Milloin avohoitolääkäri tarvitsee ENMG-tutkimusta?

Näin tutkin Joel Hasan ja Olli Kutvonen Milloin avohoitolääkäri tarvitsee ENMG-tutkimusta? Elektroneuromyografia eli ENMG on yleis- ja työterveyslääkärin tai avohoidossa toimivan erikoislääkärin työkalu hermo- ja lihassairauksien tutkimiseen. Sillä voidaan todeta hermotupen myeliinin tai hermosolun aksonin vaurio sekä eräitä lihassairauksia. Yleisimmin tutkitaan hermojen pinnetiloja, kuten rannekanavaoireyhtymää, kyynär- tai pohjehermojen vaurioita sekä välilevypullistuman tai spinaalistenoosin aiheuttamaa juurivauriota. Myös polyneuropatiaa voidaan tutkia ENMG:llä. Löydökset ovat selkeimmillään 1 2 kuukauden kuluttua oireiden alusta. Lähetteessä riittää epäillyn sairauden tai selvitettävän oireen mainitseminen. Tutkimuksen laajuuden määrittää neurofysiologi tilanteen mukaan. Tutkimuksen saatavuus on nykyään melkein kaikkialla maassamme hyvä. A vohoidossa elektroneuromyografiaa eli ENMG:tä tarvitaan yleisimmin perifeeristen paikallisten neuropatioiden diagnosoimiseen. Paikallisen hermovaurion voi aiheuttaa anatominen ahtaus hermon kulkureitillä, jolloin puhutaan hermopinteestä. Syynä saattaa myös olla hermon tilapäinen puristuminen tai venyminen, kuten usein kyynärhermon (n. ulnaris) vauriossa kyynärpäässä tai pohjehermon (n. peroneus) vauriossa polvitaipeessa. Yleinen hermovaurion aiheuttaja on myös selkärangan välilevytyrä, joka puristaa hermojuurta. Avohoidossa tutkittavaksi tulee myös potilaita, joilla epäillään neurologista sairautta. ENMG:n peruskäsitteistä Hermon vaurioituessa siinä syntyy tyypillisesti sekä hermotuppien eli myeliinin vaurioita että hermosolujen katkeamia eli aksonivaurioita. ENMG-tutkimuksella etsitään ja todennetaan näitä perifeerisissä hermoissa esiintyviä vaurioita. ENMG-tutkimukseen liittyviä termejä on esitetty taulukossa 1. Duodecim 2008;124:77 84 Hermosolujen myeliinivaurio esimerkiksi lievässä rannekanavaoireyhtymässä (CTS) diagnosoidaan mittaamalla sähköisesti hermojohtumisnopeus vauriokohdan ylitse (kuva 1). Tätä kutsutaan neurografiaksi. Sähköärsytyksellä aikaansaadaan hermosoluissa aktiopotentiaaleja, jotka voidaan mitata sähköisesti toisesta kohtaa hermoa. Kun näin määritetään aika, joka kuluu aktiopotentiaalien kulkuun stimulaatioelektrodeista rekisteröintielektrodeihin ja mitataan elektrodien välinen matka, saadaan aktiopotentiaalien muodostaman vasteen kulkunopeus eli hermojohtumisnopeus. Lievissä vaurioissa johtumisnopeus hidastuu, vaikeissa myös hermon sähköinen vaste pienenee tai häviää. Myeliinivauriot näkyvät heti, kun ne ovat syntyneet. Koska aktiopotentiaaleja aikaansaava stimuloiva elektrodipari ja niitä rekisteröivä elektrodipari täytyy asettaa eri puolille vauriota, voidaan menetelmällä käytännössä tutkia vain distaalisia myeliinivaurioita. Hermon proksimaalisista osista saadaan joissakin tapauksissa tietoa mittaamalla ns. F-vasteita. Nämä ovat aktiopotentiaa- 77

Taulukko 1. ENMG-tutkimukseen liittyviä termejä. Aksoni hermosolun viejähaarake ENMG:ssä tutkitaan ns. paksuja myelinoituneita aksoneita. Aksonivaurio aksonit ovat menneet poikki (denervoituminen). ENMG (elektroneuromyografia) neurografian ja myografian yhdistelmä. Faskikulaatiot neula-emg:ssä todettava, alfamotoneuronin epäsäännöllisestä toiminnasta johtuva spontaanitoiminta. Useimmiten hyvänlaatuinen, mutta esiintyy motoneuronitaudissa. Hidas johtumisnopeus yläraajoissa yleensä alle 50 m/s, alaraajoissa alle 40 m/s tai yli 10 12 m/s hitaampi kuin vastaavan toisen hermon johtumisnopeus. Raajan tulee olla lämmin tutkittaessa. Insertioaktiviteetti neulanpiston (insertio) jälkeen havaittava tyypillinen ENMG-toiminta. Eräissä sairauksissa