JOHDATUS LAADUKKAASEEN PÄIVÄKIRURGIAAN Jukka Valanne Anestesiologian ja tehohoidon dosentti, Oulun yliopisto Ylilääkäri (osa-aikaeläkkeellä), aikaeläkkeellä), Lapin keskussairaala Operatiiviset päivät 23.11.2005
Ira Rutkow (Chirurg 1995;66(5):480-6): 6): Päiväkirurgia on yksi harvoista sosioekonomisista poliittisista liikkeistä, jossa kaikki osapuolet ovat hyötyneet. Tätä osoittavat: yleinen kiinnostus ja kysyntä, kirurgien tyytyväisyys, potilaiden osallistuminen, maksajien taholta tuleva rohkaisu ja toimeksiantosopimukset. Tässä lausunnossa ei ole huomioitu laatua, jota tulisi tarkkailla osittain eri tavalla kuin sairaalakirurgian laatua: myös prosessin näkökulmasta.
MIKÄ ON PÄIVÄKIRURGIAA? Määrittely on tärkeää: kansainvälinen vertailu kansallinen laitostenvälinen vertailu laskutus päiväkirurgian ja polikliinisen toimenpiteen ero on helposti kuin veteen piirretty viiva Suomi: potilas yksikössä alle 12 h USA: potilas yksikössä alle 24 h
PÄIVÄKIRURGIAN MÄÄRITELMÄ Suomalainen määritelmä: päiväkirurgia sisältää leikkaussalissa tehtävän elektiivisen toimenpiteen, joka edellyttää laskimosedaatiota, laajan puudutuksen tai yleisanestesian käyttämistä. (lääkintöhallituksen julkaisu N:o 170, 1990) Päiväkirurgiaan ei kuulu: ilman yleisanestesiaa, sedaatiota tai laajaa puudutusta tehdyt toimenpiteet infiltraatio- tai johtopuudutuksessa poliklinikan toimenpidehuoneessa tehtävät toimenpiteet päivystystoiminta nukutuksessa tehtävät tutkimustoimenpiteet
WHAT IS DAY SURGERY? Elisabeth Sutherland 1996: The care and treatment of patients who are admitted for a planned day surgical procedure. They are discharged on the same day and require a bed or trolley for a period of recovery prior to discharge.
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF AMBULATORY SURGERY (IAAS): luettelo tyypillisistä päiväkirurgiassa tehtävistä toimenpiteistä on tärkeää verrata näiden päiväkirurgiassa tehtyjen toimenpiteiden määriä, jotta voitaisiin konkreettisilla vertailuluvuilla pitää kunkin maan viranomaiset tietoisina päiväkirurgian kehityksestä kansallisesti ja kansainvälisesti, sekä antaa yllykkeitä sen lisäämiseksi IAAS:n jäsenluettelossa ei ole toistaiseksi suomalaisia yhdistyksiä
TYYPILLISET PÄIVÄKIRURGIASSA TEHTÄVÄT TOIMENPITEET 1. kaihi 2. karsastus 3. myringotomia + putkien laitto 4. tonsillectomia 5. rhinoplastia 6. bronchomediastinoscopia 7. hampaanpoisto 8. naisen endoskooppinen sterilisaatio 9. abortti 10. kohdun kaavinta 11. hysterectomia 12. cysto- ja rectocoelen korjaus 13. polven arthroscopia 14. artroskooppinen meniskileikkaus 15. luuimplanttien poisto 16. jalkaterän deformiteetin korjaus 17. canalis carpi syndroman leikkaus 18. Bakerin cysta
TYYPILLISET PÄIVÄKIRURGIASSA TEHTÄVÄT TOIMENPITEET 19. dupuyetren contractura 20. ristiligamentin korjaus 21. discus-leikkaukset 22. rintarauhasen lokaaliexcisio 23. mastectomia 24. laparoskooppinen cholecystectomia 25. laparoskooppinen refluksileikkaus 26. haemorrhoidectomia 27. inguinaalihernialeikkaus 28. ympärileikkaus 29.orchiectomia 30.orchidopexia 31.miehen sterilisaatio 32.TURP 33.colonoscopia + biopsia 34.colonpolyyppien poisto 35.suonikohjuleikkaus 36.rintojen reductioleikkaus 37.sinus pilonidalis -leikkaus
