Ikääntyneet, alkoholi ja muisti Salon Muistiyhdistys 13. 03. 2012 Heikki Suhonen Turun yliopisto Sosiaalitieteiden laitos Alkoholin rooli yhteiskunnassa Laillinen nautintoaine Sille altistuu 90% väestöstä (vrt. huumeet) Alkoholiin jää helposti koukkuun Helppo saada, statusarvo, elämäntyylit, ruo- kailutrendit, viihdekäyttö ym. Fysiologiset vaikutusmekanismit osin vielä tuntemattomia => Estolääkityksen kehittä- minen on viivästynyt! Ikääntyneiden päihdeongelmat kansainvälinen näkökulma (1) Ikääntyneistä 1-8% alkoholiriippuvaisia ja 4-29% kärsii haitallisista seurauksia alkoholin käytön vuoksi (Carrington Reid 1999) Ikääntyneistä miehistä 7% ja 2% naisista on alkoholiongelmaisia (SHS 2000) +65-vuotiaista 30-50% juo yli suositusten ja +75-vuotiaistakin 20-25% (Zang et al. 2008)! Alkoholin suurkuluttajia on +65-vuotiaista miehistä 17% ja naista 7% (ONS 2001) 1

Edellinen jatkuu (2) Ikääntyneistä päihdeongelmaisista n. 20% on psyykkisesti sairaita ja ensiapupoliklinikoiden ikääntyneistä potilaista 14% on päihdeongel- maisia (Joseph 1997) Alkoholisoituneita ikääntyneitä on yleissairaa- loiden potilaista 7-22% (Moore & al. 1999), psyki- atrisissa sairaaloissa 28-40% ja geriatrisissa sairaaloissa 54% (Lejoyeux & al. 2003) HUOM! Euroopassa 27% yli 55-vuotiaista juo alkoholia päivittäin!!! (EMCDDA 2008) Tilanne Suomessa: # Ikääntyneistä 5-10%:lla ainakin ajoittain päihdeongelma tai alkoholin riskikäyttöä! # Vuonna 2015 meillä on 1.4 milj. + 60-vuo- tiasta: 5% = 70 000 ja 10% = 140 000 ikään- tynyttä riski- ja ongelmajuojaa (Aalto & Holopainen 2008) Alkoholin riskikulutus/annosta (Suomi) Miehet Naiset +65v # Viikossa 24 16 7 # Päivässä 4 2 1 - Annos: 0.33l olut, 12cl viini, 4cl väkevät - Rajat: terve keskikokoinen henkilö! - Riskiraja: Terveyshaitat lisääntyvät merkittä- västi (keskimääräinen arvio) (Seppä 2012) 2

Ikääntyneiden päihdeongelman tausta (1): Psykologiset tekijät: Yksinäisyys Pelot Ulkopuolisuus Häpeä Traumat Mt-ongelmat Syrjäytymisen tunne Muut tekijät: Sairaus/kipu Lääkitys Muu riippuvuus (peliriippuvuus) Keskittymisongel- mat Syrjäytyminen Geneettiset tekijät Edellinen jatkuu (2): Eksistentiaaliset tekijät: Kuoleman pelko Sukupolvien välinen kuilu ja konfliktit Tunne elämän valumisesta hukkaan Elämän tarkoituksen sumentuminen Ikääntyneet päihdeongelmaiset karkea tyypittely (Suhonen 2005): Syrjäytyneet Kaksois- tai monidiagnoosipotilaat Päihdeongelmaiset pariskunnat Alkoholidementiasta kärsivät Laitosmaisissa olosuhteissa elävät Tavalliset ikääntyneet: onnellisuusmuurin takana tissuttelijat? 3

