MITEN TYÖNJAON UUDISTAMISTA JATKETAAN? Kaste ohjelman linjaukset Säädösvalmistelu Ajankohtaista tutkimuksesta ja kansainvälinen näkökulma Marjukka Vallimies Patomäki Neuvotteleva virkamies, TtT Sosiaali ja terveysministeriö
KASTE ohjelman toimeenpanosuunnitelma Terveydenhuoltohenkilöstön työnjaon kehittäminen: vvakiinnutetaan KTP:ssa kehitettyjä, kehitetään uusia Sh:n ja th:n vastaanotot terveyskeskuksissa ja poliklinikoilla Lääkärin etäkonsultaation tukemat hoitajavastaanotot pth:ssa Puhelinneuvonta, triage ja sh:n vastaanotto yhteispäivystyksessä Sh:n laajennetut tehtäväkuvat toimenpideyksiköissä ja tehohoidossa Psykiatrisen sh:n laajennettu tehtäväkuva Fysioterapeutin vastaanotto terveyskeskuksessa Suuhygienistin vastaanotto terveyskeskuksessa Sh:n ja lähihoitajan työnjaon kehittäminen esh:ssa ja pth:ssa vkansalliset suositukset ja lakimuutosehdotukset 2009 2 M.Vallimies Patomäki
TOIMIVA TERVEYSKESKUS TOIMEENPANOSUUNNITELMA Osa alue 2. Tarpeenmukaiset ja terveyshyötyjä tuottavat palvelut Toimiva yhteydensaanti ja sähköinen asiointi Pitkäaikaissairauksien ehkäisy ja hoitomalli (Chronic Care Model) Omahoidon tukeminen Preventiiviset & seurantavastaanotot, tehostettu potilasohjaus, ryhmäohjaus, Palko malli Päätöksenteon tuki Yhteisöllisyys Päivystystoiminta Työtapojen kehittäminen päiväaikaisessa toiminnassa Sosiaali ja terveystoimen yhteistyöhön perustuvat palvelut 1) Perusterveydenhuollon tasoinen päivystys 2) Yhteispäivystys: Puhelinohjaus, triage ja hoitajan akuuttivastaanotto 3) Keskitettävää erityisosaamista vaativa päivystys Kotona selviytymisen tukeminen Ehkäisevä kotikäynti, kotiutushoitaja ja tiimi Potilasturvallisuuden edistäminen monilääkityksessä Lääkehoidon moniammatillinen kokonaisarviointi Lääkemääräyksen uusiminen Lääkehoidon turvallinen toteuttaminen, kirjaaminen Vaaratapahtumista ja poikkeamista oppiminen Luonnos 23.9.2009. 3 M.Vallimies Patomäki
Lääkäreiden ja hoitajien työpari ja tiimityö terveyskeskuksen vastaanottojen toimintamalleina TPT malli: Kiireettömissä asioissa lääkärin vastaanotolle 3 päivässä paremmin Ajanvarausasiassa yhteys ensin omaan hoitajaan, jolla erilliset puhelintunnit Seuraava käynti lääkärille suunniteltiin asiakkaan ja hoitajan yhteistyössä useammin Asiakas koki saaneensa asiantuntevaa palvelua hoitajalta useammin Asiakas koki pystyvänsä seuraamaan vointiaan hoitajan ohjeiden perusteella useammin TT malli: Paikalliset hoitosuositukset paremmin käytössä Lähde: Peltonen E. Kuopion yliopisto, 2009. 4 M.Vallimies Patomäki
HOITAJIEN ITSENÄISEN TYÖSKENTELYN EDUT JA EPÄKOHDAT VASTAANOTTOTOIMINNASSA Hallinnon edustaja Lääkäri Hoitaja + Suunnitelmallisempi asiakastyö Hoidon saatavuus paranee Hoidon saatavuus ja laatu paranevat Vastaanotto Hoitajien Lääkäreiden työn toiminnan ammattitaidon muuttuminen uudistuminen hyödyntäminen Hoitajien tehtäväalue Työn sisällön Lääkäreiden työn laajenee ja _ muuttuminen Rekrytointi muuttuminen Ohjeet työ muuttuu kiinnostavammaksi vaativampaa Hyvät tiedot, taidot laaja alaiseen, itsenäiseen työhön puutteelliset Hoitajien ammatillisen osaamisen puutteet Vastuuseen, työnjakoon ja osaamiseen liittyvät kysymykset Lähde: Peltonen E. Kuopion yliopisto, 2009. 5 M.Vallimies Patomäki
