Depression psykologiset hoitomuodot - mikä toimii, mikä ei? Hasse Karlsson, LT, FM, Integratiivisen neurotieteen ja psykiatrian professori, Turun yliopisto, Ylilääkäri, TYKS Psykoterapeutti
Esityksen sisältö Depressio maailmanlaajuisena kansanterveysongelmana Mikä depression hoidossa mättää? Depression psykologiset hoitomuodot mikä toimii ja mikä ei toimi? Depression hoidon keskeiset haasteet
Ten leading causes of burden of disease, world 2004 and 2030 Lähde: Global burden of disease 2004, update. WHO health sta=s=cs and informa=cs department
Table 1. Cost of brain disorders in Europe by disease area ( PPP million) Healthcare costs Direct non-medical costs Indirect costs Total cost million Addiction 16.655 3.962 36.657 57.274 Affective Disorders 28.639 77.027 105.666 Anxiety Disorders 22.072 19.301 41.373 Dementia 12.840 42.337 55.177 Psychotic disorders 29.855 5.374 35.229 Mental disorders 110.061 51.673 132.985 294.719 Neurological diseases 21.286 20.259 42.389 83.934 Neurosurgical diseases 4.099 269 3.155 7.523 All brain disorders 135.446 72.201 178.529 386.176 Source: Andlin-Sobocki et al. 2005, modified and Wittchen et al.2005.
Table 1. Cost of brain disorders in Europe by disease area ( PPP million) Healthcare costs Direct non-medical costs Indirect costs Total cost million Addiction 16.655 3.962 36.657 57.274 Affective Disorders 28.639 77.027 105.666 Anxiety Disorders 22.072 19.301 41.373 Dementia 12.840 42.337 55.177 Psychotic disorders 29.855 5.374 35.229 Mental disorders 110.061 51.673 132.985 294.719 Neurological diseases Neurosurgical diseases 21.286 20.259 42.389 83.934 4.099 269 3.155 7.523 All brain disorders 135.446 72.201 178.529 386.176 Source: Andlin-Sobocki et al. 2005, modified and Wittchen et al.2005.
Masennuslääkkeiden kulutus Suomessa 1985-2007 Lääkelaitos; Tabu 6/2007
Mikä depression hoidossa mättää? Depressio? Akuutti, krooninen, subkliininen Akuuttivaiheen hoito, relapsin esto Alatyyppi
Mikä depression hoidossa mättää? Perusterveydenhuollossa ongelmat liittyvät tunnistamisen ja aktiivisen hoidon viivästymiseen sekä tehokkaiden depression hoitomallien käyttöönottoon ja ylläpitämiseen
Toteutuuko depression hoito? Suuri tutkimus kuudessa eri maassa (Espanja, Brasilia, Israel, Australia, Venäjä, USA) Depressiolääkettä sai 0 % (Venäjä) - 38 % (USA) potilaista Erikoissairaanhoidon palveluja sai 3 % (Venäjä) - 29 % (Australia) potilaista Jotakin depressiohoitoa sai 3 % (Venäjä) - 49 % (USA) potilaista Simon et al. 2004
Toteutuuko depression hoito perusterveydenhuollossa Suomessa? Jotakin aktiivista depressiohoitoa saa 15% depressiopotilaista (Salokangas, Poutanen, Kaartinen-Paschalis 1996) Tällä hetkellä perusterveydenhuollossa noin puolet masennuspotilaista saa hoitoa, mutta hoito on puutteellista (Vuorilehto 2008)
Mikä depression hoidossa mättää? Psykiatriseen avohoitoon depression takia hakeutuvien potilaiden määrä on parin vuosikymmenen aikana lisääntynyt dramaattisesti Resursseissa ei tavallisesti ole tapahtunut vastaavaa lisäystä eikä uusia hoitomenetelmiä ole otettu aktiivisesti käyttöön
