Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? Arto Helovuo

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo"

Transkriptio

1 Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? Arto Helovuo

2 Mitä turvallisuus on käytännössä? Potilasturvallisuus = terveydenhuolto-organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanaston (2006)

3 Inhimilliset tekijät ja turvallisuus Arto Helovuo Miksi oppia ilmailulta? Terveydenhuollossa on tärkeää oppia muilta riskialttiilta aloilta kuten esimerkiksi ilmailusta ja ydinvoimateollisuudesta. (Potilasturvallisuusstrategia, 2009)

4 Miksi oppia ilmailulta? Lääkehoidon vaaratapahtuma Lääkemääräys ymmärrettiin väärin Lentoliikenteen vaaratapahtuma Korkeusselvitys ymmärrettiin väärin Vakioitu viestintä, kuittauskäytäntö Virheellinen annostus valittiin lääkintälaitteeseen Virheellinen korkeus valittiin laitteesen Vakioitu viestintä, Ristiin varmistaminen kuittauskäytäntö Toinen hoitaja ei kyseenalaistanut annostusta Toinen ohjaaja ei kyseenalaistanut valintaa Vakioitu viestintä, Tiimityökoulutus, CRM kuittauskäytäntö Potilas sai väärän lääkeannoksen Kone lensi väärälle korkeudelle

5 Kaksi näkökulmaa turvallisuuteen Yksilönäkökulma: Inhimilliset virheet johtuvat yksilöistä, osaamattomuudesta ja huolimattomuudesta Vaaratapahtuvat voitaisiin välttää jos ihmiset olisivat huolellisempia ja hoitaisivat työnsä paremmin

6 Kaksi näkökulmaa turvallisuuteen Järjestelmänäkökulma Hyväksytään että virheitä tapahtuu mutta turvallisuus ei saa vaarantua Vaaratapahtumaan ei koskaan ole yhtä syytä Turvallisuutta voidaan parantaa kehittämällä järjestelmää: Muuttamalla virheille altistavia olosuhteita Kehittämällä virheiden hallinnan keinoja

7 Vietkö tän viitosen ykköselle Olosuhdetekijät Inhimillinen virhe Suojausjärjestelmät 83-vuotias potilas sai huonetoverinsa aamulääkkeet.

8 Toimintajärjestelmän turvallisuus Organisaatiotekijät Olosuhdetekijät Inhimillinen virhe Suojausjärjestelmät (Reason, 1990) Organisaatiotason kysymys: Miten muuttaa niitä olosuhteita, jotka myötävaikuttivat virheen syntymiseen?

9 Inhimillinen virhe ei synny ilman syytä Epäselvät tiedot Ennakoimaton tilanne Puutteellinen kommunikointi Henkilökemiat Epäselvät tai puutteelliset työohjeet Keskeytykset Häiriötekijät Väsymys Stressi Kiire Laitehäiriöt Epäselvä käyttöliittymä Vialliset työvälineet

10 Kolme mahdollisuutta onnettomuudelle Vaara Ei suojausjärjestelmää Onnettomuus Puutteellinen suojausjärjestelmä Suojausjärjestelmä pois käytöstä

11 Erilaiset suojausjärjestelmät Työmenetelmät (esim. tarkastuslistat) Varmistusrutiinit (esim. kaksoistarkastus) Viestintäkäytännöt (esim. kuittaaminen ) Seuranta ja valvonta Tiimityö, CRM Fyysiset estot Valvontalaitteet ja hälytysjärjestelmät

12 Yksi suojaus ei aina riitä Vaara Onnettomuus

13 Turvallisuutta edistäviä käytäntöjä Suunnittelu ja ennakointi (Briefing) Vakioitu työnjako Varmistusrutiinit Työ- ja tarkastuslistat Vakiotoimintamenetelmät Viestintäkäytännöt Hand-over menetelmät

14 Vakioidut käytännöt toiminnan turvallisuuden perustana Turvallisuus ei voi vaihdella yksilön tai työryhmän mukaan Ennakoiva riskien hallinta perustuu yhdenmukaiseen toimintatapaan Vain tiedossa olevia toimintatapoja voi kehittää

15 Yhteenveto Turvallisuus perustuu inhimillisen virheen hyväksymiseen osana toimintaa Virheitä hallitaan muuttamalla olosuhteita ja kehittämällä toimintatapoja Turvallisuus edellyttää yhdenmukaisia käytäntöjä tilanteesta riippumatta

16 KIITOS! Lisätietoja koulutuksista ja kehittämispalveluista:

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy

Lisätiedot

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu

Lisätiedot

Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi

Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi 4.3.2015 Karolina Peltomaa Potilasturvallisuuspäällikkö Vs. Vastuuhenkilö Kehittämispalvelut - yksikkö VSSHP HaiPro HaiPro Potilas sai toiselle

Lisätiedot

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja 27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys

Lisätiedot

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi Hyvinvointia työstä Miksi työhyvinvointi on osa potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Espoo tutkija Annika Saarto, Työterveyslaitos Aiemmissa tutkimuksissa todettua Potilasturvallisuus liittyy hoitajien työympäristön

Lisätiedot

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille

Lisätiedot

Inhimilliset tekijät ja potilasturvallisuus

Inhimilliset tekijät ja potilasturvallisuus Inhimilliset tekijät ja potilasturvallisuus Hannu Salonen Opettaja /simulaatio-ohjaaja Mistä terveydenhuollon tulee ottaa oppia? Turvallisuuskriittinen organisaatio ts. korkean luotettavuuden organisaatio

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi 1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan

Lisätiedot

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1 Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön

Lisätiedot

Po#lasturvallisuus ja #imityö mitä voimme oppia ilmailusta?