Ikääntyneen päihdeongelmaisen profiili (Suhonen 2005): 60-69-vuotias mies Runsas juominen alkanut jo varhain Elämänhallinta tyydyttävä Takana työorientoitunut elämä Menetyksiä ja traumaattisia kokemuksia Sairauksia/lääkitystä (kaksoisdiagnoosi) Haettu apua mm. terveyskeskuksesta Eläkkeellä päihdeongelma pahentunut Juomista häpeillään ja peitellään läheisiltä Varhain alkanut juominen (early onset drinking) (Liberto & Oslin 2005): 2/3 ikääntyneistä päihdeongelmaisista Runsas juominen alkaa 30-40 -vuotiaana Epäsosiaalisuutta ja leimautumista Perhe- ja työelämän ongelmia Ongelmia viranomaisten kanssa Sosioekonomisia vaikeuksia Lähisuvussa päihdeongelmia Alkoholisairauksia ja tapaturmia Aivomuutoksia, kognitiivisia ongelmia Myöhemmällä iällä alkanut juominen (late onset drinking) (Liberto & Oslin 2005): 1/3 ikääntyneistä päihdeongelmaisista Runsas juominen 50 ikävuoden jälkeen Korkeampi status kuin aiemmin runsaan juo- misen aloittaneilla Ei vielä alkoholisairauksia Stressi/menetykset laukaisevat juomisen Usein halukkaita ja motivoituneita hoitoon Spontaani toipuminen yleistä Jäävät ammattiauttajilta huomaamatta 4

Muisti ja muistaminen (1) (Erkinjuntti ym. 2006) Muistin toiminnalliset osa-alueet: alueet: * Mieleen painaminen * Mielessä säilyttäminen * Mieleen palauttaminen Minkä tahansa em. elementin häiriintyminen = muistiongelma. Alkoholin käyttö voi häiritä kaikkia kolmea muistamisen osa-aluetta! aluetta! Edellinen jatkuu (2) Muistaminen käynnistyy havainnoista = osa niistä siirretään työmuistiin prosessoitavaksi Työmuisti säilyttää asioita ja siirtää niitä va- likoiden pitkäkestoiseen muistiin = semant- tinen (merkitykset ym.), episodinen ja prose- duaarinen (fyysinen/motorinen) muisti # Muistaminen: asioiden palauttaminen säilö- muistista työmuistiin. Unohtaminen = virhe, missä tahansa em. vaiheessa!!! (Poutanen ym. 2003) Muistiin vaikuttaa ikääntyneenä Väsymys, uniongelmat *) Infektiot ja monet sairaudet Kivut *) Krooniset sairaudet esim. diabetes Aineenvaihdunnan ongelmat Masennus eri muodoissaan *) Traumaattiset kokemukset *) Stressi *) (Ylinen & Sirviö 1997) *) Alkoholi usein lääke ainakin näihin!! 5

Alkoholi ja muisti (Gupta & Warner 2008) (1) # Alkoholin runsas/pitkällinen käyttö vaikut- taa muistin lisäksi muuhunkin tietojen käsit- telyyn: keskittymiskyky, tarkkaavaisuus jne. # Alkoholin käyttö häiritsee muistin toimintaa. Esim. 10-25 alkoholiannosta vko:ssa aiheut- taa tilastollisesti merkittäviä eroja muistami- sessa raittiisiin verrattuna => ko. alkoholi- määrä on alle terveysviranomaisten suositus- ten monissa maissa!!! Edellinen (2) # Pienet alkoholimäärät voivat parantaa posi- tiivisia tunteita ja emootioita sisältävää muis- tamista # Kohtuullinen alkoholin käyttö ilmeisesti suo- jaa dementialta! Tämä voi johtua myös elin- tavoista ja terveyskäyttäytymisestä = koh- tuullinen alkoholin käyttöä on osa henkilön muutenkin terveellistä elämäntapaa?! Edellinen (3) # Alkoholille ei ole voitu osoittaa tiettyä sitou- tumiskohtaa aivoissa # Suurina annoksina alkoholi on keskushermos- toa lamaannuttava myrkky. Sille ei saisi enää valmistus ja myyntilupaa!!! # Runsaan alkoholin käytön yhteydessä uusien muistijälkien syntyminen on vähäistä ja haja- naista! 6

