Legionellat Suomessa ja muualla XXVIII Valtakunnalliset Tartuntatautipäivät 9.11.2015 Silja Mentula, THL / Bakteeri-infektiot 11.11.2015 Tartuntatautipäivät 2015 / Silja Mentula 1
Legionellat Aerobisia, heikosti värjäytyviä, itiöttömiä, gram-negatiivisia sauvabakteereita Lajikirjo: yli 50 lajia, 19 patogeenistä L. pneumophila (95%), L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii, L. longbeachae Tärkein: L. pneumophila sg 1 (85%), myös sg 6, 5, 4, 3 L. pneumophila jakaantuu 15 seroryhmään jotka jakaantuvat edelleen alaryhmiin (monoclonal subgroups) sg 1 / Philadelphia, Benidorm, Oxford, Knoxville, jne. ja toisaalta sekvenssityyppeihin 7 geenin alleeliprofiilin mukaan sg1 /ST 616, ST42, ST1810, ST 1, jne. Jatkossa core genome sequencing (WGS) 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 2
Esiintyvyys Maaperässä, luonnon vesissä, alkueläimet. Lämpötila 25-42 C, kosteus, ravinteet. Rikastuu vesijärjestelmiin: Vesi-, ilmastointi ja jäähdytysjärjestelmät Veden laatu, korroosio, sakka, kerrostumat, biofilmi, veden vähäinen vaihtuvuus, puutteellinen lämmöneristys. Biofilmi antaa suojaa desinfektioaineiden ja biosidien vaikutuksilta. Riski suurempi isoissa rakennuksissa (hotellit, sairaalat, laivat): pitkät, monimutkaiset putkistot, käyttämättömiä osia, sesongit. 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 3
Tartunta 1) Aerosolin hengittäminen 2) Veden aspirointi 3) Suora vesikontakti (haava) Tartunnanlähteitä Jäähdytystornit (500m), aquarium, puutarha/poreallas-messut, risteilylaivat, porealtaat, suihkulähteet, veden puhdistamot, teollisuuden prosessijätevedet, respiratory therapy equipment, puutarhatyöt, autopesulat, ilmankostuttimet, sumuttimet, asuntoautot/vaunut Joukkosairastumiset yksittäiset tapaukset hotellien, sairaaloiden, risteilylaivojen ja yleisötapahtumien kodin, työpaikan, veneen, auton, mökin vesi- ja ilmastointijärjestelmät 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 4
Jäähdytystorni / lauhdevesitorni cooling tower 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 5
Legionelloosi- Legionnaires disease (LD) Itämisaika 2 10 vrk (jopa 21vrk) Taudinkuva vaihtelee oireeton - keuhkokuume - vakava yleisinfektio Tyypillisesti korkeakuumeinen keuhkokuume, kuiva yskä, päänsärky, sekavuus, lihaskivut, vatsakivut ja ripuli sekä kuumeeseen nähden hidas pulssi. Diagnoosi vaatii laboratoriovarmistuksen. Myös haavainfektiot, abskessit, peri- ja endokardiitti, peritoniitti. Hoitotoimenpiteissä steriilin veden käyttö! (hengitystieimuhuuhteet, lääkeaine-nebulisaattorit) Kuolleisuus 8%(1-30%), hoitoon liittyvissä korkeampi. 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 6
Riskiryhmät: yli 50 v, miehet, tupakointi, alkoholismi vakava perussairaus, elinsiirtopotilaat, tietyt ammattiryhmät Myös perusterve henkilö voi sairastua legionelloosiin. Ei tartu henkilöstä toiseen. Pontiac-kuume (itämisaika 4 h - 3 vrk, joskus ad 9 vrk) on usein joukkosairastumisena ilmenevä, muutamassa päivässä spontaanisti paraneva lievempi legionelloosi 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 7
Hoidosta Kuva: Dalebroux et al. Microbiol. Mol. Biol. 2010 Life cycle of Legionella pneumophila in macrophages Legionellat infektoivat fagosytoivia soluja, ensisijaisesti keuhkojen alveolaarisia makrofageja. Solunsisäinen lisääntyminen suojaa useiden antimikrobilääkkeiden vaikutukselta. Useat legionellalajit (myös L. pneumophila) ovat resistenttejä penisilliineille ja kefalosporiineille Makrolidien ja kinolonien kliininen teho perustunee niiden kykyyn tunkeutua ja konsentroitua alveolaaristen makrofagien sisään. 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 8