insertioaktiviteetti lisääntyy tai vähenee; merkitys diagnostiikassa vähäinen. Johtumiskatkos, konduktioblokki impulssin etenemisen estyminen yleensä motorista hermoa stimuloitaessa. Tällöin (lihaksesta mitattu) aktiopotentiaali on pienempi myeliinivaurion proksimaalipuolelta stimuloitaessa kuin vauriokohdan distaalipuolelta, mikä ilmaisee vauriokohdan. Häviää usein 1 2 kuukaudessa. Muutos johtuu myeliinituppien vaurioista, joissa aktiopotentiaalien kulku on estynyt vauriokohdan ylitse. Sen distaalipuolelta saadaan kuitenkin normaali vaste, koska hermosolujen aksonit eivät ole vaurioituneet Motorinen yksikkö yksi motorinen hermosolu aksoneineen ja siihen liittyvät lihassolut. Motorisen yksikön koon kasvaessa hermosolu hermottaa useampia lihassoluja kuten hermovaurion jälkeisen versomisen tapahduttua. Pieniä yksiköitä esiintyy lihastaudeissa ja toisaalta pienemmissä lihaksissa esimerkiksi kasvojen alueella. Lihassairauksissa ja reinnervaatiossa yksiköt ovat myös polyfaasisia. Myeliinivaurio aksonin myeliinitupen vaurio, jonka takia impulssit eivät etene ja vaurion toiselta puolelta saadaan pienentynyt ja/tai pidentynyt ja polyfaasinen vaste. Myografia (elektromyografia, EMG): lihasten toiminnan tutkiminen neulaelektrodilla. Myotoninen sarja tyypillinen ENMG-löydös, jossa sähköinen toiminta vaihtelee spontaanisti (lisääntyy vähenee). Tätä sarjatoimintaa esiintyy ionikanavataudeissa ja dystrofia myotonicassa. Neurografia (elektroneurografia, ENG) hermojen ominaisuuksien kuten johtonopeuksien mittaus sähköärsykkeillä. Spontaaniaktiviteetti, fibrillaatio, positiiviset jyrkät aallot, (denervaatio),»tuoreet muutokset» ilmiöitä, jotka syntyvät lihaksessa aksonivaurion tai lihasvaurion pohjalta. Yksikkökato motoristen yksiköiden on häviäminen. Sen luotettava toteaminen vaatii hyvää yhteistyötä potilaan kanssa. leja, jotka kulkeuduttuaan stimulaatiokohdasta selkäytimeen aikaansaavat motorisissa hermosoluissa uusia, lihassoluista mitattavissa olevia aktiopotentiaaleja (Partanen 2006). Hermovaurioissa esiintyy tyypillisesti myös hermosolujen aksonien katkeamia vauriokohdissa eli aksonivaurioita. Hermosolujen aksonivaurioita tutkitaan neulalla lihaksista eli myografialla. Aksonivaurio aiheuttaa kohdelihaksen lihassolujen denervoitumisen, jolloin aikaisessa vaiheessa eli muutaman viikon kuluessa syntyy ilman hermotusta olevien lihassolujen omaa toimintaa, spontaaniaktiviteettia. Sitä kutsutaan usein myös denervaatioaktiviteetiksi. Sanaa on kuitenkin syytä välttää, koska spontaaniaktiviteettia syntyy joskus myös muulla mekanismilla. Näitä ns. tuoreita muutoksia (fibrillaatio, positiiviset jyrkät aallot) todetaan joskus jo parin viikon kuluessa vaurion synnystä, mutta toisinaan niiden kehittyminen kestää jopa neljä viikkoa. Tämän takia hermovauriota ei juuri kannata tutkia ENMG:llä ennen kuin tämä aika on kulunut. Lievemmissä vaurioissa nämä tuoreet muutokset voivat hävitä regeneraation myötä muutamassa kuukaudessa, vaikka potilaalle jäisikin sensorisia oireita. Vaikeissa vaurioissa ne saattavat jäädä jopa kymmeniksi vuosiksi (Partanen 2006). Hermovauriota arvioidaan myös lihaksen yksikkökadolla ja yksikköpotentiaalimuutoksilla (ns. vanhat muutokset), joissa yksittäisten hermosolujen hermottamat lihasryhmäpotentiaalit eli motoriset yksiköt voivat olla suuria, pieniä tai polyfaasisia. Suuria potentiaaleja syntyy usein neuraalisen regeneraation pohjalta, jolloin yksi aksoni hermottaa useampaa lihassolua kuin normaalisti. Pienet yksiköt ovat tyypillisiä myopatioissa, joissa motorisissa yksiköissä on normaalia vähemmän lihassoluja. Joissakin distaalisissa neuropatioissa voi tosin esiintyä pieniä motorisia yksiköitä ja joissakin kroonisissa myopatioissa suuria (Partanen 2006). Tutkimusten ajoitus Optimiaika ENMG-tutkimukselle on 1 2 kuukautta oireiden alkamisesta, jolloin vika on useimmiten varmimmin paikannettavissa (tau- 78 J. Hasan ja O. Kutvonen

