Yhteenveto ikääntyneiden vajaaravitsemustyöryhmän tapaamisesta Osallistujat: Minna Aho, Anna-Sofia Haili, Ulla Helin, Leila Kuutti-Pelkonen,

Transkriptio

1 Yhteenveto ikääntyneiden vajaaravitsemustyöryhmän tapaamisesta Osallistujat: Minna Aho, Anna-Sofia Haili, Ulla Helin, Leila Kuutti-Pelkonen, Anne Kuva, Tiina Lehtinen, Mari Leminen, Elina Lempiäinen, Saija Palo, Helena Rissanen, Anni Salmela, Jaana Salonen, Virpi Tulla, Anu Varjonen, Mira Vepsäläinen, Mari Viiru ja Anna Päätalo

2 Tapaamisen tavoitteet Kuulla yhteenvetoa viime vuoden työpajoista ja tutustua tämän vuoden suunnitelmiin Tehdä yhteistä väliarviointia työryhmässä toteutetuista asioista Jakaa muita ajankohtaisia ikääntyneiden ravitsemusasioita Sopia jatkosta

3 Päijät-Hämeen ravitsemusterveyden edistämisen suunnitelma Lue lisää:

4 Ikääntyneiden hyvän ravitsemuksen ja toimintakyvyn tukemista yhteisellä päämäärällä yhdessä toimien SUUN TERVEYS HYVÄ RAVINTO LIHASVOIMA JA TASAPAINO Alueellinen moniammatillinen ikääntyneiden vajaaravitsemustyöryhmä toiminut 2/2016 lähtien MNA-testi ja toimintaohje systemaattiseen käyttöön koko Päijät-Hämeessä

5 Ikääntyneiden hyvän ravitsemuksen ja toimintakyvyn tukemisen työpajat vuonna 2018 Työpajojen tavoitteena: o o vahvistaa yhteistä näkemystä hyvän ravitsemuksen, suun terveyden sekä lihasvoiman ja tasapainon vahvistamisen merkityksestä ikääntyneiden toimintakyvyn tukemisessa ja kotona pärjäämisessä suunnitella yhdessä, miten jokainen ammattilainen voi systemaattisesti tukea ikääntyneiden hyvää ravitsemusta ja toimintakykyä omassa työssään Työpajoja yhteensä 20 kpl ja osallistujia 332 Osallistujat enimmäkseen kotihoidosta, asumispalveluista ja vuodeosastoilta Osallistujat enimmäkseen työntekijöitä, myös muutamia esimiehiä Mukana myös yksityisiä palveluntuottajia, yhteensä 22 osallistujaa: Aurio Hoiva, ICCO-Care Oy, Coronaria, Attendo Oy Anianpelto ja Mallusjoen Lepokoti Yhteinen ohjausmateriaali koottu Hykyn sivuille, josta ne ovat kaikkien hyödynnettävissä

6 Ikääntyneiden vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito TUNNISTA vajaaravitsemuksen riski MNA-testillä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. HOIDA yhteisen toimintamallin mukaisesti huomioiden hyvä ravitsemus, suun terveys ja lihasvoiman ja tasapainon vahvistaminen. Konsultoi tarvittaessa ravitsemusterapeuttia. KIRJAA yhdessä sovitulla tavalla ja seuraa ja arvioi hoidon onnistumista. Varmista tiedonkulku eri työntekijöiden välillä. Yhteinen ohjausmateriaali kaikkien käytettävissä

7 TOIMINTAOHJE Ikääntyneen ravitsemuksen ja toimintakyvyn tukeminen TUNNISTA vajaaravitsemus MNA-testillä esim. RAI-arvioinnin yhteydessä - Onko ikääntyneen paino laskenut edellisen 3 kk:n aikana 1-3 kg ja syökö hän huonosti? - Onko ikääntyneellä huono ruokahalu tai juoko hän liian vähän? - Onko ikääntyneellä yksipuolinen ruokavalio, vaikkei paino olekaan laskenut? - Onko ikääntyneellä sairaus, johon liittyy vajaaravitsemuksen riski? - Onko ikääntyneen lihasvoima heikentynyt esim. tarvitseeko hän käsien tukea tuolista ylösnousuun? - Ovatko ikääntyneen hampaat, hammasproteesit tai suun limakalvot huonossa kunnossa? Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen yksikkö Anna Päätalo Ikääntyneiden vajaaravitsemustyöryhmä Lyhyt MNA -pisteet alle 12: Arvioi ikääntyneen ravinnonsaanti ateriarytmin, syödyn ruuan määrän ja proteiinin lähteiden perusteella Suunnittele välitön ravitsemushoito Huolehdi lihasvoiman ja tasapainon vahvistamisesta arjen toimissa Varmista suun hyvinvointi ja huolehdi hoitoon ohjauksesta, jos suussa on kipua tai syöminen on hankalaa HOIDA! Varmista ruokailu 2-3 tunnin välein ja huolehdi enintään 11 tunnin yöpaastosta Tarjoa mieliruokia ja välipaloja sekä riittävästi nestettä Varmista proteiinipitoiset ruoka-aineet joka pääaterialle (20-30 g proteiinia) ja välipalalle (10-15 g proteiinia) Jos ikääntyneen paino on laskussa: Lisää rasvaa leivälle, puuroon, ruokaan, salaattiin ja kypsennettyihin kasviksiin Tarjoa tavallisen ruuan tehosteena mieluisa runsasproteiininen täydennysravintovalmiste (valmisteessa energiaa 300 kcal ja proteiinia vähintään 15 g/annos) Kannusta runsaaseen jalkeilla oloon Kannusta tuolista ylösnousuun useita kertoja päivässä lihasväsymykseen asti Kannusta hampaiden, hammasproteesien ja suun limakalvojen puhdistukseen 2 x pv ja hammasvälien puhdistukseen 1 x pv Auta tarvittaessa ja huolehdi oikeanlaisista välineistä ja aineista SEURAA, kirjaa ja arvioi sovitusti Tarkenna hoitoa, jos ravitsemustila ei ole kohentunut Varmista tiedonkulku eri työntekijöiden välillä ja sovi työnjaosta ja vastuista Sovellettu lähteestä: Isabel M. et al. Evidence-based Recommendations for Addressing Malnutriotion in Health Care: An Updated Strategy From the feedm.e. Global Study Group. JAMDA 15(2014)

8 Säännöllinen ateriarytmi palvelutalossa/sairaalassa Yksilölliset tarpeet, vaihtoehdot ja mieliruuat huomioidaan Ruokailun yhteisöllisyys toteutuu palvelutalossa Tietoa hyvästä ravitsemuksesta riittävästi tarjolla Ruoka on hyvää, monipuolista, sopivan lämpöistä ja sitä on riittävästi Välipalaa/yöpalaa on tarjolla aina Yksilölliset ruoka-ajat mahdollistetaan Ruuan tehostaminen esim. proteiinilla tai rasvalla onnistuu Erityisruokavaliot huomioitu hyvin Proteiinilisien tilaaminen onnistuu Ruokavalion rakenteen muuttaminen helppoa ja nopeaa Ruuan annostelumahdollisuus Kasviksia ja hedelmiä tarjolla päivittäin Yhteistyö lähikeittiön kanssa toimii Tutut ruuat Nämä asiat toimivat mielestämme hyvin tällä hetkellä Täydennysravintovalmisteet käytössä Asiakkailla pääasiassa hyvä ruokahalu Syömiseen houkuttelu Rahkaa usein ilta- tai välipalalla Teemapäivät ja satokausiajattelu Ateriapalvelun valintamahdollisuus Mahdollisuus tilata monipuolista ruokaa Kauppapalvelu Ruokailun seuranta Kotihoidossa hyvä tiedonkulku Säännöllinen painon seuranta MNA-testejä tehdään RAI:n yhteydessä Nesteen saannista huolehditaan ja sitä seurataan Ylipainoisia ei ole Kotikuntoutuksessa panostetaan ravitsemukseen Kannustetaan jalkeilla oloon Suun ja hampaiden hoito toteutuu paremmin asumispalveluissa ja sairaalassa kuin kotihoidossa Hampaiden pesusta huolehtiminen Palvelutalossa/sairaalassa kävely ruokailemaan ruokahalun lisäämiseksi Fysioterapiaa/kuntoutusta saatavilla

