12.6.2012 1(6) SISÄISEN TARKASTUKSEN RAPORTTI 1/2011/Kehittämissuositusten johdosta annettavat selvitykset/toimenpiteet 1. ERIKOISSAIRAANHOIDON KUORMITUKSEN JAKAUTUMINEN ERI OSASTOILLE, ESIMERK- KINÄ OSASTOT 2A, 2B, 3A, 4A Erikoissairaanhoidon kuormituksen tarkastuksessa keskityttiin, miten otokseen poimitut osastot hoitavat resursoinnin ja, onko käytännöissä eroja eri osastojen välillä. Tarkastuksen tavoitteena on selvittää, kuinka joustavaa ja taloudellista on henkilöstön käyttö kuormitusasteen vaihdellessa. Keskeisiä tarkastustoimenpiteitä on edellä mainittujen tunnuslukuanalyysien ohella henkilökunnan, lähinnä osastohoitajien, haastattelut henkilöstön näkökulmaa unohtamatta. Tarkastuksen yhteydessä suoritettiin laaja kysely sairaanhoitopiirin hoitohenkilökunnalta. Saadun palautteen perusteella kysely laajennettiin koskemaan myös perusterveydenhuoltoa. Kyselystä on laadittu erillinen yhteenveto tämän raportin liitteeksi. Kuormituksen voimakas vaihtelu on keskeinen asia arvioitaessa kuormitusta ja sen vaikutusta erikoissairaanhoidon eri osastojen käytössä oleviin henkilöresursseihin. Sairaanhoitopiirissä on jo ryhdytty toimenpiteisiin, joilla väliaikaisia yli- ja aliresursointeja voidaan hoitaa. Käsityksemme mukaan muodollista resurssinhallinnan organisointia tehokkaampaa on ollut toiminnan ohjaaminen ja kannustaminen joustavampaan suuntaan. Haastattelujen ja suoritetun kyselyn perusteella varsinkin hoitotyön esimiehet tiedostavat henkilöresursoinnin joustavuuden tärkeyden. Hoitajien käsitys henkilöresurssien tasaamisesta eri osastojen välillä oli yhtenevä esimiesten kanssa, mutta valmius tämän toteuttamiseen oli käsityksemme mukaan eri syistä johtuen pienempi. Keskeinen haaste tässä yhteydessä on hoitotyön esimiesten mielestä etenkin perehdyttäminen ja sen puutteellinen toteuttaminen sairaanhoitopiirissä. Käsityksemme mukaan kuormituksen jakaantumisen osastokohtainen raportointi voi antaa virheellistä informaatiota päätöksentekoon. Raportointi ei aina anna oikeaa kuvaa osastojen kuormituksesta, koska raportointi ei nykymuodossaan ota huomioon potilaiden hoitoisuusluokkaa eli hoidettavien potilaiden vaatimaa hoidon tarvetta. Suosittelemme vakanssien määrän tarpeen (mitoitus) selvittämistä Suosittelemme aiempaa säännöllisemmin. - Vakanssien määrää on perusteellisesti arvioitu vuodeosastojen sopeuttamistoimenpiteiden yhteydessä 2010 aikana. - Jokaisen talousarviovalmistelun yhteydessä osastojen vakanssimäärää ja -laatua arvioidaan suhteessa toimintaan. Lähes kaikki haastateltavat totesivat, että perehdyttämisasiat on sairaanhoitopiirissä hoidettu puutteellisesti. Hoitohenkilökunta haluaa hoitaa tehtävänsä tunnollisesti. Vieraassa ympäristössä työskentely
2(6) aiheuttaa epävarmuutta, kun sijainen ei esimerkiksi tunne osaston toimintatapoja. Nuorten hoitajien perehdyttämistä kritisoitiin. Koska se toteutuu vain harjoittelujakson aikana, mikä koetaan liian vähäiseksi kestoksi. Yksi tapa vahvistaa perehdyttämistä on työnkierto, jossa hoitohenkilökunta pitemmän ajan kuluessa tutustuu eri työympäristöihin. Lähtökohtaisesti kaikki haastateltavat suhtautuivat hyvin myönteisesti työnkierron lisäämiseen. Suoritetussa kyselyssä suhtautuminen työnkiertoon vaikutti haastatteluja selvästi negatiivisemmalta - Suunnitelmallinen työnkierto on aloitettu kesäaikana osastoilla 2A ja 3A ja sitä on