Sormi (hermo) Nopeus (m/s) Amplitudi ( µv) RP II (M) III (M) IV (M) IV (U) V (U) 31 29 26 57 61 8 3 1 9 35 M U Kuva 1. Esimerkki 45-vuotiaan naisen kohtalaisen vaikeasta rannekanavaoireyhtymästä. Diagnoosi perustuu n. ulnariksen (U) ja n. medianuksen (M) johtonopeuksien ja vasteiden vertailuun. Ero on hyvin selkeä nimettömässä sormessa (taulukossa lihavoituna). N. medianus on jäänyt pinteeseen ranteen poikkisiteen (RP) alle mutta n. ulnaris on säästynyt vauriolta. lukko 2). Joissakin akuuteissa tapauksissa tutkimus voidaan suorittaa heti, esimerkiksi haluttaessa sulkea pois tai todeta perifeerinen akuutti peroneuspareesi selkäkipupotilaalla. Tärkein aihe päivystystutkimukselle on kuitenkin polyradikuliittiepäily. Tämä tutkimus suoritetaan pelkkänä neurografiana, jolloin sen voi joissakin sairaaloissa tehdä hoitaja päivystys-eeg-ajalla. Pitkän ajan kuluttua tehtävissä tutkimuksissa etenkin proksimaaliset muutokset ja myeliinivauriot (johtumiskatkokset eli konduktioblokit, kuva 2) ovat voineet hävitä. Jos primaaritutkimuksessa ei ole löydöksiä, ei uudesta ENMGtutkimuksesta ole hyötyä, jos alkuperäinen tutkimus on tehty asianmukaisesti ja oireet eivät ole edenneet. Oireiden jatkuessa tai pahentuessa leikkauksen jälkeen tutkimuksista on eniten hyötyä silloin, kun käytössä ovat aikaisempien tutkimusten pöytäkirjat. Ilman yksityiskohtaista tutkimuspöytäkirjaa uuden tutkimuksen informaatioarvo on kyseenalainen ja voi johtaa jopa vääriin tulkintoihin. Kenen tulee pyytää ENMG-tutkimusta? ENMG-tutkimus on nykyään selkeästi yleis- ja työterveyslääkärin sekä avohoidossa toimivan erikoislääkärin työkalu. Sairaaloiden poliklinikoihin on usein pitkä jono, ja jos ENMG-tutkimuksen tilaus jää erikoislääkäripoliklinikan varaan, tutkimus tehdään usein liian myöhään Milloin avohoitolääkäri tarvitsee ENMG-tutkimusta? eikä parasta tulosta saavuteta (taulukko 2). Kun ENMG on teetetty avohoidossa, vältytään usein kokonaan potilaan lähettämiseltä erikoissairaanhoitoon tai hänet voidaan lähettää suoraan oikean paikkaan, esimerkiksi leikkausarvioon tai muuhun hoitoon. Useimmissa tapauksissa ENMG on hyvä olla tehtynä jo lähetettä kirjoitettaessa. Jonot ENMG-tutkimuksiin ovat nykyään lyhyitä sekä julkisella että yksityisellä sektorilla. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä terveyskeskukset ovat jo pitkään voineet oman päätöksensä mukaan ostaa neurofysiologisia tutkimuksia ostopalveluna joko sairaanhoitopiiriltä tai yksityissektorilta. Menettely säästää sekä aikaa että resursseja. Kokemuksen mukaan yleis- ja työterveyslääkärit näyttävät tekevän keskimäärin parhaat ENMG-lähetteet. Lähetettäessä potilas jatkohoitoon on syytä muistaa liittää mukaan kopio koko lausunnosta, jossa on myös tutkimustulokset sisältävä taulukko. Tutkimusta pyydettäessä on muistettava, että liian aikaisin tehty tutkimus antaa väärän negatiivisen tuloksen neulatutkimuksessa. Pyydettäessä ENMG:tä on myös syytä kuvata ongelma, johon vastausta haetaan, tai mainita sairaus, jota epäillään. Hyvässä pyynnössä on riittävästi anamneesia ja lopuksi selkeästi ilmaistava lähettämisen syy, esimerkiksi»p.k. ENMG:tä polyneuropatiaepäilyn vuoksi» tai»p.k. oikean käden ENMG:tä voimattomuuden vuoksi». Ellei 79