2. 3. 1. 7. 6. 4. 5. Lähde: Peltonen E. Kuopion yliopisto, 2009. 6 M.Vallimies Patomäki
TOIMINTAYKSIKÖN VELVOITTEET TYÖNJAKOA KEHITETTÄESSÄ Laki th:n ammattihenkilöistä (559/1994): v Lääkärin ja hammaslääkärin erityiset oikeudet ja velvollisuudet v Th:n ammattihenkilöt voivat toimia toistensa tehtävissä koulutuksensa, kokemuksensa ja ammattitaitonsa mukaisesti, kun se on perusteltua työjärjestelyjen ja terveyspalvelujen tuottamisen kannalta. v Velvollisuus ylläpitää ja kehittää ammattitaitoa, perehtyä säännöksiin ja määräyksiin, soveltaa yleisesti hyväksyttäjä menettelytapoja koulutuksena mukaisesti. Osaamisen näyttö; osaamisen säännöllinen arviointi Lisäkoulutuksesta todistus Tehtäväsiirroista kirjallinen päätös Esimerkki määräyksestä: STM:n selvityksiä 2005:21. Lääkärin konsultaatiomahdollisuus Hoito suositukset ja ohjeet: www.terveysportti.fi 7 M.Vallimies Patomäki
SÄÄDÖSVALMISTELU Rajattu oikeus määrätä lääkkeitä vsairaanhoitaja, terveydenhoitaja, kätilö Lääkkeen määrääminen ja lääkemääräyksen uusiminen: pääosin geneerinen Terveyskeskuksessa hoidettavat potilaat voptikko ja suuhygienisti, itsenäisenä ammatinharjoittajana Pro auctore määräys HE lokakuu 2009 STM:n asetus lääkkeen määräämisestä (726/2003): Lääkkeet, tautitilat ja lääkkeenmääräämisen menettelyt STM:n / Valtioneuvoston asetus: Työkokemus ja lisäkoulutus 8 M.Vallimies Patomäki
Lakimuutosesitykset Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) v Lääkkeenmäärääminen (22 ) Sairaanhoitaja; myös terveydenhoitaja ja kätilö Rajattu lääkkeenmäärääminen: Terveyskeskus Ajanvaraus ja päivystysvastaanotto, neuvolatoiminta, koulu ja opiskeluterveydenhuolto, työterveyshuolto Sairaanhoitopiirin hoitamat terveyskeskuksen päivystyspalvelut Puolustusvoimien perusterveydenhuolto Ei koske: ostopalvelut yksityiseltä yksiköltä, ulkoistetut palvelut 9 M.Vallimies Patomäki
Lakimuutosesitykset Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) v Lääkkeenmäärääminen (22 ) Edellyttää palvelussuhdetta kuntaan tai kuntayhtymään tk:n vastaavan tai shp:n johtavan lääkärin kirjallista määräystä Tehtävät, lääkkeenmääräämisen laajuus ja rajoitukset osaamisen varmistamista Riittävä käytännön kokemus Perustelut: viimeisten viiden vuoden ajalta vähintään 3 vuoden työkokemus alueelta, jossa tulee lääkkeitä määräämään Asetuksella säädytty lisäkoulutus Perustelut: 45 op; kliininen lääketiede, farmakologia, reseptioppi, tautioppi, lääkehoitoon liittyvät säädökset ja ohjeet 10 M.Vallimies Patomäki
Lakimuutosesitykset Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) v Erikoispätevyys (14 ) Valvira sisällyttää henkilön hakemuksesta tiedot erikoispätevyydestä terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin v Yksilöintitunnus (22a ) Valvira antaa sh:lle yksilöintitunnuksen, jota tulee käyttää lääkemääräyksiä laadittaessa v Terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteri (24a ) Yksilöintitunnus, tiedot oikeudesta, sen laajuudesta, perusteena olevasta koulutuksesta ja työpaikasta 11 M.Vallimies Patomäki