Mikä depression hoidossa mättää? Tämä on johtanut käytännössä siihen, että kaikki potilaat saavat samanlaista laimennettua hoitoa ja hoitojärjestelmä on tukehtumassa
Mikä depression hoidossa mättää? Kuntoutuspsykoterapiaa on saatavilla liian vähän Potilaiden ohjautuminen eri psykoterapiamuotoihin on usein sattumanvaraista Potilaat joutuvat usein tekemään kohtuuttoman työn terapeutin hankkimisessa
Mikä depression hoidossa mättää? Depression hoidosta on olemassa Käypä hoito suositus, joka luo linjoja depression hyvälle hoidolle maassamme. Suositus pohjautuu tutkimusnäyttöön hoitojen tehosta Sen ongelma puolestaan on, että tutkimusnäyttö on koottu erilaisista potilasaineistoista, kuin mitä todellisen elämän kliinisissä tilanteissa hoidetaan ja siksi tulokset eivät ole suoraan sovellettavissa perusterveydenhuoltoon ja psykiatriseen erikoissairaanhoitoon
Ovatko tutkimusten potilasaineistot edustavia? Tämä on kysymys johon on toistuvasti puututtu tieteellisessä kirjallisuudessa viime vuosina (esim. Zimmerman et al. 2002, Keitner et al. 2003, Zimmerman et al. 2004) Zimmermanin tutkimuksen mukaan 86% tavallisista avohoidon depressiopotilaista suljettaisiin pois tavallisesta RCTdepressiotutkimuksesta -> tutkimusten tulokset eivät ole yleistettävissä tavallisten depressiopotilaiden hoitoon eli tutkimusten ekologinen validiteetti on huono
Depressioon liittyvästä komorbiditeetista Ahdistuneisuushäirö 57% (N=152) Alkoholiongelma 25% (N=66) 4% 7% 5% 9% 22% 19% Persoonallisuushäiriö 44% (N=118) 13% Pelkkä depressio 21% (N=56) Melartin et al. J Clin Psychiatry 2002;63:126-134 20
Mikä depression hoidossa mättää? Depression hoidosta on olemassa Käypä hoito suositus, joka luo linjoja depression hyvälle hoidolle maassamme. Suositus pohjautuu tutkimusnäyttöön hoitojen tehosta Sen ongelma puolestaan on, että tutkimusnäyttö on koottu erilaisista potilasaineistoista, kuin mitä todellisen elämän kliinisissä tilanteissa hoidetaan ja siksi tulokset eivät ole suoraan sovellettavissa perusterveydenhuoltoon ja psykiatriseen erikoissairaanhoitoon Lisäksi julkaisuharha vääristää tuloksia
Näyttö depression hoidossa: julkaisuharha Meta-analyysissa tutkittiin FDAlle vuosien 1987 ja 1999 välillä toimitetut SSRI antidepressanttitutkimukset (N=38) Mukaan otettiin myös julkaisemattomat tutkimukset Plasebon ja aktiivisen lääkkeen ero Ham-D pisteiden muutoksessa oli alle 2 pistettä Depression hoitoon liittyy aina voimakas plasebovaste! Lääkehoidon asema depression hoidossa on ylikorostunut Kirsch et al. 2002
Fournier et al. JAMA 2010
Näyttöön perustuvat hoidot/käytänteet Liike syntyi 1990 luvulla Evidence-based behavioral practice (EBBP) entails making decisions about how to promote health or provide care by integrating the best available evidence with practitioner expertise and other resources, and with the characteristics, state, needs, values and preferences of those who will be affected