9 Vajaaravitsemuksen riskin tunnistaminen ja jatkotoimenpiteet Toimenpiteiden systemaattisuus, seuranta ja kirjaaminen Yhteistyö keittiön kanssa Ruuan ulkonäkö ja houkuttelevuus esim. soseruuassa MNA-arvion hyödyntäminen RAI:sta Ruokailun säännöllisyys ja monipuolisuus kotihoidossa Asumispalveluissa ruokailujen tasaaminen pidemmälle ajalle ja yöpaaston lyhentäminen Toiveiden ja mieliruokien huomioiminen Joustavuus ja valinnan vapaus ruokavalinnoissa Rohkeutta tilata erikoisruokia Teemaruokailuja enemmän Täydennysravintovalmisteiden käyttö (rahakysymys) Painon muutoksiin reagoiminen Riittävän ravinnonsaannin ja ravintoaineiden tarpeen turvaaminen Ruokien vaihtelu ja monipuolistaminen Riittävän annoskoon arviointi ja ruokailun seuranta Ruuan annostelu itse tai keskitetysti Arjen ja juhlan erilaiset ruokalistat Maitopuuro ja marjakiisseli takaisin Enemmän vaihtelua kasviksiin ja hedelmiin Maukkaampaa ja pienijakoisempaa salaattia Näitä asioita voimme jatkossa kehittää Iltapala ravitsevampi ja monipuolisempi Lisää proteiinia ja valinnanvaraa siihen Vajaaravitsemuksen riskissä oleville välipaloja tarjolle enemmän Enemmän hedelmiä Riittävä kuidun ja proteiinin saanti ruuasta Rauhalliset ruokailutilanteet Ateriat valmiiksi runsasproteiinisia Tiedonkulku esim. ruokien tehostamisessa Yhteiset ruokailuhetket ja yhteisöllisyys Rasvaa enemmän käyttöön ja mahdollisuus tilata rasvalisiä Suun ja hampaiden hoito ja aikaa siihen Soseruuan monipuolisuus ja riittävä proteiinipitoisuus Soseruuassa eri ruuat eri astioihin Ruoka ikääntyneiden maun mukaista (ei pastaa) Ruuan asettelu lautaselle, esim. lämpimät ja kylmät ruuat erikseen Ajan tarve syötettävien kohdalla Nestemäärät ja lääkitys Omaiset mukaan toimimaan yhteisen päämäärän eteen Tuolista ylösnousuun kannustaminen Liikuntaa ja lihasvoimatreeniä sekä aikaa kuntouttamiseen Kotihoidossa nopeampi reagointi, jos jääkaappi jatkuvasti tyhjä Yhteisruokailut kotihoidon asiakkaille Ammattilaisten asenne ja yhteinen näkemys hyvän ravitsemuksen merkityksestä ja toteutuksesta Palautejärjestelmä kotihoidossa

10 Näin varmistamme, että ikääntyneet syövät riittävästi ja saavat tarpeeksi proteiinia: Tunnistetaan vajaaravitsemuksen riski MNAtestillä ja seurataan painoa Varmistetaan, että hyvää ja maistuvaa ruokaa on riittävästi tarjolla Varmistetaan hyvä ruokailuasento ja annetaan aikaa ruokailuun Laitetaan ruoka houkuttelevasti esille ja kerrotaan, mitä on tarjolla Lisätään ruokaan tarvittaessa rasvaa tai proteiinia (esim. maitopuuro, kananmuna tai mantelijauhe) Varmistetaan proteiinipitoiset ruoka-aineet päivittäin ja joka aterialle Huomioidaan tuotteiden proteiinipitoisuus ja varmistetaan niiden saatavuus tai tilaaminen Varmistetaan säännöllisen ruokailun toteutuminen ja tarvittaessa yksilölliset ruoka-ajat Valitaan ruuan sopiva koostumus Tarjotaan pieniä ruoka-annoksia ja tarvittaessa ylimääräisiä, valmiiksi tehtyjä välipaloja Varataan aikaa ruokailun seuraamiseen ja kirjataan ylös syödyn ruuan määrä esim. ruokailun seurantalomakkeelle Autetaan ruokailussa tarvittaessa ja varmistetaan apuvälineiden saatavuus Selvitetään syy, jos ruoka ei maistu Huolehditaan viihtyisästä ruokailuympäristöstä ja rauhallisesta ruokailuhetkestä Houkutellaan syömään yhteiseen pöytään Syödään yhdessä ikääntyneen kanssa Jaetaan proteiini pieniin osiin pitkin päivää Kysytään toiveet ja mieliruuat ja toteutetaan ne sen mukaan, miten pystytään Tarjotaan vaihtoehtoja ruokiin Tilataan tarvittaessa tehostettu ruoka Pyydetään tiedoksi ateriapalvelun ruuan ravintosisältö Tehostetaan tarvittaessa ateriapalvelun ruokaa Kannustetaan omaisia ja lähiverkostoa auttamaan ja osallistumaan Huolehditaan liikunnasta/ulkoilusta ennen ruokailua Varmistetaan tiedonkulku omaisille Varmistetaan, että suu on kunnossa ja syöminen onnistuu Vaikutetaan hoitajien omiin asenteisiin Lyhennetään yöpaaston pituutta ja tarjotaan tarvittaessa yöpalaa Otetaan käyttöön kauppa- ja/tai ateriapalvelu Tarjotaan tarvittaessa lisäravinteita Tehdään ennakkoluulottomia kokeiluja Huolehditaan tiedonkulusta ja kirjaamisesta, jotta muutkin tietävät, mitä on tehty Pyydetään tarvittaessa ravitsemusterapeutin konsultaatio, käynti tai kotikäynti

