Katsaus tieteessä Jorma Paavonen LKT, professori, ylilääkäri HYKS, naistenklinikka jorma.paavonen@hus.fi on ulkosynnyttimien ongelmallinen kiputila. Se voi esiintyä kosketusarkuutta aiheuttavana vestibuliittioireyhtymänä tai hermokiputyyppisenä vulvodyniana. n syy on tuntematon, eikä sille ole olemassa täsmähoitoa. Kliinisessä työssä auttaa käytännössä hyväksi koetun hoitopolun noudattaminen. Yhdistelmäehkäisyn tauottaminen ja fysioterapia helpottavat usein kipua. Vestibulektomia tehoaa hoitoresistenteissä tapauksissa. Vertaisarvioitu VV on ulkosynnyttimien kiputila, jonka syy on tuntematon (1,2). Diagnoosi on helppo, mutta hoito ongelmallista. heikentää potilaiden elämänlaatua, aiheuttaa ahdistusta, masennusta sekä parisuhdeongelmia, ja potilaista tulee helposti terveyspalvelujen suurkuluttajia. Esiintyvyyttä väestötasolla ei ole tutkittu kovin paljon, mutta ikäryhmästä riippuen arviolta 6 13 % kärsii siitä (3,4). Monissa EUmaissa ja Pohjoismaissa yliopistoklinikoihin on perustettu vulvaklinikoita, joiden potilaista ainakin kolmasosa on vulvodyniapotilaita. Useat kansainväliset asiantuntijaorganisaatiot (5,6,7) ovat julkaisseet vulvodynian hoitosuosituksia. Myös Pohjoismainen gynekologiyhdistys on järjestänyt symposiumeja ja pienryhmäkursseja vulvodyniasta. Tavoitteena on tieteellisen näytön arvioiminen ja hoidon yhdenmukaistaminen. HYKS:n naistenklinikan vulvapoliklinikan käytäntöön ja kokemukseen perustuva vulvodynian hoitopolku on herättänyt paljon mielenkiintoa, ja moni yliopistoklinikka on ottanut sen käyttöön sellaisenaan tai sovellettuna. Vaikka vulvodynian tieteellinen tutkimus onkin toistaiseksi ollut melko vaatimatonta, kliiniseen kokemukseen perustuva hoito-ohjeistus on suuri edistysaskel ongelmapotilaiden tutkimisessa ja hoitamisessa. voidaan käytännössä jakaa kahteen tyyppiin (taulukko 1). Ensimmäinen on hermokiputyyppinen eli dysesteettinen vulvodynia, jossa kipu on jatkuvaa. Tällaista neuropaattista vulvodyniaa nimitetään myös essentiaaliseksi vulvodyniaksi tai pudendaalineuralgiaksi; niinpä kipu paikallistuu vulvaa hermottavien hermohaarojen alueelle tai alueille (kuva 1). Toinen vulvodyniatyyppi on emättimen eteisen kosketusarkuus eli vulvan vestibuliittioireyhtymä (VVS). Se on vestibulumin paikallinen kosketusarkuus, joka sijaitsee joko posteriorisesti klo 5:ssä ja klo 7:ssä, anteriorisesti uretra-aukon sivuilla ja yläpuolella, tai molemmissa (kuva 2). Kosketus provosoi paikallisen kivun. Kansainvälisen luokittelun mukaan vestibuliittioireyhtymä on provosoitu paikallinen vulvodynia. Nämä potilaat ovat keskimäärin nuorempia kuin neuropaattista vulvodyniaa sairastavat. Yllättävää vestibuliittioireyhtymän hoidossa on kirurgisen hoidon ylivertaisuus muihin käytettyihin hoitomuotoihin verrattuna (8). Riskitekijät Nuorella iällä alkanut ja pitkäaikainen yhdistelmäehkäisytablettien käyttö on selvä vestibuliittioireyhtymän riskitekijä, mutta muita riskitekijöitä tunnetaan huonosti (9). Usein oireiden alkamista edeltää gynekologinen tai muu infektio, esim. hiivasienitulehdus tai virtsatieinfektio. Essentiaalisen vulvodynian riskitekijöitä tunnetaan niin ikään huonosti. Kliininen kokemus viittaa siihen, että kirurgiset toimenpiteet, gynekologiset tai raskauteen liittyvät, altistavat essentiaaliselle vulvodynialle. Diagnoosi n diagnoosi on kliininen, se perustuu anamneesiin ja statukseen sekä muiden taulukko 1. n luokittelu ja terminologia. Vulvan vestibuliittioireyhtymä Provosoitu paikalinen vulvodynia Essentiaalinen vulvodynia Neuropaattinen vulvodynia, pudendaalineuralgia, dysesteettinen vulvodynia Ei-provosoitu yleistynyt vulvodynia 487