Lyhyellä tähtäimellä lääkehoito ja psykoterapia ovat yhtä tehokkaita DeRubeis et al. 2008
Psykoterapia kuitenkin vähentää depression uusiutumisriskiä DeRubeis et al. 2008
Esimerkiksi CBT vähentää relapsiriskiä 64-70% enemmän kuin lääkitys Hollon et al. 2005, Dobson et al. 2008
A RCT comparing brief psychotherapy and fluoxetine in MDD: change in depression symptoms 30 Hamilton depression scale Estimated Marginal Means 20 10 0 1 GRLABEL therapy flx 2 HAM
Results: change in social and occupational functioning 90 Social and Occupational Functioning Scale 80 Estimated Marginal Means 70 60 50 1 GRLABEL therapy flx 2 SOFAS
Change in 5HT-1A densities after the treatments Karlsson, Hirvonen, Kajander ym. 2010
Psychotherapy increases 5-HT 1A receptors in major depressive disorder: relationship to improvement in social functioning
Psykoterapia konsensuspaneeli 2006 Puheenjohtaja, professori Hasse Karlsson, Helsingin yliopisto Sihteeri, LT Tarja Melartin, Kansanterveyslaitos Kansanedustaja Tuija Brax, Eduskunta Terveyspalvelujen johtaja Tuula Heinänen, Espoon kaupunki Psykiatri, psykoterapeutti Kirsi Jänkälä, Helsingin psykiatrinen avohoito Yliopistonlehtori, FT Hely Kalska, Helsingin Yliopisto, Psykologian laitos Lääninlääkäri Helena Kemppinen, Itä-Suomen Lääninhallitus Lääkintöneuvos Sakari Lankinen, Sosiaali- ja terveysministeriö Tutkimuspäällikkö, PsL Olavi Lindfors, Biomedicum Helsinki -säätiö, Psykoterapiaprojekti Professori Mauri Marttunen, Kuopion yliopisto, nuorisopsykiatria Päätoimittaja Maija Toppila, Hyvä Terveys Ylilääkäri Maria Vuorilehto, Vantaan sosiaali- ja terveyskeskus
Psykoterapia-konsensuskokous Kaikista yleisesti käytetyistä psykoterapiamuodoista ei ole olemassa kontrolloituja vaikuttavuustutkimuksia Tutkimustietoa on lähinnä lyhytkestoisista psykoterapioista. Niiden vaikuttavuudesta on runsaasti näyttöä, mutta erityyppiset lyhytterapiat eivät juuri eroa toisistaan tuloksiltaan Lyhytkestoisissa psykoterapioissa noin puolet psyykkisistä häiriöistä kärsivistä potilaista toipuu ja vielä useampi hyötyy hoidosta Monet potilaat tarvitsevat kuitenkin lyhytkestoisen terapian rinnalla tai sen jälkeen muita hoitomuotoja, kuten lääkehoitoa, uusia lyhyen terapian jaksoja tai pidempikestoista psykoterapiaa
Psykoterapioissa vaikuttavat tekijät Kaikilla psykoterapioilla on yhteisiä tekijöitä, joilla on vaikutusta hoitotulokseen. Keskeisimpänä näistä pidetään terapeuttista vuorovaikutusta ja yhteistyösuhdetta Yhteisiin tekijöihin kuuluvat myös psykoterapeutin kyky toimia tietyn psykologisen käsitejärjestelmän puitteissa uskottavasti, vahvistaa potilaan myönteisiä odotuksia ja aktiivista osallistumista hoitoprosessiin, edistää luottamuksen tunnetta, antaa tukea, jäsentää potilaan elämäntilannetta ja lisätä hänen itsehavainnointikykyään ja helpottaa muutoksen toteutumista.
