa pahimmillaan eristystä yksityishuoneeseen loppuelämäksi. Infektiolääkäri Reetta Huttunen Pirkanmaan sairaanhoitopiiristä on huolissaan mrsabakteerin leviämisestä. Pirkanmaalla on meneillään Suomen pahin mrsa-epidemia. Silti vaalikeskusteluissa puhuttiin enemmän pakkoruotsista kuin infektioiden ehkäisystä. Yleisimmin sairaalabakteeri iskee juuri heikkokuntoisimpiin pitkäaikaispotilaisiin. Heidän äänensä kuuluu muutenkin huonoimmin tässä yhteiskunnassa. Pari vuotta sitten tartunnat saatiin Pirkanmaalla hienoiseen laskuun, nyt tartunnat ovat taas lisääntyneet. Huttusen mukaan tauti leviää, koska sairaalat ovat ruuhkautuneet ja henkilöstöä on liian vähän. Myös käsihygieniassa on parantamisen varaa. Potilaita laitetaan jo täysiin huoneisiin tai käytäville. Yhden hengen huoneita mrsasairastuneille ei ole riittävästi. Tamperelainen sairaanhoitaja Tiia Liimatainen hoitaa päivittäin mrsa-potilaita Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Suojavarustus ei estä kanssakäymistä potilaan kanssa. Samoin mrsa-potilasta hoidetaan, kysellään vointia ja kosketetaan kuin muitakin
41 Intran uutinen Tänä vuonna uusia MRSA-tartuntoja on todettu yksinomaan Taysissa jo 20, mikä on lähes saman verran kuin vuonna 2005 yhteensä. Viime vuonna tapauksia oli 84, ja tänäkin vuonna määrän ennustetaan kohoavan vastaaviin lukemiin. Koko Pirkanmaan tilanne on edelleen maan surkein, vaikka MRSA-ongelmaa on yritetty voittaa eri tavoin. Esimerkiksi vuonna 2009 Taysissa oli hanke MRSA:n kitkemiseksi, joka odotetusti lisäsi käsihuuhteen käyttöä ja laski tartuntoja, mutta vain hetkellisesti. Hankkeen päätyttyä tartunnat lähtivät uuteen nousuun. MRSA:n esiintyvyys Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä on viisinkertainen muuhun maahan verrattuna, minkä vuoksi sairaalassamme hoidettavien potilaiden riski saada MRSA on selvästi tavallista suomalaista sairaalaa korkeampi. Pirkanmaalla "ihan kohtuullinen" ei infektioiden torjunnassa riitä, vaan tarvitaan kärkitasoa, sanoo infektioyksikön osastonylilääkäri Jaana Syrjänen
42 Mitä esimerkiksi voisi tehdä? Riskitiedot pitää kirjata lähtöyksikössä potilastietoihin oikeaan paikkaan, oikea-aikaisesti ja joka kerta ennen potilaan siirtämistä Riskitiedot pitää raportoida suullisesti potilaan siirtoa suunniteltaessa ja toteutettaessa joka kerta Vastaanottavan yksikön pitää varmistaa asiat, kun he saavat yhteydenoton potilaan siirtämisestä
43 Ilmoitus osastolle tulevasta potilaasta Toimialueella 1 on kokeilussa oheinen "haastattelulappu". Kun potilas ilmoitetaan osastolle, mistä tahansa, kanslian puhelimen vieressä on lappuja, joiden avulla puhelun vastaanottaja kyselee potilaan tiedot lähettävältä yksiköltä. Saatujen tietojen avulla osastolla voidaan jo valmiiksi miettiä esim. huonesijoittelu ja varata tarvittavia apuvälineitä valmiiksi. Potilaan tuo useimmiten potilaskuljettaja tai vastaava, joka ei pysty raporttia potilaasta antamaan. Tällöin tarvittavat alkutiedot on jo käytettävissä. Hoitaja, joka ottaa vastaan potilaan, eikä ole välttämättä ollut puhelimessa kun potilas on ilmoitettu, pääsee jo alkuun kun perustietoja on kirjattuna, paikka suunniteltuna jne. Perimmäinen tavoite on tietysti se, että ilmoittavat tahot, ensisijassa Acuta, vähitellen oppii ilmoittamaan ihan itse keskeisimmät tiedot potilaasta eikä niitä tarvi "lypsää". Eikä taaskaan maksa kuin kopiopaperin hinnan. Ilmoituslappuja mahtuu 4 kpl A4:lle
44 Vakavan tapahtuman tutkinta
45 Lähde: When Things go Wrong - Responding to Adverse Events
46 Lähde: A Protocol for the Analysis of Clinical Incidents
47 Lähde: A Protocol for the Analysis of Clinical Incidents
48 Lähde: A Protocol for the Analysis of Clinical Incidents