Ehkäisy Vesijärjestelmien säännöllinen huolto ja puhdistus (säiliöiden pohjasakat, hanojen ja suihkujen tiivisteet ja suuttimet) Lämpötilat, lämmin vesi 50-55 (60) C, kylmä vesi alle 20 C Kaikkien käyttöpisteiden tulisi olla säännöllisessä käytössä, ja suihkujen ja hanojen tiivisteet ja suuttimet tulisi pitää puhtaana kertymistä. Legionellapitoisuuksia madaltamalla infektioriski pienenee (kylmä- ja lämminvesijärjestelmät 10 3 cfu/l, poreamme 10 2 cfu/l ) 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 9
Ehkäisy 2 Uima- ja porealtaiden veden tehokas desinfiointi. Järjestelmien suunnittelu, materiaalivalinnat, ylläpito/torjuntatoimet, vastuuhenkilöt/valtuudet, riskinarviointi Toimenpiteet ongelmatilanteessa: tehokuumennus (yli 60 C), veden juoksutus, hyperklooraus, hopea-kupari-ioni laitteisto, suodattimet 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 10
Hot topics Komposti / multa, Skotlanti, L. longbeachae, UAG neg. Vuokrattavat synnytysammeet - vastasyntyneet (UK, Italia, Texas, Japani) L. pneumophila, L. bozemanii, L. longbeachae, L. micdadei, L. dumoffii, 5 raportoitua tapausta. Sään vaihtelun vaikutus: kostea (sade) & lämmin ilma, esim. Australiassa 30% nousu tapausmäärissä tavanomaista lämpimämmän kauden aikana. Tartunnan lähteen jäljitys IT-sovellusten avulla: GISgeographic information system (statistical cluster detection algorithm, back calculation technique, attack ratio). Maalämpöpumppujärjestelmät? 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 11
Suomalaisia Legionelloosi-tapauksia Mies 53 v., hukuksissa järvivedessä. L. pneum sg 3 & 4, P. aeruginosa, Aspergillus fumigatus, fataali. Nainen 69v. L.pneum sg 6 sepsis, ei pneumoniaa, leikkaushaavainfektio (munasarjasyöpä), fataali. Metsäteollisuuden työntekijät, prosessijätevesi, 2 tapausta, L.pneum sg 1, sg 2 (Kusnetsov et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:343) Pontiac fever, 11 sairastunutta, saunailta + poreamme, Espoo 2011. L. anisa. 80 v. nainen, kämmenhaava hajonneesta kukkaruukusta, L. longbeachae, Malditof neg, IFA neg. (Mentula et al. JMM Case Reports 2014:1) 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 12
Suomalaisia Legionelloosi-tapauksia (2) Rivitalo kaukolämpöremontissa, 60+ v. pariskunta ja naapurin miesystävä 54v. L. pneum sg 1 Mies 64v., UAG, serologia. Ympäristönäytteet 4 kohteesta: koti (L.pneum sg1, sg 2-14), asuntola (L. species), 2 sairaalaosastoa (L.pneum sg 2-14), ¾ kohteista positiivisia. Ei potilaskantaa. 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 13
Sairaala vs. kodin poreamme Mies 49v. L.pneum sg 1 / ST 1, aivokasvainleikkauspotilas Sairaala lämminvesinäytteet: viljely 9/10 L.pneum. sg 2-15, (70 000 cfu/l) ja qpcr 10/10 positive L.pneum. Kodin 1. näytteet: muiden bakteerien ylikasvu. 2. näytteet: L.pneum. sg1 ST1 suihku ja poreamme (45-530 000 cfu/) 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 14
