Elimellisoireisesta häiriöstä kärsivän potilaan rationaalinen lääkehoito

tapausselostus tieteessä Antti-Jussi Ämmälä psykiatrian erikoislääkäri HUS, psykiatrian konsultaatiopoliklinikka antti-jussi.ammala@fimnet.fi Elimellisoireisesta häiriöstä kärsivän potilaan rationaalinen lääkehoito Elimellisoireiset psykiatriset häiriöt ovat hyvin tavallisia niin valikoimattomassa väestössä kuin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilailla. Diagnostiikka saattaa olla haastavaa, mutta ehdottoman välttämätöntä lopputuloksen kannalta Potilaan virheellinen lääkitys saattaa joskus vaikuttaa merkittävästi taudinkuvaan. Hoidon kulmakivi on hyvä yhteistyö, jossa potilas on aktiivinen toimija yhdessä lääkärin kanssa. Vertaisarvioitu VV Tässä tapausselostuksessa kuvataan potilasta, jonka käyttämä lääkitys sekä alkoholinkäyttö pahensivat hänen hankalan elimellisoireisen häiriönsä oireita. Fyysiset oireet, joille ei löydy selittävää somaattista sairautta tai löydöstä ovat hyvin tavallisia. Lääkehoidossa keskitytään samanaikaisten masennus-, uni- ja ahdistusoireiden, ei niinkään itse perushäiriön hoitoon. ICD-10-luokituskäsikirjan mukaan näillä potilailla on korostunut riippuvuuden tai liikakäytön riski kiputai rauhoittavien lääkkeiden toistuvien määräysten takia (1). ICD-10-järjestelmässä kuvataan seitsemän elimellisoireista häiriötä: somatisaatiohäiriö, erilaistumaton elimellisoireinen häiriö, hypokondrinen häiriö, elimellisoireinen autonominen toimintahäiriö, pitkäaikainen kipuoireyhtymä, muu elimellisoireinen häiriö ja määrittämätön elimellisoireinen häiriö. Tuoreen eurooppalaisen, valikoimattomassa väestössä tehdyn tutkimuksen mukaan yhden vuoden esiintyvyys oli keskimäärin 6,3 %, (vaihteluväli 1,1 11 %), kun mukaan laskettiin kaikki ICD-10:n elimellisoireiset häiriöt (2). Elinaikainen esiintyvyys kaikki häiriötyypit huomioiden on huomattavasti yleisempi valikoimattomassa väestössä, arviolta 12 19 % (3). Perusterveydenhuollon potilaista 10 30 %:lla (4) ja kaikkien erikoisalojen erikoissairaanhoidon potilaista 26 53 %:lla oireiden taustalta ei ole löydettävissä selittävää ruumiillista sairautta tai poikkeavuutta, tai todetut löydökset eivät selitä oireita täysin (5). Elimellisoireisen häiriön tunnettuja riskitekijöitä ovat naissukupuoli ja alhainen sosioekonominen asema (6). Tavanomaisesti häiriöihin liittyy runsasta samanaikaissairastavuutta, etenkin masennusta, ahdistusta ja päihdehäiriöitä (7). Etiologia on valtaosin tuntematon, mutta varsinkin somatosensorisen amplifikaation malli on usein esillä (8). Siinä keskeistä on huomion kiinnittyminen somaattisiin tuntemuksiin, ja tuntemusten liittäminen pelkoihin. Tämä voimistaa edelleen huomion keskittymistä ruumiillisiin tuntemuksiin; muodostuu it seään vahvistava negatiivinen noidankehä. Taulukossa 1 on kuvattu ICD-10:n mukaiset somatisaatiohäiriön kriteerit, joiden täyttymiseen diagnoosi perustuu. Somaattisten syiden poissulkuun riittää usein huolellinen perustutkimus. Potilastapaus Esitiedot Neurologin vastaanotolle hakeutui terveyskeskuslääkärin lähettämänä 48-vuotias nainen, jolla oli melko äkillisesti alkanut voimakas alaraajapainotteinen lihasheikkous. Siihen liittyi vaihtelevia tuntopuutoksia, pistelyitä, sekä lihas- ja nivelsärkyjä. Lisäksi potilaalla oli ollut sekä ripulia että ummetusta, päänsärkyä ja huimausta sekä tasapainovaikeuksia. Hän koki itsensä uupuneeksi jo pienenkin fyysisen ponnistelun jälkeen. Ajoittain hänellä oli myös palelua, hikoilua ja iho meni helposti kananlihalle. Oireita oli jatkunut jo melko pitkään ja särkyjä oli hoidettu ensin parasetamolilla ja sitten tulehduskipulääkkeillä. Potilas käytti ibuprofeenia 600 mg kolmesti päivässä ja parasetamolia 1 2 g päivässä. Kun nämäkään eivät auttaneet, särkyihin oli aloitettu tramadoli 100 mg kolmesti päivässä, joka ensin oli auttanutkin, mutta muutaman kuukauden kuluttua vaikutus oli lieventynyt, ja nyt potilas koki olonsa sietämättömäksi. 555

