JULKAISU 7/2009 TUTKAS Tutkijoiden ja kansanedustajien seura TERVEYDENHUOLLON RAHOITUS Toimittanut Ulrica Gabrielsson
Tutkijoiden ja kansanedustajien seura - TUTKAS - järjesti keskiviikkona 4.11.2009 keskustelutilaisuuden "Terveydenhuollon rahoitus Muutoksen vaihtoehdot: Terveydenhuollon monikanavarahoituksen tämän päivän ongelmat". Tilaisuuden avasi Tutkaksen puheenjohtaja, kansanedustaja Kimmo Kiljunen. Alustajina toimivat hallitusneuvos Päivi Salo sosiaali - ja terveysministeriöstä, tutkimusprofessori Markku Pekurinen Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta, ohjelmapäällikkö Juha Teperi sosiaali - ja terveysministeriöstä, terveystaloustieteen professori Pekka Rissanen Tampereen yliopistosta, pääjohtaja Jorma Huuhtanen KELAsta, sairaanhoitopiirin johtaja Jouko Isolauri Keski- Suomen sairaanhoitopiiristä sekä terveyden ja sairaanhoidon hallinnon professori Martti Kekomäki Helsingin yliopistosta. Kommenttipuheenvuoron pitivät yhtymäjohtaja Markku Puro Forssan seudun kuntayhtymästä sekä kansanedustajat Sanna Lauslahti (kok), Marjaana Koskinen (sd) ja Erkki Virtanen (vas). Tilaisuuteen osallistui noin 100 henkilöä. Tähän julkaisuun sisältyvät kaikki tilaisuudessa pidetyt alustukset.
SISÄLLYSLUETTELO Terveydenhuollon rakenteet SoTe-alueet ja niiden vaikutus rahoituksen rakenteisiin Hallitusneuvos Päivi Salo, sosiaali- ja terveysministeriö Eri vaihtoehtojen vertailua Hyvät ja huonot puolet eri rahoitusvaihtoehdoista Tutkimusprofessori Markku Pekurinen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Palvelujen tuottamisen näkökulma Miten rahoitus vaikuttaa palvelutuotantoon? Ohjelmapäällikkö Juha Teperi, sosiaali- ja terveysministeriö Kuntatalousnäkökulma Terveydenhuollon rahoitus ja kunnan kustannushallinta. Mikä olisi paras ratkaisu kuntanäkökulmasta? Terveystaloustieteen professori Pekka Rissanen, Tampereen yliopisto Valtakunnallinen näkökulma Terveydenhuollon kustannukset ja KELAn kustannushallinta. Mikä on KELAn ratkaisu terveydenhuollon rahoituksen kehittämiseksi? Pääjohtaja Jorma Huuhtanen, KELA Rahoittajien vaikutus palvelujen organisointiin ja käyttöön Sairaanhoitopiirin johtaja Jouko Isolauri, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Rahoituksen monikanavaisuus, suomalaisen terveydenhuollon ongelma Terveyden ja sairaanhoidon hallinnon professori emeritus Martti Kekomäki, Helsingin yliopisto
Hallitusneuvos Päivi Salo Sosiaali- ja terveysministeriö TERVEYDENHUOLLON RAKENTEET SOTE-ALUEET JA NIIDEN VAIKUTUS RAHOITUKSEN RAKENTEISIIN Sosiaali- ja terveydenhuollon tulevaisuuden palvelurakenne (~2017) - lähtökohtia erityislainsäädännön uudistamiselle puitelain voimassaolon jälkeen 2013 Hallitusneuvos Päivi Salo PARAS-hankkeen eteneminen Puitelain mukaisten uusien rakenteiden suunnittelu ja toimeenpano kentällä jatkuu kuntaliitokset edenneet hyvin yhteistoiminta-alueet: suuressa osassa vastuu palvelujen järjestämisestä ei ole siirtymässä puitelain mukaisesti hallinnon himmeleitä Hallitus antaa eduskunnalle PARAS-selonteon syksyllä 2009 Valtionosuusuudistus etenee VM:n johdolla voimaan v. 2010 alusta STM:ssä valmistellaan sosiaali-ja terveydenhuollon järjest ämistä koskevaa lakia palvelujen, ml. erityispalvelut, järjestämisvastuu hallinnolliset rakenteet ja palvelujen aluepohja kehittämistoiminnan ohjaus valvonta HE:t sote-järjestämislaiksi sekä terveydenhuollon sisältöä ohjaavaksi terveydenhuoltolaiksi eduskuntaan helmikuussa 2010 KASTE-ohjelma tukee palvelujen kehittämistä 2 16.12.2009 2 Sosiaali- ja terveydenhuollon tulevaisuuden palvelurakenne (~2017) - lähtökohtia erityislainsäädännön uudistamiselle puitelain voimassaolon jälkeen 2013 fi Lähtökohtana sosiaali- ja terveydenhuollon nykytila ja tulevaisuuden tarpeet Jatkoa PARAS-hankkeessa käynnistetylle palvelurakenne- ja lainsäädäntöuudistukselle PARAS-lain voimassaolo lakkaa vuoden 2012 lopussa, uusi laki voimaan vuoden 2013 alusta vaiheittain Uudet rakenteet toiminnassa 2017 Sote-aluemalli Miksi uusi rakenne? Paras-hanke uudistanut lähinnä kuntarakennetta Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistus on kesken palvelujen yhdenvertainen saatavuus, laatu ja vaikuttavuus perustason vahvistaminen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio sosiaali-ja terveydenhuollon eheys Tarvitaan suuremmat kokonaisuudet henkilöstölle hyvä työympäristö osaavan henkil östö n saatavuus osaamisen kehittäminen ja täydennyskoulutus toiminnan kehittäminen ja tutkimustoiminta leveämmät taloudelliset hartiat toiminnan järkeistäminen ja tehostaminen riskin jakaminen 3 16.12.2009 4 16.12.2009 Huoltosuhde heikkenee v. 1980 vanhuksia ja lapsia 48 % suomalaisista 52 % suomalaisista elättää kansan v. 2009 vanhuksia ja lapsia 51 % suomalaisista 49 % suomalaisista elättää kansan v. 2020 vanhuksia ja lapsia 65 % suomalaisista 35 % suomalaisista elättää kansan Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän rakennevaihtoehdot 80 % Huoltosuhde 1980-2040 A. Nykymeno 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % B. Suuret kunnat C. Sote aluemalli 20 % 10 % 0 % 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 Lapsihuoltosuhde Vanhushuoltosuhde L ähde: Tilastokeskus 5 16.12.2009 7 6 16.12.2009