Lakimuutosesitykset Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) v Rajatun lääkkeenmääräämisen ilmoittaminen (40b ) Valviralle jäljennös kirjallisesta määräyksestä, siihen tehdyistä muutoksista sekä oikeuden ja palvelussuhteen päättymisestä: Terveyskeskuksen vastaava lääkäri Puolustusvoimien perusterveydenhuollosta vastaava lääkäri Sairaanhoitopiirin johtava lääkäri 12 M.Vallimies Patomäki
MUU VALMISTELU STM:n asetus lääkkeen määräämisestä (726/2003): Lääkkeet, lääkemuodot, käyttötarkoitus, tautitilat ja lääkkeenmääräämisen menettelyt STM:n / Valtioneuvoston asetus: Työkokemus ja koulutus Koulutus erityispätevyytenä Edellyttää» yhteistyötä AMK:jen, yliopistojen ja terveyskeskusten kanssa» yhteneviä osaamistavoitteiden määrittämistä ja osaamisen varmistamismenettelyitä STM vahvistaa kirjallisen määräyksen kaavan STM valmistellut suositukset työnjaon kehittämisestä Seuranta 2 vuoden kuluttua voimaantulosta 13 M.Vallimies Patomäki
STM:N ASETUS LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISEN ERIKOISPÄTEVYYDESTÄ Luonnos Edellytys rajatun lääkkeenmääräämisen erityispätevyyden suorittaminen Tietyt AMK:t yhteistyössä yliopistojen ja terveyskeskusten kanssa Laillistus sh:na, viimeisten 5 vuoden ajalta vähintään 3 vuoden työkokemus tehtävistä, työnantajan puoltava lausunto Osaamiskuvaus Harjoittelua ohjaava lääkäri Osaamisen varmistamisen ja arvioinnin menettelyt, yhteistyökäytännöt: Osaamisen näyttö Todistus Osaamisen valtakunnallinen arviointi ja kehittämisen tuki Asiantuntijaryhmä 14 M.Vallimies Patomäki
MUUT SÄÄDÖSMUUTOKSET Laki sosiaali ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992) Terveyskeskuksen avosairaanhoidon palveluiden ja hoitoon liittymättömien todistusten maksullisuuden mahdollistaminen: muut th:n ammattihenkilöt Maksukattoa laskettaessa huomioon myös sairaanhoitajan antamat avosairaanhoidon palvelut Sähköisestä lääkemääräyksestä annettu laki (61/2007) Oikeus määrätä lääkkeitä ja mitätöidä lääkemääräyksiä Oikeus saada potilaan/laillisen edustajan suostumuksella tieto lääkemääräyksestä ja toimitustiedoista Sovelletaan sairaanhoitajaan Sairausvakuutuslaki (1224/2004) Korvattava lääke ja perusvoide Todistus vanhempainrahan maksamista varten: Äiti käynyt lääkärin, terveydenhoitajan tai kätilön suorittamassa jälkitarkastuksessa Lääkelaki (395/1987) Apteekin/sivuapteekin luettelo lääkemääräyksistä Geneerinen substituutio 15 M.Vallimies Patomäki
YHTEENVETO TYÖNANTAJAN, TYÖNTEKIJÄN JA KOULUTUSYKSIKÖN NÄKÖKULMISTA v Työnantajan vastuu: Kirjalliset tehtäväkuvat työnjaon mukaisesti Kirjallinen määräys Osaamisen arviointi ja kehittämisen tukeminen Mahdollisuus konsultoida, käyttää hoitosuosituksia ja ohjeita Harjoittelun ohjaus ja osaamisen arviointiin osallistuminen Riskien ja laadun hallinta; vaaratapahtumien raportointi ja käsittely sekä toiminnan korjaaminen; toiminnan seuranta v Työntekijän vastuu: Vastaa omasta toiminnastaan, toimii hoitosuunnitelman mukaisesti, tehtäväkuvansa puitteissa, tuntee toimintansa rajat Ammattitoiminta asianmukaista ja osaaminen ajantasaista, seuranta Tarvittaessa konsultoi, lähettää potilaan lääkärille ja tiedottaa lääkemuutoksista hoitotiimille v Koulutusyksiköiden vastuu: Opiskelijavalinta, yhteistyökäytännöt Osaaminen vastaa säädösten, potilasturvallisuuden ja työelämän vaatimuksia 16 M.Vallimies Patomäki