tapausselostus Taulukko 1. Somatisaatiohäiriön ICD-10-diagnostiset kriteerit pääpiirteissään (1). A Ainakin kahden vuoden ajan henkilö on valittanut monenlaisia vaihtelevia somaattisia oireita, joiden ei ole voitu osoittaa johtuvan mistään tunnetusta elimellisestä sairaudesta. (Mikään tiedossa oleva fyysinen sairaus ei selitä oireiden vaikeusastetta, määrää, vaihtelevuutta, fyysisten oireiden valittamista tai tilaan liittyvää sosiaalisen toimintakyvyn heikentymistä.) Jos esiintyy selviä autonomisen ylivireyden oireita, ne eivät ole niin pitkäaikaisia tai häiritseviä, että ne muodostaisivat pääosan oireista. B Oireisiin keskittyminen aiheuttaa jatkuvaa haittaa ja johtaa vähintään kolmeen lääkärissäkäyntiin tai tutkimusjaksoon perusterveydenhuollossa tai erikoislääkärin luona. Jos henkilöllä ei ole mahdollisuutta käyttää terveyspalveluja taloudellisten seikkojen tai matkojen vuoksi, hän käyttää jatkuvasti jotakin itse valitsemaansa lääkettä tai turvautuu toistuvasti muun parantajan apuun. C Lääkäreiden vakuutteluista huolimatta henkilö on jatkuvasti eri mieltä siitä, että kyseessä ei ole mikään elimellinen sairaus. (Diagnoosia voidaan käyttää, vaikka henkilö tilapäisesti, esimerkiksi muutaman viikon ajan jonkin tutkimuksen jälkeen hyväksyisi tämän vakuuttelun.) Taulukko 2. Hän oli vuotta aikaisemmin lopettanut palkkatyönsä ja ryhtynyt yksityisyrittäjäksi. Yrittäminen ei ollut lähtenyt liikkeelle odotusten mukaisesti, ja tilanne oli edelleen vaikeutunut oireilun alkamisen jälkeen. Nyt potilas oli ollut jo muutaman kuukauden ajan työkyvytön oireidensa takia, ja tilanne oli käynyt taloudellisesti erittäin raskaaksi, mikä oli lisännyt oireilua edelleen. Mukaan oli tullut myös nukahtamis- ja univaikeuksia. Tilannetta hankaloitti vielä pari suhteen päättyminen, sekä kiistat murrosikäisen lapsen tapaamisesta ja kasvatuksesta. Opiaattien vieroitusoireiden itsearviointilomake SOWS (Short opiate withdrawal scale) (18). Potilaan vastaukset merkitty :llä. Oire Ei lainkaan Lievä Kohtalainen Voimakas Huonovointisuutta Vatsan kouristuksia Lihaskramppeja/nykimistä Palelua Sydämenjyskytystä Lihasjännitystä Kipua ja särkyä Haukottelua Silmien vuotamista Unettomuutta Tutkimuslöydökset Perusteellisissa neurologisissa selvittelyissä ei löytynyt mitään oireita selittävää. Diagnoosiksi asetettiin R52.9 (määrittämätön kipu). Sekä kliinisen fysiologian että kuvantamisenkin tutkimuslöydökset olivat täysin normaalit, eikä kliinisessä tilassakaan mikään viitannut elimellisen syyn suuntaan. Lopulta kokenut neurologi totesi, ettei hän pysty potilasta auttamaan, ja ohjasi potilaan yleissairaalapsykiatrian konsultaatioon, jossa heräsi epäily somatisaatiohäiriöstä. Potilaan kohdalla täyttyi kriteeri A, sillä hänellä oli ollut usean vuoden ajan runsaasti erilaisia somaattisia oireita, kuten kipuoireita, vatsavaivoja, väsyneisyyttä, puutumisia, pistelyitä, huimausta ja tasapainovaikeuksia, joihin ei ollut asianmukaisissa tutkimuksissa löytynyt selittävää syytä. Myös kriteeri B täyttyi, sillä potilaan oireisto oli johtanut merkittävään terveyspalveluiden