TUBERKULOOSIN KONTAKTISELVITYSOHJEET TUBERKULOOSIN KONTAKTISELVITYKSEN KRITEERIT Kontaktiselvityksellä etsitään (1) tartuntavaaralliselle tuberkuloosipotilaalle altistuneet kontaktit ja (2) tuoreen tuberkuloositartunnan saaneen lähde (taulukko 1). Erityisesti pyritään löytämään henkilöt, joilla on suuri sairastumisriski ja jotka hyötyisivät latentin tuberkuloosin (LTBI) hoidosta eli lapset ja immuunivasteeltaan heikentyneet henkilöt. Taulukko 1. Kontaktiselvityksen käynnistävät tilanteet ja tavoitteet. Kontaktiselvitys tehdään Tartuntavaarallinen tuberkuloosipotilas Värjäyspositiivinen keuhkotb Värjäysnegatiivinen keuhkotb + kuvantamistutkimuksessa ontelo Värjäysnegatiivinen keuhkotb (kartoitetaan vain 5-vuotiaat lähikontaktit) Värjäyspositiivinen erittävä haava tai paise, josta muodostuu aerosolia (esim. suihkuteltaessa) Tuoreen tuberkuloositartunnan epäily 16-vuotias lapsi 16 30 -vuotias matalan ilmaantuvuuden maassa syntynyt ja asunut HIV-positiivinen Tuberkuloottinen aivokalvontulehdus Kontaktiselvityksen tavoitteet Etsitään ja hoidetaan sekundaaritapaukset Etsitään määritetyistä ryhmistä tartunnan saaneet ja annetaan LTBI:n hoito Seurataan muita altistuneita sairastumisen varalta Etsitään ja hoidetaan tartunnan lähde Tehdään kontaktiselvitys tartunnan lähteelle HUS:SSA ON KÄYTÖSSÄ SEURAAVAT KONTAKTISELVITYKSEN LOMAKKEET Erikoissairaanhoidon lomakkeet Tuberkuloosipotilaan kontaktiselvityslomake ja altistuneiden listaus Tuberkuloositartunnan lähteen selvitys Lapsen tiedonkeruulomake joukkoaltistumisissa Lasten rivilista joukkoaltistumisissa Perusterveydenhuollon lomakkeet Kirje ja kyselomake tuberkuloosille altistuneelle (suomi, ruotsi, englanti) Seurantalomake tuberkuloosille altistuneille Tuberkuloosipotilaan kontaktiselvityksen 2. vaihe Tuberkuloosipotilaan kontaktiselvityksen 3. vaihe 1
KONTAKTISELVITYKSEN TOTEUTUS 1. Miten nopeasti diagnoosista kontaktiselvitys aloitetaan? Kontaktiselvitys aloitetaan jo vahvan tuberkuloosiepäilyn syntyessä (yleensä samalla tehdään päätös lääkehoidon aloituksesta). Jos altistunut on 5-vuotias, kontaktiselvitykseen tulee ryhtyä 3 työpäivän kuluessa. Jos diagnoosiksi sittemmin viljelyssä varmistuu ympäristömykobakteeri, aloitetut selvitystoimenpiteet perutaan. 2. Altistuneeksi luokitellun henkilön määritelmä ja altistuksen kesto 2.1. Lähikontaktit Samassa taloudessa asuvat Toistuvasti samassa huonetilassa oleskelleet (yhteensä > 8 tuntia kumulatiivinen aika koko altistusajalta) eli työ- tai opiskelupaikka, päiväkoti, asuntola, vankila, sairaala tai pitkäaikaislaitos - esim. laitoksessa samassa huoneessa asuvat tai samoja keittiö- tai ruokailutiloja käyttävät - esim. ilman asianmukaista suojausta lähipotilastyössä > 8 tunnin yhtäjaksoinen työvuoro tai koko altistusajalta > 8 tunnin kumulatiivinen aika Bakteeriaerosolia tuottavaan toimenpiteeseen ilman hengityksensuojainta (FFP2/FFP3) osallistuneet Samassa henkilöautossa tai muussa yhtä ahtaassa tilassa > 30 min oleskelleet 2.2. Tilapäiskontaktit (yhteensä < 8 tuntia kumulatiivinen aika koko altistusajalta) Toistuvasti samassa huonetilassa oleskelleet ystävät, sukulaiset, työ- ja harrastekaverit - esim. vierailulla lyhyesti kuukausittain käyvät omaiset, samassa luokassa < 8 tuntia opiskelleet, tartuttavaa henkilöä toimistohuoneessa 2 x 30 min haastatellut työntekijä 2.3. Satunnaiskontaktit