Po#lasturvallisuus ja #imityö mitä voimme oppia ilmailusta? Arto Helovuo Johtava konsultti, Huperman Oy Lentokapteeni, pääkouluttaja, Finnair Oy Po#lasturvallisuus ja #imityö mitä voimme oppia ilmailusta? Terveydenhuollossa on tärkeää oppia ilmailusta Terveydenhuollossa

Lisätiedot

Po#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa

Po#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa To err is human to manage errors is expertise Po#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa Arto Helovuo Huperman Oy, perustettu 2002 Konsultointia ja koulutuspalveluita korkean riskin toimialoille

Lisätiedot

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?

Lisätiedot

SIMLAB TERVEYSALAN OPPIMIS- JA KEHITTÄMISYMPÄRISTÖNÄ

SIMLAB TERVEYSALAN OPPIMIS- JA KEHITTÄMISYMPÄRISTÖNÄ SIMLAB TERVEYSALAN OPPIMIS- JA KEHITTÄMISYMPÄRISTÖNÄ Livind Lab Expo 12.10.2012 Haaga Helia Tiina Tervaskanto-Mäentausta Lehtori, projektipäällikkö Oamk Simulaatiokeskuksia perustetaan koko ajan eri puolille

Lisätiedot

VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN

VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen HANKKEEN TAVOITTEET

Lisätiedot

Lääkehoidon toteuttaminen käytännössä - hoitaja näkökulma

Lääkehoidon toteuttaminen käytännössä - hoitaja näkökulma Lääkehoidon toteuttaminen käytännössä - hoitaja näkökulma Sairaaloiden lääkehuollon kehittäminen THL Pirjo Lehtomäki Projektivastaava pirjo.lehtomaki@phsotey.fi Lääkehoidon toteutuminen vuodeosastoilla

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa

Lisätiedot

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 18.10.2012

Lisätiedot

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri

Lisätiedot

Toimintalukuja kaudelta 1.8.2013-31.7.2014

Toimintalukuja kaudelta 1.8.2013-31.7.2014 Yhteistyöpäivä 10.3.2015, Haaga-Helia, Helsinki Toimintalukuja kaudelta 1.8.2013-31.7.2014 Juha Mäkitalo Puheenjohtaja Sosiaali- ja terveysalan tutkintotoimikunta 8509 Sosiaali- ja terveysalan tutkintotoimikunta

Lisätiedot

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Potilasturvallisuus - STM - Terveydenhuollossa toimivien yksiköiden ja organisaatioiden periaatteet, joiden tarkoituksena

Lisätiedot

Millaisia tapahtumia ilmoitetaan

Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Määritelmiä Vaaratapahtuma on potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa haittaa potilaalle. Läheltä piti tapahtumalla on vaaratapahtuma,

Lisätiedot

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta

Lisätiedot

Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä

Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä Robert Paul, dos. johtava ylilääkäri Potilasturvallisuuden johtamismallin rakentamisen työpaja 16.-18.2.2011 Lääkkeet erityishuollossa Lähes kaikki

Lisätiedot

Valtakunnallinen vaaratapahtumien raportointiverkoston päivä 3.10.2013

Valtakunnallinen vaaratapahtumien raportointiverkoston päivä 3.10.2013 Valtakunnallinen vaaratapahtumien raportointiverkoston päivä 3.10.2013 avoite: Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteisten käytäntöjen jakaminen, toisilta oppiminen ja verkostoituminen Johdatus

Lisätiedot

ESITYKSEN MOTTO Nro 1

ESITYKSEN MOTTO Nro 1 POTILASTURVALLISUUSOSAAMISEN ESIINMARSSI SIMULAATIOISSA Lappeenranta 20.9.2012 / Ari Kivari ESITYKSEN MOTTO Nro 1 Esitys ei ole katsaus historiaan eikä tarina kauneimmista ja rohkeimmista, vaan pyrkii

Lisätiedot

Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013. Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi

Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013. Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013 Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ VSHP Potilasturvallisuus ja laatu Tuloksellisuutta jatkuvasti toimintaa

Lisätiedot

Hoitotyön yhteenveto Kantassa

Hoitotyön yhteenveto Kantassa Hoitotyön yhteenveto Kantassa ATK-päivät, Tampere-talo 12.5.2015 Ylihoitaja Minna Mykkänen Kuopion yliopistollinen sairaala Esityksen sisältö Ydinprosessi Potilasturvallisuus Rakenteisesti tuotettu hoitotyön

Lisätiedot

Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP

Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja

Lisätiedot

HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -

HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla

Lisätiedot

Kaupallisen lentoliikenteen toimintaympäristön murros ja lentoliikenteen turvallisuus

Kaupallisen lentoliikenteen toimintaympäristön murros ja lentoliikenteen turvallisuus Kaupallisen lentoliikenteen toimintaympäristön murros ja lentoliikenteen turvallisuus Taustainfo medialle 26.10.2012 Trafin auditorio Erityisasiantuntija Mette Vuola Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.