Psykoterapioissa vaikuttavat tekijät Eri terapiamuodoille yhteisten tekijöiden merkitys psykoterapian vaikuttavuuteen on huomattavan suuri, kun taas terapiatekniikoiden merkitys on selvästi vähäisempi Yhteisiä tekijöitä ja psykoterapiasuuntauksen erityisiä menetelmiä ei kuitenkaan voida erottaa toisistaan vaan ne kietoutuvat toisiinsa psykoterapeuttisessa vuorovaikutussuhteessa. Psykoterapian aikana tapahtuvasta muutoksesta osa voi selittyä terapian ulkopuolisilla tekijöillä, kuten muutoksilla potilaan elämäntilanteessa
Psykoterapioissa vaikuttavat tekijät Useimmissa kliinisissä kokeissa ei ole tutkittu yksittäisten terapeuttien vaikutusta tulosten vaihteluun. Terapeuttien väliset erot on arvioitu tärkeäksi tulosta muokkaavaksi tekijäksi Tällaisina tekijöinä on esitetty mm. terapeutin tarkkaa empatiaa, luottamusta omaan työtapaan, kykyä luoda struktuuria ja käyttää joustavasti erilaisia terapiatekniikoita potilaan tarpeiden mukaan, ja taitoa saada potilas sitoutumaan yhteistyösuhteeseen
It is remarkable that after decades of psychotherapy research, we cannot provide an evidence-based explanation for how or why even our most well studied interventions produce change Kazdin 2007
Psykoterapioiden vaikutusmekanismit Eri terapiat päätyvät samanlaisiin tuloksiin erilaisten prosessien kautta Eri terapiamenetelmillä on yhteisiä vaikutusmekanismeja joita terapioiden teoriat eivät huomioi Eri terapiat johtavat erilaisiin tuloksiin mutta käytetyt mittausmenetelmät eivät tavoita niitä
Käypä hoito - suositus
Käypä hoito - suositus
Käypä hoito - suositus
NICE
NICE
NICE
Depression hoitoon käytettyjä psykoterapiamenetelmiä Hollon&Ponniah 2010
Depression hoitoon käytettyjä psykoterapiamenetelmiä Hollon&Ponniah 2010
Lyhytpsykoterapiat depression hoidossa Seuraavat lyhytterapiat toimivat tutkitusti depression hoidossa: 1. Kognitiivinen psykoterapia (CBT), 2. Interpersoonallinen psykoterapia (IPT), 3. Käyttäytymisterapia (BT) 4. Psykodynaaminen lyhytterapia (STPP), 5. Ratkaisukeskeinen psykoterapia (PST) Hoitomenetelmien välillä ei ole suuria tehoeroja Lyhytterapiat (kuten lääkehoitokin) johtavat remissioon yleensä 30-60%:ssa tapauksista Frank et al. 2006, Hollon&Ponniah 2010
Mikä ei toimi?? Tästä ei ole tietoa About kaikki psykoterapiamenetelmät toimivat? Negatiivisia tuloksia ei olla julkaistu?
Yksi koko ei sovi kaikille Depressiolääkityksen toteuttaminen hoitosuositusten mukaan johtaa elämänlaadun huononemiseen niillä potilailla, jotka suhtautuvat kielteisesti depressiolääkitykseen Patient preference Personalized psychology/medicine Pyne et al. 2005
Fig. 1. (A) Response to antidepressant (nefazodone), psychotherapy (CBASP), and the combination (nefazodone and CBASP) as a function of treatment type and early adverse life events in patients with chronic forms of major depression Nemeroff, Charles B. et al. (2003) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 100, 14293-14296 Copyright 2003 by the National Academy of Sciences
Musiikkiterapia Erkkilä et al. BJP 2011
Delfiinitkö depression hoitoon? Keskivaikeasta depressiosta kärsiviä potilaita hoidettiin satunnaistetussa tutkimuksessa joko delfiinitehosteisella vesihoidolla tai ilman delfiinejä Delfiinihoidossa potilaiden Beck-pisteet laskivat 2 viikossa 14,5 à 7,2 (vs. 14,5 à 10,9), ero ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä BMJ 2005
Voiko vaikeissa olosuhteissa toipua? Nykyiset depression hoitomallit fokusoivat liikaa lääketieteellisiin ja/tai psykologisiin lähestymistapoihin ja depressiosta toipumisen edellytyksiin kiinnitetään liian vähän huomiota (vrt. allergiat, kolesteroli, luun murtuma, tietyt syöpätaudit)
Johtopäätökset Suhteessa depressiolääkkeiden käyttöön, tutkimustiedon perusteella vaikuttaviksi osoitettuja psykoterapiamenetelmiä käytetään tällä hetkellä liian vähän Psykoterapialla saattaa olla etuja lääkehoitoon verrattuna Lähes kaikki sellainen terapia jossa hoidetaan mitä tahansa depressioon relevantisti liittyvää ilmiötä (ihmissuhteet, tunteet, ajattelu, käyttäytyminen) näyttää toimivan Depression hoidon tehostaminen on välttämätöntä ja siksi erilaiset depression hoidon kehittämishankkeet ja niiden tuloksellisuuden seuranta ovat tärkeitä
Kiitos!