7 16.12.2009 Tavoitteita Palvelujen saatavuus Yhdenvertaisuuden toteutuminen Väestön sosiaalisten ja terveydellisten erojen kaventaminen Ikärakenteen ja työvoiman saatavuustekijöiden edellyttämien toiminnallisten uudistusten aikaansaaminen Sosiaali- ja terveydenhuollon vetovoimaisuuden lisääminen/ laadukkaat palvelut Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen/rakenteiden luominen Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannustehokkuuden lisääminen/voimavarojen tehokas käyttö Peruspalvelujen vahvistaminen peruspalvelujen järjestäjästä asiakaskeskeisen prosessin omistaja Alueellisen ja valtakunnallisen työnjaon kehittäminen Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen - Sote-aluemalli Sosiaali- ja terveydenhuoltoalue (40 60) sosiaali-ja terveydenhuollon peruspalvelut kokonaisuudessaan perustasolle aikaisempaa enemmän nykyisiä erityispalveluja ja -osaamista toiminnallisen ja maantieteellisen kokonaisuuden muodostava riittävän laaja kuntayhtymä tai nämä edellytykset yksin täyttävä suuri kunta Sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualue (5) sosiaali-ja terveydenhuollon erityisosaaminen Sote-alueiden tueksi yhdelle tai useammalle Erva-alueelle valtakunnallisesti keskitettävät palvelut 8 16.12.2009 Sosiaali- ja terveydenhuoltoalue Varmistetaan laadukkaiden ja yhdenvertaisten palvelujen saatavuus muodostamalla riittävän suuria maantieteellisesti ja toiminnallisesti eheitä Sote-alueita Edellytetään laajaa palvelukokonaisuutta, jolla turvataan riittävä osaaminen, henkilöstö, rahoitus ja muut voimavarat Sote-alue vastaa kokonaisuudessaan perus- ja erityistason sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen saatavuudesta Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen osaaminen Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellinen kehittämis- ja tutkimustoiminta Sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualue (Erva) Varmistaa vaativan erityisasiantuntemuksen sosiaali- ja terveydenhuoltoalueiden tueksi Vaativat sairaanhoidon palvelut ja vaativat sosiaalihuollon erityispalvelut Valtakunnallisesti keskitettävät palvelut laadun varmistaminen Yliopisto- ja korkeakouluyhteistyö Koordinointivastuu mm. tutkimus- ja kehittämistoiminnasta 9 16.12.2009 10 16.12.2009 Palvelurakenteen muutos Sosiaali- ja terveydenhuoltoalue sairaanhoitopiireiltä siirtyvät tehtävät Erityisvastuualue erityishuoltopiireilt ä siirtyvät tehtävät Sote-aluemallin edut & tavoitteet (1/2) Palvelujen saatavuuden varmistaminen Kansalaisten yhdenvertaisuus Laadun ja vaikuttavuuden lisääntyminen Lähipalvelujen säilyminen Perusterveydenhuollon ja perussosiaalityön vahvistuminen Korkeatasoisen erikoissairaanhoidon säilyttäminen Sosiaalihuollon erityispalvelujen ja -osaamisen varmistaminen 11 16.12.2009 12 16.12.2009
13 16.12.2009 Sote-aluemallin edut & tavoitteet (2/2) Sosiaali- ja terveydenhuollon parempi yhteistyö Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio Valinnanvapauden lisääntyminen Henkilöstön saatavuuden varmistaminen Taloudellinen kantokyky vahvistuu Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Markkinoitten hallinta osto-osaaminen Uudistuksen vaiheittainen eteneminen 2011 2012 2010 2013 2015 HE 2010 HE 2010 Terveydenhuoltolaki terveydenhuollon sisältöä koskevat sää nnökset esim. neuvolapalvelut, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto, työ terveyshuolto, mielenterveyspalvelut sekä hoitotakuusäänn ökset HE 2012 2020 2025 Sosiaalihuollon lainsäädäntöuudistus sosiaalihuollon erityislainsäädännön rakenne ja sisä ltöä koskevat säännökset Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaki sosiaali- ja terveydenhuollon uusi palvelurakenne sosiaali- ja terveydenhuollon j ärjestäminen, kehittäminen ja valvonta uusien rakenteiden voimaanpanosäännökset erilliseen lakiin 14 16.12.2009 Tulevaisuuden palvelurakenteen eteneminen Terveydenhuoltolakityöryhmän esitys 16.6.2008 Järjestämislain valmistelun käynnistäminen 16.6.2008 Laajan ohjausryhmän asettaminen 13.3.2009 Selonteon valmistelu ja selvitykset Paras-hankkeen toteutumisesta, kevät ja kesä 2009 Uutta palvelurakennetta koskeva ehdotus 31.8.2009 Sosiaalipoliittinen ministerivaliokunta 3.9.2009 STM Paras -laaja ohjausryhmä 4.9.2009 Arviointiryhmän käsittelyt 9.9. ja 18.9.2009 Arvioinnin ratkaisuehdotusten raportointi laajalle ohjausryhmälle 24.9.2009 Selonteon linjaukset Lainsäädännön valmistelu Hallituksen esitys 2010, voimaan 2013 Uudistusehdotuksen saamaa vastaanottoa Terveysaluemallia ruodittava perinpohjaisesti (Karjalainen 2.9.2009) Risikon malli avaa keskustelun (Keskipohjanmaa 2.9.2009) Terveydenhuolto remontin tarpeessa (Etelä- Suomen sanomat 2.9.2009) Ministeri osui naulan kantaan (Pohjalainen 2.9.2009) Sosiaali- ja terveysalueita kannattaa kehitellä (Kuntaliitto 3.9.2009) Selkeä lähtökohta sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamiselle (THL 1.9.2009) Tämä meno ei voi jatkua (Aamulehti 1.9.2009) Rakenneuudistuksesta tehoa terveyspalveluihin (Kymen sanomat 1.9.2009) Peruspalveluministeri otti liian ison urakan (HS 3.9.2009) Hallinnollisten rajojen heittely ennenaikaista (Juha Rehula 31.8.2009) Ministeri Risikko osuu oleelliseen (Yksityislää käri 21.9.2009) 15 16.12.2009 16 16.12.2009