käyttöön, kuten useaan lääkärissäkäyntiin niin perus- kuin erikoissairaanhoidossakin. Myös kriteeri C täyttyi, sillä potilaan vakuuttuneisuus siitä, että oireet johtuivat somaattisesta sairaudesta ei lievittynyt usean eri lääkärin vakuutteluista huolimatta (taulukko 1). Diagnoosia vahvistivat kliinisen psykologin arviossa esiin tulleet aleksityymiset (ei sanoja tunteille) piirteet sekä heikohko mentalisaatiokyky (kyky tarkastella omia ja toisten mielen sisäisiä asioita). Potilaan saamat 22 pistettä masennuksen oireita kartoittavassa kyselyssä (BDI, Beck depression inventory) viittasivat masennukseen, vaikka potilas ei kokenut olevansa masentunut. Potilaan kanssa keskusteltaessa selvisi, että hän oli jo jonkin aikaa hoitanut univaikeuksiaan juomalla 6 8 pulloa keskiolutta lähes joka ilta. Tramadolia kului 500 600 mg päivässä, mikä oli kaksinkertainen määrä hänelle määrättyyn nähden. Näiden tietojen valossa oli ilmeistä, että osa potilaan oireista liittyi tramadolin sekä alkoholin vieroitusoireisiin. Potilaan itsensä täyttämä lyhyt opiaattivieroitusmittari (SOWS) paljasti, että hänellä oli runsaasti vieroitusoireiksi sopivia oireita, kuten haukottelua, lihas- ja nivelsärkyä ja silmien vuotamista aamuisin ennen ensimmäistä tramadoliannosta (taulukko 2). Lisäksi alkoholivieroitusoireiden kyselylomake (CIWA-Ar) paljasti että osa oireista, kuten käsien vapina ja hikoilu, saattoivat liittyä alkoholin vieroitusoireisiin (taulukko 3). On mahdollista, että osa vieroitusoireista liittyi myös somatisaatioon, varsinkin kun potilas 556

tieteessä Kirjallisuutta 1 Tautiluokitus ICD-1O. Klassifikation av sjukdomar ICD-1O. World Health Organization. Suomalainen laitos: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2011. 2 Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J ym. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharm 2011;21:655 79. 3 Creed F, Barsky AJ, Leiknes KA. Epidemiology: prevalence, causes and consequences. Kirjassa: Creed F, Henningsen P, Fink P, toim. Medically unexplained symptoms, somatisation and bodily distress. New York: Cambridge University Press 2011;2 17. 4 Gili M, Luciano JV, Serrano MJ ym. Mental disorders among frequent attenders in primary car a comparison with routine attenders. J Nerv Ment Dis 2011;199:744 9. 5 Stone J, Carson A, Duncan R ym. Symptoms unexplained by organic disease in 1144 new neurology out-patients: How often does the diagnosis change at follow-up? Brain 2009;132:2878 88. 6 Verhaak PF, Meijer SA, Visser AP, Wolters G. Persistent presentation of medically unexplained symptoms in general practice. Fam Pract 2006;23:414 20. 7 de Waal MW, Arnold IA, Eekhof JA, van Hemert AM. Somatoform disorders in general practice: prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Br J Psychiat 2004;184:470 6. 8 Barsky AJ, Wyshak GL. Hypochondriasis and somatosensory amplification. Br J Psychiat 1990;157:404 9. 9 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Depressio. Käypä hoito -suositus 11.10.2013. www.kaypahoito.fi 10 Bril V, England J, Franklin GM ym. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology;76:1758 65. 11 Dharmshaktu P, Tayal V, Kalra BS. Efficacy of antidepressants as analgesics: a review. J Clin Pharmacol 2012;52:6 17. 12 Kleinstäuber M, Witthöft M, Hiller W. Efficacy of shortterm psychotherapy for multiple medically unexplained physical symptoms: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2011;31:146 60. 