YHDENVERTAISUUS, TERVEYS, TERVEYDENHUOLTO Toimitusjohtaja Aki Lindén

YHDENVERTAISUUS, TERVEYS, TERVEYDENHUOLTO Toimitusjohtaja Aki Lindén MITÄ TARKOITAMME YHDENVERTAISUUDELLA TAI SEN PUUTTUMISELLA TERVEYDENHUOLLOSSA? MITEN YHDENVERTAISUUTTA VOIDAAN EDISTÄÄ TERVEYDENHUOLLOSSA? MITÄ HUS:N OLISI NYT SYYTÄ TEHDÄ?

Aki Linden, toimitusjohtaja 2

MIKSI TÄSTÄ ASIASTA KUULUU PUHUA? Vaikka eri maissa ja Suomessakin eri aikoina väestön terveyden eriarvoisuus ja siihen liittyvät taustatekijät ovat olleet toisinaan vaikea aihe, siitä voi ja pitää puhua vailla politikoimisen leimaa. Tähän on vahvat eettiset ja moraaliset perusteet Tähän on vahvat sosiaaliset ja taloudelliset perusteet (mm. Maailmanpankki näkee väestön terveyden edistämisen tärkeänä osana taloudellisen kasvun ja kehityksen turvaamista) PERUSTUSLAKIMME sisältää vahvan yhdenvertaisuusperiaatteen ja korostaa väestön oikeutta terveyteen eräänä perusoikeutena. Suomen virallisen terveyspolitiikan linjana on ollut vuosikymmenet hallituksen tai STM:n ministerien poliittisesta väristä riippumatta terveyden eriarvoisuuden vähentäminen ja yhdenvertaisten terveyspalveluiden kehittäminen; näin on myös nyt.

TERVEYDEN ERIARVOISUUTTA ON TUTKITTU PALJON Tämä aihepiiri on kiinnostanut itseäni yli 30 vuotta jo niistä vuosista lähtien, jolloin toimin kansanterveystyön johtajana ja sitä ennen kansanterveystieteen opettajana. Rajoitan historiallisen kavalkadin aivan minimiin: muutama mielenkiintoinen kuva, sekä pieni pätkä teoriaa. Olen monistanut teille THL:n tutkimusprofessori Seppo Koskisen 12.5.12017 HUS:n tilaisuudessa tästä aihepiiristä pitämän erinomaisen tilastollisen esityksen. Eräs HELMI minun on myös pakko näyttää: Helsingin kaupungin 1980-luvulla käyttämä sosioekonominen sairastavuusindeksi, jonka avulla jaettiin terveydenhuollon resurssit Helsingin suurpiirien kesken. Se on aivan loistava esimerkki terveyspolitiikasta ja samalla osin vastaus/ratkaisu koko esitykseni aiheeseen!

TERVEYDENTILAN EROISTA 1. Terveyden luonnollinen, biologinen vaihtelu: geenit, sattuma ym. 2. Terveyttä vahingoittava käyttäytyminen silloin kun se on vapaasti valittavissa. 3. Yhden ryhmän ohimenevä hyöty nopeammin omaksutusta terveyttä edistävästä käyttäytymisestä. 4. Terveyttä vahingoittava käyttäytyminen silloin kun elintapojen ja valinnan mahdollisuudet ovat huomattavan rajoitetut. 5. Altistuminen epäterveellisille ympäristöolosuhteille. 6. Välttämättömien terveyspalveluiden riittämätön saatavuus. 7. Eri syistä johtuneiden sairauksien aiheuttama sosiaalisen aseman heikentyminen

TERVEYDEN ERIARVOISUUDEN VÄHENTÄMINEN Toimenpiteet epäterveellisten elinolosuhteiden parantamiseksi Toimenpiteet köyhyyden ja syrjäytymisen vähentämiseksi Toimenpiteet työolosuhteiden parantamiseksi Toimenpiteet työttömyyden vähentämiseksi Toimenpiteet elintapojen parantamiseksi Toimenpiteet terveydenhuollon saatavuuden ja laadun parantamiseksi KOULUTUKSEN MERKITYS ON RATKAISEVA VÄESTÖTASOLLA