11 Näin kannustamme ikääntyneitä runsaaseen jalkeilla oloon ja tuolista ylösnousun harjoitteluun: Autetaan vähemmän ja ohjataan enemmän, ei tehdä toisen puolesta Kannustetaan liikkeelle ja annetaan sille aikaa Harjoitellaan tuolista ylös nousua arkirutiinien yhteydessä (esim. ruuan lämmityksen ajan) Hyödynnetään tuolista ylös nousun seurantalomaketta Toteutetaan kuntouttavaa työotetta ja korostetaan ikääntyneen oma aktiivisuutta ja omatoimisuutta Kehutaan, kannustetaan, rohkaistaan ja palkitaan pienistäkin onnistumisista Pidetään yllä positiivista asennetta ja huumoria Otetaan uusia toimintatapoja ja harjoitteita arkirutiinien yhteyteen Ollaan itse tukena ja esimerkkinä tekemällä yhdessä Sovitaan sopivat ja yksilölliset tavoitteet yhdessä asiakkaan kanssa ja tehdään niin kuin on sovittu Kannustetaan omaisia, läheisiä ja vapaaehtoisia osallistumaan kuntoutukseen Sovitaan yhteinen linja ja pelisäännöt hoitajien ja omaisten kanssa Hyödynnetään musiikkia liikunnassa Järjestetään pieniä jumppatuokioita (esim. hernepussin avulla) Hyödynnetään teknologiaa (esim. etäyhteydellä toteutettu jumppa) Tiedotetaan, ohjataan ja perustellaan liikkumisen ylläpidon tärkeyttä (esim. vaikutus vireyteen, elämänlaatuun ja toimintakykyyn) Järjestetään yhteisissä tiloissa houkuttelevaa aktiviteettia ja mahdollistetaan siirtyminen sinne (viikko-ohjelma kaikkien nähtävillä) Mahdollistetaan ryhmään osallistuminen (esim. ryhmäjumppa) Mennään ruokasaliin pitempää reittiä Tehdään kuntoutussuunnitelma, joka on kaikkien tiedossa ja näkyvillä Varmistetaan turvallinen ja esteetön liikkumisympäristö ja kunnon jalkineet Selvitetään liikkumisen tapa nuorempana ja tarjotaan mieluisia ja houkuttelevia liikkumisen vaihtoehtoja Huolehditaan tiedonkulusta ja kirjaamisesta, jotta muutkin tietävät, mitä on tehty Vaikutetaan hoitajien asenteisiin