49 Onnettomuustutkinnassa Selvitetään onnettomuuden kulku, syyt ja seuraukset sekä pelastustoimet Erityisesti selvitetään, onko onnettomuuden tai vaaran aiheuttajina tai kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa sekä käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimukset Lisäksi selvitetään, onko laitteiden ja rakenteiden valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu tai onko turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä mahdollisesti puutteita. Tutkinnassa pyritään erityisesti saamaan esille onnettomuuden välittömän syyn lisäksi tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä ja taustatekijöitä, joita voi löytyä esimerkiksi organisaatiosta, ohjeistuksesta ja työtavoista. Lähde: Onnettomuustutkintakeskus
50 Milloin ja miksi tutkinta tehdään? Onnettomuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos se aiheutti vaaraa usealle henkilölle ja tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Onnettomuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä, miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan jatkossa välttää. Onnettomuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnassa oteta kantaa syyllisyys- ja vastuukysymyksiin eikä vahingonkorvausvelvollisuutteen. Niiden selvittäminen kuuluu muille viranomaisille ja tahoille. Lähde: Onnettomuustutkintakeskus
51 Tutkinnan tasot Onnettomuuksista, vaaratilanteista tai vaurioista tehdään joko tutkinta tai selvitys. Tutkintapäätöksessä tehdään tutkintatason määritys senhetkisten tietojen perusteella. Tutkinnan taso määrää tutkinnan laajuuden ja sen ohjeellisen keston. Tutkinnan tasoa voidaan muuttaa, jos siihen tutkinnan aikana ilmenee perusteita. A-tutkinta: Suuronnettomuus B-tutkinta: Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne C-tutkinta: Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus D-tutkinta: Vähäinen vaaratilanne, vaurio tai muu tutkinta E-selvitys: Esitutkinta S-selvitys: Turvallisuusselvitys Lähde: Onnettomuustutkintakeskus
52 Esimerkki menetelmästä - Accimap Accimap on riskienhallintamenetelmä, joka on kehitetty onnettomuuksien estämiseen. Sitä voidaan kuitenkin käyttää onnettomuustutkinnassa tapahtumaketjun taustalla vaikuttaneiden tekijöiden analysointiin ja parhaiten vaikuttavien turvallisuussuositusten valintaan ja kohdistamiseen. Menetelmän mukaan riskialttiissa toiminnassa on monia eri päätöksentekotasoilla olevia toimijoita, jotka tulisi pystyä onnettomuuden analysoinnin aikana tunnistamaan. Onnettomuuden ajatellaan olevan tapahtumaketju
53 Esimerkki menetelmästä - Accimap Tapahtumaketjun kunkin tapahtuman kohdalla analysoidaan aluksi, mitkä tekniset ja suorittajaportaan inhimilliset seikat ovat vaikuttaneet kyseisen tapahtuman toteutumiseen. Analyysia jatketaan taso kerrallaan ylöspäin tavoitteena löytää ylemmiltä tasoilta alemman tason toimintaan vaikuttavia seikkoja. Analyysin pohjalta laadittavassa Accimap-kaaviossa eri tasojen toimijat esitetään vaakasuorilla tasoilla ja kaavion alimpaan tasoon kuvataan vasemmalta oikeaan etenevä tapahtumaketju. Tapahtumaketju kuvataan yksittäisinä tapahtumina, jotka yhdistetään tapahtumaketjun etenemistä kuvaavilla nuolilla. Tapahtumien ja niitä selittävien eritasoisten tekijöiden väliset yhteydet kuvataan samaten nuolilla. Lähde: J.Rasmussen ja I.Svedung, 2000, Proactive Risk Management in a Dynamic Society, Swedish Rescue Services Agency, Karlstad, Sweden
54
55 Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä. Lähde: Onnettomuustutkintakeskus
56 Lähteitä Riskanalys & Händelseanalys Respectful Management of Serious Clinical Adverse Events, IHI:n oheiselta sivulta löytyy runsaasti aiheeseen liittyvää materiaalia, When Things go Wrong - Responding to Adverse Events A Protocol for the Analysis of Clinical Incidents Onnettomuustutkinnan menetelmiä, TUKES-julkaisu 6/
57 Jatkuva parantaminen Dokumentointi - Menettelytavat - Seurantatiedot - Toimenpiteet ja niiden seuranta Palvelulupaus ESH Palvelun tavoitteet PTH Luo mahdollisuus jatkuvalle parantamiselle Palvelulupauksen kannalta kriittiset vaiheet Opitaan parantamaan tekemällä Vastuuhenkilöt ja muut toimijat (roolit) Turvallisuuskulttuuria tukevat arvot ja menettelytavat Johdon luomat edellytykset ja voimavarat Henkilöstöjohtamisen periaatteet ja käytännöt Henkilöstön osaaminen ja perehdytys
Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö
Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?
LisätiedotSujuvaa ja turvallista hoitoa jokaiselle potilaalle. Petri Pommelin Kehittämispäällikkö
Sujuvaa ja turvallista hoitoa jokaiselle potilaalle Petri Pommelin Kehittämispäällikkö Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 24.11.2011 Terveydenhuoltolaki 8 Laatu ja potilasturvallisuus
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2016 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2016 yhteensä 2332 potilaaseen/asiakkaaseen
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät
Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa
LisätiedotKohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP
Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä
Sosiaali- ja terveysministeriö Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017-2021 Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuussuunnitelma
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2017 yhteensä 2602 potilaaseen/asiakkaaseen
LisätiedotVaaratilanneilmoitusmenettely Minna Kymäläinen
Vaaratilanneilmoitusmenettely 26.5.2016 Minna Kymäläinen Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin ja turvallisiin elinoloihin. Vaaratilanteista ilmoittaminen
Lisätiedot27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja
27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus
LisätiedotPotilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa
Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia
LisätiedotLääkehoidon riskit
Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1 Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)
LisätiedotKouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1
Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön
Lisätiedot24.9.2015 24.9.2015 1 Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
LisätiedotPotilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: -----------------------------------------
1(16) Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä Potilaan käsikirja Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- Meritullinkatu 8, Helsinki
LisätiedotEDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille
LisätiedotLIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010
LIITE 1. POTILASPALAUTE VUOSINA 2006 2010 Palautemäärät 2010 Vuosi Spontaanin palautteen määrä kpl (luvut sis. myös sähköisen palautteen) 2006 2454 2007 2278 2008 1766 2009 1894 2010 1614 LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus
Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä
LisätiedotUudistettu opas: Turvallinen lääkehoito
Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa 18.2.2016 Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito/ Ritva Inkinen 1 Tämän esityksen sisältö
LisätiedotLasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto
Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto 3.10.2013 Kansallinen potilasturvallisuusstrategia, STM 29.1.2009 Visio - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan
LisätiedotInfektio uhka potilasturvallisuudelle
Infektio uhka potilasturvallisuudelle JAANA INKILÄ POTILASASIAMIES HUS, HYVINKÄÄN SAIRAANHOITOALUE 39. VALTAKUNNALLISET SAIRAALAHYGIENIAPÄIVÄT 12.3.2013 Potilasasiamiestyö 2 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2015
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2015 1. Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2015 Haipro tietojärjestelmästä Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2015
Lisätiedot9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon
LisätiedotHaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -
HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla
LisätiedotLIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset
67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille
LisätiedotTurvallisuuskulttuurikysely
Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen
LisätiedotLÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA
LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta
LisätiedotLaadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla
Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Joka kymmenes potilas Study
LisätiedotParhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP
Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Suomen Potilasturvallisuusyhdistys
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice
POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011
POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu
LisätiedotONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND Sörnäisten rantatie 33 C, 00580 Helsinki, Finland www.onnettomuustutkinta.fi Kalle Brusi, Onnettomuustutkintakeskus
LisätiedotPshp:n Mrsa-epidemiamiten taistellaan infektiotorjunnan resurssien puolesta
Pshp:n Mrsa-epidemiamiten taistellaan infektiotorjunnan resurssien puolesta Jaana Syrjänen Osastonylilääkäri Infektioyksikkö Sisätautien vastuualue Toimialue 1 Tays Kekä mää oon, missä me ollaan ja oonks
LisätiedotPotilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6
Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa, toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Hoito ei kuitenkaan aina suju
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna
Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia
LisätiedotIlmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinta turvallisuuden edistäjänä. Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus
Ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinta turvallisuuden edistäjänä Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus Ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinta turvallisuuden
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.
LisätiedotTerveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen
Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen Valviran määräys 4/2010: Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010), luku 5 ylitarkastaja,
LisätiedotLaiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle
Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Tuula Saarikoski Potilasturvallisuuskoordinaattori, Sh, TtM, tohtorikoulutettava tuula.saarikoski@ksshp.fi 17.11.2017 Osastonhoitajien koulutusiltapäivä
LisätiedotAmmattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira
Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira 17.10.2014 1 Luennon sisältö Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet Määräys 4/2010 Vaaratilanteet Ilmoitettavat tapahtumat Ilmoittamiseen
LisätiedotKotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa. Järvenpään kotihoidon omavalvonta
Kotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa Järvenpään kotihoidon omavalvonta Järvenpään kaupunki Tiina Palmu 14.12.2017 Omavalvontaa ohjaavat tahot Omavalvontaa sosiaali- ja terveydenhuoltoon
LisätiedotOnnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta
Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta Onnettomuuksien ehkäisy 2012, Espoo 7.2.2012 Johtaja, dosentti Direktör, docent Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus Olycksutredningscentralen Uutisointia:
LisätiedotMoniresistenttien mikrobien kantajien/altistuneiden hoito ja viljelynäytteet akuuttisairaanhoidon osastoilla ja poliklinikoilla
1(5) Moniresistenttien mikrobien kantajien/altistuneiden hoito ja viljelynäytteet akuuttisairaanhoidon osastoilla ja poliklinikoilla Yleistä Sairaalaympäristössä mikrobien keskeisin tartuntareitti on kosketustartunta.