Samassa kerrostalorapussa asuvat, samaa koulua käyvät (eivät ole samoissa luokissa), tartuttajan lähikaupan kassatyöntekijä, samassa rakennuksessa työskentelevät 3. Kontaktiselvityksen toteutus erikoissairaanhoidossa Erikoissairaanhoidon yksikön hoitava lääkäri on ensisijaisesti vastuussa tuberkuloosiin sairastuneen potilaan kontaktiselvityksen käynnistämisestä (tartuntatautilaki 22 ). Kontaktiselvityksen toteuttaa tehtävään koulutettu sairaanhoitaja (yleensä tuberkuloosivastuuhoitaja), joka haastattelee potilaan, kartoittaa altistuneet ja kirjaa tiedot lomakkeille Tuberkuloosipotilaan kontaktiselvityslomake ja altistuneiden listaus. 3.1. Altistusaika (tartuttavuusaika) eli altistuneiden kartoitus tehdään ajalta Yskän alkamispvm:stä tuberkuloosilääkityksen alkamispvm:ään Jos yskää ei ole, kirjataan ajanjakso tuberkuloosilääkityksen alkamispvm:stä 3 kk takautuvasti HUOM! Jos keuhkojen kuvantamistutkimuksessa on ontelo (kaverni), tarkennetaan lääkäriltä oikea altistusaika, sillä ontelon kehittyminen on voinut kestää kuukausia ja potilas on ollut tartuttava sen ajan 3.2. Selvitetään haastattelemalla lähikontaktit ja tilapäiskontakteista VAIN 5-vuotiaat Potilaalle määritellään lähi- ja tilapäiskontaktien kriteerit (kts. kohdat 2.1 ja 2.2) Lomakkeet täyttää vastuuhoitaja, ei potilas 3.3. Altistuneet lapset ilmoitetaan erikoissairaanhoitoon lastentautien pkl:lle 5-vuotiaat lapset puhelimitse 5 16 -vuotiaat lähetteellä tai puhelimitse 2
3.4. Altistuneet aikuiset ilmoitetaan perusterveydenhuoltoon, lomakkeet faksataan (1) Tuberkuloosipotilaan kotikunnan tartuntatautiyksikköön (kts. HUS-kuntien tartuntatautiyksiköiden yhteystiedot intra.hus.fi/content_list.aspx?path=1,146018,146021,146030,151164 JA (2) HUS:n Epidemiologiseen yksikköön, fax. 09 471 75900 3.5. Altistuneet terveydenhuollon työntekijät Kontaktiselvityksen tehnyt sairaanhoitaja kartoittaa ne oman sairaalan yksiköt, joissa tuberkuloosipotilas (ei ole ollut vielä eristyksessä) on altistanut poliklinikalla tai osastohoidossa terveydenhuollon työntekijöitä Sairaanhoitaja ilmoittaa altistuksen kyseisen yksikön osastonhoitajalle, joka on yhteydessä työterveyshuoltoon Työssään altistunut julkisen puolen terveydenhuollon henkilökunta tutkitaan yleensä omassa työterveyshuollossa. Yksityissektorin osalta työterveyshuolto ja kunnan tartuntatautiyksikkö sopivat menettelystä keskenään. 3.6. Kirjaa tieto tehdystä kontaktiselvityksestä potilaan sähköiseen sairauskertomukseen Hoito-osioon ja oman erikoisalan sairauskertomuslehdelle 4. Tuberkuloositartunnan lähteen selvitys erikoissairaanhoidossa Tuberkuloosipotilaasta tehdään tuoreessa tartuntaepäilyssä lähteen selvitys, jolloin täytetään lomakkeet Tuberkuloositartunnan lähteen selvitys. Tarkoituksena on etsiä ja hoitaa tartunnan lähde. 4.1. Tuoreen tuberkuloositartunnan epäily, jos kyseessä on 16-vuotias lapsi (lastenlääkäri arvioi tapauskohtaisesti, tarvitaanko lomakkeen täyttö) 16 30 -vuotias, matalan tuberkuloosin ilmaantuvuuden maassa (kuten Suomessa) syntynyt ja asunut henkilö HIV-positiivinen Tuberkuloottinen aivokalvontulehdus 4.2. Selvitetään mahdolliset tartunnan lähteet eli kontaktit tuberkuloosiriskiryhmien kanssa Maahanmuuttajataustaiset kontaktit (samassa taloudessa asuvat, työpaikalla, koulussa, päiväkodissa) Päihderiippuvaiset kontaktit (alkoholistiomainen tai suonensisäisten