ENTÄ ERIKOISSAIRAANHOITO? HUS JA MUUT 1 Sairaanhoitopiirit perustettiin vuosina 1989-1991 (HUS yhdistämällä Helsinki, Uusimaa ja HYKS vuonna 1999) yhdistämällä 100 erillistä sairaalakuntainliittoa, ja jo vuonna 1987 erilliset tuberkuloosipiiritsilloisiin keskussairaalapiireihin. Tämä oli merkittävä hallinnollinen askel yhdenvertaisten palveluiden kehittämisen suuntaan sairaanhoitopiirien sisällä. Mm. Ruotsissa käydään jatkuvaa keskustelua 20 varsin itsenäisen maakäräjän (landstinget) järjestämien terveyspalveluiden eroista. Myös Suomessa erot ovat suuret ja kansallinen ohjaus oli verraten heikkoa 20 vuoden ajan. Yhdenvertaisuutta haettiin projektien avulla (Terveydenhuolto 2000-luvulle, Kansallinen terveysprojekti, Käypä hoito suositukset, Hoitokriteerit, Hoitotakuu ja sen valvonta, myöhemmin Sote-uudistuksen valmistelu jne)

ENTÄ ERIKOISSAIRAANHOITO? HUS JA MUUT 2 Haluan mainita erikseen kolme asiaa: 1) Sopimusohjauskeskustelu ja sen liittyminen Hallitusmuodon uusiin tss-oikeuksiin (1995 -) (Kaarlo Tuorin Sosiaalioikeus kirja). Jännite kuntakohtaisuuden ja yhdenvertaisuuden välillä. Terveyspalveluiden ryhmittely (KT): a) erityinen järjestämisvelvollisuus ( subjektiiviset oikeudet ), b) yleinen järjestämisvelvollisuus, ja c) vapaaehtoiset palvelut. 2) Eduskunnan oikeusasiamiehen (Riitta-Leena Paunio) HUS:ia koskevan hallintokantelun ratkaiseminen 2002, joka johti STM:n valmistelemaan hoitotakuuta. 3) Terveydenhuoltolaki 2011 -: mm. erityisvastuualueen järjestämissopimus, sh-piirin järjestämissuunnitelma, vastaava lääkäri.

ENTÄ ERIKOISSAIRAANHOITO? HUS JA MUUT 3 Suurimpiin sairaanhoitopiireihin jäi eri muodoissaan sisäinen aluerakenne, joka heijasteli aikaisempia sairaalakuntainlittoja ja niiden omistajakuntia. Tuotantorakenteeltaan hajautuneimmat olivat HUS ja Varsinais-Suomi, joilla oli eniten erillisiä sairaaloita, joissa varsinkin peruserikoissairaanhoidon (huom! en kirjoittanut perustason erikoissairaanhoidon) volyymit olivat suuret. Kuntakohtainen erikoissairaanhoidon käytön vaihtelu on heijastellut enemmän palvelujärjestelmän eroja kuin väestön terveyden eroja! Onko tämä ollut laillista? Laveasti tulkiten kenties, jos hoitoon pääsy ym. ovat kaikilla alueilla toteutuneet, vaikka erot ovatkin olleet suuria, mutta lain tarkoituksen mukaista tämä ei varmasti ollut.

CASE: HOITOEPISODIEN MÄÄRISSÄ VARIAATIOTA KIRURGIAN ERIKOISALOJEN ikä- ja sukupuolivakioidut episodit maamme sairaanhoitopiireissä. Indeksi koko maa = 100. (2016) Itä-Savo 124 Vaasa 99 Kainuu 123 Etelä-Pohjanm 99 Länsi-Pohja 122 Pohjois-Pohj 99 Etelä-Karjala 120 Pohjois-Karj 98 Kanta-Häme 108 Keski-Suomi 98 Satakunta 107 Päijät-Häme 97 Etelä-Savo 105 Varsinais-S 95 Kymenlaakso 105 Lappi 91 Pohjois-Savo 105 Pirkanmaa 91 Keski-Pohjanm 102