Alkoholin aiheuttamat muistihäiriöt Alkoholi vaikuttaa koko muistijärjestelmään = erityisesti kykyyn säilyttää uutta tietoa lyhyt- kestoisessa muistissa ja siirtää sitä sieltä pitkä- kestoiseen muistiin! Alkoholimäärien kasvaessa muistihäiriöt laa- jenevat Kun juodaan paljon ja nopeasti => muistikat- koksia (black out) usein ns. sosiaalisesti juo- villakin sekä naisilla (vrt. fysiologia)! Aivomuutokset yleensä alueella, joissa elä- mänkerralliset muistotkin syntyvät Runsas alkoholin käyttö vs. aivot (1) Alkoholin runsaan käytön ja aivotoiminnan häiriöiden yhteys on ilmeisesti osittain ge- neettinen. Jotkut alttiimpia niille kuin toi- set. (Thomson & Marshall 2006) Periodijuominen ( tuurijuoppous ) lisää ikääntyneenä dementiariskin 3x muihin ikääntyneisiin verrattuna (Brust 2008) Aivotoiminnan häiriöiden ja maksakirroosin välillä näyttää olevan yhteys (Liu et al. 2007) Edellinen (2) # Runsas alkoholin käyttö muuttaa aivojen ra- kenteellista toimintaa = osin rakenteellinen häiriötila!!! (esim. Sulkunen 2007) # Arviolta 50% alkoholia runsaasti käyttävistä on muistiongelmaisia (mm. uuden oppimi- sessa ongelmia) # # Turvallisen ja riskikäytön rajaa ei voi mää- ritellä tarkasti => vrt. yksilölliset ja piilevät erot! 7

Edellinen jatkuu (3) Ratkaisevaa: Miten paljon ja miten usein juo Miten nuorena juominen on aloitettu Kuinka kauan juonut Ikä, sukupuoli, koulutus, geneettinen tausta, alkoholismia perheessä (sosiaalinen perimä) Onko altistunut sikiövaiheessa alkoholille Fyysinen terveydentila Alkoholin aiheuttamat aivomuutokset (1) Aineenvaihdunnalliset muutokset synnyttävät neurotoksisuutta aivoissa Tiamiinin puute (B1-vitamiini) Metaboliset tekijät, myrkytystila ja vieroitus- oireet Aivoverisuoni sairaudet (pienet verenvuodot) Hepatiittinen enkefalopatia (maksakirroosiin liittyvä aivojen toksinen sairaus) Pääalueen vammat ja verenvuodot (ilmenevät monesti päivien/viikkojen viiveelläkin) (Cox et al. 2004; Liu et al. 2007) Edellinen jatkuu (2) Ns. aivoaineen ylei- nen kato: - Aivojen kuoriker- roksen etuosa väljä - Aivokammiot laa- jat, valkean aineen kato *) Vähäisiä aivomuutoksia esiintyy kohtuullisesti al- koholia käyttävilläkin (Bode et al. 2006)! Pikkuaivojen vauriot: - Liike- ja tasapaino- ongelmat - Lihasjäykkyys - Puheongelmat - Korkea älyllisen toi- minnan ja tunteiden sääntely vaikeaa => käyttäytyminen! 8