Taulukko 2. ENMG-tutkimuksen ajoitus. Taulukko on ainoastaan viitteellinen. Kliinisessä työssä esiintyy kaikenlaisia variaatioita. Oire Epäilty häiriö Tutkimuksen tarve ja ajankohta oireiden alusta Erittäin voimakas särky, virtsarakko- Cauda equina -oireyhtymä, selkäydin- Potilas heti hoitoon, ei ENMG:tä tai suolihäiriöitä, paha pareesi kompressio, vaikea juurivaurio Raajojen akuutti laaja-alainen lihas- Polyradikuliitti Heti (usein keskussairaalassa) heikkous, usein parestesiat Paikallinen lihasheikkous tai parestesia Perifeerisen hermon vaurio 1 2 kk Selkärangasta säteilevä kipu tai voimakas Juurivaurio, neuriitti 1 2 kk särky ja parestesiat tai lihasheikkous Käsien puutuminen Rannekanavaoireyhtymä Kuukausia Hitaasti etenevät lihas- tai sensoriset Motoneuronisairaus, myopatia, poly- Kuukausia oireet neuropatia Paikaltaan vaihtelevia pareeseja Haurashermosyndrooma (HNPP) Milloin vain, muista geenitesti»kädet puutuvat yläasennossa» thoracic outlet -syndrooma (TOS) Kuukausia, ei juuri koskaan löydöksiä, muiden syiden pois sulkeminen Pakarakipu Piriformissyndrooma ei ENMG-löydöksiä, ellei juurivauriota Pelkkä kipu ei yleensä neuropatia ei yleensä hyötyä Laaja-alaiset vaihtelevat kipu- yms. oireet, Ei yleensä neuropatia ei yleensä hyötyä ei mukana tarkkarajaista parestesiaa, lihasheikkoutta tai atrofiaa lähettävä lääkäri pysty määrittämään ongelmaa, ei tutkimusta kannata pyytää laajana, esimerkiksi neljän raajan ENMG-tutkimuksena, vaan kertoa, missä pääoireet ovat. Jos oireisin raaja on poikkeava, neurofysiologi tarkistaa oireettoman raaja tarpeellisin osin automaattisesti. Jos potilaalla epäillään laaja-alaista sairautta, tulee neurofysiologin tehdä tutkimus sopivan laajana joka tapauksessa. Rannekanavaoireyhtymä Rannekanavaoireyhtymän (CTS) yleisimmät oireet ovat käsien puutuminen yöllä, pyöräiltäessä tai autolla ajaessa tai esimerkiksi kutoessa. Samanlaisia oireita esiintyy runsaasti ilman löydöksiä, jolloin puutumisen takana voi olla jokin muu, ei neurogeeninen syy. Toisaalta joillakin vanhemmilla potilailla saattaa olla pitkälle edennyt CTS, vaikka oireita olisi esiintynyt vain lyhyen aikaa tai ne olisivat lieviä. Rannemurtumaan voi myös liittyä keskihermon (m. medianus) puristuminen (Partanen ym. 2006). CTS:ää tulisi yleensä tutkia laajasti siten, että mitataan ranteen ylitse keskihermon sensoriset johtumisnopeudet ranteen ja II IV sormien välillä sekä vastaavat kyynärhermon johtumisnopeudet ranteen ja sormien IV V välillä (kuva 1). Lisäksi mitataan keskihermon motorinen distaalinen latenssi ja muita keski- ja kyynärhermon parametreja. Lihaksistoa tutkitaan oireiden ja neurografialöydösten perusteella laajemmin tai suppeammin. Jos saadaan positiivinen löydös, pitäisi toinen käsi tutkia aina ilman eri pyyntöä, vaikka se olisikin oireeton. Löydös on positiivinen, jos keskihermon johtumisnopeus on systemaattisesti yli 10 m/s hitaampi kuin kyynärhermon (kuva 1). Nyrkkisääntönä voidaan vaikeusasteen määrityksessä käyttää sitä, että lievästi poikkeavassa löydöksessä esiintyy vain sensorisia muutoksia, kohtalaisen poikkeavassa myös motorinen distaalinen latenssi on pidentynyt ja vakavasti poikkeavassa todetaan myös EMG-muutoksia peukalopäkiän eli thenarlihaksistossa. Mahdolliset tavallisuudesta poikkeavat löydösprofiilit saattavat viitata 80 J. Hasan ja O. Kutvonen

epätavallisiin vauriomekanismeihin tai keskihermon poikkeavuuksiin, mikä voi olla kirurgille tärkeä tieto. Tutkimusta ei tehdä pelkästään senhetkistä kyllä ei-diagnoosia varten, vaan myös mahdollisia leikkauksenjälkeisiä oireita tai muuta seurantaa varten. Mitä enemmän tietoa saadaan primaaritutkimuksessa, sitä helpompaa on arviointi jälkeenpäin seurantatutkimuksessa. Viimeksi mainittuun tulee aina toimittaa vanhat ENMG-lausunnot. Viime aikoina on ilmestynyt CTS:n diagnosointiin tarkoitettuja testereitä. Validoituja tutkimuksia niiden käytöstä on toistaiseksi liian vähän, jotta