tarkoitus laajentaa. - Uusien esimiesten rekrytoinnissa huomioidaan työnkiertomyönteisyys (esim. aoh 3A ja oh teho). - Esimiehiä tuetaan valmentamaan henkilöstöä myönteisemmäksi työnkierrolle ja huolelliselle uusien työntekijöiden perehdyttämiselle. - Työvuorosuunnittelussa huolehditaan, että uusi työntekijä saa tukea kokeneemmalta. Sairaanhoitopiirin on tarkoitus hankkia kuormituksen tarkempaa seuraamista varten Rafaellatietojärjestelmä, johon tallennetaan myös hoitoisuusluokka. Tämä edesauttaa myöhemmin osastojen resurssien tarkemmassa kohdentamisessa. Nopeaa apua järjestelmästä ei käsityksemme mukaan kuitenkaan ole kuormituksen seurannassa ja resurssien hallinnassa. Rafaela-hoitoisuusluokituksen käyttöönotto tapahtuu 2012-2013 samanaikaisesti Efficahoitokertomuksen uudistumisen ja kattavan käyttöönoton kanssa. Sairaanhoitopiirin tulisi arvioida, voidaanko kyselyssä kerättyä tietoa hyödyntää erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon resursoinnin hallintaa suunniteltaessa. Sairaanhoitopiirin tulisi samassa yhteydessä päättää kyselyn yhteenvedon jakelun laajuudesta. Koska kyselyn keskeinen tulos oli että Suoritetussa kyselyssä suhtautuminen työnkiertoon vaikutti haastatteluja selvästi negatiivisemmalta, laajempi jakelu ei ole tarkoituksenmukainen. Tulokset vahvistavat käsitystä siitä, että työnkierron lisäämiseen tarvitaan esimiesten ja henkilöstön asenteen muuttamiseen tähtääviä toimenpiteitä, ks edellä. 2. TERVEYSKESKUKSEN AJANVARAUSPOTILAIDEN TOIMINTA Terveyskeskuksen ajanvarauspuheluiden toiminnan tarkastuksen tavoite oli arvioida, kuinka vuoden 2010 puolivälissä toteutettu puhelinjärjestelmän uudistus on saavuttanut talousarvio- sekä sille asetetut laadulliset tavoitteet. Havaintojemme perusteella uusi puhelinjärjestelmä ei ole saavuttanut sille vuoden 2011 talousarviossa asetettuja määrällisiä tavoitteita. Kuntayhtymällä on voinut olla tästä asiasta epätarkkaa tietoa, koska uuden Siemens-puhelinjärjestelmän raportointi poikkeaa sisällöltään aiemmasta. Talousarviotavoitteiden mukaan vastaamattomien puheluiden määrän arvioitiin alenevan 50 %:sta 3
3(6) %:iin kuluvan vuoden aikana. Raportoinnin perusteella vastaamattomien puheluiden osuus on keskimäärin 46 %, mikäli ns. luopuneet puhelut huomioidaan raportoinnissa. Mikäli luopuneet puhelut jätetään huomioimatta, on vastaamattomien puheluiden osuus 4 % eli hyvin lähellä tavoitetta. Käsityksemme mukaan uusi puhelinjärjestelmä on edesauttanut perusterveydenhuollon laadullisten tavoitteiden saavuttamisessa mm. vähentämällä asiakkaiden tarvetta saapua vastaanotolle. Haastattelujen perusteella hoitohenkilöstö kokee puhelinpalvelun hoitamisen rasittavaksi, mutta toisaalta asiakastyytyväisyys on kokemusten perusteella parantanut. Teknisillä ja toimintatavan muutoksilla on havaittuja puutteita tarkoitus tulevaisuudessa korjata. Puheluihin vastaamattomuutta mitataan ja analysoidaan myös jatkossa säännöllisesti. - Puheluraportteja seurataan neljännesvuosittain maaliskuu, kesäkuu, syyskuu ja joulukuu. o kaikki puhelut o vastaamattomat o takaisinsoittopyynnöt o luopuneet puhelut o puhelujen luonne - Tarvittaessa lisätään vastaajia ruuhkahuippuihin. (maaliskuu 2012 puhelinraportin mukaan luopuneita puheluita oli 20 % ja vastaamattomia 2.7 % linjan ollessa vapaana) Asiakkaita tiedotetaan puhelinvaihteen toiminnasta paremmin. Neljännesvuosittain