Lisätiedot

Industrial Fire Protection Handbook

Industrial Fire Protection Handbook Industrial Fire Protection Handbook Second Edition R. Craig Schroll T-110.5690 Yritysturvallisuuden seminaari 2. esitys Antti Nilsson 23.11.2005 Industrial Fire Protection Handbook kirjoittanut R. Craig

Lisätiedot

ETENEN eettiset suositukset sosiaali- ja terveysalalle Eettinen toimikunta Kristiina Alppivuori

ETENEN eettiset suositukset sosiaali- ja terveysalalle Eettinen toimikunta Kristiina Alppivuori ETENEN eettiset suositukset sosiaali- ja terveysalalle Eettinen toimikunta 15.11.2013 Kristiina Alppivuori Johdanto Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE on julkaisussaan

Lisätiedot

Kokemuksia riskinarvioinnista

Kokemuksia riskinarvioinnista Kokemuksia riskinarvioinnista Sädehoitofyysikoiden 33. neuvottelupäivät 9.-10.6.2016 Säätytalo, Helsinki Jarkko Ojala, TkT Apulaisylifyysikko (vs) & laatupäällikkö Tampereen yliopistollinen sairaala /

Lisätiedot

Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012

Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Taustalla Suomessa tehdyt lääkepoliittiset linjaukset 1) Turvallinen lääkehoito Oppaita 2005: 32: Valtakunnallinen opas lääkehoidon

Lisätiedot

Vakavien vaaratapahtumien tutkinta. Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille

Vakavien vaaratapahtumien tutkinta. Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille Kustantaja: Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry www.potilasturvallisuusyhdistys.fi Toimituskunta: Haavisto E, Helovuo A, Kinnunen M, Peltomaa K. 2012

Lisätiedot

Työpaikan keinot työkyvyn tukemisessa maatilalla

Työpaikan keinot työkyvyn tukemisessa maatilalla Työpaikan keinot työkyvyn tukemisessa maatilalla Porvoo 8.4.2014 Kuninkaantien työterveys JAMIT-hanke, Kuntoutussäätiö Marja Heikkilä Projektisuunnittelija JAMIT -hanke Tavoitteena on edistää työhyvinvointia

Lisätiedot

Viranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin?

Viranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin? Viranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin? Antti Mäntylä, kehittämispäällikkö 19.3.2015 Järkevän lääkehoidon toteutumisen

Lisätiedot

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat

Lisätiedot

Sote alan turvakortti ja muuta tukea turvallisuuden kehittämiseen

Sote alan turvakortti ja muuta tukea turvallisuuden kehittämiseen Sote alan turvakortti ja muuta tukea turvallisuuden kehittämiseen Veera Heinonen koulutuspäällikkö Suomen Palopäällystöliitto VEERA HEINONEN Miksi? Turun sairaalapalossa evakuoitiin 180 henkeä, kolme hoitajaa

Lisätiedot

2.1.3 VÄRJÄYSKÄSITTELYT

2.1.3 VÄRJÄYSKÄSITTELYT 2.1.3 VÄRJÄYSKÄSITTELYT Tutkinnon suorittaja: Näyttöympäristö: 1. Työprosessin hallinta Värjäyskäsittelyn suunnitteleminen suunnittelee värjäyskäsittelyn ohjeen mukaan ja ottaa huomioon värjäyksessä tarvittavat

Lisätiedot

Miten kasaantuvat terveys- ja sosiaaliongelmat näkyvät erikoissairaanhoidossa. Ari Räisänen Fysiatrian ylilääkäri Lapin sairaanhoitopiiri

Miten kasaantuvat terveys- ja sosiaaliongelmat näkyvät erikoissairaanhoidossa. Ari Räisänen Fysiatrian ylilääkäri Lapin sairaanhoitopiiri Miten kasaantuvat terveys- ja sosiaaliongelmat näkyvät erikoissairaanhoidossa Ari Räisänen Fysiatrian ylilääkäri Lapin sairaanhoitopiiri Potilastapaus 50-vuotias mies Koulutus lvi-asentajaksi, tehnyt lähinnä

Lisätiedot

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! 1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta

Lisätiedot

HALLINTAA KAAOKSEEN - Suunnitelmallinen työskentely ja dialogi verkostossa

HALLINTAA KAAOKSEEN - Suunnitelmallinen työskentely ja dialogi verkostossa HALLINTAA KAAOKSEEN - Suunnitelmallinen työskentely ja dialogi verkostossa Projektipäällikkö Leena Serpola-Kaivo-oja 10.3.2011 Kokemuksia hyvistä toimintatavoista ja työkäytännöistä seminaari/hotelli Arthur

Lisätiedot

VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUSTEN TURVALLISUUS ON ONNISTUMISEN SIVUTUOTE

VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUSTEN TURVALLISUUS ON ONNISTUMISEN SIVUTUOTE VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUSTEN TURVALLISUUS ON ONNISTUMISEN SIVUTUOTE 1 Case: Vantaan Energia Case: Vantaan Energia Oy Turvallisuushavainnot 2013 CASE: Vantaan energia Oy Kehitysprojektit 2013-14 Turvallisuustilastojen

Lisätiedot

Potilaan tunnistaminen ja näytteiden identifiointi. Mitä ammattikorkeakoulussa opetetaan? Bioanalytiikan lehtori Marja Kuparinen

Potilaan tunnistaminen ja näytteiden identifiointi. Mitä ammattikorkeakoulussa opetetaan? Bioanalytiikan lehtori Marja Kuparinen Potilaan tunnistaminen ja näytteiden identifiointi Mitä ammattikorkeakoulussa opetetaan? Bioanalytiikan lehtori Marja Kuparinen Miksi tämä aihe? Haasteellista Mm. Verensiirtotoiminnan näytteet Päivystysnäytteet

Lisätiedot

MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA?

MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? Leila Mäkinen kotihoidon koordinaattori LÄÄKEHOITO RAI:SSA Keskimäärin asiakkailla on käytössä n. 7,7 lääkevalmistetta viikoittain Yli seitsemän

Lisätiedot

Vaaratapahtumat - opitaan vai selitetään?

Vaaratapahtumat - opitaan vai selitetään? Vaaratapahtumat - opitaan vai selitetään? Marina Kinnunen, sh,ktt Vaasan keskussairaala Laatupäällikkö marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumat Potilasturvallisuus Organisaation oppiminen -Opitaan

Lisätiedot

Monesti jo etukäteen aavistamme vaikeudet ja tiedämme olosuhteet virheille otollisiksi!

Monesti jo etukäteen aavistamme vaikeudet ja tiedämme olosuhteet virheille otollisiksi! Vaaratapahtumien raportoijaverkoston seminaari Vaasa/Silveria 28.10.2008 Työpaja 4, Lastentaudit Tarja Holm, lasten yl VKS alustaja 2 Monesti jo etukäteen aavistamme vaikeudet ja tiedämme olosuhteet virheille

Lisätiedot

Tieliikenteen kuljetusyritysten vastuullisuusmalli ja sen kehitystyö

Tieliikenteen kuljetusyritysten vastuullisuusmalli ja sen kehitystyö Tieliikenteen kuljetusyritysten vastuullisuusmalli ja sen kehitystyö Sanna Ström Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä. Vastuullisuuden toteuttaminen yrityksessä Johdon sitoutuminen Päätöksentekoprosessit

Lisätiedot

Turvallisuus ja riskienhallinta terveydenhuollossa - miksi onnettomuuksia kuitenkin tapahtuu? Aaro Toivonen turvallisuuspäällikkö

Turvallisuus ja riskienhallinta terveydenhuollossa - miksi onnettomuuksia kuitenkin tapahtuu? Aaro Toivonen turvallisuuspäällikkö Turvallisuus ja riskienhallinta terveydenhuollossa - miksi onnettomuuksia kuitenkin tapahtuu? Aaro Toivonen turvallisuuspäällikkö Tervetuloa epämukavuusvyöhykkeelle! Sisällys 1. Organisaatioturvallisuuden

Lisätiedot

Simulaatio-oppiminen. Hannu Salonen. Opettaja /simulaatio-ohjaaja

Simulaatio-oppiminen. Hannu Salonen. Opettaja /simulaatio-ohjaaja Simulaatio-oppiminen Hannu Salonen Opettaja /simulaatio-ohjaaja Mitä on simulaatio todellisuuden jäljittelyä jonkin yksittäisen tai yhtenäisen asiakokonaisuuden tai sen osan simulointia mahdollisimman

Lisätiedot

TUTKINTOSUUNNITELMA Sivu 1 (7) SOSIAALI- JA TERVEYSALAN PERUSTUTKINTO, LÄHIHOITAJA

TUTKINTOSUUNNITELMA Sivu 1 (7) SOSIAALI- JA TERVEYSALAN PERUSTUTKINTO, LÄHIHOITAJA TUTKINTOSUUNNITELMA Sivu 1 (7) SOSIAALI- JA TERVEYSALAN PERUSTUTKINTO, LÄHIHOITAJA Tutkinnon osa SUUN TERVEYDEN EDISTÄMINEN JA SUUN TERVEYDENHOIDON ERIKOISALOILLA TOIMIMINEN Tutkinnon osan suorittaja Nimi

Lisätiedot

Tilaaja-tuottaja-toimintatapa kokemuksia ja vaikutuksia

Tilaaja-tuottaja-toimintatapa kokemuksia ja vaikutuksia Tilaaja-tuottaja-toimintatapa kokemuksia ja vaikutuksia Kuntamarkkinat 10.9.2009 Tutkimusprofessori Pekka Huuhtanen Työterveyslaitos KUNTAORGANISAATIOT MUUTOKSESSA Tilaaja-tuottajatoimintatapojen käyttöönotto

Lisätiedot

Yhteistyöllä hyvinvointia ja terveyttä - yhteisöllisyydestä Voimaa

Yhteistyöllä hyvinvointia ja terveyttä - yhteisöllisyydestä Voimaa Yhteistyöllä hyvinvointia ja terveyttä - yhteisöllisyydestä Voimaa Terveydenhuoltoneuvos Annikki Lämsä Terveyspointin toiminnan perusta Oulunsalon kunnan hyvinvointi ja terveyden edistämisstrategiat Seurakunnan

Lisätiedot

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset 67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille

Lisätiedot

Perustason ensihoidon koulutuskokeilu. Seija Rannikko ja Anne Kokko Kontinkankaan yksikkö 19.9.2014