huumeiden käyttäjät) Ikääntyneiden kontaktit (esim. isovanhempi vanhainkodissa) Asuminen tai matkustaminen (esim. reppumatkailijat) pidempään ulkomailla, erityisesti korkean tuberkuloosin ilmaantuvuuden maissa (kts. THL:n sivuilta www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/ktl.mat?p_selaus=4698) Faksataan lomakkeet (1) Tuberkuloosipotilaan kotikunnan tartuntatautiyksikköön JA (2) HUS:n Epidemiologiseen yksikköön, fax. 09 471 75900 4.3. Kirjaa tieto tehdystä tartuntalähteen selvityksestä potilaan sähköiseen sairauskertomukseen Hoito-osioon ja oman erikoisalan sairauskertomuslehdelle 5. Altistuneiden kontaktiselvitys jatkuu perusterveydenhuollossa (terveyskeskus) 5.1. Erikoissairaanhoidosta saadut altistuneiden tiedot tarkistetaan ja täydennetään Tarkistetaan, että 16-vuotiaat lapset on ohjattu erikoissairaanhoitoon Kunnasta toiseen ilmoitettavat altistuneiden tiedot lähetetään C-tartuntatauti-ilmoituslomakkeella Jos tuberkuloosipotilas on ollut yli 8 tuntia kestävällä lennolla diagnoosia edeltäneen 3 kk aikana, ilmoitetaan lennon tiedot THL:n tartuntatautilääkärille, puh. 029 524 8557 5.2. Altistuneet aikuiset pyydetään alkutarkastukseen Altistuneille lähetetään Kirje ja kyselomake tuberkuloosille altistuneelle (suomi, ruotsi, englanti) Kyselylomakkeen avulla selvitetään - sairaudet ja lääkitys (kuten solunsalpaajat, biologiset lääkkeet ja kortisoni > 15 mg/vrk), jotka lisäävät tuberkuloosiin sairastumisriskiä = heikentynyt immuunivaste - aiemmin sairastettu tuberkuloosi 3
- tuberkuloosiin viittaavat oireet Altistunut haastatellaan ja tiedotetaan - tuberkuloosin oireet ja niiden ilmaantuessa kehotetaan hakeutumaan terveydenhuoltoon tutkimuksiin - voimakkaasti altistuneiden (kuten lähikontaktit) syntyville lapsille suositellaan BCG-rokotusta Keuhkokuva (altistumishetken 0-kuva) Jos keuhkokuvassa on muutoksia tai tuberkuloosiin viittaavia oireita, yskösten tuberkuloosivärjäys ja -viljely x 3 ja soitto/lähete keuhkolääkärille 5.3. Arvioidaan, tarvitseeko altistunut latentin tuberkuloosin (LTBI) hoitoa Mikäli altistuneella on heikentynyt immuunivaste (kts. kohta 5.2), lähete keuhkolääkärille 5.4. Altistuneiden aikuisten jatkoseuranta Täytetään lomake Seurantalomake tuberkuloosille altistuneille Keuhkokuva ja oirekysely altistumisesta 12 kk kuluttua POIKKEUS! Keuhkokuva ja oirekysely altistumisesta 6 kk, 12 kk, 18 kk ja 24 kk kuluttua - runsaasti alkoholia tai suonensisäisiä huumeita käyttävät - altistuminen moniresistentille tuberkuloosille (MDR/XDR) Jos keuhkokuvassa on muutoksia tai tuberkuloosiin viittaavia oireita, yskösten tuberkuloosivärjäys ja -viljely x 3 ja soitto/lähete keuhkolääkärille Seurantalomakkeeseen täytetään myös - toisesta kunnasta C-tartuntatauti-ilmoituslomakkeella ilmoitetut altistuneet - työterveyshuollossa seurannassa olleiden altistuneiden seurantatiedot tai minimissään lukumäärä Faksataan lomake seurannan loputtua HUS:n Epidemiologiseen yksikköön, fax. 09 471 75900 5.5. Altistuneiden raskaana olevien seuranta perusterveydenhuollossa Ensikäynnillä oirekysely (kts. kohta 5.2) ja keuhkokuva raskausviikkojen mukaisesti - oireiselta keuhkokuva raskausviikosta riippumatta, keräykseen yskösten tuberkuloosivärjäys ja -viljely x 3 ja soitto keuhkolääkärille (herkästi myös gynekologin konsultaatio) - oireettomalta keuhkokuva sikiön sädealtistuksen