Tutkimusprofessori Markku Pekurinen Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ERI VAIHTOEHTOJEN VERTAILUA HYVÄT JA HUONOT PUOLET ERI RAHOITUSVAIHTOEHDOISTA Terveydenhuollon rahoitusmuodot ja rahoittajaosapuolet Varsinainen rahoittaja Rahoitustapa Institutionaalinen rahoittaja Kotitaloudet Kuluttajat Työntekijät Verotus - tuloverot - vä lilliset verot - haittaverot - muut verot Valtio Kunnat Maakunnat Yritykset Työnantajat Pakolliset sairausvakuutusmaksut Sairausvakuutus - jä rjestelmä Terveydenhuollon rahoitusjärjestelmät Vaihtoehtojen vertailua Markku Pekurinen Osastojohtaja - Palvelujärjestelmäosasto Yksityiset vapaaehtoiset sairausvakuutusmaksut Asiakasmaksut Terveystilit Yksityiset vakuutusyhtiöt Palvelujen tuottajat 16.12.2009 Markku Pekurinen 2 Terveydenhuollon pääasiallinen rahoitusmuoto eräissä OECD -maissa Terveydenhuollon keskeisten rahoitusmuotojen etuja ja haittoja P ääosin verorahoitteinen järjestelm ä Pääosin pakolliseen sairausvakuutukseen perustuva järjestelmä Sekajärjestelm ä VEROTUS JULKINEN SAIRAUSVAKUUTUS Julkisen rahoituksen osuus korkea, yli 70 % Espanja Hollanti Irlanti Japani Islanti Luxemburg Iso-Britannia Ranska Italia Saksa Norja Ruotsi Suomi Tanska Uusi-Seelanti Yksityisen rahoituksen osuus melko korkea, yli 30 % Australia Belgia Kreikka * Kanada Etelä-Korea Sveitsi * Portugali Itävalta Yhdysvallat ** * Minkää n rahoitusmuodon osuus ei ylitä 50 % ** Pääosin yksityinen rahoitus ETUJA HAITTOJA Kattaa koko v äestön Laaja rahoituspohja K äytettävissä laaja valikoima verokeinoja, koko väestö osallistuu rahoitukseen Hallintokulut alhaiset Kustannuskehityksen hallinta Alhaiset terveydenhuollon menot Rahoituksen epävakaus Riippuu verotuloista, suhdanteista Rahoituksen riittämättömyys Under funding Tehokkuusvaje Herkkyys poliittisille paineille Varojen täsm äohjautuminen terveydenhuoltoon Korvamerkitty "terveysvero" Vähemmän riippuvainen poliittisista paineista kuin verorahoitteinen järjestelmä Lisää työvoimakustannuksia Hallintokulut korkeat Menokehityksen hallinta vaikeaa Korkeat terveydenhuollon menot Pitkäaikaissairauksien hoito ja ennaltaehkäisy heikoilla 16.12.2009 Markku Pekurinen 3 16.12.2009 Markku Pekurinen 4 Terveydenhuollon bkt osuus (%) 2007 Suomen terveydenhuollon rahoitus on perinteisesti ollut monikanavainen Sairausvakuutus Verotus 16.12.2009 Markku Pekurinen 5 16.12.2009 Markku Pekurinen 6
Kotitalouksien rahoitusosuus on Suomessa EU -maaksi poikkeuksellisen korkea Rahoitustapa ei ole yhdentekevä Kotitalouksien osuus (%) terveydenhuollon kokonaisrahoituksesta 25 20 15 10 5 Lukuarvo > 0, rahoitus on progressiivista, suosii pienituloisia 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 EU 15 Suomi OECD Lukuarvo < 0, rahoitus on regressiivistä, suosii hyvätuloisia L ähde: Kapiainen & Klavus WHO 2008 Markku Pekurinen Terveystaloustieteen perusteet 8.9.2009 16.12.2009 Markku Pekurinen 8 Suomen terveydenhuollon rahoitus: Vahvuudet Verorahoitus - tästä laaja yksimielisyys Alhaiset hallintokulut Oikeudenmukaisuus Menokehitykseen vaikuttaminen "helppoa" Suomen terveydenhuollon rahoitus: Heikkoudet 1. Monikanavainen rahoitus Tästä melko laaja yksimielisyys 2. Rahoittajan pieni ja riskialtis väestöpohja Pienet kunnat 3. Kokonaisvastuun puuttuminen rahoituksesta 4. Heikot kannusteet "järkevälle toiminnalle" 16.12.2009 Markku Pekurinen 9 16.12.2009 Markku Pekurinen 10 Suomen terveydenhuollon rahoitus: Kehittämiskohteet 1. Monikanavaisen rahoitusjärjestelmän arviointi ja selkeyttäminen 2. Valtio-kunta vastuu- ja rahoitussuhteen selkeyttäminen ja vakauttaminen 3. Rahoituksen ohjausvaikutuksen parantaminen Rahoitus tukemaan terveyspoliittista strategiaa 4. Kannustavuuden parantaminen Monikanavarahoitus: Ongelma vai epäongelma? Rahoituksen monimuotoisuus ei sinänsä ole ongelma Lisää rahaa palveluihin Rahoitusrasite jakautuu monille tahoille Monikanavaisuus muodostuu ongelmaksi, jos ja kun se vaikuttaa merkittävästi eri osapuolien päätöksentekoon ja käyttäytymiseen 16.12.2009 Markku Pekurinen 11 16.12.2009 Markku Pekurinen 12