menetelmään voitaisiin ottaa lopullinen kanta. Nykyiset testerit antavat suppeampaa tietoa kuin laaja neurografia, jonka voi yhtä hyvin tehdä koulutettu hoitaja. Tämä on ongelma etenkin leikkauksenjälkeisissä ja seurantamittauksissa. Kokemattomissa käsissä kaikki tutkimukset voivat antaa väärän diagnoosin, eivätkä testerit ole tästä poikkeus. Niiden käyttö ei ole selvästi nopeampaa kuin nykyaikaisen ENMG-laitteen. Koska ainakin julkisella sektorilla on riittävästi laitekapasiteettia, on epäselvää, syntyykö oikeastaan mitään säästöä, jos hoitajan tekemä neurografia korvataan hoitajan tekemällä testerimittauksella, jota varten hankitaan uusi laite ja kertakäyttöelektrodeja sekä koulutetaan tietty henkilö. Kyynärhermon vaurio Kyynärhermon vaurio aiheuttaa pikkusormen ja nimettömän puutumista sekä käden kömpelyyttä. Vaurio on yleisimmin kyynärpään seudussa. Jos tutkimus tehdään ajoissa, noin 1 2 kuukauden kuluessa oireiden alkamisesta, todetaan usein johtumiskatkos, joka varmistaa vaurion paikan. Johtumiskatkokseksi (kuva 2) nimitetään motorisissa mittauksissa saatavaa löydöstä, jossa vauriokohdan proksimaalipuolelta stimuloimalla saatu vaste on pienempi kuin distaalipuolelta saatu. Kyynärhermovauriossa neula-emg-löydöksiä todetaan vain vauriokohdasta distaalisuuntaan ja ne häviävät ensimmäiseksi kyynärvarresta ranteen ja sormien pitkistä koukistajista, jolloin Milloin avohoitolääkäri tarvitsee ENMG-tutkimusta? Kuva 2. Johtumiskatkoksessa eli konduktioblokissa motorisen hermon proksimaalinen vaste jää selkeästi pienemmäksi kuin distaalinen. Vaste on usein myös polyfaasinen (vrt. A2 A3, jossa pohjeluun pään seudussa johtumiskatkos). Tavallisesti (esimerkissä säären alueella A1 A2) vaste pienenee vain vähän ja muoto säilyy samankaltaisena. Johtumiskatkoksen perusteella on mahdollista paikantaa vaurio jopa senttimetrien tarkkuudella. diagnostiikka on myöhemmässä vaiheessa epävarmempaa. ENMG on tarpeellinen diagnoosin varmistamiseksi, vauriokohdan paikantamiseksi, muiden neuropatioiden mm. diskusprolapsin aiheuttaman juurivaurion pois sulkemiseksi ja ennusteen määrittämiseksi. Mitä suurempi on aksonivaurion osuus verrattuna myeliinivaurioon, sitä huonompi ennuste. Kannattaa myös pitää mielessä, että kyynärhermon alueen oireet ovat yleisiä ilman osoitettavissa olevaa vikaa. Peroneuspareesi eli pohjehermon vaurio Akuutin peroneuspareesin tutkiminen (kuva 2) on usein tärkeää ennusteen määrittämiseksi ja joskus perifeerisen vaurion erottamiseksi LVjuuren vauriosta selkäkipuisella potilaalla. Tut- A3 A2 A1 81

kimuksessa ja tulkinnassa pätevät samat periaatteet kuin kyynärhermovaurioissa (Partanen ym. 2006). Muut perifeeriset neuropatiat Värttinähermon (n. radialis) halvaus eli radialispareesi on syytä tutkia ENMG:llä, jos se on epätyypillinen tai jos paraneminen ei edisty parin kuukauden sisällä. Tyypillisessä»saturday night palsyssa» (humalainen nukkunut sikeästi olkavartensa päällä) löydökset rajoittuvat sormien ja ranteen ojentajiin. Joskus muutoksia esiintyy myös m. brachioradialiksessa. Värttinähermon syvän haaran pinnetila Frohsen arkadin kohdalla on harvinainen, mutta sitä voidaan tarvittaessa tutkia ENMG:llä. Olka-hartiaseudun lihasatrofia on usein olkaan kiputilan aiheuttaman immobilisaation seuraus eikä siihen silloin liity hermoperäistä syytä. Lihasatrofia lapaluun päällä saattaa kuitenkin myös liittyä lavanpäällyshermon (n. suprascapularis) vaurioon. Se voi olla kivuton, tai sitten vaurion syntyyn on liittynyt alkuvaiheessa joitakin viikkoja kestänyt särkyvaihe. Luotettavin mittari on alemmassa ja useimmiten myös ylemmässä lapalihaksessa (m. infraspinatus ja m. supraspinatus) näkyvät neula-emgmuutokset muiden