Perustason ensihoidon koulutuskokeilu. Seija Rannikko ja Anne Kokko Kontinkankaan yksikkö 19.9.2014 Perustason ensihoidon koulutuskokeilu Seija Rannikko ja Anne Kokko Kontinkankaan yksikkö 19.9.2014 Perustason ensihoidon osaamisen painopistealueita kokeilun suunnittelussa Ensihoitotyön osaaminen Itsearviointi,

Lisätiedot

Busy in Business. Juha Lehtonen 26.4.2012

Busy in Business. Juha Lehtonen 26.4.2012 Busy in Business Juha Lehtonen 26.4.2012 Markkinan kehityksen trendejä Markkinan kehityksen trendejä Globaali työjako muuttuu ja toiminta siirtyy maailmanlaajuisiin verkostoihin. Muutos haastaa paikallisen

Lisätiedot

Miten tietojärjestelmät saadaan tukemaan rakennemuutosta? FT Sari Vesiluoma tietohallintojohtaja, EPSHP 25.5.2010

Miten tietojärjestelmät saadaan tukemaan rakennemuutosta? FT Sari Vesiluoma tietohallintojohtaja, EPSHP 25.5.2010 Miten tietojärjestelmät saadaan tukemaan rakennemuutosta? FT Sari Vesiluoma tietohallintojohtaja, EPSHP 25.5.2010 Sisältö Toimialan rakennemuutos Tietojärjestelmät Haasteita ja ratkaisuja? Yhteenveto TOIMIALAN

Lisätiedot

Virheen diagnostiikka

Virheen diagnostiikka Virheen diagnostiikka Työolot ja organisaatio Yksilön ja systeemin näkökohta Millaisia virheitä tapahtuu? Miten virheet havaitaan? To Err Is Human Diagnostic Treatment Preventive Other Types of errors

Lisätiedot

Työturvallisuuskeskus TTK. Parempi työ Työ sujuu, voidaan hyvin

Työturvallisuuskeskus TTK. Parempi työ Työ sujuu, voidaan hyvin Työturvallisuuskeskus TTK Parempi työ Työ sujuu, voidaan hyvin TTK tuottaa ja välittää Työyhteisöjen kehittämiseen tarvittavaa tietoa ja osaamista kouluttamalla tiedottamalla kehitys- ja tietopalveluilla

Lisätiedot

Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto

Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua

Lisätiedot

Human Factors. SIL Lentoturvallisuusseminaari 21.1.2012 Matti Sorsa

Human Factors. SIL Lentoturvallisuusseminaari 21.1.2012 Matti Sorsa Human Factors SIL Lentoturvallisuusseminaari 21.1.2012 Matti Sorsa Inhimillinen tilanne Taustaa: Inhimillinen tekijä lentoturvallisuudessa ensimmäiset 50 vuotta tekniikkaa, koska se tarjosi haastetta riittävästi

Lisätiedot

Vastuullisuusmallin tausta ja tavoitteet

Vastuullisuusmallin tausta ja tavoitteet Vastuullisuusmallin tausta ja tavoitteet Sanna Ström 3.4.2014 Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia. Turvallisuusjohtaminen liikennejärjestelmässä Turvallisuusjohtamisjärjestelmä Järjestelmällinen tapa

Lisätiedot

Nimi: Opnro: Harjoitustyön suoritus: ( ) syksy 2006 ( ) syksy 2005 ( ) muu, mikä. 1. Selitä seuraavat termit muutamalla virkkeellä ja/tai kaaviolla:

Nimi: Opnro: Harjoitustyön suoritus: ( ) syksy 2006 ( ) syksy 2005 ( ) muu, mikä. 1. Selitä seuraavat termit muutamalla virkkeellä ja/tai kaaviolla: Harjoitustyön suoritus: ( ) syksy 2006 ( ) syksy 2005 ( ) muu, mikä 1. Selitä seuraavat termit muutamalla virkkeellä ja/tai kaaviolla: a) käytettävyys b) käyttäjäkeskeinen suunnittelu c) luonnollinen kieli

Lisätiedot

Turvallisempi huominen

Turvallisempi huominen lähiturvallisuus 3STO Pääsihteeri Kristiina Kumpula Suomen Punainen Risti 23.01.2013 Tulevaisuuden usko Minkälaisena näet tulevaisuuden? Uskotko, että saat tukea ja apua, jos sitä tarvitset? Sosiaalinen

Lisätiedot

Lääkkeiden turvallisuus

Lääkkeiden turvallisuus Lääkkeiden turvallisuus Lääke tulee markkinoille Myyntiluvan saamiseksi turvallisuus ja tehokkuus on osoitettava Haittavaikutusrekisteri Fimea ylläpitää lääkkeiden haittavaikutusrekisteriä Ilmoituksia

Lisätiedot

1.7. MUURAUS 10 ov. Arvioi ntikriteer

1.7. MUURAUS 10 ov. Arvioi ntikriteer 1.7. MUURAUS 10 ov Ammattitaitovaatimus ja tarkennettu sisältö osaa Osaa suunnitella työnsä piirustuksien ja/tai rakennetta koskevan työselityksen avulla ja tehdä materiaali- ja työmenekkilaskelmia Osaa

Lisätiedot

Merikelpoinen vai ei? Terveydellinen soveltuvuus ja liikenneturvallisuus

Merikelpoinen vai ei? Terveydellinen soveltuvuus ja liikenneturvallisuus Merikelpoinen vai ei? Terveydellinen soveltuvuus ja liikenneturvallisuus 17.9.2013 Markku Vanhanen LT, erikoislääkäri Erityisasiantuntija Liikennelääketiedeyksikkö Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.