vuoksi vasta 20. raskausviikon jälkeen Keuhkokuva ja oirekysely 12 kk altistumisesta Keuhkokuva AINA loppuraskaudessa eli noin 1 kk ennen synnytystä, koska vastasyntynyttä ei saa altistaa tuberkuloosille - neuvola tai kunnan tartuntatautiyksikkö informoi synnytyssairaalaa keuhkokuvalöydöksestä - jos keuhkokuva on normaali, synnytyssairaalassa ei tarvita toimenpiteitä Lapsille tarjotaan BCG-rokotus aina, mikäli hän kuuluu THL:n suosituksen mukaiseen riskiryhmään 6. Kontaktiselvityksen laajentaminen 2. tai 3. vaiheeseen portaittain (kunnan tartuntatautiyksikön ja HUS:n Epidemiologisen yksikön kanssa yhteistyössä) 6.1. Kontaktiselvityksen laajentaminen 2. vaiheeseen (kaavio 1, sivu 5) Mikäli 1. vaiheen kontaktiselvityksessä todetaan - uusia tuberkuloositapauksia TAI - tuoreita tartuntoja (kuten altistuneella lapsella LTBI) Hoitava lastenlääkäri ilmoittaa altistuneelle lapselle aloitetun LTBI-hoidon AINA lapsen kotikunnan tartuntatautiyksikköön Kunnan tartuntatautiyksikkö, HUS:n Epidemiologinen yksikkö ja lasten tuberkuloosiin perehtynyt lastenlääkäri sopivat kontaktiselvityksen laajentamisesta ja toimenpiteistä Täytetään lomake Tuberkuloosipotilaan kontaktiselvityksen 2. vaihe - kunnan tartuntatautiyksikkö kartoittaa muut tilapäiskontaktit ja satunnaiskontakteista 5-vuotiaat lapset Faksataan lomake HUS:n Epidemiologiseen yksikköön, fax. 09 471 75900 4
6.2. Kontaktiselvityksen laajentaminen 3. vaiheeseen harkinnan mukaan (kaavio 1, sivu 5) Mikäli 2. vaiheen kontaktiselvityksessä (kts. kohta 6.1) todetaan - uusia tuberkuloositapauksia TAI - tuoreita tartuntoja (kuten altistuneella lapsella LTBI) Kunnan tartuntatautiyksikkö, HUS:n Epidemiologinen yksikkö ja lasten tuberkuloosiin perehtynyt lastenlääkäri sopivat kontaktiselvityksen laajentamisesta ja toimenpiteistä Täytetään lomake Tuberkuloosipotilaan kontaktiselvityksen 3. vaihe - kunnan tartuntatautiyksikkö kartoittaa muut satunnaiskontaktit Faksataan lomake HUS:n Epidemiologiseen yksikköön, fax. 09 471 75900 Kaavio 1. Kontaktiselvityksen laajentaminen eri vaiheisiin. 7. Joukkoaltistumisen epidemiaselvitys 7.1. Joukkoaltistumisen määritelmä Usean ihmisen altistuminen esim. päiväkodissa, koulussa, työ- tai opiskelupaikassa, asuntolassa, vankilassa, sairaalassa tai pitkäaikaislaitoksessa 7.2. Joukkoaltistumisen epidemiaselvitys Altistuneiden henkilöiden jäljitys ja tutkiminen tehdään erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon (tarv. myös työterveyshuollon) kanssa yhteistyössä Edellä mainitut nimeävät kunkin tehtäväalueen vastuuhenkilöt ja organisoivat seulontatarkastukset Laajassa joukkoaltistuksessa konsultoidaan tarv. THL:a (tartuntatautilääkärin puh. 029 524 8557) Lasten kontaktiselvitys - konsultoidaan lasten tuberkuloosiin perehtynyttä lastenlääkäriä - oireiset lapset tutkitaan erikoissairaanhoidossa - oireettomat koulu- tai perusterveydenhuollossa (yhteistyössä lastentautien pkl:n kanssa) - käytetään tarv. lomakkeita Lapsen tiedonkeruulomake joukkoaltistumisissa ja Lasten rivilista joukkoaltistumisissa Aikuisten kontaktiselvitys toteutetaan normaaliin tapaan - päihderiippuvaisten epidemiassa voidaan järjestää joukkoseulontakuvauksia Huolehditaan tiedottamisesta kirjallisesti ja suullisesti - paikallisessa epidemiassa tiedottamisen päävastuu kuuluu kunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille 5