12 Näin varmistamme ikääntyneiden säännöllisen suun hoidon ja autamme siinä tarvittaessa: Muistutetaan päivittäisestä hampaiden pesusta ja kannustetaan pesemään hampaat itse Rohkaistaan hoitajia katsomaan asiakkaan suuhun ja varmistetaan, onko asiakkaalla omat hampaat vai proteesit Selvitetään suun terveyden tilanne heti, kun asiakkuus alkaa Varmistetaan, että hampaat tai proteesit tulee pestyä vähintään kerran päivässä sopivana ajankohtana ja autetaan siinä tarvittaessa Huolehditaan oikeanlaisista suunhoitovälineistä ja nimikoidaan ne tarvittaessa Huolehditaan sopivan ja mieluisan hammastahnan saatavuudesta Kannustetaan sähköhammasharjan käyttöön ja ohjataan oikeanlaiseen tekniikkaan Huolehditaan säännöllisestä suuhygienistillä käynnistä Pyydetään tarvittaessa apua suuhygienistiltä Sovitaan yhteinen linja ja pelisäännöt hoitajien ja omaisten kanssa (esim. milloin hampaat pestään) Huolehditaan tiedonkulusta ja kirjaamisesta, jotta muut tietävät, mitä on tehty Seurataan suun hoitoa ja arvioidaan avun tarvetta säännöllisesti Otetaan sormisuoja avuksi hampaiden hoitoon Tehdään suunhoitosuunnitelma, joka on kaikkien tiedossa ja näkyvillä (hoito- ja palvelusuunnitelmassa ja mobiilissa) Kannustetaan omaisia osallistumaan ikääntyneen suun hoitoon Laitetaan kirjalliset ohjeet näkyville (esim. WC:n kaapin oveen) Tiedotetaan, ohjataan ja perustellaan suun hoidon tärkeyttä (esim. vaikutus yleisterveyteen, toimintakykyyn ja elämänlaatuun) Huolehditaan suun kostutuksesta Otetaan ksylitolituotteet käyttöön Tehdään yhteisyötä asiakasohjauksen kanssa Varmistetaan hammasvastaavien aktiivinen toimiminen osastoilla

13 Suunnitelmia tälle vuodelle Työyksiköille tarjotaan työpajatiimin järjestämiä arviointitapaamisia Ruokapalvelun, laitoshuollon ja ateriapalvelun työntekijöille ja esimiehille sekä ravitsemusyhdyshenkilöille järjestetään keväällä kolme ravitsemuskoulutusta Ikääntyneiden hyvän ruokailun ja ravitsemuksen toteutuminen yhdessä toimien, ilmoittautuminen koulutuskalenterissa Ikäkunnon esimiehille järjestetään toimintakyvyn tukemisen vahvistuskoulutusta Kaikilla tavoitteena puhdas suu miten voimme sen esimiehinä varmistaa, ilmoittautuminen tulee koulutuskalenteriin Kaikissa em. tilaisuuksissa hyödynnetään työpajojen yhteenvetoa

14 Yhteistä väliarviointia: 1. Näitä asioita olemme onnistuneet edistämään ikääntyneiden hyvän ravitsemuksen tukemisessa Ravitsemusterapeutti saatu Ikäkuntoon Moniammatillinen yhteistyö Ravitsemustietouden lisääntyminen MNA:n tekemisen lisääntyminen Puheeksi ottaminen, ravitsemus laajakirjoisemmin, lisäkäyntien mahdollisuus Tiedon lisääntyminen, ravitsemuksen huomioiminen Havainnollistavat esitteet käytössä, esim. Geryn proteiiniesite Leikkeleiden käytön lisääntyminen Täydennysravintojuomia kaikille viikon ajan J42:lla Viemään ideaa ruokaverkkokauppasovelluksen kehittämisestä, huomioiden ikääntyneiden ruokavalion erityistarpeet Ymmärrys ikääntyneiden heikosta ravitsemustilasta ja tarve tehdä asialle JOTAIN Proteiinin saamiseen kiinnitetty huomiota, myös vitamiinit Monipuolisuutta saatu ruokalistaan Oikeat tuotteet ja ikääntyneille sopivat maut Ylijäämäruuan tarjoaminen eläkeläisille Kastike laatikkoruokien kanssa, syöminen helpompaa 2. Näitä asioita voimme tehdä jatkossa Asumispalvelujen vajaaravitsemustilanteeseen vaikuttaminen Tulosten yksilöllinen hyödyntäminen (RAI) Täydennysravintovalmisteet asumispalveluyksiköihin organisaation maksamana Läheisten mukaan saaminen Käyttää kaikki mahdollisuudet viedä viestiä ja vaikuttaa Painottaa hyvän ravitsemuksen tärkeyttä toimintakyvyn ylläpitäjänä Tiedon jalkautuminen Sairauksien huomioiminen asiakkaiden ravitsemuksessa Tottumusten muuttaminen haasteellista ikääntyneillä Yhteistyö osastojen kanssa Omaisille enemmän tietoa Ravitsemusterapeuttiin yhteys rohkeasti, jos on kysyttävää ja asioita, joihin haluaa selvyyden