NÄYTTÖÖN PERUSTUVA LÄÄKETIEDE Pohjautuu systemaattisiin kirjallisuuskatsauksiin. Näytön vahvuus jaetaan 4 tasoon: A. näyttöä tukevat laajat, kontrolloidut, randomoidut, meta-analysoidut analysoidut tutkimukset B. näyttöä tukevat asianmukaisesti suunnitellut, randomoidut tutkimukset C. näyttöä tukevat asianmukaisesti suunnitellut, ei- randomoidut tutkimukset tai monenkeskiset case control-tutkimukset tutkimukset D. näyttö pohjautuu asiantuntijoitten neuvoihin
PÄIVÄKIRURGIAN LAATU NÄYTTÖÖN PERUSTUVAN LÄÄKETIETEEN VALOSSA rakenne erillinen yksikkö parempi kuin yhteinen yksikkö sairaalapotilaiden kanssa (C-D) outcome yksittäisen leikkauksen sopivuus päiväkirurgiaan osoitettu yleensä vain D-tasollaD pikkukomplikaatioista C ja D-tason D tietoa (B?) potilaat haluavat (C-D): adekvaattia preoperatiivista informaatiota adekvaattia postoperatiivista kivunhoitoa
PÄIVÄKIRURGIAN LAATU NÄYTTÖÖN PERUSTUVAN LÄÄKETIETEEN VALOSSA prosessit runsaasti tutkimuksia prosessin eri aspekteista (B-D), vaikea saada kokonaiskuvaa Collopy et al. 1999: 240 päiväkirurgiayksikköä, 380.000 potilasta toimintaa seurattu 12 kk 9486 organisatorista virhettä, joista 80% prosessin alkupäässä eli preoperatiivisessa vaiheessa 64% yksiköistä korjasi prosessia tulosten jälkeen
Collopy et al. Amb Surg 7 (1999) 155-157 157 Table 1. Aggregate results for all indicators Indicator Failure to arrive (FTA) No. of Orgs 191 Num. 4876 Denom. 317 416 Rate (%) 1.5 Cancellation of procedure after arrival (CAA) Unplanned return to O.R. (UpROR) 190 193 2850 268 314 365 333 569 0.9 0.08 Unplanned overnight admission (UpO/NA) Unplanned delay in patient discharge >6h (DD) 226 170 8520 1492 384 381 268 446 2.2 0.56
Collopy et al. Amb Surg 7 (1999) 155-157 157 Table 2. Public and private comparisons Indicator FTA Public rate (%) 2.3 Private rate (%) 1 P-value 0.0001 CAA 1.8 0.3 0.0001 Up ROR 0.14 0.05 0.0001 Up O/NA 3.3 1.16 0.0001 Unplanned DD 0.89 0.38 0.0001
Collopy et al. Amb Surg 7 (1999) 155-157 157 Table 3. Freestanding versus attached units Indicator FTA Freestanding rate (%) 1.4 Attached unit rate (%) 1.6 P-value 0.05 CAA 0.3 1.1 0.0001 Up ROR 0.05 0.09 0.1 Up O/NA 0.4 2.7 0.0001 Unplanned DD 0.18 0.66 0.0002
ESIMERKKEJÄ PROSESSIN PARANTAMISESTA (Collopy et al. 1999) potilaan informaatio: paasto, lääkkeet, toimenpiteiden selittäminen, jälkiseurannasta kertominen preoperatiivisten klinikoiden perustaminen kirurgisten tekniikoiden muuntelu päiväkirurgiaan soveltuvien toimenpiteiden jatkuva arviointi (ERCP!) leikkausjärjestyksen modifiointi: pitkän toipumisajan vaativat työt heti aamulla lääkeainetutkimusten tekeminen (controlled( clinical trial)
IAAS:N LAATUINDIKAATTORIT: PROSESSI I. Suunnitellun toimenpiteen peruuntuminen 1. potilas jää saapumatta päiväkirurgiseen yksikköön syy: a) akuutti sairaus b) potilaan päätös c) organisatorinen syy d) muu syy (mikä?) 2. potilas saapuu yksikköön, mutta toimenpide peruutetaan syy: a) akuutti sairaus b) muu sairaus c) organisatorinen syy d) muu syy (mikä?)