puheluraportit julkaistaan ekstranetissä ja tarvittaessa toiminnasta tiedotetaan lehdistössä. Hoitohenkilöstön työviihtyvyys tulisi ottaa huomioon työnkierrossa ja henkilöstövahvuudessa. Puhelinpalveluun osallistuvalla henkilöstöllä on mahdollisuus vaikuttaa puhelinpalvelun ja vastaanottotyön rytmitykseen. Rytmitys on vuoroviikoin, mutta muutoksia voidaan tehdä tarpeen mukaan tiheämmin, jopa päivittäin. On osa itsenäistä työsuunnittelua. Resurssi on laskettu siten, että yhdelle hoitajalle tulee keskimäärin 70 puhelua hoidettavaksi / työvuoro. Puhelinjärjestelmän toimittajaa on jo pyydetty korjaamaan puutteet, mutta saadun tiedon mukaan toimittaja on reagoinut asiaan hitaasti.
4(6) Puhelinjärjestelmän teknisten ongelmien korjaamisesta/korjauspyynnöistä vastaa tietohallinto. 3. LEIKKAUSSALIEN KÄYTTÖASTEET JA HENKILÖRESURSSIT Leikkaussalien käyttöasteiden ja henkilöresurssien tarkastuksessa selvitimme leikkaussalien kuormitusta sekä niiden logistisia järjestelyjä vuoden 2009 loppupuolella toteutetun Leipä-hankkeen myötä. Tarkastus suoritettiin vastuuhenkilöhaastatteluin sekä analysoimalla kuntayhtymän tietojärjestelmistä saatavaa tietoa. Tiedostoanalyysin tuloksia ja tehtyjä alustavia havaintoja selvitettiin vastuuhenkilöiden kanssa. Tarkastuksen yhtenä tavoitteena oli luoda käsitys sairaanhoitopiirissä toteutetusta leikkaussalien toimintojen tehokkuuden mittareista. Tarkastushavaintojen perusteella sairaanhoitopiirissä ei ole käytössä leikkaussalien tehokkuutta mittaavia mittareita. Yhteenvetona voidaan tarkastuksesta todeta, että leikkaussalien laskennalliset käyttöasteet eivät ole kehittyneet myönteisesti. Haastatteluissa todettiin tähän kehitykseen olevan useita eri syitä. Keskeisimpiä syitä olivat mm. omien kirurgien lukumäärän väheneminen, hoitolinjan muuttuminen, muutokset kuntayhtymän jäsenmäärässä sekä hoitotakuu. Hoitotakuun johdosta leikkausjonoja purettiin määrätietoisesti vuosina 2009 ja 2010. Tarkastuksessa todettiin myös, että toiminnan tehokkuuden seuraamiseen tulisi luoda toimintamalli, jonka avulla leikkaustoiminnan käyttöasteita sekä henkilöstöresurssien kohdentamista voidaan paremmin seurata ja kehittää. Suosittelemme, että leikkaussalien käyttöasteita (tehokkuutta) seurattaisiin tähänastista enemmän ja saatua tietoa hyödynnettäisiin toiminnan suunnittelussa. Olisi suotavaa pohtia sopivien mittareiden luomista, mikä edesauttaisi toiminnan kehittämistä tulevaisuudessa. Operatiivisen tulosyksikön päällikkö ylilääkäri Petri Volmanen on opinnäytetyössään luonut mittarit leikkaussalin leikkaustiimien henkilökuntamäärälle suhteessa tehtäviin toimenpiteisiin. Tätä mittaria käytetään jatkuvasti leikkaustiimein viikoittaisen ja päivittäisen kuormituksen arvioimiseksi. Opinnäytetyön mukaan itse salien käyttöasteella on pienempi taloudellinen merkitys. Savonlinnan keskussairaalan leikkaussalien tavallista suurempi määrä suhteessa toimenpiteiden määrään liittyy ns. vaihtosalikäytäntöön, jossa operoiva lääkäri pääsee suoraan siirtymään leikkauksesta toiseen ilman viivytystä. Savonlinnassa käyvien ostopalvelulääkäreiden työpanoksen täysi hyödyntäminen edellyttää tällaista toimintatapaa. Normaalin työajan puitteissa 100 %:n laskennallinen tasainen käyttöaste ei ole keskustelujen perusteella mahdollista saavuttaa. Kokemusperäisesti 80 %:n käyttöaste on saavutettavissa.
