Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013"

Hanna-Mari Kouki
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi

2 Ohjelma on osa jatkumoa Laadun ja potilasturvallisuuden kansallinen monitorointi, kehittäminen, tutkimus

3 Terveydenhuollon haittatapahtumat Yhdellä 10:stä sairaalapotilaalla tapahtuu hoitoon liittyvä haitta 1 2:lla 100:sta haitta on vakava Yksi 1000:sta kuolee tai vammautuu pysyvästi hoitohaitan seurauksena

2:lla 100:sta haitta on vakava Yksi 1000:sta kuolee

4 Esityksen nimi / Tekijä 4

5 Ohjelman yleistavoite ja tarkoitus Potilastuvallisuutta taidolla -ohjelman yleistavoite on osaltaan puolittaa potilasturvallisuuden vaaratapahtumat ja niihin liittyvät kuolemat vuoteen 2020 mennessä. Ohjelman tarkoitus on, että vuoteen 2015 loppuun mennessä terveydenja sosiaalihuollon toimintayksiköissä: Potilasturvallisuusjärjestelmän kaikki osat (kts. asetus) ovat toiminnassa ja vallitsee avoin ja syyllistämätön toimintakulttuuri, jossa vaaratapahtumista opitaan ja jossa potilas on keskiössä. Potilasturvallisuutta johdetaan kaikilla tasoilla ja se otetaan huomioon kaikessa päätöksenteossa. Henkilöstö omaa potilasturvallisuuden perustaidot ja -tiedot Tärkeimmät potilasturvallisuuden työkalut ja suojaukset ovat käytössä

asetus) ovat toiminnassa ja vallitsee avoin ja syyllistämätön toimintakulttuuri, jossa vaaratapahtumista opitaan ja jossa potilas on keskiössä.

Ohjelmassa (2011-2015) 1. Riskit haltuun 2. Johto johtamaan 3. Taidot karttumaan 4.

6 Ohjelmassa ( ) 1. Riskit haltuun 2. Johto johtamaan 3. Taidot karttumaan 4. Toimivat työkalut käyttöön 5. Kokemukset ja tiedot kiertoon 6. Ideasta tutkimukseen ja sovellukseen Tekijä 6

7 Osa 1 Riskit haltuun - VIESTINTÄ Omat verkkosivut Tilaisuudet (Lääkäripäivät, Sairaanhoitajapäivät, Operatiiviset päivät jne.) Thl.fi nostot Uutiset, mediatiedotteet Verkostokirjeet Verkostot Teemat

9 Osa 2 Johto johtamaan johdon välineet Potilasturvallisuussuunnitelmat (-> toimeenpano, seuranta, tulosraportit) Johdon katselmukset Monitorointi/Indikaattorit Tutkimusten tulokset Vaaratapahtumientutkinta Kokoukset/seminaarit Potilasturvallisuusasiantuntijaverkosto THL- uutiskirjeet

Monitorointi/Indikaattorit Tutkimusten tulokset Vaaratapahtumientutkinta

10 LAATU- ja POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Vuosittainen tarkistus, esim vuosikello Jatkuva parantaminen Potilasturvallisuus on johdon vastuulla Integrointi muuhun toiminnan suunnitteluun Laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelma ( 8) Johdon katselmus Mittarit Kriteerit Ehdotukset jatkoon Arviointi ja seuranta PDCAta mukaillen Suunnitelman toimenpiteiden toteutus ja vastuut Kehittämistöiden priorisointi Apuna: HaiPro, riskikartoitukset, potilaspalautteet, tilastot jne Laatu- ja potilasturvalli suussuunnitelman teko Tehdään yhdessä eri ammattiryhmien kanssa Tiedotetaan kaikille Konkretiaa

Arviointi ja seuranta PDCAta mukaillen Suunnitelman toimenpiteiden toteutus ja vastuut Kehittämistöiden priorisointi Apuna: HaiPro,

11 Lakisääteiset ilmoitukset Vastaanottava laitos Aihe THL Sairaala-infektiot, tartuntatautiilmoitukset, Ruoka- ja vesivälitteisten epidemioiden epäily, HILMO FIMEA Lääkkeiden ja rokotusten haittavaikutukset VALVIRA Laite- ja tarvike vaaratapahtumat, lääkintälaitteet STUK Säteilyvahingot SPR:n veripalvelu Verensiirtohaitat Volmanen 11