Ohjelmapäällikkö Juha Teperi Sosiaali- ja terveysministeriö PALVELUJEN TUOTTAMISEN NÄKÖKULMA MITEN RAHOITUS VAIKUTTAA PALVELUTUOTANTOON? Kuinka rahoitus vaikuttaa Miten rahoitus vaikuttaa terveydenhuollon palvelutuotantoon? Terveydenhuollon rahoitus TUTKAS-seminaari Pikkuparlamentti 4.11.2009 Juha Teperi 1) palvelutuotannon strategisten kehittämistavoitteiden toteutumiseen? 2) hoitavien palvelujen tuotantoon? 3) terveyden edistämiseen ja ehkäiseviin palveluihin? Palvelujärjestelmäpolitiikan päätavoitteita tehokkuus (kustannusvaikuttavuus) Palvelujärjestelmäpolitiikan päätavoitteita tehokkuus (kustannusvaikuttavuus) yhdenvertainen saatavuus (oikeudenmukaisuus) yhdenvertainen saatavuus (oikeudenmukaisuus) laatu, asiakaslähtöisyys laatu, asiakaslähtöisyys peruspalvelu-erikoispalvelu -integraatio peruspalvelu-erikoispalvelu -integraatio hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen, ennalta ehkäisyn ja peruspalvelujen ensisijaisuus hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen, ennalta ehkäisyn ja peruspalvelujen ensisijaisuus Kuinka varmistaa tehokkuus (kustannusvaikuttavuus) kun sairauspäivärahat maksetaan eri pussista kuin hoito kun omistajalla (kunnalla) on heikot mahdollisuudet vaikuttaa sairaaloiden käyttöön ja kustannuksiin kun lääkkeet maksetaan eri pussista kuin muu hoito kun lääke valitaan maksajan, ei tehokkuuden mukaan yhdenvertainen saatavuus (oikeudenmukaisuus) kun kunnilla on kannustimet rajoittaa kaikille avointen terveyskeskuspalvelujen saatavuutta ja kun samaan aikaan terveellä ja hyvätuloisella väestöllä on ainoat käyttömaksuttomat ja jonottomat palvelut (työterveyshuolto) laatu, asiakaslähtöisyys kun tuottaja saa enemmän rahaa kun hoito pilkotaan osiin kun tuottaja saa enemmän rahaa kun hoito epäonnistuu kun julkinen hammashuolto alihoitaa, yksityinen ylihoitaa peruspalvelu-erikoispalvelu -integraatio kun erikoislääkäripalvelut on keskitetty sairaaloihin ja yksityisasemille Tapa maksaa hoidosta vaikuttaa tuotantoon - kaksi perusmallia Suoriteperusteinen + selkeä: maksat siitä mitä saat + palkitsee teknisestä tuottavuudesta kannustaa suoritetehtailuun ei kannusta laatuun (esim. komplikaatioiden välttämiseen) ei kannusta uusiin palvelukonsepteihin sairaalat Raamibudjetointi + tuottaja tietää tulorahoituksen etukäteen + palkitsee kustannuskontrollista kannustaa rajoittamaan palvelujen käyttöä (myös tarpeellista ja kustannusvaikuttavaa) kannustaa osaoptimointiin siirtämällä kustannuksia muille toimijoille terveyskeskukset
Kolmas tie: Nippuhinnoittelu terveysongelmaspesifi kapitaatio yksi ja sama potilaskohtainen korvaus riippuen terveysongelmasta ja riskitekijöistä ei riipu suoritteista kattaa koko hoitoprosessin toimii vain jos kytketään hoitotuloksen mittaamiseen edut: poistaa kannustimet liikatuotantoon ja säännöstelyyn palkitsee tehokkuudesta (kustannusvaikuttavuus) kannustaa varmistamaan koko hoitoprosessin hyvän lopputuloksen vähentää tarvetta prosessin normitukseen rohkaisee kokonaan uusiin palvelumalleihin Onko nippuhinnoittelu realismia? edellyttää hoitotulosten mittaamista yksilötasolla koko hoitoprosessin kattamista yhden korvauksen puitteissa pelisääntöjen luomista kunkin terveysongelman ja palvelujärjestelmän rakenteen mukaan soveltamisen vaikeusaste vaihtelee helppoa esim. yhden tuottajan hoivapalveluissa nyt käynnissä pilotteja eri terveysongelmissa (USA, Kanada, Saksa; Ruotsi) saavutettavissa olevat edut niin suuret että (haasteista huolimatta) pakko kehittää Kuinka maksaa ehkäisystä ja terveyden edistämisestä? juhlapuheiden (ja lisääntyvän näytön) mukaan terveyden edistäminen ja ennaltaehkäisy tuottaa terveyttä tehokkaasti miksi vaikea pala kunnille? investointi heti, hy ödyt kaukana tulevaisuudessa (30-50-70 vuotta) hyödyt voi korjata joku muu tiukka kuntatalous (mukaan lukien esh:n laskutus) pakottaa priorisoimaan tämän hetken hoitavia palveluja looginen ratkaisu: hyvinvointidebentuuri (Paul Lillrank) Valtion (takaama) hyvinvointilaina kunnille kunta sitoutuu k äyttämään täysimääräisesti tehokkaaksi todettuun ehkäisevään interventioon valtio lainaa (tai takaa sijoittajalle) toimeenpanon edellyttämän summan täysimääräisesti kohtuullisella markkinakorolla kunta maksaa syntyvistä säästöistä pitkällä, hyötylaskelmaan perustuvalla aikataululla kaikki voittavat kuntalainen / kansalainen: hyvinvointi lisääntyy kunta: kykenee investoimaan tulevaisuuteen valtio: metodi konkreettiselle ehkäisev älle politiikalle lainanantaja (eläkeyhtiö tms): turvallinen, sosiaalisesti kestävä sijoitus Valtion (takaama) hyvinvointilaina kunnille tarkennettavia kohtia mm. kansanterveyden asiantuntijat arvioimaan ja autorisoimaan interventiot rahoitusalan asiantuntijat kehittämään instrumentti jatkokehittelyn haasteita hyötyjen hyvin pitkä aikajänne interventioiden oltava pitkäaikaisia (pysyviä) ehkäisyn kustannusvaikuttavuus saattaa syntyä lisääntyvän hyvinvoinnin, ei säästöjen kautta liian hyvä idea hylättäväksi muutaman avoimen kysymyksen takia?