Alkoholin käyttö vs. dementoivat häiriöt aivoissa Wernicken oireyhtymä Korsakoffin -psykoosi Primääri alkoholidementia Lisäksi puhutaan myös alkoholin käyttöön liittyvästä ja sen aiheuttamasta dementiasta => Rajanveto em. oireiden välillä vaikeaa, oi- reet ovat monesti limittäisiä ja tarkka diag- nostisointi esim. perusterveydenhuollossa vaikeaa ja kallista! Wernicken -oireyhtymä (enkefalopatia) (1) (Wernicke 1881!; Elleswei 2000) Tiamiinin (B1-vitamiinin) puutostila: yksipuo- linen/riittämätön ravinto, alkoholi vähentää ruuan imeytymistä (n. 80% alkoholisteista) Silmäliikkeiden häiriöt Harhat, sekavuus, euforia, mielialamuutokset, keskittymisongelmat ym. Kävely- ja tasapaino-ongelmat ongelmat (muutokset pik- kuaivoissa) Uneliaisuus, joskus jopa tajuttomuus Edellinen jatkuu (2) Lämmönsääntelyn ongelmat (yli-/alilämpö) Täydellinen oirekuva harvinainen Tila voi johtaa kuolemaan!!! Sairaalahoidossa olleista 20% tunnistetaan vas- ta ruumiinavauksessa! Esiintyy väestössä 1-2%; alkoholistit 12-14% Hoitamattomana 17-20% kuolee, lopuista 80% saa Korsakoffin -psykoosin => 80% jää eloon ja heistä 25% tarvitsee pysyvää laitoshoitoa Hoito: mm. tiamiini ja magnesium (Cook & Thompson 1997; Valk & Schelters 2002) 9

Wernicken -oireyhtymän ennuste Akuutti sekavuus helpottaa muutamassa päi- vässä jonkinlainen sekavuus kestää viikkoja Silmäoireet kestävät alle viikon ja hapuile- vuus viikkoja, joskus jopa yli 2 kk Joillakin silmäoireet ja hapuilu jää pysyväksi Alan kirjallisuudessa puhutaan Wernicken- Korsakoffin -syndroomasta usein yhtenä kä- sitteenä. Kliinisesti erotettavissa toisistaan! Muistihäiriöt paranevat hitaammin kuin W:n muut akuutit piirteet (Day et al. 2009)! Korsakoffin -psykoosi (1) (Korsakoff 1887!; Kato 1999) Aivojen muistikeskusvaurio. Muuten aivotoi- minta lähes normaalia. Siihen voi liittyä oksen- telua, verenmyrkytyksiä, oppimisvaikeuksia Muistihäiriöt (vars. lähimuisti) muuten selke- ässä tajunnan tilassakin. Normaalissa keskus- telussa pahoja muistikatkoja. Satuilu (konfa- bulaatio) Asioiden mieleen painaminen vaikeaa Orientaatio aikaan ja paikkaan huono Henkilö ei itse tajua tilaansa Edellinen jatkuu (2) Ei aina edeltävää Wernicken syndroomaa: voi alussa muistuttaa akuuttia psykoosia ja liittyä akuuttiin sairauteen, jopa koomaan Episodimuistin vaikea häiriö (aikajärjestys) Semanttinen muisti vaihtelee (yleistieto ja lainalaisuudet) Implisiittinen muisti usein säilynyt (opitut motoriset taidot, pelit ym. sujuvat) Tunne-elämä elämä kaventunut, aloitekyvyttö- myyttä ja ajoittaista euforiaa (Kato 1999) 10