II. III. IV. IAAS:N LAATUINDIKAATTORIT: OUTCOME reoperaatio samana päivänä potilas otetaan vuodeosastolle yöksi. syy: a) kirurginen b) anestesiologinen/sisämedisiininen c) sosiaalinen/hallinnollinen potilas palaa päiväkirurgiseen yksikköön tai sairaalaan a) vuorokauden sisällä b) 1-28 vuorokauden sisällä V. potilas otetaan sisään päiväkirurgiseen yksikköön tai sairaalaan a) vuorokauden sisällä b) 1-28 vuorokauden sisällä
PÄIVÄKIRURGISEN YKSIKÖN RAKENNE (HANLEY, USA, 2005) suunnittelun avainasiat vuosittainen potilasmäärä ja sen vuosittainen kasvu eri operatiivisten spesialiteettien osuudet potilaiden demografia sijainti alueen väestömäärä vähintään 100.000 mahdollisimman lähellä sairaalaa koko 1200-1500 1500 leikkausta/sali, 1250 m²/6000 m leikkausta 4 potilaspaikkaa/sali: 1,5 preop.. + 2,5 postop. mahdollisuus laajentamiseen
PÄIVÄKIRURGISEN YKSIKÖN design RAKENNE runsaasti yleistä tilaa potilaille ja omaisille tehokas potilaskierto (esim. ympyränmuotoinen) faasi 1 ja faasi 2 heräämö lasten heräämö (jos lapsia leikataan) pahimmat virheet (USA) liian suuri liian paljon laitteita liian ylellinen
POTILASHOTELLI Määritelmä: lähellä sairaalaa oleva hotellimaisesti varusteltu ja miehitetty yksikkö, jossa on jonkinverran paremmat mahdollisuudet hoitaa odottamattomia lääketieteellisiä ongelmia Ketkä potilashotelliin: 1. pitkä kotimatka 2. lähin terveydenhuoltoyksikkö liian kaukana kotoa 3. osa muutoin sairaalaan yöksi otettavista potilaista voi yöpyä potilashotellissa 4. myös muita potilasryhmiä, jos sairaanhoitaja läsnä 24 h/vrk: lääkitykset, haavanhoito, saattajan puute 5. kun potilas saa päättää, missä hänet leikataan, voi koti olla kaukana
rakenne POTILASHOTELLI huoneessa kaksi erillistä sänkyä, toinen seuralaiselle pääsy ruokalaan tai room serviceen kuten hotellissa tilava huone, minibaari, kylpyhuone, TV, helppo yhteydenotto vastaanottoon 24 h vastaanotto: joko hoitohenkilökuntaa tai ei muu käyttö synnyttäneet äidit kemoterapiassa olevat syöpäpotilaat elektiiviset,, diagnostiikkatutkimuksissa olevat potilaat sairaalan vieraat, opiskelijat lyhytaikaiset työntekijät
PÄIVÄKIRURGIAN HOITOKETJU (LAPPILAINEN MALLI) päiväkirurgian vastuuhoitaja terveyskeskuksessa päiväkirurgisen hoidon markkinointi potilaan soveltuminen päiväkirurgiaan postoperatiivinen hoito ja ongelmat autoanamneesilomake helppo täyttää, terve potilas löytyy tätä vilkaisemalla suorituskyky nykyhetkellä tärkein kohta strukturoitu lähete yksityiskohtainen paperi kirurgia ja anestesiologia kiinnostavista asioista, vie lähettävän lääkärin aikaa
HYVÄ LÄHETE PÄIVÄKIRURGIAAN leikattavan taudin oireet, status sosiaalinen tilanne perussairaudet ja niiden hoitotasapaino säännöllinen lääkitys päivittäinen suorituskyky sairaalahoidot viimeisen ½ vuoden aikana ongelmat aikaisemmissa leikkauksissa ja anestesioissa (jos tietoa) tupakointi, alkoholin käyttö status: minimivaatimuksena ilmatiet, sydän ja keuhkot tiedot tehdyistä tutkimuksista
ESIMERKKINÄ UK NHS:in perustettu Local Strategic Health Authority 2005 joulukuusta alkaen jokseenkin suomalaisen hoitotakuun mukainen järjestelmä 2008 alkaen jonotus sairaalahoitoon korkeintaan 3 kuukautta Blairin hallituksen tavoite: 75% elektiivisestä kirurgiasta tehdään päiväkirurgiassa päiväkirurgia pidettävä normina elektiivisissä toimenpiteissä 15% päiväkirurgialeikkauksista arvioidaan tehtävän yksityislaitoksissa tulevaisuudessa potilaalla hoitolaitoksen valinnan mahdollisuus
MITEN POLIITTISESTI VAIKEUTETAAN PÄIVÄKIRURGIAN TOTEUTUSTA; ESIMERKKEJÄ EU-MAISTA Portugali rahoitus sairaaloille tulee DRG perusteella, mutta päiväkirurgiassa tehdystä toimenpiteestä sairaala saa vain n. 0.6 x sairaalapotilaan tuottamasta summasta Suomi potilasmaksut usein vähemmän kannustavia: KÄYTETÄÄN KORKEINTA MAHDOLLISTA ASETUKSEN SUOMAA POTILASTAKSAA: päiväkirurgiapotilas 72, hoitopäivämaksu 26 (LKS 2005) (asetus 1168/2001: 8a )
TAKE HOME MESSAGE päiväkirurgia on Suomessakin olennainen keino säilyttää leikkaustoiminnan taso ja määrä korkeina pidä päiväkirurginen prosessi hyvin kontrollissa tutki ja tyydytä potilaan vaatimukset käytä johtamistyyliä, joka perustuu henkilökunnan motivaatioon ja taitojen kehittämiseen tilastoi laatuindikaattorit ja korjaa toimintoja tarvittaessa päiväkirurgian korkea potilasmaksu on järjetön