Terveystaloustieteen professori Pekka Rissanen Tampereen yliopisto KUNTATALOUSNÄKÖKULMA TERVEYDENHUOLLON RAHOITUS JA KUNNAN KUSTANNUSHALLINTA. MIKÄ OLISI PARAS RATKAISU KUNTANÄKÖKULMASTA? Terveydenhuollon rahoitus Muutoksen vaihtoehdot Kuntanäkökulma kulma Kuntien rooli? Palvelujen järjestj rjestäminen? Palvelujen tuottaminen? Palvelujen rahoittaminen Pekka Rissanen Tampereen yliopisto, Terveystieteen laitos Terveydenhuoltomenojen rahoitus Terveydenhuoltomenojen rahoitus 1995-2007 (lähde THL) Terveyspalvelujen rahoitus 2007 Terveyspalvelujen rahoitus rahoittaja 1 Kela Yksityinen Valtio Kunnat 0 10 20 30 40 50 % terveyspalvelujen rahoituksesta
Kunnan merkitys Palvelujen j? Kunnat suurin terveydenhuoltomenojen maksaja Kuntien osuus julkisista terveydenhuoltomenoista yli puolet (~51 %)? Kunnat rahoittavat noin puolet terveyspalvelujen menoista Kuntien osuus palvelujen julkisesta rahoituksesta noin 58 % Rahoitus Rahoitus? Valtion ja kuntien välinen v rahoitusjako muuttui 1990-luvun alkuvuosina Valtionosuusmallin muutos Lama Kuntien rahoitusperustan suhdanneherkkyys lisää ääntyi? Rahoitusvastuun pallottelu vakuutus- ja verorahoituspohjaisen tuotannon välillv lillä Vaikutus palvelujen järjestämistapojen kehittymiseen Rahoitusriski? Kuntien rahoitusriski vaihtelee huomattavasti kuntakoon mukaan Skaalaetuja eniten tällä puolella, vähemmv hemmän tuotannon ja järjestj rjestämisen puolella!? Rahoitusriskin jakamiseksi useita keinoja kuntien keskinäinen inen vakuutus sairaalapalvelujen laskutus- ja hinnoitteluperiaatteet kuntakoon kasvattaminen, Kannusteet? Monen rahoituskanavan ongelmat: eri rahoittajilla erilaiset pyrkimykset ja rahoituksen toimintamallit kannustaa palvelutuotannon puolella osa-optimointiinoptimointiin kokonaistaloudellinen tarkoituksenmukaisuus?? Rahoitusratkaisut vaikuttavat palvelutuotannon tehokkuuteen myös rahoitukseen sisällytettävä selkeät, tehokkaaseen palvelujen tuotantoon tähtäävät t kannusteet
Pääjohtaja Jorma Huuhtanen KELA VALTAKUNNALLINEN NÄKÖKULMA TERVEYDENHUOLLON KUSTANNUKSET JA KELAN KUSTANNUSHALLINTA. MIKÄ ON KELAN RATKAISU TERVEYDENHUOLLON RAHOITUKSEN KEHITTÄMISEKSI? Terveydenhuollon haasteet 1/3 Kansallinen terveysrahasto Kansallinen terveysrahasto Jorma Huuhtanen 4.11.2009 Miten turvata potilaslähtöinen, tasa-arvoinen, oikeudenmukainen ja laadukas hoito koko maassa? PL 6 (yhdenvertaisuus); 19 (oikeus sosiaaliturvaan) Miten varmistaa potilaan riittävä valinnanvapaus? Terveysjärjestelmätoiminnot Terveysrahoituspolitiikan välitavoitteet Terveyssysteemin tavoitteet Terveydenhuollon haasteet 2/3 Hoitoketjun saumattomuus ja prosessin ohjaus Monikanavainen ohjaus ja rahoitus tuottaa pahoja saumakohtia hoitoketjuissa Järjestelmästä puuttuu sekä vastuullinen viimesijainen johtajuus että linjaorganisaatio Asiakas/potilaslähtöisyys ei toteudu Osaoptimointia esiintyy merkittävästi Valinnanvapaus on vähäinen Palveluketjua ja hoitoprosessia joutuu johtamaan potilas itse tai hänen omaisensa Resurssia hukataan merkittävästi H Y V Ä H A L L I N N O I N T I Voimavarojen luonti Käytön ja voima - varojen jaon tasaarvo Terveysrahoitusjärjestelmä Maksujen koonti Poolaus Palvelujen hankinta Palvelutuotanto Laatu Tehokkuus Läpinäkyvyys ja tilivelvollisuus Terveyslisä arvo Tasa -arvo terveyden osalta Rahoitusturvallisuus Tasa -arvo rahoituksen suhteen Reagointiherkkyys WHO. Terveysrahoituksen, politiikkatavotteiden, muiden järjestelmätoimintojen ja lopputavotteiden yhteydet (Chisholm D, Evans BE (2007))
Terveydenhuollon haasteet 3/3 Epäyhtenäinen ja epävarma kunnallinen rahoituspohja Monet kunnat edelleen pieniä, verotulot heikot ja riskinkantokyky olematon Alueellinen väest ön ja talouden kehitys erittäin epätasainen Väestön ikääntyminen on erityinen haaste kaikissa kunnissa ja erityisesti poismuuttoalueilla Kuntien yksityispalvelujen hankintoja ei koordinoida, ja sen ohjaus ei toteudu terveydenhuollon vaan markkinaoikeuden näkökulmasta. Monenlaiset tietojärjestelmät Kuntaliitoksilla ei voida ratkaista kaikkia ongelmia Ikävakioidut sairastavuusindeksit 2008 kunnittain ja sairaanhoitopiireittäin Johtopäätös: Kuntien yhdistäminen ei merkittävästi tasoita alueellisia terveyseroja! Kansallinen terveysrahasto 1/3 Perustetaan kansallinen terveysrahasto, johon yhdistetään koko julkisen terveydenhuollon rahoitus (valtio, kunnat, Kela). Kunnat vakuuttaisivat rahaston kautta omat asukkaansa samalla