Lääkkeiden ja rokotusten haittavaikutukset VALVIRA Laite- ja tarvike vaaratapahtumat,

12 Erikoistutkija Jutta Järvelin; Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö, CHESS OLEMASSA OLEVIA TIETOLÄHTEITÄ: Hilmo (sekundaaridiagnoosien kirjaaminen tarkasti ja kattavasti mahdollistaisi useiden mittareiden muodostamisen) Tartuntatautirekisteri SIRO Perfect-hankkeen mittarit HaiPro (hyödyntäminen kansallisella tasolla?) Potilasvahinkoilmoitukset (PVK) Valitukset ja kantelut (onko koottu rekisteriin? Ongelmana ehkä pieni määrä?) Kuolinsyyrekisteri Muut? Haittatapahtumien mittaaminen / J Järvelin 12

Tartuntatautirekisteri SIRO Perfect-hankkeen mittarit HaiPro (hyödyntäminen kansallisella tasolla?

13 Indikaattorit Potilasturvattomuus ei ole näkyvää? 13

14 Osa 3 Taidot karttumaan Verkkokoulutus Tilanne aloittanut suorittanut Kysely/palaute Loppukysely Johdon kysely

15 15

16 Osa 4 Toimivat työkalut käyttöön Iäkkäiden kaatumisten ehkäiseminen Leikkaustiimin tarkistuslista käyttöön Käsihygienia

17 Tapaturmien ehkäisy

18 Leikkaustiimin tarkistuslista Seurantatutkimus Vastaus 32 yksiköstä (87%) 97%:ssa vastanneista yksiköistä käyttää tarkistuslistaa. Virallinen päätös (esimiehen päätös, sopimus tai vastaava) on 83%:ssa. Valtaosassa (93%) tarkistuslista on käytössä >50%leikkaustoimenpiteistä Tarkistuslistan käyttö kirjataan 90%:ssa Jatkossa osaksi monitorointijärjestelmää (esim. BM-OR) Pvk ja Valvira edellyttää listan käyttöä

Virallinen päätös (esimiehen päätös, sopimus tai vastaava) on 83%:ssa.

19 Käsihygienia

21 Potilas osallistuu itse 93% haluaisi oppia, miten voisi parantaa hoidon turvallisuutta 80% ajattelee, että potilas itse voi auttaa hoitovirheen ehkäisyssä Sahlström, Partanen, Turunen. Tutkiva hoitotyö P. Volmanen 21

22 Potilaan äänen kuuluminen Lämsä, Riikka (2013) Potilaskertomus. Etnografia potiluudesta sairaalaosaston käytännöissä. Tutkimuksia 99. THL. Sairaalaan tulo (tavarat ja äänet), mikrobin ja sukupuolen suhde potilashuoneita jaettaessa, aika, teknologia ja osaston järjestykset, lääkärinkierto, potilaan kotiuttaminen Havainnointia, haastatteluja, kirjallista materiaalia kolmelta osastolta

23 POTILAAN OMA KIRJA

24 Osa 5 Kokemukset ja tiedot kiertoon

25 Potilasturvallisuustutkimus Tehtävänä: Luoda kuva tähän mennessä tehdyn kotimaisen potilasturvallisuustutkimuksen määrästä, laadusta ja painopisteistä, mm. tekeillä olevan selvityksen perusteella. Laatia suositus potilasturvallisuustutkimuksen prioriteeteiksi lähivuosille ja tiedottaa siitä laajalti. Kartoittaa keinoja, joilla potilasturvallisuustutkimukseen osoitettavaa rahoitusta voitaisiin kasvattaa ja käynnistää tarvittavat toimenpiteet asiaan vaikuttamiseksi. Laatia ehdotuksia eri toimijoille erilaisista palveluista ja tuesta, jotka hyödyttäisivät aloitteleviakin tutkijoita. Tiedottaa potilasturvallisuustutkimuksesta olemassa olevien kanavien avulla. Myöntää lupia yhteistyössä raportoivien organisaatioiden ja tietokannan ylläpitäjän kanssa vaaratapahtumien kansallisesta raportointijärjestelmästä (HaiPro)

26 Kiitos! Quino: Quinoterapia

Samankaltaiset tiedostot

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa