Vammaispalveluhanke Kehitysvammaisen kriisi- ja päivystysasiakkaan palveluprosessin laatukriteerit Savon vammaispalveluissa Savon osahankkeen työryhmä 2012
Kriisi- ja päivystysasiakkaan palveluprosessi Savon vammaispalveluissa Työryhmän tavoitteena oli luoda yhtenäinen toimintatapa ja kriteerit sille, kuinka avohoidossa (kotona, sijaisperheessä, perhehoidossa, hoitokodissa, palvelukodissa) oleva kehitysvammainen, aikuinen henkilö pääsee tarvittavien kriisi- ja päivystyspalvelujen piiriin. Tässä esityksessä puhutaan myös laitoshoidosta, jolloin tarkoitetaan hoitoa esim. terveyskeskuksen osastolla, keskussairaalassa, psykiatrisessa sairaalassa, erityishuollon laitoksessa tai Vaalijalan (erityishuollon kuntayhtymä) osastolla. Tässä esityksessä ei ole käsitelty kehitysvammaisten lasten ja nuorten polkua kriisitilanteissa ja ulkopuolelle ovat rajautuneet myös muut vammaisryhmät. Kriisi- ja päivystysasiakkaan polun yhteistyötahoja Kunta ja terveydenhuollon yksiköt - terveyskeskus, avohuollon ohjaaja, sosiaalityöntekijä, palveluohjaaja, keskussairaalan päivystys, keskussairaalan somaattiset ja psykiatriset poliklinikat Muita toimijoita kriisitilanteissa - Poliisi, Ensineuvo/muut puhelinpalvelut, Kuopion kriisikeskus ja muut kriisikeskukset, Sosiaalipäivystys, 112 Vaalijalan poliklinikat - Mikkeli, Pieksämäki ja Kuopio Vaalijalan kuntoutuskeskus - sosiaalityöntekijät, psykologit, lääkärit, kriisiosasto Satama, muut osastot, puhelinkeskus (virka-ajan ulkopuolella Sairasosasto) Tavallisimmat kriisi- ja päivystystilanteet - terveydentilan muutos, omaisen sairastuminen tai kuolema, tapaturma/onnettomuus, aggressiivinen käytös, käyttäytymisen muutokset, päihtymys, taloudellinen kriisi, ihmissuhdekriisit
Toimintamalli kriisi- ja päivystystilanteisiin Savon alueella Akuutti kriisi- tai päivystyspalvelun käyttötarve havaitaan avopalvelussa, omassa tai vanhempien kodissa, palvelukodissa tai perhehoidossa Kotikunnan vammaispalveluista vastaava ja perusterveydenhuolto Päätös tarvittavista tukitoimista Kyllä Onko virka-aika? Ei Perusterveydenhuollon päivystys Sosiaalipäivystys Avopalvelun tehostaminen Erikoissairaanhoito Jatko-ohjeet Kehitysvammapoliklinikka Esim. Vaalijalan Kriisiosasto Satama Muu jatkohoitopaikka
Kriisi- ja päivystysasiakkaan palveluprosessin vaiheiden kuvaukset ja vastuut Prosessin vaihe Kuvaus toiminnasta, asiakirjat, päätökset, kirjaukset yms. Vastuu Kriisi- tai päivystyspalvelun tarpeen havaitseminen ja yhteydenotto Kun kriisitilanne tai päivystysvastaanoton tarve havaitaan joko asiakkaan itsensä toimesta tai läheisten ja häntä hoitavien tahojen toimesta, arvioidaan asian kiireellisyys ja asiakkaan palvelusuunnitelmaan sisältyvän ohjeistuksen mukaan otetaan yhteys apua antaviin tahoihin. Virka-aikana otetaan yhteys ensiksi asiakkaan kotikunnan vammaispalvelusta vastaavaan puhelimitse tai suoraan perusterveydenhuoltoon. Perusterveydenhuoltoa