15 Muita ajankohtaisia asioita Vajaaravitsemuksen kirjaaminen ja fraasien MNA1 (riskin tunnistus), MNA2 (hoidon toteutus) ja MNA3 (seuranta ja arviointi) hyödyntäminen - kotihoidossa KHHOSU-lomakkeelle - asumispalveluissa APHOSU-lomakkeelle - avovastaanotolla HOI-lomakkeelle, rinnakkaisnäkymä RAV-lomakkeelle - vuodeosastoilla HOI-lomakkeelle? (ei vielä käytössä) Onko fraaseja kokeiltu? Miten kirjaaminen on onnistunut ja miten sitä voi edistää? Tarvitaanko kirjaamiskoulutusta?

16 Maakunnallinen ravitsemusyksikkö Hyvinvointiyhtymään on valittu johtavaksi ravitsemusterapeutiksi ja tulevan maakunnallisen ravitsemusyksikön johtajaksi laillistettu ravitsemusterapeutti ja filosofian tohtori Raisa Valve Raisa aloittaa

17 Ravitsemusyksikön monipuoliset palvelut hyvinvointiyhtymälle, kunnille ja maakunnalle Johtava ravitsemusterapeutti johtaa ja koordinoi ravitsemusyksikön tuottamien palvelujen suunnittelua, toteuttamista ja kehittämistä ja vastaa ravitsemusterapeuttien työn toteutumisesta alueella Perus- ja erityistason ravitsemusterapiapalvelut Yksilö- ja yhteisvastaanotot, osasto- ja kotikäynnit Ryhmävastaanotot ja ryhmät Puhelin- ja etävastaanotto ja sähköiset palvelut Ammattilaisten osaamisen vahvistaminen Moniammatilliset yhteistyöverkostot Täydennyskoulutus Yhtenäiset materiaalit ammattilaisille ja asiakkaille Matalan kynnyksen palvelut asukkaille Yleisötilaisuudet, tapahtumat ja teemapäivät Ennaltaehkäisevä yksilö- ja ryhmäohjaus Chat ja sosiaalinen media Ravitsemusta tukevien käytäntöjen kehittäminen Ravitsemustyöryhmiin ja hoitotiimeihin osallistuminen Ruokapalveluyhteistyö Projektit ja hankkeet Ravitsemuksen huomioiminen kuntien ja maakunnan hyvinvointikertomustyössä Konsultaatio ja etäkonsultaatio ammattilaisille Neuvolat, varhaiskasvatus, koulut ja koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto Työterveys ja työttömien terveydenhuolto Kotihoito, asumispalvelut ja vuodeosastot Ravitsemusviestintä, tutkimukset ja julkaisut Positiivinen ravitsemusviestintä Ravitsemushoidon ja ravitsemusterveyden edistämisen kehittäminen tutkimuksen avulla Lisäresurssin myötä ravitsemusterapiapalvelujen myynti yksityisille palveluntuottajille

18 Ikäruoka käyttöön Päijät-Hämeessä Ikäruoka-hankkeen loppuraportissa Ikäihmisten ruokapalvelut muuttuvassa toimintaympäristössä on paljon käytännön vinkkejä ikäihmisten hyvän ruokailun kehittämiseksi: Ikaihmisten%20ruokapalvelut%20muuttuvassa%20toimintaymparistossa.pdf?sequence=1&isAllowed=y Raportissa kuvatut ikääntyneiden hyvää ravitsemusta ja ruokailua edistävät toimenpideehdotukset

19 Sovitaan jatkosta Seuraavan kerran tavataan tiistaina klo 13-16, varataan enemmän aikaa siihen, että Raisa tulee kertomaan meille Ikäruoka-hankkeen tuloksista Pyydetään myös etähoivayksikkö Severistä Anna Lahti mukaan työryhmään jatkossa