ECDC Legionella surveillance (European Centre for Disease Prevention and Control) European Legionnaires Disease Surveillance Network (ELDSNet) jäsenmaat tuottavat seurantatietoa ECDC kerää tietoa ja koordinoi toimintaa EU-jäsenmaat, Islanti ja Norja Trendien seuranta ajan suhteen ja eri maiden välillä Tiedon tuottaminen päätöksentekijöille (public health decisions and actions) Torjuntatoimien seuranta ja arviointi Riskiryhmien tunnistus Kansallinen taso ja EU taso Matkustustaustaiset tapaukset: klustereiden tunnistaminen, mahdollisten tartunnanlähteiden (hotellien) tutkiminen ja torjuntatoimenpiteiden käynnistys nopeutetusti. 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 15
2014 Euroopan data (1) 6 941 tapausta, uusi ennätys! Valtaosa tapauksista (63%) yksittäisiä (sporadic), tartunnan lähde useimmiten tuntematon Jakauma 74% yhdyskuntalähtöisiä (CAP) 18% matkustustausta 7% hoitoon liittyviä (HAP) 80% tapauksista yli 50 v. Miesten osuus korkeampi (male-to-female ratio 2.6). Kuolleisuus 8%, 0.9 per miljoona asukasta, hoitoon liittyvissä keskimäärin korkeampi 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 16
2014 Euroopan data / ECDC (2) Matkustustaustaiset 953 tapausta 132 klusteria, tavallisimmin 2 tapausta per klusteri (2-9), klusterit pienentyneet seurannan tehostumisen myötä 55% klustereista sairastuneita useammasta maasta Etelä-Euroopassa iso-osa kotimaan matkailutapauksia (55-84%) Tartunnan lähde Hotelli Camping alue (126 tapausta) Risteilylaiva ( 21 laivaa) 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 17
2014 Euroopan data (3) Ranska, Saksa, Italia ja Espanja kattoivat 74% tapauksista. Ilmaantuvuus 13.5 (0.1-56.4) tapausta per miljoona asukasta, Suomessa 1.8 (vrt. Ruotsi 14, Norja 10) Toteamistapa 87% Virtsan antigeeni 12% Viljely 8% PCR 4% Single high titre, 1% Fourfold titre rise <1% Immunofluoresenssi värjäys L. pneumophila sg 1 yleisin löydös, kattoi 81% viljely-löydöksistä. 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 18
Reported cases and notifications of Legionnaires disease per million, by reporting country, EU/EEA, 2014, ECDC. 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 19
Ten largest reported clusters of Legionnaires disease, EU, 2009-2014 Rank Reporting country Year of reporting Numbe r of cases Probable setting of infection Probable source 1 Portugal 2014 403 Community-acquired Cooling tower 2 Spain 2010 51 Community-acquired Cooling tower 3 Spain 2012 39 Community-acquired Decorative fountain 4 Portugal 2012 36 Community-acquired Unknown 5 Spain 2009 25 Community-acquired Unknown 6 United 2012 23 Community-acquired Spa pool Kingdom 7 Spain 2010 22 Community-acquired Water system 8 Poland 2010 19 Community-acquired Water system 9 Spain 2012 18 Travel-associated Pool 10 United Kingdom 2010 15 Community-acquired Multiple unknown sources 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 20
Yhteenveto Ilmaantuvuus Suomessa arveluttavan alhainen: 1.8 tapausta per miljoona asukasta, Euroopan keskiarvo 13.5. Yhdyskuntalähtöisten tapausten osuus nousussa, vrt. Euroopan keskiarvo 74%. PCR menetelmät nousussa, viljely vähenemässä, virtsan antigeenitesti edelleen yleisin 87% Suurin osa tapauksista yksittäisiä (63%), joissa lähde jää tuntemattomaksi. 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 21
Kiitokset THL Legionella tiimi Jaana Kusnetsov Pia Airaksinen Sari Jaakola Outi Lyytikäinen Arja Kanervo-Nordström Anne Bryk Tapaus-selvityksiin osallistuneet ECDC /ELDSnet Kuulijat 11.11.2015 Esityksen nimi / Tekijä 22