13 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Guideline for the treatment of patients with non-specific, functional and somatoform physical complaints [Leitlinie zum Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden]. AWMF 2012. Taulukko 3. Alkoholin vieroitusoireiden voimakkuuden arviointilomake CIWA-Ar (Clinical institute withdrawal assessment of alcohol scale, revised) (19). Oire Vaikeusasteikko Potilaan löydökset Pulssi 0 3 1 (lievästi takykardinen) Verenpaine 0 2 0 Pahoinvointi ja oksentelu 0 7 0 Vapina kädet ojennettuina 0 7 2 ja sormet hajallaan Hikoilu 0 7 1 Ahdistuneisuus 0 7 1 Kiihtyneisyys 0 7 1 Tuntohäiriöt 0 7 3 Näköhäiriöt 0 7 0 Kuulohäiriöt 0 7 0 Päänsärky, puristava 0 7 1 tunne päässä Tajunnan taso ja orientaatio 0 4 0 oli korostuneen herkkä havainnoimaan oireitaan ja tuntemuksiaan. Käsien tärinää, hikoilua, lihas- ja nivelkipuja sekä ihon menemistä kananlihalle pidettiin ensin somatisaatiohäiriön oireina, mutta ne sopivat myös opiaattien sekä alkoholin vieroitusoireiksi. Erotusdiagnostiikassa auttoi oireiden ajallinen ilmaantuvuus; kivut olivat alkaneet selkeästi ennen lääkitystä, olihan lääkitys aloitettu nimenomaan niihin. Samoin käsien tärinää oli esiintynyt jo ennen kuin alkoholin käyttö lisääntyi. Sen sijaan ihon kananlihalle meneminen oli alkanut vasta jonkin aikaa opiaattilääkityksen aloittamisen jälkeen, samoin kuin hikoilu, joten ne sopivat paremmin vieroitusoireiksi kuin somatisaatio-oireiksi. Hoito ja sen tulos Yhdessä potilaan kanssa käytiin läpi vaihtoehtoisia selitysmalleja hänen oireilleen sekä luotiin strategia tramadolin asteittaiseksi vähentämiseksi. Potilaan kanssa pohdittiin kivun ja mielialan välisiä yhteyksiä. Potilas piti päiväkirjaa, johon hän kirjasi kunkin päivän mielialansa sekä kivun voimakkuuden. Lisäksi potilas kirjasi ylös merkittäviä tapahtumia ja kykeni yhdistämään esimerkiksi kielteisen kokemuksen, kuten läheisen kanssa riitelyn, kipujen lisääntymiseen. Motivoivan haastattelun keinoin tutkittiin mahdollisuutta vähentää alkoholin käyttöä. Kivun ja mielialan oireiden hoidoksi aloitettiin varoen venlafaksiini, joka annoksella 150 mg vuorokaudessa helpottikin potilaan oireita. Venlafaksiiniin päädyttiin sen perusteella, että sillä on näyttöä tehosta paitsi masennuksen (9), myös erilaisten kipujen hoidossa (10,11). Suuremmasta annoksesta potilas koki hankalia sivuvaikutuksia, joten tyydyttiin suurimpaan siedettyyn annokseen. Vähitellen alkoholin käyttö väheni ja tramadolistakin päästiin vuoden mittaisen hoitojakson loppupuolella eroon. Tämän jälkeenkin potilaalla oli runsaasti elimellisiä oireita ja toimintakyvyn katsottiin olevan sen verran alentunut, että hän jäi kuntoutustuelle toistaiseksi. Potilaan hoito jatkui terveysasemalla, jossa hän hyötyi säännöllisistä keskusteluista psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanotolla. Hän kävi myös säännöllisesti, harvajaksoisesti oman terveyskeskuslääkärinsä vastaanotolla tilanteensa ja hoitosuunnitelmansa tarkastuksessa. Somaattisten oireiden jatkumisesta huolimatta hän koki elämänlaatunsa parantuneen huomattavasti ja kykeni nauttimaan elämän pienistä iloista. Tämä puolestaan näkyi kipujen lievittymisenä. Masennusoireita hänellä ei ollut hoitojakson lopussa ja BDI-pisteetkin laskivat normaaleiksi. Lääkehoidon suunnittelu elimellisoireisessa häiriössä Lääkehoitoa voidaan kutsua järkiperäiseksi, rationaaliseksi, kun sen tavoitteet, toteutus sekä hyötyjen suhde haittoihin on arvioitu ja nämä osatekijät muodostavat potilasta parhaiten hyödyttävän kokonaisuuden. Elimellisoireisen potilaan