SAIRAANHOITAJAN LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISKÄYTÄNNÖT Käytäntö Itsenäinen Täydentävä kohtainen Hoitoohjeeseen perustuva Potilas Kuvaus Vastuu potilaan tutkimisesta, diagnoosista, hoidosta ja lääkkeen määräämisestä. Sh:n oikeus määrätä lääkkeitä voi olla rajoitettu tai rajoittamaton. Yhteistyössä lääkärin kanssa, ei välittömässä valvonnassa. Ei liity aina potilaan tutkimista, diagnosointia. Lääkkeen uusiminen. Lääkäri saattaa allekirjoittaa. Lääkäri vastaa. Tietyt lääkkeet ja potilasryhmät tietyssä tilanteessa. Lääkäreiden ja farmaseuttien laatima, työnantajan hyväksymä. Vastuu ei aina selkeä. Tietyn potilaan tietyn lääkkeen annostuksen ja antoajan muuttaminen. Perustuu lääkärin lääkemääräykseen ja vastuuseen. Lähde: Buchan & Calman 2003. 17 M.Vallimies Patomäki
OECD:N RAPORTTI SAIRAANHOITAJAN UUDISTUNEISTA TEHTÄVÄKUVISTA Sairaanhoitajan tehtäväkuva Laajennettu tehtäväkuva Nurse Practitioner Rajattu lääkkeenmääräämisoikeus N=16 11 6 8 Maat Australia, Uusi Seelanti, Kanada, USA, Korea, Englanti, Irlanti, Ruotsi, Espanja, Hollanti, Slovakia Australia, Uusi Seelanti, Kanada, USA, Korea, Englanti Australia, Uusi Seelanti, Kanada, USA, Korea, Englanti, Ruotsi, Espanja * Oikeus lähettää jatkohoitoon 8 Australia, Uusi Seelanti, Kanada, USA, Korea, Englanti, Irlanti, Espanja * Myös Etelä Afrikka, 2006 Hollanti ja Belgia ja 2007 Irlanti Lähde: J.Buchan & L.Calman. 2004. OECD HEALTH WORKING PAPERS 17. 18 M.Vallimies Patomäki
SAIRAANHOITAJIEN RAJATTU LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISOIKEUS RUOTSISSA Terveydenhoitaja 1994, kätilö 1996, sairaanhoitaja 2001 Julkinen perusterveydenhuolto, kotisairaanhoito, muu kunnan terveyspalvelu Koulutusvaatimukset perustuvat lainsäädäntöön: Peruskoulutuksesta, erikoistumisesta riippuen 10 20 pistettä farmakologiaa ja tautioppia Noin 130 lääkevalmistetta Sosiaalihallitus määrää yhdessä Lääkelaitoksen kanssa pätevyysvaatimuksista ja toimivaltuuksista Sosiaalihallitus myöntää luvan anomuksesta ja vastaa rekisteröinnistä M.Vallimies Patomäki 19 M.Vallimies Patomäki & E.Hukkanen
TERVEYDENHUOLTOHENKILÖSTÖN LÄÄKKEENMÄÄRÄMISOIKEUS ENGLANNISSA (Ei lääk:t, hl:t) Health visitor, district nurse Itsenäinen 1992 1994, 1996 1997 Nurse, midwife Laajennettu 2002 Nurse, midwife, pharmacist Täydentävä 2003 Nurse, pharmacist, physiotherapist, radiographer, chiropodist/ podiatrist, optometrist Täydentävä Nurse, midwife, community PHN, pharmacist Itsenäinen 2006 2006 Erikoistumisopinnoissa Kurssi: 26 pv + 12 pv harj. Kuten edellä Kuten edellä Kuten edellä NMC NMC NMC NMC, NMC RPSGB RPSG RPSGB 13 reseptilääkettä 180 reseptilääkettä Lisenssoidut, lääkärin hoitosuun:n mukaan Lääkärin hoitosuun:n mukaan Lisenssoidut Nurse lisäksi: erill. luettelo/ huumelääkkeet M.Vallimies Patomäki, S.Mankinen 20 M.Vallimies Patomäki