5(6) Leikkaussalien tehokkaan käytön kannalta kannattaisi tavoitella tasaista käyttöastetta. Käyttöaste on yksi mahdollinen seurattava mittari. Leikkaussalihenkilöstön oma vaikutusmahdollisuus käyttöasteen kehittymiseen ei ole merkittävä. Jonohoitajan ja leikkaus-, anestesia- ja päiväkirurgian osaston osastonhoitajan yhteistyötä on tiivistetty sekä leikkaustoimintaa koordinoivan työryhmän kokouksia on lisätty ja sisältöä kehitetty. Näillä toimenpiteillä toimenpidemäärät ja henkilöstöresurssit ovat paremmin suhteutettuja toisiinsa. Leikkaussalien käyttöasteet vaihtelevat merkittävästi tarkastelujaksolla. Samaan aikaan leikkaussalitoimintoihin osallistui keskimäärin 33 henkilöä. Pääsääntöisesti henkilöstön vahvuus (ilman kirurgeja) oli 30 35 henkilöä. Sairaanhoitopiirissä tulisi selvittää, onko mahdollista ottaa käyttöasteiden vaihtelu huomioon leikkaussalitoimintojen henkilömäärässä. Saadun tiedon mukaan käyttöasteen tilanne on pyritty huomioimaan henkilöresursseissa: Kaikki vakansseja ei ole täytetty ja leikkaussalin henkilöstöä on ollut työnkierrossa mm. teho-osastolla ja ensiavussa. Kts. edellinen vastaus ja suosituksen viimeinen kappale. Kuntalaskutusperusteiden täsmällisyyden kannalta tulisi pohtia, onko tarvetta kehittää kustannusten rekisteröintiä leikkaussalitoiminnan osalta. Sairaanhoitopiirissä on käynnistetty ns. KPP (kustannus per potilas) kustannuslaskennan kehityshanke. Suosittelemme kuntasopimuksessa mainittujen ehtojen mukaisesti selvittämään leikkaussalitoimintojen omakustannushinnat. Saadun tiedon mukaan syksyn 2011 aikana on tarkoitus tehdä tätä selvitystyötä. Kts. edellinen vastaus. Suosittelemme, että kipupoliklinikan tilantarve selvitettäisiin ja tarpeen mukaan ryhdytään korjaaviin toimenpiteisiin.
6(6) Kipupoliklinikan toiminnasta vastaavan lääkärin mukaan tilat ovat näissä olosuhteissa riittävät. Toiminnasta vastaavan anestesiaosastonylilääkärin mielestä tärkeää on tilojen sijainti päiväkirurgian ja leikkaussalien yhteydessä työjärjestelyjen helpottamiseksi. Potilasasiamiehen mukaan kipupoliklinikan potilailta ei ole tullut yhtään yhteydenottoa tilojen vuoksi. Tästä huolimatta huoneen laajennusta viereisen varastotilan suuntaan on alustavasti suunniteltu.