ja kehitysvammapoliklinikkaa varten laaditaan lähete. Ellei kysymyksessä ole virka-aika, asiakas tai häntä hoitava taho ottaa yhteyttä suoraan perusterveydenhuollon päivystykseen tai sosiaalipäivystykseen ja laatii hoitotyön lähetteen perusterveydenhuollon päivystyskäyntiä varten. Huomioidaan luvat asiakkaan tietojen siirtämiseen päivystystä varten. Perusterveydenhuoltoon päivystysaikaa varattaessa annetaan tiedoksi asiakkaan vammaisuus. Vakavaa vaaraa aiheuttavassa väkivalta - tai sen uhkatilanteessa turvaudutaan poliisin apuun. Hoitajan lähetteen tekee hoitava henkilökunta tai avohuollonohjaaja. Mahdollinen asumispalveluyksikkö kirjaa asiakkaan tietoihin. Sopimuksen mukaan asumispalveluyksikkö tai muu hoitoa ja hoivaa antava taho tai kunnan vammaispalvelusta vastaava. Asiakas tai häntä hoitava taho. Ilmoituksen vastaanottaminen kriisi- tai päivystysavun tarpeesta. Kunnan vammaispalveluista vastaava ottaa vastaan ilmoituksen asiakkaan kriisitilanteesta ja päivystyspalvelun tarpeesta ja kirjaa sen asiakastietojärjestelmään. Pyytää tarvittaessa lisätietoja esim. asumisyksiköstä tai läheisiltä. Päätös tarvittavista tukitoimista Kunnan vammaispalveluista vastaava työntekijä: - Arvioi mihin palveluun asiakas ohjataan (perusterveydenhuolto/kehitysvammapkl/muut avohoidon tukitoimet ja palvelut) - Valmistelee mahdollisesti tarvittavat maksusitoumukset ja tarkistaa tulkkipalvelun, kuljetuksen, saattajan tms. tarpeen. - Tekee tarvittaessa ilmoituksen yksin asuvan asiakkaan omaisille mikäli asiakas antaa suostumuksen. - Laatii lähetteen eteenpäin tai sopii sen laatimisesta muiden palveluntuottajien kanssa. Palvelukodissa asuvan asiakkaan saattamisesta kriisi- ja päivystyspalveluihin huolehtii palvelukodin henkilöstö. Vammaispalvelusta vastaava työntekijä. Kunnan vammaispalvelusta vastaava ja asumispalvelun henkilöstö. Asumispalvelun henkilöstö. Sosiaalipäivystys vastaa kiireelliseen avuntarpeeseen kaikkina vuorokauden aikoina ja viikonpäivinä. Sosiaalipäivystykseen voivat ottaa yhteyttä kaikki kiireellistä apua tarvitsevat henkilöt tai kuka tahansa, joka huomaa välittömän avun tarpeen. Toimivaltainen sosiaalityöntekijä.
Prosessin vaihe Kuvaus toiminnasta, asiakirjat, päätökset, kirjaukset yms. Vastuu Erikoissairaanhoito Vaalijalan poliklinikat Sosiaalinen hätätilanne on luonteeltaan nopeita toimenpiteitä vaativa eikä asiassa voida ilman vakavia seurauksia odottaa seuraavaan päivään tai viikonlopun yli. Yleensä tilanteessa on mukana toisen henkilön huolenpidosta riippuvaisia ihmisiä, kuten vammainen henkilö, joka uhkaa jäädä ilman huolenpitoa ja turvaa. Sosiaalipäivystys perustuu perustuslain säädökseen välttämättömästä toimeentulosta ja huolenpidosta (731/1999). Sosiaalihuoltolain mukaan kiireellisissä tapauksissa sosiaalipalvelujen tarve on arvioitava viipymättä (710/1982). Perusterveydenhuolto saa asiakkaasta