hoito ei koskaan saa olla pelkän lääkehoidon varassa. Tärkein hoidollinen elementti onkin potilas-lääkärisuhde. Häiriöön on olemassa myös useita tehokkaaksi havaittuja psykoterapeuttisia hoitomuotoja, kuten kognitiivista käyttäytymisterapiaa ja uudelleen määrittelyä (reatribution therapy) (12). Meta-analyysissä havaitut vaikuttavuudet ovat kuitenkin melko vaatimattomia (d = 0,1 0,4). Käytännössä potilaiden halukkuus sitoutua terapeuttisiin hoitoihin vaihtelee suuresti ja on usein vaatimatonta. Ylipäätään nämä potilaat tarvitsevat runsaasti tukea ja motivointia lääke- ja muihin hoitoihin, 557

tapausselostus 14 Stern A, Fricchione GL, Cassem NH, Jellinek MS, Rosenbaum JF. Massachusetts general hospital handbook of general hospital psychiatry. Philadelphia: Saunders Elsevier 2010;181. 15 Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T. Psykiatria. Duodecim 2011;288. 16 Sadock BJ, Sadock VA: Kaplan & Sadock s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry. 10. painos. Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins 2007;638. 17 O Malley PG, Jackson JL, Santoro J, Tomkins G, Balden E, Kroenke K. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract. 1999;48:980 90. 18 Holopainen A, Fabritius C, Salaspuro M. Opiaattiriippuvuus. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2003. 19 Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol with drawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict 1989;84:1353 7. sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. koska he mieltävät oireensa ruumiillisista syistä johtuviksi. Lääkehoidon perustana on ensisijaisesti huolellinen diagnostiikka, ja erityisesti samanaikaissairastavuuksien huolellinen arviointi. Tämä on tärkeää, koska lääkitys tehoaa parhaiten samanaikaissairauksiin, kuten masennukseen ja ahdistukseen, mutta sen teho pelkästään elimellisiin oireisiin on vaatimatonta. Lisäksi nämä potilaat kokevat korostuneen herkästi sivu- ja haittavaikutuksia lääkkeistä, joten lääkityksen käyttöaiheiden täytyy olla selkeät ja yhdessä potilaan kanssa täsmennetyt. Erikoissairaanhoidon arviota voi pyytää diagnostiikan tueksi ja hoidon suunnittelemiseksi, jos oirekuva on niin vakava että se uhkaa potilaan arjen toimintakykyä. Myös psykoterapeuttisen kuntoutuksen soveltuvuuden arviointi sellaisella potilaalla, joka osoittaa siihen kiinnostusta, kuuluu erikoissairaanhoitoon. Kun krooniselle kivulle tai muulle somaattiselle oireelle ei löydy selitystä, tulee elimellisoireisen häiriön mahdollisuutta harkita. Apuna voi käyttää oirekyselylomakkeita, kuten BDI:tä masennusoireiden ja AUDIT:ia alkoholinkäytön arvioon. Elimellisoireisilla potilailla ruumiilliset oireet tuovat herkästi lisäpisteitä BDI:ssä, eikä diagnostiikkaa koskaan voi muutenkaan rakentaa pelkän oirekyselyn varaan. Lääkehoidon suunnittelu tehdään alusta asti yhdessä potilaan kanssa. Ensiksi potilaan kanssa yhdessä sovitaan, mikä on lääkkeen tarkoitus: kivun hoito, masennuksen hoito, tai vaikkapa kaikkein hankalimman ja toimintakykyä eniten hankaloittavan oireen, esimerkiksi uupuneisuuden hoito. Potilaan voi joskus olla hankala mieltää itseään masentuneeksi ja siten kokea tarvitsevansa masennuksen hoitoa. Toisaalta hän voi olla halukas hoitoon, jonka tarkoituksena on lievittää alakuloisuutta, väsymystä ja mielenkiinnon menetystä. Kun yhdessä on määritetty hoidon tarkoitus ja tavoitteet, on syytä myös yhdessä sopia, miten tavoitteiden saavuttamista seurataan ja miten arvioidaan, päästiinkö haluttuun