LisätiedotSelvitys potilaan oikeuksien toteutumisesta vuonna potilasasiamies Arja Laukka sosiaali- ja potilasasiamies Taija Mehtonen
Selvitys potilaan oikeuksien toteutumisesta vuonna 2018 potilasasiamies Arja Laukka sosiaali- ja potilasasiamies Taija Mehtonen Toiminta vuonna 2018 Potilasasiamiehen toimialueeseen kuuluvat Tampereen
LisätiedotInfektioturvallisuus potilasasiamiehen näkökulmasta. 16.5.2014 Pia Turunen
Infektioturvallisuus potilasasiamiehen näkökulmasta Infektioturvallisuus Infektioiden torjunta on keskeinen osa hoidon laatua ja potilasturvallisuutta. Potilaalla on oikeus saada laadultaan hyvää terveyden-
LisätiedotOnnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen
Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen Johtava tutkija Kai Valonen Onnettomuustutkintakeskus www.turvallisuustutkinta.fi Tutkitaan Suuronnettomuudet Ilmailu, raideliikenne ja vesiliikenne
LisätiedotPotilasturvallisuuskysely Tulokset. Sairaanhoitajapäivät 2018
Potilasturvallisuuskysely Tulokset Sairaanhoitajapäivät 2018 1. Kuinka pitkään olet toiminut sairaanhoitajana? Vastaajien määrä 712 En ole vielä valmistunut 20% Alle 5 vuotta 17% 5 10 vuotta 13% 10 15
LisätiedotSosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien valvonta
Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien valvonta Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana 6.5.2015 Yli-insinööri Antti Härkönen, Valvira Asiakastietolaki Laki 159/2007 (ja muutokset
LisätiedotTurvallisuustutkinnan havainnot ja suositukset
www.turvallisuustutkinta.fi SPPL, Kouvola 30.10.2014 Turvallisuustutkinnan havainnot ja suositukset Onnettomuuksien tutkinnan tarkoitus Tutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori
Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri
LisätiedotLain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle
Lain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle Sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ergonomia-asiantuntijoiden työseminaari 6.-7.6.2013 Biomedicum Haartmaninkatu
LisätiedotPotilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys
Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan
LisätiedotResistenttien bakteerien torjunnan valtakunnalliset linjaukset mikä muuttui?
Resistenttien bakteerien torjunnan valtakunnalliset linjaukset mikä muuttui? Esa Rintala, ylilääkäri Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö TYKS / VSSHP 9.3.2015 MRSA-epidemiat VSSHP:ssa ja SatSHP:ssa
LisätiedotPotilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä. Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus. Kysy hoidostasi vastaanotolla!
Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus on osa hyvää hoitoa kattaa tutkimuksen, hoidon ja laitteiden turvallisuuden tarkoittaa myös sitä, ettei hoidosta aiheutuisi potilaalle haittaa
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi
1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan
LisätiedotSISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen
Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla- ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Laatu- ja potilasturvallisuus suunnitelma Olli Väisänen, LT Ylilääkäri THL POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet
LisätiedotYLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA
YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat
LisätiedotTietojärjestelmien valvonnan ajankohtaiset asiat
Tietojärjestelmien valvonnan ajankohtaiset asiat Kanta toimittajayhteistyötapaaminen 24.4.2019 Antti Härkönen, yli-insinööri @AnttiHarkonen Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti
LisätiedotVakavien onnettomuuksien tutkinta ja onnettomuuksista oppiminen. Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus
Vakavien onnettomuuksien tutkinta ja onnettomuuksista oppiminen Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS VAKAVIEN ONNETTOMUUKSIEN JA NIIDEN VAARATILANTEIDEN
LisätiedotSosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojärjestelmät ja niiden uudistukset
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojärjestelmät ja niiden uudistukset Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 157/2009 Jussi Holmalahti, johtaja Lupaosasto Tietojärjestelmät
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta
LisätiedotProsessien hallinta. Lean-näkökulma laboratorion prosessien kehittämiseen ja hallintaan
Prosessien hallinta Lean-näkökulma laboratorion prosessien kehittämiseen ja hallintaan Tommi Jokiniemi Kehittämispäällikkö Viitekehykset Luennoitsija: Biofysiikan ja lääketieteellisen tekniikan DI 15v
LisätiedotOmavalvontaseminaari Uuden tartuntatautilain asettamia vaatimuksia hoivayksiköille
Omavalvontaseminaari 22.11.2017 Uuden tartuntatautilain asettamia vaatimuksia hoivayksiköille Mikko Valkonen ESAVI] 22.11.2017 1 Infektioiden torjunta 1.3.2017 voimaan astuneen uudistetun tartuntatautilain
LisätiedotHygieniayhdyshenkilötoiminta Tampereen kaupungilla
Hygieniayhdyshenkilötoiminta Tampereen kaupungilla Valtakunnalliset hygieniahoitajien koulutuspäivät Tampereella 15. 5. 2014 Eeva-Liisa Lahtinen, hygieniahoitaja Tampereen kaupunki Avopalvelut Hygieniayhdyshenkilötoiminnan
LisätiedotTurvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi
Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi 4.3.2015 Karolina Peltomaa Potilasturvallisuuspäällikkö Vs. Vastuuhenkilö Kehittämispalvelut - yksikkö VSSHP HaiPro HaiPro Potilas sai toiselle
LisätiedotInfektio uhka potilasturvallisuudelle hygieniahoitajan / infektiotiimin näkemys
Infektio uhka potilasturvallisuudelle hygieniahoitajan / infektiotiimin näkemys Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät 12.-13.3.2013 Helsinki Nina Elomaa Hygieniahoitaja Vaasan keskussairaala Hoitoon
LisätiedotKosketusvarotoimet vai eristys onko terminologialla väliä? JA Sairaanhoitopiirin uudet ohjeet ESBL-potilaiden hoitoon
Kosketusvarotoimet vai eristys onko terminologialla väliä? JA Sairaanhoitopiirin uudet ohjeet ESBL-potilaiden hoitoon 19.9.2017 ylilääkäri Raija Uusitalo-Seppälä Infektioyksikkö, SataDiag, Satakunnan sairaanhoitopiiri
LisätiedotPirkanmaan aluetyö; hygieniyhdyshenkilötoiminta. Valtakunnalliset Hygieniahoitajien koulutuspäivät 15.- 16.5.2014 Hygieniahoitaja Rauni Ikonen
Pirkanmaan aluetyö; hygieniyhdyshenkilötoiminta Valtakunnalliset Hygieniahoitajien koulutuspäivät 15.- 16.5.2014 Hygieniahoitaja Rauni Ikonen PSHP:N ALUETYÖ MRSA-EPIDEMIAN TALTUTTAMISEKSI ALOITETTU 4.2.2009
LisätiedotMuista vaaratilanneilmoitus
Muista vaaratilanneilmoitus Muista vaaratilann Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallista käyttöä. Vaaratilanneilmoitukset
LisätiedotHoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!
1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta
LisätiedotRiskienhallinta sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä
TEKNOLOGIAN TUTKIMUSKESKUS VTT OY Kuvapaikka (ei kehyksiä kuviin) Riskienhallinta sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä Omavalvonta on riskienhallintaa -seminaari 22.11.2017 Jaana Keränen, VTT
LisätiedotPotilas -ja asiakastietojärjestelmien vaatimukset ja valvonta Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana
Potilas -ja asiakastietojärjestelmien vaatimukset ja valvonta Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana 26.5.2016 Yli-insinööri Antti Härkönen, Valvira Tietojärjestelmien valvonta Terveysteknologia-ryhmä
LisätiedotInhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo
Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009 Arto Helovuo Mitä turvallisuus on käytännössä? Potilasturvallisuus = terveydenhuolto-organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Jatkuva seuranta ja kehittäminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Jatkuva seuranta ja kehittäminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perustuu monipuoliseen ja yhtenäiseen
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen Turvallisuuskulttuuri (1/2) Kulttuuri vaikuttaa yhteisön jäsenten tapaan toimia Samankaltaiset arvot, ajattelumallit,
LisätiedotVanhusten ja toimintakyvyltään alentuneiden henkilöiden asumisen turvallisuus Kokkolassa
Vanhusten ja toimintakyvyltään alentuneiden henkilöiden asumisen turvallisuus Kokkolassa Turvallisen asumisen koti-seminaari 3.8.2011 Palvelupäällikkö laitos- ja palveluasuminen Pasi Paasila Esityksen
Lisätiedotvaaratilanneilmoitus vaaratilanne- ilmoitus
vaaratilanneilmoitus 1 Muista vaaratilanneilmoitus Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallista käyttöä. Vaaratilanneilmoitukset
LisätiedotViranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin?
Viranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin? Antti Mäntylä, kehittämispäällikkö 19.3.2015 Järkevän lääkehoidon toteutumisen
LisätiedotMaastoreittien turvallisuus kuluttajaturvallisuuslain kannalta
Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Mervi Murtonen Maastoreittien turvallisuus kuluttajaturvallisuuslain kannalta REILA-hankkeen loppuseminaari 14.8.2018, Rovaniemi Valokuvat: Joona Kotilainen, Pixabay
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä
1 POTILASTURVALLISUUS LAITET URVALLISUUS Laitteiden turvallisuus Toimintahäiriö Laitevika Käyttöturvallisuus laitteen käytössä HOIDON TURVALLIS UUS Hoitomenetel mien turvallisuus Hoidon haittavaikutus
LisätiedotRiskien arvioinnista turvallisuushavainnointiin. Messukeskus Työturvallisuuskeskus, Kerttuli Harjanne
Riskien arvioinnista turvallisuushavainnointiin Messukeskus 14.11.2013 Työturvallisuuskeskus, Kerttuli Harjanne Kerttuli Harjanne 15.11.2013 1 Esityksen sisältö Miksi riskien arviointia Miten riskien arviointia
LisätiedotOmavalvonnan työpaja. Riitta Husso Valvira
Omavalvonnan työpaja Riitta Husso 22.11.2017 Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt (SHL 47, SosPaL 6 ja VPL 23 ) Valviran määräys 1/2014 Sosiaalityössä käytössä Valviran
LisätiedotValviralle raportoitavat tapahtumat, tapahtumien käsittely
Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 629/2010 Valviralle raportoitavat tapahtumat, tapahtumien käsittely ylitarkastaja Jari Knuuttila,Valvira Sädehoitofyysikoiden 33. neuvottelupäivät Säätytalo
LisätiedotHELSINGIN JA UUDENMAAN JOHTAJAYLILÄÄKÄRIN 6/2012 1 (5) SAIRAANHOITOPIIRI
HELSINGIN JA UUDENMAAN JOHTAJAYLILÄÄKÄRIN 6/2012 1 (5) HELSINGIN JA UUDENMAAN N SAIRAALOIHIN KÄYTÄNNÖN HARJOITTELUUN TULEVIEN OPISKELIJOIDEN ISTUS TARTUNTATAUDEISTA JA ROKOTUKSISTA Viiteasiakirjat Tartuntatautilaki
LisätiedotOmavalvonta sosiaalihuollossa. Omavalvontaseminaari
Omavalvonta sosiaalihuollossa Omavalvontaseminaari 21.9.2016 Marjut Eskelinen, Lapin aluehallintovirasto, Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue 22.9.2016 1 Omavalvontasuunnitelma (SospaL 922/2011)
LisätiedotJohtavien lääkäreiden ja perusturvajohtajien neuvottelupäivät
Johtavien lääkäreiden ja perusturvajohtajien neuvottelupäivät 7.-8.6.2012 Terveydenhuollon ylitarkastaja Anne-Mari Knuuti Lapin aluehallintovirasto, Anne-Mari Knuuti / Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012
POTILASTURVALLISUUSteemapäivä Kouvolan kaupunki 14.5.2012 Potilasturvallisuustyön tuloksia Kouvolan kaupungilla Potilasturvallisuussuunnitelma ydinkohdat Lääketurvallisuuden varmistaminen prosessikuvaus
LisätiedotSähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena
Sähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena Sosiaali- ja terveydenhuollon ATK-päivät 22.-23.5.2018 Elina Välikangas, kehittämis- ja laatupäällikkö Oulun kaupunki Sote-projektipäällikkö, Pohjois-Pohjanmaan
LisätiedotOmavalvonnan työpaja Oulu Elina Uusitalo ylitarkastaja Valvira
Omavalvonnan työpaja Oulu 15.11.2017 Elina Uusitalo ylitarkastaja Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt (SHL 47, SosPaL 6 ja VPL 23 ) Valviran määräys 1/2014 Sosiaalityössä
Lisätiedot6.3.2. Sydänkeskus KAAVIO 6.3.2.1. SYDÄMEN VARJOAINEKUVAUKSET TYKSISSÄ VUOSINA 2011 2013.