CASE IRELAND v Lainsäädäntö sh:n lääkkeenmääräämisestä voimaan 2007: Taustalla terveyspoliittiset tavoitteet Edellytykset: Palvelussuhde sairaalassa tai muussa th:n toimintayksikössä (ml. kotona annettavat terveyspalvelut) Lääkevalmisteet kuuluvat th:n toimintayksikön käytössä olevaan lääkevalikoimaan Lääkemääräyksen antaminen kuuluu th:n toimintayksikön toimintaan Työnantajalla oikeus rajoittaa sh:n lääkkeenmääräämistä Sairaanhoitajan ja kätilön lääkkeenmääräämisoikeus: Laitos ja avohoito Lääkkeenmäärääminen työntekijän vastuualueen rajoissa 21 M.Vallimies Patomäki
CASE IRELAND An Bord Altranais: Rekisteröinti: nurse prescriber (sh, kätilö) Th:n työnantaja ja kansalaiset voivat tarkastaa rekisteröinnin, myös on line rekisteristä Koulutusta järjestävien koulutus ja toimintayksiköiden hyväksyminen Pääsyvaatimukset koulutukseen Osaamisvaatimukset koulutuksen hyväksytysti suorittamiselle Teoreettinen ja kliininen opetusohjelma Department of Health and Children: seuranta 2009 22 M.Vallimies Patomäki
CASE IRELAND Lääkkeenmääräämisen koulutusohjelma 2 yliopistossa: 1. Säännökset, ohjeet, vastuualue ja käytännöt 2. Lääkeaineoppi ja lääkehoito 3. Hoidontarpeen arviointi, hoidosta päättäminen ja lääkkeenmäärääminen, moniammatillinen yhteistyö 28 päivää teoreettista opetusta 12 päivää lääkärin ohjaamaa kliinistä harjoittelua Itseopiskelua Kriteerit th:n toimintayksikölle Organisaatiolla toimintapolitiikka sh:n lääkkeenmääräämisestä Käytännöt lääkkeenmääräämisen turvallisuuden varmistamiseen ja seuraamiseen Yhteistyöstä sovittu lääkärin kanssa Pääsyvaatimukset koulutukseen Rekisteröinti sh:na Viimeisten 5 vuoden aikana väh. 3 vuodentyökokemus, josta 1 vuosi ko. sektorilla Täydennyskoulutus Työnantajan tuki Nimettynä ohjaajana lääkäri 23 M.Vallimies Patomäki
CASE IRELAND Sairaanhoitajan ja kätilön lääkkeenmääräämisen laatuvaatimukset (An Bord Altranais) 1. Lääkemääräys 2. Määrääminen itselle, perheelle 3. Lääkemääräyksen uusiminen 4. Erityisluvan piiriin kuuluvien lääkkeiden määrääminen 5. Lääkemääräys puhelimitse ym. 6. Vastuunjako lääkehoitoprosessissa 7. Lääkemarkkinointi 8. Tiedonkulku ja kirjaaminen 9. Jatkuva ammatillinen kehittyminen Lainsäädännön, yksikön toimintapolitiikan mukaan Lääkemääräyksen sisältö ja laatiminen Valvottujen lääkkeiden määrääminen Ei ole sallittua. Säännösten tunteminen Potilaan tutkiminen ja keskustelu potilaan kanssa Tunnettava oikeuden laajuus ja rajoitukset Potilaan lähettäminen tarvittaessa Ei ole sallittua CPA Ei ole sallittua Määrääjä ei saa antaa tai jakaa Poikkeukset: CPA Ei saa vaikuttaa määräämiseen Tiedonkulku muille tehokasta Muille tieto lääkehoidosta ja muutoksista CPA Yksikkö velvollinen tukemaan ja mahdollistamaan, arvioimaan osaamista 24 M.Vallimies Patomäki