perustiedot ja päivystyskäyntitarpeen kuvauksen lähetteellä. Saattajan mukana ollessa välittyvät toimenpidetiedot ja ohjeet saattajan kautta. Lääkärillä on mahdollisuus yhteydenottoon Vaalijalan poliklinikan lääkäriin virka-aikana. Tarvittaessa perusterveydenhuollon päivystys antaa lähetteen eteenpäin erikoissairaanhoitoon tai alueen mukaisesti kehitysvammapoliklinikalle. Perusterveydenhuolto on yhteydessä kunnan vammaistyöstä vastaavaan. Erikoissairaanhoito saa lähetteen perusterveydenhuollosta tai kehitysvammapoliklinikalta. Saattajan mukana ollessa välittyvät toimenpidetiedot ja ohjeet saattajan kautta. Lääkärillä on mahdollisuus yhteydenottoon Vaalijalan poliklinikan lääkäriin virka-aikana. Tiedot erikoissairaanhoidon hoitojaksosta välittyvät lähettäneelle taholle sekä niille yhteistyötahoille, joihin on asiakkaan lupa. Vaalijalan poliklinikoille ohjautuvat kehitysvammaiset asiakkaat lähetteellä. Asuinalueen mukaisesti asiakkaat ohjautuvat joko Mikkelin, Pieksämäen tai Kuopion poliklinikalle. Lähetteen on antanut joko asiakkaan kotikunnan vammaispalvelusta vastaava työntekijä tai perusterveydenhuollon yksikkö tai erikoissairaanhoidon yksikkö. Poliklinikkakäynnistä syntynyt palaute annetaan aina lähettäneelle taholle ja asiakkaan luvalla muille yhteistyötahoille. Mikäli poliklinikalla nähdään avohuollon toimenpiteiden lisäämistarvetta, poliklinikan työntekijä ottaa yhteyttä vammaispalvelusta vastaavaan työntekijään jatkotoimenpiteiden suunnittelemiseksi. Mikäli asiakas siirtyy Vaalijalan osastolle, määrittelee poliklinikka vastaanottavan osaston. Poliklinikalla sovitaan asiakkaalle joko seurantakäynti, soittoaika tai yhteydenotto seurantaa varten, mikäli asiakas ei ole siirtynyt osastohoitoon. Vammaispalvelusta vastaava tai asumispalveluyksikkö. Päivystävä lääkäri Päivystävä lääkäri Päivystävä lääkäri Lähettävä taho Lääkäri Poliklinikan työntekijä Lääkäri Lääkäri
Prosessin vaihe Kuvaus toiminnasta, asiakirjat, päätökset, kirjaukset yms. Vastuu Esimerkkinä kriisiosasto Satama Asiakkaat ohjautuvat osastolle poliklinikan lähettämänä. Tavoitteena on enintään 3 kk:n hoitoaika kriisiosastolla. Kriisiosastojaksoon kuuluu 1. Ongelman määrittely: lähetetietoihin perehtyminen, haastattelu, havainnointi, täydentävien tietojen hankkiminen 2. Suunnittelu: tulotarkastus, ongelman pohtiminen työryhmässä, (asiakas mukana mikäli mahdollista), hoitosuunnitelma 3. Toteutus: somaattiset, psykiatriset ja muut lääketieteelliset hoidot, lääkehoito, omahoitajakeskustelut, hoito- ja verkostoneuvottelut, tiimityö, terapiat, toiminnallinen kuntoutus, seuranta, raportointi 4. Asuinyksikköön palaamisen suunnittelu ja mahdolliset koejaksot ja tarvittavien muiden tukitoimien suosittelu 5. Hoidon päättyminen: loppupalaveri tarvittaessa (asuinyksikkö, kunta, omainen/edunvalvoja), kuntoutussuunnitelman tarkistaminen, kirjallinen yhteenveto hoitotyöstä, epikriisi 6. Tarvittavan tiedon välittäminen lähettävälle yksikölle ja muille määritellyille tahoille Kriisiosastojakson aikana on mahdollisuus tutustumisjaksoihin ja/tai asumisvalmennukseen kun suunnitellaan paluuta entiseen tai muuttoa uuteen asumismuotoon. (Huom. Muuttoprosessista laadittu erillinen prosessikuvaus) Osastojakson jälkeen on verkostopalaveri, jossa jakson palaute ja tulevaisuus selvitellään. Kooste annetaan asiakkaan mukaan hänelle itselleen, hoitavaan yksikköön sekä kuntaan avohuollon ohjaajalle, vammaispalveluista vastaavalle henkilölle tai palveluohjaajalle. Lääkäri Lääkäri Osaston vastaava Osaston vastaava Osaston vastaava
Kriisi- ja päivystysasiakkaan palvelun laatukriteeristö Kriteeristö on laadittu vammaisille tarkoitetun kriisi- ja päivystyspalvelun arviointiin, jossa arvioijina on ryhmä palvelun tuottamiseen osallistuvia henkilöitä. Kriteeristö täydentää muita käytössä olevia palvelukriteeristöjä. Vammaisasiakkaiden omaa arviointia varten on laadittu erillinen kriteeristö, koska tämä palveluyksiköiden käyttöön tarkoitettu kriteeristö sisältää paljon sellaista, joka ei ilmene käytännössä muuttavalle asiakkaalle, mutta tulee toteutua palveluketjussa hyvän palvelun turvaamiseksi. Kehittämissuunnitelma arvioinnin pohjalta Arvioinnin pohjalta kukin kriteeristöä käyttävä yksikkö laatii oman kehittämissuunnitelmansa esim. kriteeristön lopussa olevaan tilaan. Arviointi Suositeltavaa on arvioida kriteeristöllä toimintaa vuosittain tarkoituksenmukaista arviointiryhmää käyttäen. Arvioi kriteerien toteutumista: 1 = Toteutuu, 2 = Toteutuu osittain, 3 = Ei toteudu, 4 = Ei sovellu Toimintayksikön nimi Arviointipäivämäärä Arviointiin osallistuneet Kriteeri 1 Toteutuu 2 Toteutuu osittain 3 Ei toteudu 4 Ei sovellu Perustelut 1 Asiakkaalla ja häntä hoitavalla taholla on saatavissa konkreettinen, kirjallinen ja ymmärrettävä toimintaohje kriisitilanteissa. Yleisen kriisitilanteita koskevan toimintamallin ylläpito on Vaalijalan kuntayhtymän vastuulla. Kriisitilanteita koskevan yleisen toimintamallin saattaminen henkilöstön ja toimijoiden tietoon toteutuu ja on kunnan vammaispalveluyksikön vastuulla. Asiakkaalle palvelua tuottavilla toimijoilla on käytäntö, jolla kriisi- ja päivystystilanteita koskevat toimintatavat saatetaan henkilöstön tietoon. 2 Asiakkaan palvelusuunnitelmaan on kirjattu kriisitilanteiden varalle toimintaohjeet eri toimintaympäristöjä varten esim. koulu ja työtoiminta. Toimintaohjeisiin sisältyy mm. varautuminen, ennakointi ja toiminta-ohjeet eri vuorokauden ajoille. 3 Toimintatavat kriisi- ja päivystystilanteissa ovat asiakaskeskeisiä ja ottavat huomioon eettiset periaatteet ja lainsäädännön vaatimukset. 4 Kriisi- ja päivystysasiakkaan prosessilla on vastuuhenkilö, jonka tehtävänä on kehittää toimintaa kriisi- ja päivystystilanteissa omassa organisaatiossaan sekä yhteistoiminnassa muiden toimijoiden kanssa.
Kriteeri Kriteerien sisällöt 1 Toteutuu 2 Toteutuu osittain 3 Ei toteudu 4 Ei sovellu Perustelut 5 Toimintayksikössä varmistutaan asiakasta koskevan tiedon välittymisestä ajoissa siihen yksikköön, johon asiakas kriisi-/päivystystilanteissa siirtyy. 6 Kriisi-/päivystyspalvelua antava toimintayksikkö saa tarvitsemansa lähtötiedot asiakkaan lähettäneeltä taholta ja muilta tarvittavilta tahoilta. Lähetteet ovat selkeitä ja saapuvat oikea-aikaisesti. 7 Asumisyksikössä ja avohuollonohjaajalla on asiakkaistaan päivystys- ja kriisitilanteita varten esitäytettynä hoitajan lähete/porttikirja tai muu vastaava asiakirja, joka sisältää vähintään seuraavat tiedot - nimi, henkilötunnus, osoite - lähettävä yksikkö yhteystietoineen - lähiomaisen ja edunvalvojan yhteystiedot - lähettämisen syy ja ongelmien tarkempi kuvaus - sairaudet ja lääkitys - mahdolliset allergiat - kuvaus toimintakyvystä - kuvaus palveluista, joita asiakas saa selviytymisensä tueksi - apuvälineet 8 Asiakas tulee ymmärretyksi kriisi- ja päivystysprosessin eri vaiheissa. 9 Asiakkaan saattajapalvelut ovat toimivia. 10 Vammaispalvelusta vastaava henkilö ylläpitää yksin asuvien hoitolähetettä, johon täydennetään puuttuvat tiedot. 11 Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkäreillä on mahdollisuus konsultoida Vaalijalan lääkäreitä virka-aikana. Kriisitilanteita koskevat yleiset toimintaohjeet ovat nähtävissä Vaalijalan nettisivuilta. 12 Kehitysvammaisten asiakkaiden kriisi-/päivystyspalvelujen kehittäminen on Vaalijalan vastuulla ja sitä kehitetään aktiivisesti yhteistyössä keskeisten sidosryhmien kanssa. 13 Kriisi-/päivystyspalveluun osallistuvan toimintayksikön (esim. perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon jne.) henkilöstö saa koulutusta, valmennusta ja ohjausta vammaisten asiakkaiden kohtaamiseen. 14 Kriisi- ja päivystysasiakkaalla on mahdollisuus palautteen antamiseen saamastaan palvelusta. 15 Toimintayksikön tilat ovat vammaiselle kriisi- ja päivystyspalvelun asiakkaalle soveltuvat.
Kriteeri Kriteerien sisällöt 1 Toteutuu 2 Toteutuu osittain 3 Ei toteudu 4 Ei sovellu Perustelut 16 Kriisi-/päivystyspalvelun prosessi palvelua antavassa yksikössä on kirjallisesti kuvattu. Esim. 1. Ongelman määrittely: lähetetietoihin perehtyminen, haastattelu, havainnointi, täydentävien tietojen hankkiminen 2. Suunnittelu: tulotarkastus, ongelman pohtiminen työryhmässä, asiakas mukana mikäli mahdollista, hoitosuunnitelma 3. Toteutus: somaattiset, psykiatriset ja muut lääketieteelliset hoidot, lääkehoito, omahoitajakeskustelut, hoito- ja verkostoneuvottelut, tiimityö, terapiat, toiminnallinen kuntoutus, seuranta, raportointi 4. Asuinyksikköön palaamisen suunnittelu ja mahdolliset koejaksot sekä tarvittavien muiden tukitoimien suosittelu 5. Hoidon päättyminen: loppupalaveri tarvittaessa (asuinyksikkö, kunta, omainen/edunvalvoja), kuntoutussuunnitelman tarkistaminen, kirjallinen yhteenveto hoitotyöstä, epikriisi 6. Tarvittavan tiedon välittäminen lähettävälle yksikölle ja muille määritellyille tahoille 17 Yksikössä seurataan keskeisiä kriisi- ja päivystysasiakkaan palveluun liittyviä poikkeamia ja tehdään niiden pohjalta kehittämistoimenpiteitä. 18 Vammaisen asiakkaan läheiset ja saattajat huomioidaan riittävästi päivystys ja kriisitilanteissa. 19 Tarvittava tieto päivystys- ja kriisipalvelusta välittyy ajoissa asiakkaan asumisyksikköön ja muille tarvittaville yhteistyötahoille. 20 Arviointi ja kehittäminen Päivystävillä terveyskeskuksilla ja erityissairaanhoidon päivystyspoliklinikoilla on käytössään suositus kehitysvammaisten kriisiasiakkaiden toimintamalliksi (esim. Terveysportissa tai muussa tietolähteessä) 21 Toimintayksikkö arvioi kriisi- ja päivystysasiakkaan palvelun onnistumista säännöllisesti ja käyttää palautetta kehittämistyössään Arvioinnin pohjalta päätetyt kehittämistoimenpiteet Kehittämistoimenpide Vastuuhenkilö Aikataulu Seuranta