lopputulokseen. Samalla on syytä myös keskustella siitä, kuinka paljon aikaa tavoitteiden saavuttamiseen kuluu. Apuna voidaan käyttää esimerkiksi oiremittareita. Hoidon päämääräksi voidaan ottaa työkyvyn palautuminen ja selviäminen arjen askareista. Tavoitteiden ja mittareiden on syytä olla mahdollisimman konkreettisia ja objektiivisia. Lääkehoidon vasteen ilmeneminen viikkojen kuluessa asteittain on hyvä käydä läpi, jottei pettymystä epärealistisista odotuksista pääse syntymään. Lääkkeen valinta tulee perustella potilaalle, ja yleensä hyvänä lähtökohtana valinnalle on, että lääkkeellä on osoitettu tehoa juuri potilaan kanssa määriteltyihin oireisiin. Seuraavaksi on syytä käydä potilaan kanssa läpi valitun lääkkeen tyypillisimmät haittavaikutukset ja pyrkiä yhdessä miettimään, miten niitä voitaisiin ehkäistä tai lievittää. Vaarana on, että somatosensorinen amplifikaatio toimii tässäkin, eli että potilas alkaa kuulostella haittavaikutuksia ja keskittää huomiotaan niihin. Tämän voi ottaa potilaan kanssa puheeksi ja kuvata tällaisen ilmiön olevan tavallinen lääkkeitä aloit taessa. Haittavaikutukset ovat usein lieviä ja ohimeneviä ja niiden ilmaantumista voi usein ennaltaehkäistä käyttämällä pientä aloitus annosta ja suurentamalla annosta hitaasti. Saksan lääketieteellisten seurojen yhdistyksen (AWMF) tekemän hoitosuosituksen mukaan mielialalääkkeitä voidaan käyttää vakaviin pitkäaikaisiin elimellisoireisiin häiriöihin, joissa kipu on merkittävänä oireena, riippumatta siitä, liittyykö tilaan samanaikaista masennusta vai ei. Mikäli oirekuvassa ei ole mukana merkittävää kipuongelmaa, mielialalääkkeitä suositellaan käyttämään vain silloin, kun tilaan liittyy samanaikainen masennus (13). Ottaen huomioon useiden mielialalääkkeiden mahdollisen tehon myös kipuoireisiin (10,11), tämä lienee järkevä suositus. Yleissairaalapsykiatrian kansainvälinen oppikirja (14) kehottaa käyttämään lääkitystä muiden samanaikaisten mielenterveyshäiriöiden hoitoon. Myös kotimainen psykiatrian oppikirja (15) kehottaa harkitsemaan lääkehoitoa, mikäli tilaan liittyy masennus- tai ahdistusoireita, mutta korostaa, ettei häiriöön itseensä ole olemassa lääkehoitoa. Psykiatrian kansainvälinen oppikirja kertoo saman maltillisemmin toteamalla, että näyttö lääkityksen hyödyistä on hyvin vähäistä, jos potilaalla ei esiinny samanaikaisia masennus- ja ahdistusoireita (16). Kaikkien näiden lääkkeiden yhteinen haaste kaikissa käyttöaiheissa on tämän potilasjoukon korostunut herkkyys lääkkeiden haittavaikutuksille (14). Sekä kliininen kokemus että saksalainen hoitosuositus kehottavat välttämään tällä potilasryhmällä bentsodiatsepiiniryhmän lääk- 558

tieteessä Elimellisoireisen potilaan hoito ei saa olla pelkän lääkehoidon varassa. keitä, antipsykoottisia lääkkeitä sekä opiaattipohjaisia kipulääkkeitä. Lopuksi Elimellisoireiset häiriöt ovat sangen tavallisia niin väestössä kuin lääkärien vastaanotolla. Diagnostiikka saattaa joskus olla hankalaa, mutta ehdottoman välttämätöntä potilaan hyvän hoidon ja haitanteon välttämisen kannalta. Myös hyvä somaattinen perustutkimus on välttämätön diagnostiikassa, ja sillä on myös potilas-lääkärisuhdetta vahvistava vaikutus, kun potilas kokee tulleensa kuulluksi myös ruumiillisten vaivojensa suhteen. Rationaalinen, hyvin suunniteltu ja kohdennettu lääkehoito voi tuoda helpotusta potilaan tilanteeseen, mutta se voidaan toteuttaa vain luottamuksellisessa potilas-lääkärisuhteessa ja hyvässä yhteistyössä potilaan kanssa. Keskeistä hoidon onnistumisen kannalta on