Edellinen jatkuu (3) Muistivaikeudet Korsakoffin -psykoosissa: - Muistijälkeä ei synny - Monimutkaisia asioita vaikea prosessoida - Asiayhteys ja sen muistaminen vaikeaa - Puutteellinen kyky yhdistää yksityiskohtia informaatiosta (Ei tiedä tietävänsä!) - Vaikea havaita virheellistä tietoa esim. tes- teissä - Vanhat muistot säilyvät paremmin Edellinen jatkuu (4) - Ennuste: 25% toipuu selvästi, 25% jonkun verran, 25% kokonaan ja 25% ei lainkaan! - Hoito: pidättäytyminen alkoholista! => tole- ranssi alenee = vammariski kasvaa - Osaavat lukea ympäristöä melko hyvin - Psykiatristen ongelmien riski kohonnut: ah- distus, depressio ja psykoosi peittävät usein Korsakoffin -psykoosin alleen - Määrä kasvanut Hollannissa 20x 1970-19901990 (Smith & Hillman 1999; Elleswei 2000) Moniammatillinen ja -tieteellinen kuntoutus Palvelut/sosiaalinen tuki: palveluohjaus Lääketieteellinen hoito (lääkitys) Monipuoliset muistiharjoitukset Toimintaterapia, fysioterapia ym. Psyykkisten ongelmien ehkäisy ja hoito Turvallinen ja selkeä arki (rutiinit), teknologia Uutta informaatio hitaasti => suora ohjaus Ravintotasapaino (Kopelman et al. 2009) 11

Alkoholin yhteys dementiaan yleensä (1) Dementoituneista n. 25% alkoholiongelmia Dementia on alkoholisteilla yleistä: - 50% :lla kognitiiviset kyvyt heikentyneet - Ainakin 10% :lla dementia - Raittius korjaa tilannetta (esim. Fujiwara et al. 2008) Älyllisen toiminnan heikkeneminen 4 x ylei- sempää alkoholisteilla kuin muilla! Edellinen jatkuu (2) 9-23% ikääntyneistä on sekä alkoholiongelma että dementia vs. muu väestö dementiaa 5%! Ongelmana: - Varhain aloitettu runsas käyttö - ApoE4- geenin kantajilla 7 x riski dementoi- tua, jos juo runsaasti. Vrt. satunnaisesti pal- jon juovilla 4 x riski!!! Aivot sitä pienemmät, mitä enemmän juo => em. voimakkainta naisilla! (Oskin et al. 1998: Anstey et al. 2009) Edellinen jatkuu (3) Kohtuullisesti alkoholia käyttävillä on 30-50% alhaisempi dementiariski raittiisiin ja runsaasti alkoholia käyttäviin verrattuna varsinkin viinin käyttäjillä! (Ruittenburg et al. 2002) Em. pätee lähes kaikkiin dementiatyyppei- hin, mutta erityisesti Alzheimerin -tautiin (Anstey et al. 2009; Solfrizzi et al. 2007) Kohtuullisen alkoholin käytön aiheuttama alhaisempi dementiariski on myös kyseen- alaistettu (Latenneur 2007) 12

Kohtuullinen alkoholin käyttö vs. alentunut dementiariski Jos puuttuu apoe4-geeni Alkoholilla positiivinen vaikutus verenkier- toon yleensä ja pikkuaivoissa erityisesti Vähentää tulehduksia Lisää hyvää kolestrolia (HDL) Insuliinisensitiivisyys Antioksitanttiset vaikutukset (mm. viini) (Peters et al. 2008) Ns. alkoholin käyttöön liittyvän dementian määrittely (1) (Oslin et al. 1998) 1) Todennäköisesti alkoholin käyttöön liittyvä dementia, jos: - Dementian kliininen diagnoosi, kun on vä- hintään 60vrk edellisestä juomiskerrasta - Alkoholin käyttö on ollut vähintään 35 an- nosta/vko (miehet) ja 28 annosta (naiset) yli 5 vuotta sekä jatkunut ainakin 3 vuotta de- mentian alkamisesta lukien Edellinen jatkuu (2) 2) Diagnoosia tukee joku seuraavista: - Alkoholin aiheuttama maksa-/haimavaurio - Hapuilu tai ääreishermostovaurio - Tila ei 60 vrk aikana huonone - 60 vrk raittiuden jälkeen aivokammioiden laajentumaa ja pikkuaivojen surkastumista => todennetaan aivokuvantamalla! 13