Lisätiedot

Mikä pätevyys näytteenottoon tarvitaan? Taina Vierunketo Laboratoriohoitaja EPSHP Ähtärin sairaalan laboratorio 7.2.14

Mikä pätevyys näytteenottoon tarvitaan? Taina Vierunketo Laboratoriohoitaja EPSHP Ähtärin sairaalan laboratorio 7.2.14 Mikä pätevyys näytteenottoon tarvitaan? Taina Vierunketo Laboratoriohoitaja EPSHP Ähtärin sairaalan laboratorio 7.2.14 Luotettavan laboratoriotutkimuksen tuloksen perusedellytys on oikein otettu näyte

Lisätiedot

Kansalaisten ja asiakkaiden näkemykset valinnanvapaudesta ja palvelujen integraatiosta

Kansalaisten ja asiakkaiden näkemykset valinnanvapaudesta ja palvelujen integraatiosta Kansalaisten ja asiakkaiden näkemykset valinnanvapaudesta ja palvelujen integraatiosta Anna-Mari Aalto ja Laura Hietapakka Mitä valinnanvapaus tuo tullessaan näkökulmia sote-uudistukseen seminaari 15.3.2016

Lisätiedot

INFEKTIOIDEN TORJUNTA LEIKKAUKSEN AIKANA

INFEKTIOIDEN TORJUNTA LEIKKAUKSEN AIKANA INFEKTIOIDEN TORJUNTA LEIKKAUKSEN AIKANA 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät 12.-13.3.2013 Helsinki Congress Paasitorni Jaana Palosara Hygieniakoordinaattori TAVOITTEET Toimenpiteisiin liittyvien

Lisätiedot

Reilun Pelin työkalupakki: Kiireen vähentäminen

Reilun Pelin työkalupakki: Kiireen vähentäminen Reilun Pelin työkalupakki: Kiireen vähentäminen Tavoitteet Tämän toimintamallin avulla opit määrittelemään kiireen. Työyhteisösi oppii tunnistamaan toistuvan, kuormittavan kiireen sekä etsimään sen syitä

Lisätiedot

Lentoliikenteen turvallisuus Ilmailun turvallisuuskulttuuri. Kim Salonen Ylijohtaja 7.9.2009

Lentoliikenteen turvallisuus Ilmailun turvallisuuskulttuuri. Kim Salonen Ylijohtaja 7.9.2009 Lentoliikenteen turvallisuus Ilmailun turvallisuuskulttuuri Kim Salonen Ylijohtaja 7.9.2009 Ilmailun turvallisuus Ilmailu on perusluonteeltaan riskialtista toimintaa Turvallisuuden parantaminen ja ylläpitäminen

Lisätiedot

Harjoitus 3 Case Face Wash. Raine Mäki, Laura Takkinen, Marika Östman, Otto Kataja

Harjoitus 3 Case Face Wash. Raine Mäki, Laura Takkinen, Marika Östman, Otto Kataja Harjoitus 3 Case Face Wash Raine Mäki, Laura Takkinen, Marika Östman, Otto Kataja Tunnistettuja ongelmia Katastrofaaliset ongelmat Kommunikointi Projektisuunnitelman puuttuminen Projektia ei aikataulutettu

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä

POTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä 1 POTILASTURVALLISUUS LAITET URVALLISUUS Laitteiden turvallisuus Toimintahäiriö Laitevika Käyttöturvallisuus laitteen käytössä HOIDON TURVALLIS UUS Hoitomenetel mien turvallisuus Hoidon haittavaikutus

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA. Marina Kinnunen marina.kinnunen@vshp.fi

POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA. Marina Kinnunen marina.kinnunen@vshp.fi POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA Marina Kinnunen marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ POTILASTURVALLISUUS JA VAARATAPAHTUMAT VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTIPROSESSI

Lisätiedot

liikenteessä Merja Rantakokko, TtM, ft Suomen gerontologian tutkimuskeskus Jyväskylän yliopisto Merja.rantakokko@jyu.fi

liikenteessä Merja Rantakokko, TtM, ft Suomen gerontologian tutkimuskeskus Jyväskylän yliopisto Merja.rantakokko@jyu.fi Iäkkäiden turvallisuuskokemus liikenteessä Merja Rantakokko, TtM, ft Suomen gerontologian tutkimuskeskus Jyväskylän yliopisto Merja.rantakokko@jyu.fi Iäkkäiden liikenneturvallisuus Iäkkäiden aiheuttamat

Lisätiedot

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Riikka Laitinen 17.11.2015. Tukesin ohje uimahallien ja kylpylöiden turvallisuuden edistämiseksi

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Riikka Laitinen 17.11.2015. Tukesin ohje uimahallien ja kylpylöiden turvallisuuden edistämiseksi Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Riikka Laitinen 17.11.2015 Tukesin ohje uimahallien ja kylpylöiden turvallisuuden edistämiseksi Valvontaohjeiden päivitys ohjeiksi Tarve saattaa Kuluttajaviraston

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä. Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus. Kysy hoidostasi vastaanotolla!

Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä. Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus. Kysy hoidostasi vastaanotolla! Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus on osa hyvää hoitoa kattaa tutkimuksen, hoidon ja laitteiden turvallisuuden tarkoittaa myös sitä, ettei hoidosta aiheutuisi potilaalle haittaa

Lisätiedot

Osaamisen kehittäminen kuntaalan siirtymissä. Workshop Suuret siirtymät konferenssissa 12.9.2014 Terttu Pakarinen, kehittämispäällikkö, KT

Osaamisen kehittäminen kuntaalan siirtymissä. Workshop Suuret siirtymät konferenssissa 12.9.2014 Terttu Pakarinen, kehittämispäällikkö, KT Osaamisen kehittäminen kuntaalan siirtymissä Workshop Suuret siirtymät konferenssissa 12.9.2014 Terttu Pakarinen, kehittämispäällikkö, KT Workshopin tarkoitus Työpajan tarkoituksena on käsitellä osaamista

Lisätiedot

Moniammatillisen verkoston toiminta

Moniammatillisen verkoston toiminta Moniammatillisen verkoston toiminta Antti Mäntylä, kehittämispäällikkö Järkevää lääkehoitoa seminaari terveydenhuollon toimijoille Moniammatilliset toimintatavat käyttöön arjen työhön Helsinki 9.4.2014

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveydenhuollon paloturvallisuuteen liittyvät käytännöt kotipalveluissa, tuki- ja palveluasumisessa; STEP II hanke

Sosiaali- ja terveydenhuollon paloturvallisuuteen liittyvät käytännöt kotipalveluissa, tuki- ja palveluasumisessa; STEP II hanke Sosiaali- ja terveydenhuollon paloturvallisuuteen liittyvät käytännöt kotipalveluissa, tuki- ja palveluasumisessa; STEP II hanke Tarja Ojala, DI, KM, tutkija Pelastustoimen ajankohtaisseminaari 2015, Jyväskylä

Lisätiedot

Käytettävyys julkishallinnon tietojärjestelmähankinnoissa tilaajan näkökulmasta

Käytettävyys julkishallinnon tietojärjestelmähankinnoissa tilaajan näkökulmasta Käytettävyys julkishallinnon tietojärjestelmähankinnoissa tilaajan näkökulmasta Sytyke/ käytettävyys OSY Anu Ylä-Pietilä Lyhyesti Trafista Trafi vastaa liikennejärjestelmän sääntely- ja valvontatehtävistä,

Lisätiedot

Tietoturva- ja tietosuojariskien hallinta tietojärjestelmäkilpailutuksessa

Tietoturva- ja tietosuojariskien hallinta tietojärjestelmäkilpailutuksessa Tietoturva- ja tietosuojariskien hallinta tietojärjestelmäkilpailutuksessa 13.05.2015 Terveydenhuollon ATK-päivät Tampere-talo Yleistä Riskienhallintaan löytyy viitekehyksiä/standardeja kuten ISO 31000

Lisätiedot

JOHDON VELVOITTEET JA VASTUU yleiset periaatteet. Ylitarkastaja Arto Ylipartanen Tietosuojavaltuutetun toimisto

JOHDON VELVOITTEET JA VASTUU yleiset periaatteet. Ylitarkastaja Arto Ylipartanen Tietosuojavaltuutetun toimisto JOHDON VELVOITTEET JA VASTUU yleiset periaatteet Ylitarkastaja Arto Ylipartanen Tietosuojavaltuutetun toimisto Kuntamarkkinat, 10.9.2014 1 LUENNON AIHEET 1. Tietosuojan kehitys sosiaali- ja terveydenhuollossa

Lisätiedot

Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen. Tervetuloa!

Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen. Tervetuloa! Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen Tervetuloa! Näyttö toimintana Parhaan saatavilla olevan ajantasaisen tiedon harkittua käyttöä terveydenhuollon asiakkaan hoidossa

Lisätiedot

Helsingin kaupunki Esityslista 13/2015 1 (5) Sosiaali- ja terveyslautakunta Sotep/13 18.08.2015

Helsingin kaupunki Esityslista 13/2015 1 (5) Sosiaali- ja terveyslautakunta Sotep/13 18.08.2015 Helsingin kaupunki Esityslista 13/2015 1 (5) 13 Oikaisuvaatimus johtavan ylihammaslääkärin päätöksestä HEL 2015-006958 T 06 00 00 Päätösehdotus Perustelut päättää hylätä ********** oikaisuvaatimuksen keskitettyjen

Lisätiedot

Hoitaminen. Yhdessä kohti terveyttä ja hyvinvointia. Potilas. Potilas. Liite 1, LTK 6/2010. Palvelut - valikoima - vaikuttavuus ja laatu

Hoitaminen. Yhdessä kohti terveyttä ja hyvinvointia. Potilas. Potilas. Liite 1, LTK 6/2010. Palvelut - valikoima - vaikuttavuus ja laatu Yhdessä kohti terveyttä ja hyvinvointia Liite 1, LTK 6/2010 Potilas Vetovoimaisuus - julkinen kuva -ympäristö Palvelut - valikoima - vaikuttavuus ja laatu Hoitaminen Asiointi ja viestintä - sähköinen asiointi