löydösten puuttuessa (Partanen 2000, Stewart 2000). Lapaluun siirotus puolestaan voi aiheutua pitkän rintahermon (n. thoracicus) hermon vauriosta (serratuspareesi). ENMG-tutkimuksessa on tärkeää paitsi todeta EMG-muutokset etumaisessa sahalihaksessa (m. serratus anterior) myös sulkea pois löydökset muissa lihaksissa (Partanen 2000, Stewart 2000). Meralgia paraesthetican (reiden ulkosivun kivulias puutuminen) tutkimus voi olla löydökseltään epävarma. Mittaus on jonkin verran epäluotettava, koska reiden ulommaisen ihohermon (n. cutaneous fermoris lateralis) kulku vaihtelee. Tutkimus suoritetaan rekisteröimällä suhteellisen pitkällä neulalla suoliluun yläetukärjen (spina iliaca anterior superior) kohdalta. Se on kivulias, ja usein potilas ei pysty rentouttamaan alavatsan lihaksia riittävän hyvin. Hermon vasteen puuttuminen ei ole löydöksenä diagnostinen, ja joskus vaste puuttuukin pelkästään oireettomalta puolelta. Hyvin molemmilta puolilta esille tuleva vaste sen sijaan on löydöksenä varsin luotettava (Stewart 2000, Vastamäki 2004). Mortonin metatarsalgia (metatarsaalihermon neurinooma) voi olla jalkaterän kiputilan syy. Sitä voidaan tutkia erikoistekniikalla, mutta on muistettava, että vanhemmilta ihmisiltä vasteet voivat muutoinkin olla vaikeasti esille saatavissa. Mortonin metatarsalgian hoitolinjat ovat jonkin verran epäselvät. Ensisijainen hoito on nykyään jalkaterän ergonomian korjaaminen. On aiheellista pohtia, onko syytä tehdä kivuliasta ENMG-tutkimusta, jos hoito on konservatiivinen. Leikkaushoidon lyhytaikaiset tulokset ovat hyvät, mutta pitkäaikaistuloksista ei ole riittävästi tietoa (Stewart 2000, Lehtinen ym. 2000, Vastamäki 2004). Muut paikalliset perifeeriset neuropatiat ovat useimmiten trauman tai neuriittien aiheuttamia ja idiopaattisina harvinaisia. Juurivauriot ja neuriitit Toiseksi yleisimmät ENMG-tutkimusten aiheet avohoidossa lienevät epäilyt juurivaurioista, useimmiten diskusprolapsin tai spinaalistenooy d i n a s i a t ENMG:llä tutkitaan hermo- ja lihasvaurioita. Mikäli oireena on pelkkä kipu ilman puutumista, tuntopuutosta tai lihasheikkoutta, ei löydöksiä usein ole. Yleisimpiä tutkimuksen kohteita ovat käsien puutuminen (rannekanavaoireyhtymä) ja eri syistä johtuvat juurivauriot. Mikäli kyseessä on trauma tai oireet ovat alkaneet äkillisesti, tulisi ENMG-tutkimus suorittaa 1 2 kuukauden kuluessa oireiden alusta. 82 J. Hasan ja O. Kutvonen

sin aiheuttamasta. Näillä potilailla esiintyy lähes aina paikallista kaula- tai lannerangasta hartiaan tai alaraajaan säteilevää kipua sekä puutumista, tuntopuutosta ja lihasheikkoutta perifeerisesti juuren hermotusalueella. ENMG-tutkimus on syytä tehdä 1 2 kuukauden kuluessa oireiden alusta, jos halutaan mahdollisimman luotettava tulos. On pidettävä mielessä, että vaikeassa tapauksessa, esimerkiksi cauda equina syndroomassa ja voimakkaissa pareeseissa, on kirurgista hoitoa arvioitava päivystysluonteisesti, jolloin ei ole aikaa odottaa ENMG-tutkimusta. Tutkimuksen kannalta ongelmallisia ovat jo leikatut potilaat, joilla oireiden alkamisesta ja usein leikkauksestakin on kulunut jo pitkä aika. ENMG-tutkimuksesta ei usein ole hyötyä, jos sitä ei ole tehty aikaisemmin tai preoperatiivisesta tutkimuksesta ei ole pöytäkirjaa. Normaali ENMG-löydös ei osoita, että potilas»olisi parantunut» ja vailla neuropaattista tai muuta kipua tai esimerkiksi selän instabiliteettia. Myöskään spontaaniaktiviteetin (denervaatio,»tuoreet muutokset») esiintyminen ei useinkaan tarkoita sitä, että potilaalla olisi uusi hermovaurio, vaan pahoissa vaurioissa spontaaniaktiviteetti voi jäädä jopa vuosikymmeniksi. Harvinaisempi ilmiö on pleksusneuriitti, jossa ensin esiintyy