tavoin kuin yritykset henkilöstönsä. Terveydenhuollon järjestämisvastuu siirtyisi rahastolle. Kunta maksaisi vuosittaista vakuutusmaksua ja säästyisi terveysmenojen vaihteluista. Kansalaiset voisivat kotipaikkakunnasta riippumatta valita järjestelmään hyväksytyt palvelumuodot järjestelmän hyväksymiltä palveluntuottajilta. Valinnanvapaus ja palvelutaso paranisivat aidon kilpailun kautta kuntalaiset voisivat äänest ää jaloillaan, kuitenkaan vaihtamatta kotikuntaa! Kansallinen terveysrahasto 2/3 Palvelujen saatavuus, myös syrjäseuduilla, turvataan sopimusteitse. Palvelujen hankinnat voidaan suunnitella ja tehdä keskitetysti tai hajautetusti sen mukaan mikä kulloinkin on järkevintä. Hankintamenettelyä ja kilpailulainsäädäntöätulisi tarkistaa terveydenhuoltohankintojenkin osalta siten, että aitoa kilpailua edistetään mahdollisimman tehokkaasti ja pitkäjänteisesti. Palvelujen kansallinen rekisteröinti ja tilastointi saadaan uudelle tasolle. Hyvän hoidon periaatteita, terveyden edistämistä jne. voidaan toteuttaa järjestelmän avulla kirjaamalla niitä hankintasopimuksiin ja esim. antamalla vakuutusmaksualennuksia niille kunnille, jotka pitävät hyvää huolta asukkaidensa terveyden edistämisestä. Kansallinen terveysrahasto 3/3 Kysymyksiä ja vastauksia 1/4 Malli kerää yhteen ja koordinoi kaikki terveydenhuollon järjestämisen muodot, kunnat, kuntayhtymät ja yksityiset palveluntuottajat. Kaikki olisivat samalla viivalla. Malli poistaa rahoituksen monikanavaisuuden yhdistämällä eri rahoituskanavien rahoituksen ja hoitamalla nykyisen sairausvakuutuksen rahoitus- ja korvaustehtäviä. Malli poistaisi suuren osan terveydenhuollon nykyisistä sauma- ja kitkatekijöistä. Malli vahvistaisi kuntien taloutta ja itsehallintoa vakauttamalla niiden terveysmenojen kehitys ja avaamalla uusia mahdollisuuksia vaikuttaa asukkaidensa terveydenhuollon järjestämiseen (esim. paikallisen ja/tai alueellisen yhteistyöelimen kautta) Lisääkö malli kustannuksia? Terveysrahastomallissa kustannuksia voidaan halutessa rajoittaa ja ohjata jopa nykyistä tehokkaammin! Kansallisessa mallissa osaoptimointi voidaan välttää Palvelutaso ja kulut ovat säädettävissä halutulle tasolle. Julkinen valtakunnallinen rahasto kykenee tarvittaessa pysymään annetussa budjettikehyksessä vaikka palveluntuottajat ovat yksityisiä (esim. Kelan hoitama harkinnanvarainen kuntoutus) Vastaus: ehdottomasti ei!
Kysymyksiä ja vastauksia 2/4 Kysymyksiä ja vastauksia 3/4 Mitä tapahtuu terveyskeskuksille ja sairaaloille? Miten käy syrjäseutujen palveluille? Paikalliset palvelut voidaan turvata nykyistä tehokkaammin kun hankinta hoidetaan keskitetysti Erikoissairaanhoitoa voidaan hankkia ja kehittää sekä alueen että koko maan väest ön tarpeet huomioiden Terveysrahaston hallinnoiman tiedon avulla kyetään luomaan asiakas/potilaslähtöinen palveluketju. Vastaus: ne jatkaisivat toimintaansa, mutta toiminnan juridinen muoto olisi toinen (liikelaitos tai osakeyhtiö) samoin rahoittaja (terveysrahasto). Sairaanhoitopiirit voitaisiin joko pilkkoa yksikköihin tai yhtiöittää sellaisenaan. Terveysrahasto voi sopia palveluntuottajien kanssa suurista kokonaisuuksista johon sisältyvät myös syrjäseutujen palvelut ja niiden hoitaminen Jos palveluntuottajat eivät ole halukkaita/kyvykkäitä hoitamaan näitä palveluita terveysrahaston tulee järjestää ne itse samoin kuin kunnat nykyisin. Kansallisen terveysrahaston edellytykset hoitaa nämä palvelut ovat vähintään yhtä hyviä kuin yksittäisen kunnan Vastaus: syrjäseutujen palvelut voidaan turvata Kysymyksiä ja vastauksia 4/4 Hukkuuko demokratia terveysrahastoratkaisussa? Demokratia toteutuu terveysrahastossa neljän kanavan kautta 1. Kunta toimii asukkaittensa puolesta "vakuuttajana" ja siten p alvelujen asiamiehenä kuntalaistensa puolesta 2.Terveysrahasto olisi Kelan hoitamana parlamentaarisessa valvonnassa 3. Paikallinen ja alueellinen demokratia voidaan toteuttaa paikallisten/alueellisten yhteisty ö elinten avulla (Kela, kunta/kunnat, palveluntuottaja, mahd. asiakasryhmät kuten potilasjärjestöt) 4. Kelan strategia on asiakas/potilaslä htöinen. Kela tutkii minkä laisia palveluja asiakas/potilas haluaa ja tarvitsee sekä hyödyntää näitä tietoja kehitt äessään palvelutoimintaansa. Terveysrahaston toteutuessa menettelyä sovellettaisiin myö s terveydenhuoltoon. Vastaus: demokratia toteutuisi nykyistä kin vahvemmin ja monipuolisemmin Kiitos huomiostanne!