myös tiivis seuranta hoidon aloituksen jälkeen. Osa potilaista hyötyy myös tukea antavasta keskusteluhoidosta esimerkiksi psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanotolla, ja osalle potilaista saattaa olla hyötyä myös psykoterapeuttisesta työskentelystä. Psykiatrin konsultaatiosta saattaa olla hyötyä, mutta useimmiten hoito toteutuu muualla kuin psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. Tässä potilastapauksessa potilaan oirekuvaa pahensi hänelle määrätty lääkitys, jonka annoksen hän itse ylitti, sekä alkoholin käyttö. Hoidon myötä elämänlaatu parani, vaikkakin oireisto säilyi. Lääkehoitoa kannattaa harkita varsinkin silloin, kun oirekuvaa monimutkaistaa krooninen kiputila tai oireilu uhkaa toimintakykyä ja arjessa selviytymistä. Myös kun mukana on itsenäinen mielenterveyden häiriö, on tämän häiriön asianmukainen lääkehoito paikallaan. Lääkehoito suunnitellaan ja toteutetaan yhteistyössä potilaan kanssa siten, että potilas on aktiivinen toimija jokaisessa vaiheessa. Tässä niin kuin kaikessa lääkärin työssä tärkein peri aate on haitanteon välttäminen. n Kiitokset LKT Pirkko Ämmälälle käsikirjoitusta koskevista kommenteista. English summary www.laakarilehti.fi > in english Rational medication of a patient with a somatoform disorder 559

english summary Antti-Jussi Ämmälä Specialist in psychiatry Helsinki University Central Hospital, Department of Psychiatry, Outpatient Clinic for Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatic Medicine antti-jussi.ammala@fimnet.fi Rational medication of a patient with a somatoform disorder This article presents a patient with a long-term somatoform disorder which is complicated by the use of prescribed drugs and alcohol consumption. Somatoform disorder is a common disorder with a lifetime prevalence of about 12 19% in the general population. Its prevalence in primary health care is estimated to be 10 30% and in secondary care between 26 and 53%. Risk factors for somatoform disorders are female gender and low socio-economic status. Depression, anxiety disorders and substance abuse disorders are the most common co-morbidities. The article focuses on a 48-year-old female patient with several years of various pain symptoms, itching, weakness, headache, shivering, sweating and goose bumps. No explanatory findings were found in profound and extensive medical evaluations. In the psychological evaluation a poor mentalization capacity and alexithymia were observed. In interviews the patient described using tramadol in excessive amounts of approximately 600 mg/day. In addition, she revealed frequent alcohol use of about 6-8 units per day. When the patient filled in a short opiate withdrawal symptoms scale (SOWS), it emerged that her symptoms were in part due to excessive use of opiate medication. She also filled in a CIWA-Ar questionnaire to asses alcohol withdrawal symptoms which in turn revealed the presence of alcohol withdrawal symptoms. Together with the patient a plan was made to gradually reduce and eventually discontinue all opiate medications and the patient succeeded in this. Her alcohol consumption decreased and quality of life increased. Somatoform disorders are common in the population and sometimes medication issues may play a critical role. A rationale for medication for somatoform disorder is presented and some consideration is also given to potentially harmful medications. In this, like any other field of medicine, the most important principle is to do no harm. 559a