parisen viikkoa intensiivistä särkyä, ja laaja-alaista, yleensä proksimaalista lihasheikkoutta, joka jatkuu pitkään. Neuriitti voi olla joko hartiapunoksen (plexus brachialis) tai lannepunoksen (plexus lumbalis) alueella, ja se on yleisempi diabeetikoilla. Pleksusneuriitti voi olla hereditäärinenkin, mutta tila on harvinainen. Neuriittia on usein vaikea erottaa diskusprolapsin aiheuttamasta juurivauriosta ilman ENMGja kuvantamistutkimuksia. Ellei kyseessä ole erotusdiagnostinen epäily välitöntä leikkaushoitoa vaativasta diskusprolapsista, voi avohoitolääkäri rauhassa odottaa 1 2 kuukautta oireiden alkamisesta ja teettää ENMG:n. Myös yksittäisten hermojen neuriitteja esiintyy. Mekanismi on edelleen epäselvä (Partanen ym. 2006). Hermojen ja lihasten diffuusit sairaudet Milloin avohoitolääkäri tarvitsee ENMG-tutkimusta? Polyneuropatia aiheuttaa sukkamaisen tai käsinemäisen puutumisen, muita parestesioita ja joskus lisäksi särkyä, varsinkin diabeetikoilla. On muistettava, että diabeetikoilla esiintyy polyneuropatian lisäksi usein hoitoa vaativa CTS. Silloin tällöin polyneuropatiaepäilyn takia ENMG-tutkimukseen tulevalta potilaalta löytyy spinaalistenoosiin sopivat löydökset. Joskus on vaikea erottaa etenkin vanhoilta potilailta ja jalkojen ollessa turvoksissa onko potilaalla spinaalistenoosi, polyneuropatia vai molemmat. Hitaasti etenevä yhden tai useamman raajan paikallinen tai laaja-alaisempi lihasheikkous etenkin ilman sensorisia oireita on tärkeä ENMG-tutkimuksen aihe. Tällainen oireisto herättää epäilyn joko laaja-alaisesta motoneuronisairaudesta (ALS) tai paikallisemmasta, itsestään rajoittuvasta taudista (esim. spinaalinen kämmenlihasatrofia). Laaja-alaista lihasheikkoutta, refleksien vaimeutta ja sensorisia oireita aiheuttavassa polyradikuliitissa (Guillain Barrén oireyhtymä) potilas tulee tutkia heti, joskin tällainen potilas on jo useimmiten lähetetty sairaalaan. Joskus sairaalasta kotiutetun potilaan diagnoosi jää kuitenkin avohoitolääkärin tarkkanäköisyyden varaan. Lihassairaudet eli myopatiat aiheuttavat usein proksimaalisen, kivuttoman lihasheikkouden ja vaikeassa tapauksessa atrofian. On myös harvinaisia samantyyppisiä oireita aiheuttavia neuropatioita, ja ENMG on hyödyllinen tutkimus näiden diagnostiikassa. Myotonioissa esiintyy lihasjäykkyyttä, esimerkiksi liikkeelle lähdön jähmeyttä ja nyrkkiin puristetun käden avautumista viiveellä. Koska potilaat ovat usein vähäoireisia, saattaa myotonia löytyä sivulöydöksenä muusta syystä tehtävän ENMG-tutkimuksen yhteydessä. Lihaskouristusten osalta viittaamme Luostarisen ym. (2007) artikkeliin. Anamneesista ja kliinisestä tutkimuksesta Pelkkä kipu ilman perifeerisiä sensorisia oireita tai tiettyyn vaurioon viittaavaa lihasheikkoutta ei ole hyvä ENMG-tutkimuksen aihe, koska tällöin ei yleensä ole kyseessä hermovaurio. Kivun ja hermovaurion voimakkuus korreloivat huonosti. Sen sijaan pareesit ja tuntopuutokset ilmaisevat paremmin sekä hermovaurion asteen että paikan. Huolellinen anamneesi ja klii- 83

ninen tutkimus ovatkin ensiarvoisen tärkeitä mm. ENMG-tutkimuksen tarpeen arvioinnissa. Jos oire ei noudata loogisesti hermojuuren tai perifeerisen hermon kulkua ei ENMG:ssä yleensä todeta löydöksiä tai löydökset eivät välttämättä liity oireisiin. Thoracic outlet syndrooma (TOS), jossa ei esiinny lihasatrofioita eikä vaikeita tuntopuutoksia, ei juuri koskaan todeta ENMG-muutoksia. Koska epäilty»pinne» on proksimaalinen, ei neurografiasta ole hyötyä. Neula-EMG-muutokset tulevat esiin vasta vaikeissa vaurioissa eli neuriiteissa ja traumoissa. CTS:n ja juurivaurion pois sulkeminen on näissä olennaisinta (Vastamäki 2003). Alapleksuksen vaurioissa on ajateltava paitsi