Sairaanhoitopiirin johtaja Jouko Isolauri Keski-Suomen sairaanhoitopiiri RAHOITTAJIEN VAIKUTUS PALVELUJEN ORGANISOINTIIN JA KÄYTTÖÖN TERVEYDENHUOLLON RAHOITUSSEMINAARI 4.11.2009 EDUSKUNTA KOLME ESIMERKKIÄ Rahoittajien vaikutus palvelujen organisointiin ja käyttöön Sairaanhoitopiirin johtaja Jouko Isolauri, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri I. Laboratoriotutkimukset HINTAKORIT ILMAN PATOLOGIAN TUTKIMUKSIA VUODEN 2007 ALUSSA Laskettuna Suomelanniemen asukkaiden v. 2006 käytön (pth + esh) perusteella Tutkimukset yhteensä ilman Patologian tutkimuksia (159 645 tutk.) *) verinäytteenotto (36 780 n. ottoa) hinnoiteltu erikseen ja Näytteenottojen yhteenlaskettuhinta mukana korissa **) verinäytteenotto hinnoissa mukana Lähde: Suomen Kuntaliitto 04.11.2009 Jouko Isolauri 3 Sairaala Kainuun shp **) Päij ät-hämeen shp **) Keski-Suomen shp *) HUS/HUSLAB *) Pirkanmaan shp, Lab.keskus *) Pohjois-Pohjanmaan shp **) Etelä-Savon shp **) Keski-Pohjanmaan shp *) Etelä-Pohjanmaan shp **) Kanta-Hämeen shp *) Etelä Karjalan shp *) Kymenlaakson shp *) Pohjois-Karjalan shp **) VSSHP/TYKSLAB *) Lapin shp **) Vaasan shp * PSSHP/KYS-Lab.keskus *) Satakunnan shp *) Itä-Savon shp **) Länsi-Pohjan shp **) Yhteensä ilman patol. tutk. nouseva järjestys ind med = 100 69 77 78 84 85 86 88 89 92 94 98 100 101 101 102 103 103 103 113 115 04.11.2009 Jouko Isolauri 4 Yksityiset laboratoriot Sairaala HUS/Hyvinkään sairlab *) Jokilaakson sair. **) Oulaskankaan sair. **) Malmin tha/sair. ** Länsi-Uudenmaan sha *) Lapponia-sair. **) Forssan sair. **) Yhteensä ilman patol. tutk. nouseva järjestys ind med = 100 84 92 101 105 113 118 125 Kelan taksaehdotus 2007 Potilailta perittyjen hintojen med Potilailta vuonna 2006 perittyjen hintojen mediaani, Kela 1 057 310 2 908 670 ind med = 100 156 428 mediaani alin ylin ylin/alin 100 69 125 1,8 04.11.2009 Jouko Isolauri 5 04.11.2009 Jouko Isolauri 6
II. Mielenterveyskuntoutujan palveluasuminen Vuorokausihinta 168 e (hoiva 142 e, vuokra 13 e, ruoka 13 e), siis 5040 e/kuukausi Kelan asumistuki ( jos ei muuta asuntoa) 80% 180:sta eurosta= 144 e Asiakas: kansaneläke 570 e, josta 153 omaan käyttöön, siis 417 e palveluasumiseen Siis kunnan osuus 4479 II. Mielenterveyskuntoutujan palveluasuminen Mikä muuttuisi, jos olisi vain yksi rahoittaja? Siirtyisivätkö asiakkaat nopeammin kotiin tai kevyemmän palveluasumisen piiriin? Nyt insentiivi niin heikko, että tällaisessa asumismuodossa saatetaan asua jopa 10 vuotta Hinta silloin 60000 euroa Mittakaava: 20000 asukkaan kunta, 50 tällaista kuntalaista, asumisen ja kuntoutuksen hinta 1,5 miljoonaa euroa 04.11.2009 Jouko Isolauri 7 04.11.2009 Jouko Isolauri 8 III. Lihavuusleikkaus III. Lihavuusleikkaus Yliopistollisen sairaalan moni ammatillinen ryhmä ei suosittele leikkausta suurten riskien vuoksi Potilas hakeutuu yksityiselle lääkäriasemalle, missä lihavuusleikkaus tehdään Potilas maksaa hoidon kokonaan itse Leikkauksesta aiheutuu pitkää tehohoitoa vaativia komplikaatioita Komplikaatioiden hoidon hinta tähän mennessä 300.000 euroa Hoito ei ole päättynyt Potilaan kotikunta maksaa kalliin hoidon tasausrajaan asti Lopun maksavat sairaanhoitopiirin j äsenkunnat yhdessä 04.11.2009 Jouko Isolauri 9 04.11.2009 Jouko Isolauri 10 III. Lihavuusleikkaus Rahoituksen selkiyttäminen, miten? Pitäisikö yhtenäisiä hoidon kriteereitä noudattaa myös yksityisellä sektorilla? Pitäisikö hoidon toteuttajan vastata myös komplikaatioista? Entä sitten jos sama tapahtuu toisin päin, kunnallisen sektorin hoito jää kesken ja saatetaan loppuun yksityisellä? Tilaajan ja tuottajan eriyttäminen ja yksi maksaja? Entä omavastuut? Yhtenäiset kriteerit korvattavuuden ehdoksi Vastuu komplikaatioiden hoidosta hoidon toteuttajalle Täysin yksityisen sektorin hoidon aiheet, miten ne määritellään? 04.11.2009 Jouko Isolauri 11 04.11.2009 Jouko Isolauri 12