Lisätiedot

METKU / MERENKULUN TURVALLISUUSKULTTUURIN KEHITTÄMINEN WP1 / Merenkulun turvallisuuden tunnusluvut METKU

METKU / MERENKULUN TURVALLISUUSKULTTUURIN KEHITTÄMINEN WP1 / Merenkulun turvallisuuden tunnusluvut METKU METKU MERENKULUN TURVALLISUUSKULTTUURIN KEHITTÄMINEN WP1 / Merenkulun turvallisuuden tunnusluvut Osaprojektin toteuttaja: TKK/ Sovelletun mekaniikan laitos/ Meritekniikka KIRJALLISUUSTUTKIMUS: A REVIEW

Lisätiedot

Trauma-teamin toimintaperiaatteet Anestesiakurssi 18.3.2011 Naantali

Trauma-teamin toimintaperiaatteet Anestesiakurssi 18.3.2011 Naantali Trauma-teamin toimintaperiaatteet Anestesiakurssi 18.3.2011 Naantali Olli Väisänen, LT Anestesiologian erikoislääkäri Lääketietellinen johtaja, yliopettaja Arcada Vammapotilaan hoitopolku Potilaan prehospitaalinen

Lisätiedot

1 AUDIOVISUAALISEN VIESTINNÄN PERUSTUTKINNON, MEDIA-ASSISTENTTI, TAVOITTEET JA TUTKINNON MUODOSTUMINEN

1 AUDIOVISUAALISEN VIESTINNÄN PERUSTUTKINNON, MEDIA-ASSISTENTTI, TAVOITTEET JA TUTKINNON MUODOSTUMINEN AMMATILLISEN PERUSTUTKINNON MÄÄRÄYKSEN MUUTOS LIITE 1 1(5) 1 AUDIOVISUAALISEN VIESTINNÄN PERUSTUTKINNON, MEDIA-ASSISTENTTI, TAVOITTEET JA TUTKINNON MUODOSTUMINEN 1.2 AUDIOVISUAALISEN VIESTINNÄN PERUSTUTKINNON

Lisätiedot

SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6

SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6 SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6 ISTOCK Inhimillisten tekijöiden jäljillä 2. työpajassa Työpaja II Trafin tiloissa 18.2.2016 13 osallistujaa yhteistyöorganisaatioista

Lisätiedot

Psykologiset tekijät ilmailussa

Psykologiset tekijät ilmailussa Psykologiset tekijät ilmailussa Eero Ropo Tampereen ilmailuyhdistys ry, Tampereen yliopisto Fortune favors the prepared mind Louis Pasteur 1854 Esityksen rakenne Millaisten vaiheiden kautta ihmisen toiminta

Lisätiedot

Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset

Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset 7.9.2009 Liisa-Maria Voipio-Pulkki Raportointitvk:n puheenjohtaja Hallintoylilääkäri, Kuntaliitto Kiitokset: Juhani Ojanen

Lisätiedot

HUKKA II - mistä kyse. Riikka Maijala, TtM, YTM, suunnittelija, VSSHP Kehittämispalvelut -yksikkö riikka.maijala@tyks.fi, p.

HUKKA II - mistä kyse. Riikka Maijala, TtM, YTM, suunnittelija, VSSHP Kehittämispalvelut -yksikkö riikka.maijala@tyks.fi, p. HUKKA II - mistä kyse Riikka Maijala, TtM, YTM, suunnittelija, VSSHP Kehittämispalvelut -yksikkö riikka.maijala@tyks.fi, p. 050 3639 761 Lean terveydenhuollossa Mikrotaso: käytännön toiminnassa tapahtuva

Lisätiedot

PROJEKTIN OHJAUS JA SEURANTA JOUNI HUOTARI 28.9.2009

PROJEKTIN OHJAUS JA SEURANTA JOUNI HUOTARI 28.9.2009 PROJEKTIN OHJAUS JA SEURANTA JOUNI HUOTARI 28.9.2009 POHDINTAA Mitä asioita projektissa seurataan? Kuka vastaa ohjauksesta? Millä tavoin projektia seurataan ja ohjataan? Mitä asioita ohjaukseen kuuluu?

Lisätiedot

19.1.2013. Jukka Terttunen Liikennelääketiedeyksikkö. Yhteinen asia.

19.1.2013. Jukka Terttunen Liikennelääketiedeyksikkö. Yhteinen asia. Fit to fly? SIL Lentoturvallisuusseminaari 19.1.2013 Jukka Terttunen Liikennelääketiedeyksikkö Vastuullinen liikenne Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia. Inhimillinen toiminta ja liikenteen turvallisuus

Lisätiedot

Työn mielekkyyden tutkimus Haastattelujen analyysi Lapin sairaanhoitopiiri

Työn mielekkyyden tutkimus Haastattelujen analyysi Lapin sairaanhoitopiiri Inhimillisesti Tehokas Sairaala -hanke 2009-2011 Työn mielekkyyden tutkimus Haastattelujen analyysi Lapin sairaanhoitopiiri Valtuustoseminaari 14.6.2011 Heidi Lehtopuu, tutkija, KTM, HTM Marika Pitkänen,

Lisätiedot