ylen harvinaista neurogeenista thoracic outlet syndroomaa, myös mm. apikaalista keuhkotuumoria. Joskus sädehoito aiheuttaa myöhäiskomplikaationa hermopunosvaurion. Jos potilaalla tai hänen suvussaan on taipumusta toistuviin tai molemminpuolisiin pareeseihin, on muistettava ns. haurashermo-oireyhtymä eli HNPP. Sitä epäiltäessä on syytä teettää geenitesti. Lausunnon laatuvaatimukset Jo laadunvarmistuksen takia tutkimuksen tilaajan tulisi tietää, mitä hyvän ENMG-lausunnon pitää sisältää. ENMG on mahdollisuuksien mukaan syytä suorittaa laajasti. Vaurion paikantamisessa ei riitä, että todetaan vaurio jollakin alueella (esim. kyynärhermon hermottamissa lihaksissa). Lisäksi tulee sulkea pois muut mahdolliset vaurion aiheuttajat, kuten CVIII-juurivaurio, jonka pitäisi aiheuttaa löydöksiä myös värttinä- ja keskihermon hermottamissa CVIIImyotomin lihaksissa. Samalla todetaan myös, että muiden hermojen tai juurten hermotusalueilla (CV CVII) ei ole löydöksiä. Varsinaisten tutkimustulosten tulee olla taulukkomuodossa. Neurografiaosasta tulee ilmetä tutkitut hermosegmentit, saadut johtumisnopeudet, vasteiden amplitudit ja latenssit sekä normatiivisuus (esim. p-arvo tai keskihajonta), niiden löydösten kohdalla, joista on viitearvot. Myografiaosasta tulee ilmetä tutkitut lihakset ja niistä saadut löydökset. Yhteenvedossa on kuvattava löydökset sanoin, esimerkiksi:»keskihermon johtumisnopeudet kummankin ranteen ylitse olivat hitaat, muu neurografia oli normaalia, ja tutkitut lihakset olivat normaalit.» Arvio-osassa tulee ottaa kantaa löydösten normatiivisuuteen ja merkitsevyyteen, esimerkiksi:»löydökset korreloituvat lievään molemminpuoliseen keskihermon affisioon ranteiden alueella. Kyseessä on sivulöydös. Se ei selitä potilaan olkapään kipua ja abduktiovajausta eikä olkapään alueen lihasten atrofiaa, joka johtuu todennäköisimmin inaktiviteetista. Osoitusta oireet selittävästä paikallisesta hermo- tai juurivauriosta ei tullut esiin.» Arvio-osassa pitää myös tarvittaessa ottaa kantaa siihen, onko kyseessä hoidon kiireellistä arviointia tarvitseva potilas. On paljon keskusteltu siitä, kuuluuko neurofysiologin antaa varsinaisia toimenpidesuosituksia. Kirjoittajien kanta on, että hoidosta, esimerkiksi leikkauksista, päättää hoitava lääkäri tai kirurgi eikä laboratoriolääkärin pidä antaa sen enempää lähettävälle lääkärille kuin potilaallekaan varsinaisia muita suosituksia kuin arvio hoitopäätösten kiireellisyydestä selkeissä tapauksissa ja varsinkin silloin, kun todetaan yllätyslöydöksiä. Aina voi soittaa tai pyytää potilasta ottamaan lääkäriinsä yhteyttä alun perin sovittua aiemmin. Kirjallisuutta Lehtinen I, Hurme M, Koskivuo I. Jalkaterän ja nilkan hermoperäiset kiputilat. Suom Lääkäril 2000;55:441 5. Luostarinen L, Palmio J, Udd B. Kiusalliset lihasten krampit ja nykinät. Suom Lääkäril 2007;62:873 6. Partanen J, Falck B, Hasan J, Jäntti V, Salmi T, Tolonen U, toim. Kliininen neurofysiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2006. Partanen J. Niska-hartiakipupotilaan kliinis-neurofysiologiset tutkimukset. Suom Lääkäril 2000;55: 829 34. Partanen J. Polyneuropatioiden kliinis-neurofysiologinen perusdiagnostiikka. Suom Lääkäril 2006;61:841 6. Stewart JD, toim. Focal peripheral neuropathies. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000. Vastamäki M. Alaraajan hermopinteet. Suom Lääkäril 2004;59:2493 8. Vastamäki M. TOS-nuoren ihmisen muistettava yläraajavaiva. Suom Lääkäril 2003;13:1545 52. JOEL HASAN, dosentti, osastonylilääkäri OLLI KUTVONEN, erikoislääkäri Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, alueellinen kuvantamiskeskus, kliinisen neurofysiologian yksikkö PL 2000, 33521 Tampere 84