ACCORDING TO A NEW REPORT, THE U.S. HEALTHCARE SYSTEM WASTES BETWEEN $600 BILLION AND $850 BILLION ANNUALLY CATEGORIZED AS FOLLOWS Unnecessary Care: 40 %, or $250 billion to $325 billion Fraud: 19 %, or $125 billion to $175 billion Administrative Inefficiency: 17 %, or $100 billion to $150 billion Healthcare Provider Errors: 12 %, or $75 billion to $100 billion Preventable Conditions: 6 %, or $25 billion to $50 billion Lack of Care Coordination: 6 %, or $25 billion to $50 billion Source: WASTE IN THE U.S. HEALTHCARE SYSTEM PEGGED AT $700 BILLION 04.11.2009 Jouko Isolauri 13
Terveyden ja sairaanhoidon hallinnon professori emeritus Martti Kekomäki Helsingin yliopisto RAHOITUKSEN MONIKANAVAISUUS, SUOMALAISEN TERVEYDENHUOLLON ONGELMA Hyvä järjestelmä on Monikanavaisen rahoitusjärjestelm rjestelmän ongelmakohdat Martti Kekomäki, ki, Terveyden- ja sairaanhoidon hallinnon prof., HY, emeritus tehokas,, ts. tuottaa hyötyä järkevin kustannuksin verrattaessa voimavarojen vaihtoehtoisiin käyttötapoihintapoihin valitsemalla hoidot järkev j rkevästi: kohdentava t. toteuttamalla hoidot tuhlailematta: toteuttava t. oikeudenmukainen tavoitellen hoidon jakautumista sen tarpeen mukaan rasittamalla eri tuloluokkia niiden suhteellisen maksukyvyn mukaan Hyvä rahoitusjärjestelmä ei estä järkevimmän hoidon valitsemista ei katko hoitoketjuja ei kannusta kikkailuun kuten osaoptimointiin, nimikylttien vaihtoon, kustannusten siirtelyyn ei lisää kansalaisten eriarvoisuutta ja eikä aktiivisesti kasvata väest estön terveyseroja jakautuu neutraalisti kansalaisten kannettavaksi pitää kokonaiskustannukset minimissään edist ää terveyssektorin ty övoiman saatavuutta helpottaa koko systeemin ohjaustoimea Hyvä on pitää mielessä, että WHO arvioi maamme palvelujärjestelm rjestelmän mutasarjaan v. 2000 tutkimuksessa oli virheitä, o.k.;.; väestöryhmien palvelu- ja terveyserot olivat silti tämän surkean tuloksen suurin erillinen selittäjjä OECD:n maaraportit (Jeremy Hurst) ) ovat toistuvasti kiinnittäneet neet huomiota oman maamme terveydenhuollon tuntuvaan eriarvoisuuteen kuuroille korville, tietty: Suomihan on aina terveydenhuollon mallimaa Estää järkevimmän n hoidon valitsemista houkutus muunlaiseen ratkaisuun on suuri: kunta maksaa leikkauksen, KELA lääkkeet Katkoo hoitoketjuja Hoitoketju diagnostiikka-hoito hoito- kuntoutus on vaarassa katketa, sillä KELA vastaa tuntuvasta osasta kuntoutuksen kustannuksia
Kannustaa kikkailuun rakennuksen nimikylttiä vaihtamalla kunta siirtää mm. vuodeosastohoidon lääkekustannuksia KELAlle (Hgin kaupunki) sairaalassa hoidettava syöpäpotilas potilas kipaisee hakemassa apteekista rohtonsa ja näin sairaala säästää ää : tämä on täysin irvokasta Pahentaa palveluiden ja terveyden jakautumiseroja yhteiskunnassa Suomi on care paradoxin mallimaa kolmine rahoitus- ja hoitoränneineen: mitä parempiosaiseen joukkoon kuulut, sitä terveempi olet, sen vähemmän tarvitset palveluita, sitä enemmän n on saatavillasi terveyspalveluita, sitä enemmän n niitä käytät ja sitä vähemmän n niistä suhteellisesti maksat Age-standardized mortality avoidable through improved treatment and medical care for men aged 25-74 per 100,000 population by quintiles of disposable family income in 1992-20032003 Death rates preventable by primary health care measures Change (%) according to income quintiles 1992-2003 women Missä on John Rawlsin men oikeudenmukaisuusteoria? lowest 4. 3. 2. Source: Arffmanhighest et al 2007-10 -5 0 5 Myös ylin käyrä kuvaa miljoonaa suomalaista, niitä köyhimpiä Source 10 2 October 2008 JuhaTeperi Jakaa rahoitusvastuun epätasa tasa-arvoisesti arvoisesti poikki tuloluokkien Suomi kuului aikaisemmin pohjoismaiseen perheeseen, mutta hiipii siitä nyt pienin askelin kohti yksityisvakuutukseen pohjaavia ratkaisuja (seuraava kuva: CH = Sveitsi, US = Yhdysvallat) Estimates of progressivity (Kakwani Progressivity Index) of total health expenditure in 12 OECD countries in various years according to the % of health expenditure financed by taxation (London School of Economics). Key: DK, Denmark (1981,1987); FI, Finland (1990, 1996); F, France ( 1984, 1989) D, Germany (1989); I, Italy (1991); NE, Netherlands (1987, 1992); P, Portugal (1990); E, Spain (1980, 1990); SW, Sweden (1980, 1990); CH, Switzerland (1982, 1992); UK, United Kingdom (1993); US, United States (1987).