Massiivi verenvuoto synnytyksessä - vuodon kirurginen hallinta Aarre Kivelä, LT OYS, Naistenklinikka

Taustaa PPH = verenvuoto > 500ml / 24t synnytyksestä Massiivinen: >1000ml? >1500 ml? RR? Hb? insidenssi 8-10% insidenssi n. 5% (0.4 10%) Mitattu >> Arvioitu (aliarvio 30-50%) Raskaus + synnytys 500.000 naista/v, joista neljäsosa kuolee verenvuotoon kehitysmaat 1/1000 synnytystä länsimaat 1/100.000 synnytystä

Anamneesi

Etiologia Kohdun supistusheikkous (atonia) Synnytyskanavan vaurio syöksysynnytys, ulosauttotoimenpiteet Placenta previa - accreta ylivenyttynyt kohtu, myomat, hidas/nopea synnytys aikaisempi sektio / ikä / pariteetti / kaavinta Hyytymishäiriö (DIC, ITP) ablaatio, fetus mortus

Diagnoosi? Vuodon syy? Atonia (>50%) Synnytyskanavan vaurio inspektio / palpaatio Istukan / kalvojen retentio kohtu kookas ja veltto jälkeiset? / kaavinta/ imu/ ultraääni Hyytymishäiriö laboratoriotutkimukset

Profylaksia? III-vaiheen aktiivi hoito PPH väheni 10% -> 6% yli 18 min kesto lisää PPH:n riskiä Mikä lääke? Metylergometriini 0.2 mg i.m. / i.v. Oksitosiini 5 10 IU i.m. / i.v. Misoprostoli 400µg per rectum / sublingv.?

Hoito Manipulatiiviset hoidot Lääkkeet Nestehoito Kirurginen hoito Embolisaatio Dg ja alkuhoito yhtä aikaa ja viivytyksettä!

ensi keskiviikkona

Manipulatiivinen hoito Kohdun eksploraatio Bimanuelli palpaatio + hieronta Tamponaatio Tamponi / Foley / Sengstaken-Blakemore / SOS Bakri Tamponade Balloon / kondomi Ajan voittaminen / kirurgian välttäminen Painepuku / -housut MAST = medical anti shock trousers / garment obst shokki kehitysmaa olosuhteissa?

Kohdun tamponointi

Sengstaken-Blakemore

SOS Bakri

Lääkehoito Oksitosiini 20-50 IU / 500ml NaCl Metylergometriini 0.2 0.5mg i.m. / i.v. Sulprostoni (Nalador) infuusiona 0.5mg / 250ml NaCl ad 330 gutt / min suoraan myometriumiin 0.25mg x 1-2 kohdunsisäinen huuhtelu 1mg / 500ml NaCl Misoprostoli? (Cytotec) 1mg (=5 tabl) per os / sublingv / per rectum

Hematooma insidenssi 1 / 300-1500 synnytystä pienehköt ja rajoittuneet voidaan hoitaa konservatiivisesti onko levator tason ala- vai yläpuolella? retroperitoneaalinen leviäminen laparotomia? vuotokohta löytyy harvoin tarkka evakuaatio /sulku kerroksittain dreeni? tamponi?

Verisuonten ligeeraukset Arteria uterina ligeeraus sekä ala- että yläosasta turvallinen, teknisesti yksinkertainen alasegmentin vuodot / uterina laseraatio alaosan ligeerauksen voi tehdä myös vaginaalisesti Arteria hypogastrica (ilica interna) teknisesti vaativampi, tehoaa n. 50% pulssipaine laskee 85% intraligamentaarinen hematoma

Kohdun kompressio-ompeleet B-Lynch 1997 useita modifikaatioita: Cho 2000, Hayman 2002 raportoitu yli 1300 tapausta (2/2005) kohtu voidaan säästää henkselit sulavalla ommelmateriaalilla! kuvattu kohdun osittaista iskeemistä nekroosia, ompeleiden syöpymistä myometriumin läpi, kohtuontelon kiinnikkeitä ja infektioita (pyometra) tmp jälkeen kuvattu onnistuneita raskauksia

B-Lynch kompressio-ommel

Hayman modifikaatio

Hayman modifikaatio

Cho modifikaatio

Kohdunpoisto amputaatio (Porro 1876!) / totaali alaosan vuodoissa amputaatio ei riitä turvallinen ja nopea! fertiliteetti menetetään plasentaatiohäiriöt lisääntymässä? ligeeraukset tuplana! uretervaurion riski n.4%

Kohturuptuura Insidenssi 1 / 1200-6600 synnytystä Altistavia tekijöitä Vuoto ulospäin voi olla niukkaa Arpirepeämä vaarattomampi? kohtuarpi, epäsuhta, gemini, placenta accreta oksitosiinin käyttö, päästävät operaatiot AmJ O&G -04 (N=53) ei eroa morbiditeetissa Useimmiten joudutaan kohdunpoistoon

Kohdun inversio Insidenssi n. 1/2500 synnytystä Etiologia III vaiheen epäadekvaatti hoito fundaalinen istukka, lyhyt napanuora Dg: kova kipu + vuoto, erikoinen näkymä! Hoito: jos välitön repositio (Johnson manööveri) ei onnistu -> tokolyytti /anestesia kervikaalisen renkaan katkaisu / laparotomia

Istukan tai sen osan retentio Istukka irtoaa normaalisti basaali / spongiosakerroksen välistä Retentio: oksitosiini (20 IU) / NaCl napasuoneen -> käsinirroitus Pala puuttuu? Kohtuontelon eksploraatio Placenta accreta / increta / percreta Insidenssi 1/2000-7000 synn pl previa, aikaisempi sektio, kaavinta, IUD konservatiivinen hoito? / kohdunpoisto

Synnyttäjä vuotaa laita suurikaliberinen tippatie - Ringer tarkista, että 1) virtsarakko ja 2) kohtu ovat tyhjät ja 3) synnytyskanava ehjä -> oksitosiinia (lisää) 20 yks iv misoprostolia 1mg per rectum? -> sulprostoni infuusio 0.5mg / 250ml NaCl -> nukuta potilas ja tarkista uudelleen kohdat 2) ja 3) -> valmistaudu kirurgisiin toimenpiteisiin

Muista, että the surgeon must keep a clear head, even in the presence of massive hemorrhage. One important factor is the surgeon s realistic appraisal of his or her personal limitations; it is a wise individual who accepts these limitations and seeks assistance.