Primääri alkoholidementia (1) (DSM-IV 1994) # Laajat kognitiiviset muutokset = muistihäiriö: mieleen painamisen/palauttamisen vaikeus! # Lisäksi vähintään yksi seuraavista: * Puheen tuottamis-/sisältö ongelmat (afasia) * Liikkeiden koordinoimattomuus (apraksia) * Havaitun ja nähdyn merkitysten tajuamisen aivoperäinen vaikeus (ei aistihäiriö) (agnosia) * Kyvyttömyys toimia suunnitelmallisesti # Em. merkittäviä haittoja ja niitä esiintyy vielä pitkään deliriumin tai vieroitusvaiheen jälkeen Edellinen jatkuu (2) # Hoito: raittius, lääkitys, kuntoutus # Pitkäaikainen hoito haastavaa Missä hoide- taan? # Jäljellä olevan toimintakyvyn tukeminen # Riippuvuusongelma ja kaksoisdiagnoosit # Psykososiaaliset interventiot psykoterapian vaikeus? Alkoholidementia: 1% dementoituneista ja 10% alkoholisteista ### Ei vaikuta suoranaisesti elinikään!!! Alkoholidementian diagnostisoinnissa suljettava pois Suljettava pois: * Vitamiinin (tiamiini/b1) puutostilat * Aivovammat * Aivoverenkierron häiriöt * Alkoholin aiheuttamat maksasairaudet * Keskushermoston infektiot * Aivojen ja selkäytimen nestekierron häiriöt * Mahdollinen synnynnäinen heikkolahjaisuus 14

Alkoholidementian oireita Toiminnan ohjauksen vaikeus Alentunut aloitekyky, apaattisuus Estottomuus Huono lähimuisti, mutta verbaaliset kyvyt jäljellä Aggressiivisuus Masennus ja ahdistuneisuus Aistiharhoja, paranoidisuutta (Oslin et al. 1997) Primaari alkoholidementia/näyttö (1) Alkoholin aiheuttama aivotoksisuus Vuosia jatkanut juominen => muistin ja per- soonallisuuden muutokset = tyypillisiä otsa- lohkon vaurioita Vähitellen alkanut ja hitaasti etenevä aivojen valkean aineen surkastuminen (atrofia) Oireet poistuvat raittiina ja ne ovat helpom- pia kuin esim. Alzheimerin -taudissa!!! Kiistelty diagnoosi!!! (Oslin et al. 1998) Edellinen jatkuu (2) Neurologinen näyttö: - Osin epäselvä, onko vaurion syy alkoholi vai toistuvat Wernicken -oireyhtymäjaksot?! Biokemiallinen näyttö: - Näyttöä on esitetty alkoholin toksisuudesta aivoissa! Kliininen näyttö: - Näyttöä on, mutta alkoholidementia on harvinainen yksinään! 15

Alkoholidementiaa sairastavan profiili Nuoria ikääntyneitä (+50 vuotta) Otsalohkohäiriöt vaikeita hoitaa Monidiagnoosit Ahdistus, traumat ym. Sosiaaliset verkostot puuttuvat Epäluuloisuus Neurobiologinen päihderiippuvuus Rauhattomuus ja impulsiivisuus Alkoholidementian hoitaminen # Raittiit jaksot # Tuetaan jäljellä olevaa toimintakykyä - Hoitoympäristön suunnittelu # Riippuvuuden ja monidiagnoosien hoitami- nen # Psykososiaaliset hoitointerventiot Psykote- rapiaan suhtaudutaan ristiriitaisesti! # Lääkehoito: käytöshäiriöt, dementia, mieliala Neurokognitiiviset ongelmat hoidossa Työmuistin ongelmat - Tietoisuus olennaisesta heikko - Suunnitelmallinen toiminta vaikeaa - Vaikeus seurata keskusteluja Toiminnan häiriöt - Puuttuu tunne sairaudesta - Arkitoiminnat vaikeutuneet - Kyky omaksua kuntoutusohjelmien orien- taatioita heikentynyt 16

KIITOS! 17