6.3.2. Sydänkeskus Sydänkeskus muutti keväällä 2013 uusiin yhtenäisiin tiloihin T-sairaalaan. Toimialue muodostettiin Tyksin kardiologisesta toiminnasta sekä sydän- ja rintaelinkirurgiasta. Uusi organisaatiomalli
LisätiedotHyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi
Hyvinvointia työstä Miksi työhyvinvointi on osa potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Espoo tutkija Annika Saarto, Työterveyslaitos Aiemmissa tutkimuksissa todettua Potilasturvallisuus liittyy hoitajien työympäristön
LisätiedotSote-valtakunnallisten toimijoiden yhteinen tavoitetila: Luova-virasto Petri Huovinen, kehittämispäällikkö (Valvira)
Sote-valtakunnallisten toimijoiden yhteinen tavoitetila: Luova-virasto 19.6.2018 Petri Huovinen, kehittämispäällikkö (Valvira) 1 Tausta: Luova-virasto Valviran ja aluehallintovirastojen (Avit) toiminta
LisätiedotTIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1
TIETOVARASTOT CASE HAIPRO 9.10.2014 HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1 22 SAIRAALAA HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 21 481 HUSLAISTA 12 062 hoitohenkilökuntaa 2 791 lääkäriä 1 057 erityistyöntekijöitä
LisätiedotEliisa Yli-Takku Hygieniahoitaja Sairaalahygienia ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 2014
Miten infektiontorjunnan laatua voidaan mitata ja arvioida pitkäaikaishoitolaitoksissa Eliisa Yli-Takku Hygieniahoitaja Sairaalahygienia ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 2014 NÄKÖKULMIA LAATUUN JA LAADUN
LisätiedotPerustason ensihoidon koulutuskokeilu. Seija Rannikko ja Anne Kokko Kontinkankaan yksikkö 19.9.2014
Perustason ensihoidon koulutuskokeilu Seija Rannikko ja Anne Kokko Kontinkankaan yksikkö 19.9.2014 Perustason ensihoidon osaamisen painopistealueita kokeilun suunnittelussa Ensihoitotyön osaaminen Itsearviointi,
LisätiedotTietojärjestelmien tuottamien hälytysten käyttö infektiopotilaiden hoitopäätöksissä
Tietojärjestelmien tuottamien hälytysten käyttö infektiopotilaiden hoitopäätöksissä Infektiolääkäri Sakari Vuorinen Terveydenhuollon ATK-päivät 30.05.2006 klo 10-10.30 Terveydenhuollossa 3 erilaista infektioista
LisätiedotLääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle
Lääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle Paula Timonen Proviisori LHKA Tohtorikoulutettava Pro dosis Oy paula.timonen@prodosis.fi Tausta Merkittävä osa kaiken annetun hoidon haitoista liittyy lääkitykseen Lääkehoitosuunnitelma
LisätiedotUusien potilastietojärjestelmien mahdollisuudet Terveysfoorumi 12.3.2015
Uusien potilastietojärjestelmien mahdollisuudet Terveysfoorumi 12.3.2015 Antti Iivanainen Apotti-hanke Toiminnan kehitysjohtaja LT, Yel VISIO Apotti, maailman ensimmäinen sosiaali- ja terveydenhuollon
LisätiedotKOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015
KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 1 Kokkolan ja Kruunupyyn sosiaali- ja terveystoimen potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamisen
Lisätiedot