Palveluprosessikuvauksen ja laatukriteerien laatimisen ohjauksesta vastasi Savon osahankkeen kilpailuttama liikkeenjohdon konsultti Hilkka Karvonen, Tietovire Oy. Laatimiseen osallistuivat: Juhani Keinonen, johtava lääkäri, Vaalijalan kuntayhtymä Reija Antikainen, osastonhoitaja, Vaalijalan kuntayhtymä Niina Argillander, palveluyksiköiden johtaja, Savon Vammaisasuntosäätiö Merja Jäppinen, laatupäällikkö, Vaalijalan kuntayhtymä Auli Karhunen, avohuollon ohjaaja, Lapinlahden kunta Otto Alakiikonen, sairaanhoitaja, Vaalijalan kuntayhtymä Marja Kekki, sosiaalityöntekijä, Pohjois-Savon poliklinikka, Vaalijalan kuntayhtymä Riitta Heikkinen, oppilaskodin johtaja, Vaalijalan kuntayhtymä Anu Hotti, avohuollon ohjaaja, Rautalammin kunta Sirpa Kakkonen, sairaanhoitaja, Vaalijalan kuntayhtymä Piritta Karvonen, hoitaja, Vaalijalan kuntayhtymä Katja Kivimäki, palvelukeskuksen johtaja, Suonenjoen kaupunki Mari Pulkkinen, hoitaja, Vaalijalan kuntayhtymä Mirjami Naumanen, avohuollonohjaaja, Suonenjoen kaupunki Leena Miihkinen, palveluohjaaja, Siiliset peruspalvelukeskus Markus Sundin, psykologi, Vaalijalan kuntayhtymä Maija Ylönen, palvelukodin johtaja, Puulan palvelukoti, Vaalijalan kuntayhtymä Anne Kontro, oppilaskodin johtaja, Vaalijalan kuntayhtymä Antti Tuononen, aluesihteeri, Kynnys ry Annamari Lausas, toimintakeskuksen johtaja, Vaalijalan kuntayhtymä Anne Porthén, konsultoiva sairaanhoitaja, projektityöntekijä, TEPA-projekti, Savon vammaisasuntosäätiö Salme Majuri, lääkäri, Pohjois-Savon poliklinikka, Vaalijalan kuntayhtymä Aki Vainikainen, psykologi, Pohjois-Savon poliklinikka, Vaalijalan kuntayhtymä Eija Öster, sosiaalityöntekijä, Vaalijalan kuntayhtymä Airi Immonen, toimistosihteeri, Pohjois-Savon poliklinikka, Vaalijalan kuntayhtymä Anna Matsi, osastonhoitaja, Vaalijalan kuntayhtymä Maria-Leena Kivelä, sosiaalityöntekijä, Vaalijalan kuntayhtymä Kauko Pursiainen, palveluohjauspäällikkö, vammaispalvelut, Kuopion kaupunki Mira Päivinen, perusturvajohtaja, Rautalammin kunta Maarit Rantakurtakko, kuntoutuksen johtaja, Vaalijalan kuntayhtymä Annamari Jääskeläinen, toimintakeskuksen johtaja, Vaalijalan kuntayhtymä Marjo Kemppainen, sosiaalityöntekijä, Vaalijalan kuntayhtymä Jussi Korhonen, osastonhoitaja, Vaalijalan kuntayhtymä Kari Tirkkonen, sosiaalityöntekijä, Rautalammin kunta Sari Pölönen, toimitusjohtaja, Perhekoti Touhukallio Riitta Räsänen, Kivisalmen Hoitokoti Ky Pia Hämäläinen, kehitysvammapalveluiden päällikkö, Siiliset peruspalvelukeskus Arja Kekoni, perusturvajohtaja, Siiliset peruspalvelukeskus Marjatta Lehonmaa, opiskelija, Varkaus Jani Lattunen, Niittykoti, Varkauden Hoitopalvelut Kemiläinen Oy Martti Hakkarainen, autismikuntoutusohjaaja, Vaalijalan kuntayhtymä Lisäksi palveluprosessikuvauksen ja laatukriteerien kommentointiin sekä info- ja keskustelutilaisuuksiin on osallistunut palvelujen käyttäjiä, omaisia sekä kolmannen, julkisen ja yksityisen sektorin toimijoita.