CASE IRELAND Tuloksia Maaliskuussa 2009: 64 sairaanhoitajalla ja kätilöllä rekisteröity oikeus Uudistuksen toteuttanut 83 yksikköä, joista 39 sairaalaa ja 44 perusterveydenhuollon yksikköä Lisäkoulutuksen oli suorittanut tai oli suorittamassa 248 sairaanhoitajaa ja kätilöä 176 sairaalassa 72 perusterveydenhuollossa ensiapu, ikääntyneiden hoito, kätilötyö ja mielenterveystyö Lähde: Vallimies Patomäki & Kaartamo. Sairaanhoitajalehti 5/09. 25 M.Vallimies Patomäki
SYSTEMOITU KIRJALLISUUSKATSAUS SAIRAANHOITAJAN LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISESTÄ Mitkä ovat sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisen vaikutukset verrattuna lääkäreihin? lääkehoidon laatu ja lääkitys potilaan hoidon laatu ja tulokset, potilastyytyväisyys lääkärin ja sairaanhoitajan työkuorma ja ajankäyttö hoitoon pääsy ja hoidon kustannukset Aineisto ja menetelmät 23 tutkimusta vuosilta 1974 2005 Lähde: VanRuth ym. The Internet Journal of Healthcare Administration, 2008. 26 M.Vallimies Patomäki
Systemoitu kirjallisuuskatsaus: JOHTOPÄÄTÖKSET v Sh ryhmässä lääkemääräyksiä yhtä paljon tai vähemmän kuin lääkäriryhmässä; poikkeus: 2 tutkimusta v Kliiniset hoitotulokset, hoidon laatu, potilastyytyväisyys: ei eroja tai parempi sh ryhmässä v Tiedonanto: ei eroja tai enemmän sh ryhmässä v Lähetteet, kontrollit: ei eroja v Mahdollisesti parempi hoitoon pääsy v Vastaanottoaika: pitempi sh ryhmässä tai ei eroja v Tutkimukset: enemmän sh ryhmässä tai ei eroja Sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisen vaikutukset pääosin myönteiset Johtopäätösten teossa varovaisuutta Lähde: VanRuth ym. The Internet Journal of Healthcare Administration, 2008. 27 M.Vallimies Patomäki
KIRJALLISUUSKATSAUS SAIRAANHOITAJAN LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISEN VAIKUTTAVUUDESTA Tarkoitus tunnistaa Sh:n lääkkeenmääräämisen vaikutukset Aineisto ja menetelmät 18 tutkimusta Iso Britannissa, 1993 2002 Tulokset Potilaat yleensä tyytyväisiä Paljon palveluja käyttävät arvostivat hoitoon pääsyä, tiedon saamista, asiantuntemusta tietyillä alueilla Harvoin palveluja käyttävät arvostivat lääkärin ja sh:n järkevää ajankäyttöä ja sitä, että sh: tietää rajoituksensa Sh:t yleensä tyytyväisiä uuteen tehtävään: ajansäästöä, vetovoimaisempi imago, itsenäisempi työ, parempi hoitoon sitoutuminen Jotkut sh:t, joilla vähän kokemusta, pelkäsivät, ettei riittävästi tietoa > Korostaa koulutuksen merkitystä Tukijärjestelmät: hoito ohjeet, tuki lääkäriltä, farmaseutilta, kollegoilta ja johdolta, täydennyskoulutus Liian suuri vaihtelu koulutuksen laadussa Lähde: Latter & Courtenay. Journal of Clinical Nursing, 2004. 28 M.Vallimies Patomäki
KASTE ohjelma 2008 2011 RAHOITUS v Valtioneuvoston asetus sosiaali ja terveydenhuollon kehittämishankkeiden valtionavustuksista 1.5.2008 v Valtionavustukset: 25 M /vuosi vuosina 2008 2011 KASTE ohjelman tavoitteet Alueelliset kehittämistarpeet Kehittämisrahoituksen suuntaaminen STM päättää seuraavan vuoden avustuksista helmikuun loppuun mennessä www.stm.fi > Vireillä > Kehittämisohjelmat ja hankkeet > KASTE 29 M.Vallimies Patomäki