HUS:N SISÄLLÄ YHTÄ PALJON KUIN KOKO MAASSA! SAMA HUS:N SAIRAANHOITOALUEILLA: Länsi-Uusimaa 122 Porvoo 114 Lohja 109 Hyvinkää 106 HYKS-sha 93 JOHTOPÄÄTÖS: Merkittävät alueelliset erot! Variaatio HUS:n sairaanhoitoalueilla yhtä suuri kuin koko maassa eri sairaanhoitopiirien välillä. Yhdenvertaisuuden kannalta kestämätön tilanne, tosin numeroiden taakse on myös osattava katsoa (kuva)

KAIKILLA ERIKOISALOILLA NS. SUURET ERIKOISALAT: kirurgia sisätaudit naistent. lastent. Länsi-Uusimaa 122 145 117 118 Porvoo 114 109 105 95 Lohja 109 116 111 100 Hyvinkää 106 95 107 91 HYKS-sha 93 101 95 94 JOHTOPÄÄTÖS: Toimiala- ja erikoisalajohtaminen ei ole toteutunut. Sama ilmenee käänteisesti jonoissa: paljon episodeja, lyhyet jonot.

MITÄ LAKI SANOO ASIASTA? Terveydenhuoltolain 57 :n mukaan terveydenhuollon toimintayksikössä ( = HUS) on oltava VASTAAVA LÄÄKÄRI. HUS:ssa Johtajaylilääkäri on määritelty vastaavaksi lääkäriksi. Kyseisen pykälän yksityiskohtaisten perustelujen mukaan: Vastaavan lääkärin määrittelyssä on kyse siitä, että organisaatiossa olisi huolehdittava lääketieteellisten perusteiden ja väestön erilaisten sairaanhoidollisten tarpeiden yhteensovittamisesta palvelujen tuotannossa. Kyse on resurssien allokoinnista ja kokonaisuuden vastuunkantamisesta. Vastaavan lääkärin olisi esimerkiksi kannettava vastuu siitä, että sairaanhoitopiirissä silmätautien ja synnytysten tai kardiologian ja gastrokirurgian järjestämisessä perusteena on vain väestön tarpeet eikä organisaation osien tai yksilöiden omat intressit. Sen lisäksi vastaava lääkäri vastaisi myös jokaisen organisaatiossa hoidetun potilaan hoitoperusteiden asianmukaisuudesta ja hoidon tasojen oikeasta valinnasta. Näistä asioista ei voi vastata minkään muun koulutuksen saanut johtaja, joka sen sijaan voi hyvin hallinnollisesti johtaa organisaatiota, niin kuin monessa tapauksessa tapahtuukin. Jokainen ammattihenkilö vastaa oman ammattipätevyytensä perusteella yksilön hoidosta ja silloinkin lääkäri vastaa aina yksilön sairaudenhoidon kokonaisuudesta ja viime kädessä vastaava lääkäri linjausten mukaisista hoitopäätöksistä.

TOIMIALAJOHTAMISESTA ON HYVÄT KOKEMUKSET Erikoissairaanhoito on jo lain mukaan lääketieteen erikoisalojen mukaisesti järjestettyä sairaanhoitoa. Erikoisala on erikoissairaanhoidon ideologinen perusyksikkö (kuten aselaji maavoimissa tai oppiaine lukiossa!) TOIMIALA- JA ERIKOISALAJOHTAMISESTA on HUS:ssa ja muualla Suomessa saatu hyviä kokemuksia. Hoidon yhdenvertainen saatavuus, laatu ja kustannustehokkuus ovat parantuneet. Maamme toiseksi suurimmat sairaanhoitopiirit (Pirkanmaa, Varsinais-Suomi) ovat siirtyneet tähän malliin. Ne eivät ole arvioineet sen olevan ristiriidassa integraatiokehityksen kanssa. Lähipalveluna toteutettu erikoissairaanhoito on laajentunut useammalle erikoisalalle. HUS:ssa on keskusteltu perusteellisesti tällaisesta muutoksesta ja prosessin aikana on asiasta saavutettu konsensus, jonka pohjalta hallitukselle oli laadittu päätösesitys 7.5. kokoukselle.