katsaus Kirjallisuutta 1 Paavonen J, Unkila-Kallio L, Tommola P. Vulvar vestibulitis syndrome. Kirjassa: Gupta S, Kumar B, toim. Sexually transmitted infections, 2. painos. Reed Elsevier India Pvt. Ltd (painossa). 2 Paavonen J. vulvan kosketusarkuus. Duodecim 1995;111:1237 41. 3 Danielsson I, Sjöberg I, Stenlund H, Wikman M. Prevalence and incidence of prolonged and severe dyspareunia in women: results from a population study. Scand J Public Health 2003;31:113 8. 4 Reed BD, Harlow SD, Sen A ym. Prevalence and demographic characteristics of vulvodynia in a population-based sample. Am J Obstet Gynecol 2012;206:170.e1 9. 5 Haefner HK. Report of the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease Terminology and Classification of. J Low Genit Tract Dis 2007;11:48 9. 6 ACOG committee opinion. Obstet Gynecol 2006;108:1049 52. 7 Mandal D, Nunns D, Byrne M ym. Guidelines for the management of vulvodynia. Br J Dermatol 2010;162:1180 5. 8 Tommola P, Unkila-Kallio L, Paavonen J. Surgical treatment of vulvar vestibulitis: a review. Acta Obstet Gynecol Scan 2010;89:1385 95. 9 Bouchard C, Brisson J, Fortier M, Morin C, Blanchette C. Use of oral contraceptive pills and vulvar vestibulitis: a case-control study. Am J Epiemiol 2002;156:254 61. 10 Jernfors V, Rekonen S, Paavonen J. Fysioterapia yhdyntäkipua aiheuttavan vulvan vestibuliittioireyhtymän hoidossa. Suom Lääkäril 2004;59:2141 4. 11 Foster DC, Kotok MB, Huang LS, Watts A, Oakes D, Howard FM. Oral desipramine and topical lidocaine for vulvodynia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;116:583 93. 12 Munday PE. Response to treatment in dysaesthetic vulvodynia. J Obstet Gynaecol 2001;21:610 3. 13 Zolnoun DA, Hartmann KE, Steege JF. Overnight 5% lidocaine ointment for treatment of vulvar vestibulitis. Obstet Gynecol. 2003;102:84 7. 14 Tommola O, Unkila-Kallio L, Paavonen J. Long-term follow up of posterior vestibulectomy for treating vulvar vestibulitis. Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90;1225 31. 15 Andrews JC. interventions systematic review and evidence grading. Obstet Gynecol Surv 2011;66:299 315. 16 Eva LJ, Narain S, Orakwue CO, Luesley DM. Is modified vestibulectomy for localized provoked vulvodynia an effective long-term treatment? A follow-up study. J Reprod Med 2008;53:435 40. 17 Landry T, Bergeron S, Dupuis MJ, Desrochers G. The treatment of provoked vestibulodynia a critical review. Clin J Pain 208;24:155 71. vulvan tautien poissulkemiseen. Neuropaattisessa eli essentiaalisessa vulvodyniassa anamneesi on tyypillinen: jatkuva epämääräinen kiputila vulvan alueella anteriorisesti, mediaalisesti tai posteriorisesti tai niiden yhdistelmä. Kiputila on epämääräinen, koskettaminen ei sitä provosoi. Kipu ei haittaa yöunta, mutta se pahenee iltaa kohti, ja pitkään paikallaan istuminen pahentaa kipua. Liikkuminen puolestaan lievittää kiputilaa. Diagnostinen hoitokoe hermokipulääkkeellä esim. kahden kuukauden ajan on usein paikallaan. Potilaan gynekolokuva 1. Dysesteettisen vulvodynian kipualue. Lähde: Baggish MS, Karran MM. Atlas of pelvic anatomy and gynecological surgery. WB Saunders Company 2001;535. kuva 2. Dysesteettisen vulvodynian kipualue Nervus pudendalis Vulvan anatomia. Lähde: Ferris DG, McFee MS, Miller JA, Litaker MS, Crawley D, Watson D. Modern colposcopy. Kendall/Hunt publishing, 2. painos 2004;450. Emättimen eteisen anatomia (vestibulum) Klitoris Parauretraalirauhaset Virtsaputken aukko Skenen rauhaset Emätinaukko Hymen Bartholinin rauhaset Anus ginen status on ikään nähden normaali, eikä selitä kiputilaa. Usein sisätutkimuksen yhteydessä istuinkyhmyn mediaalipuolen painaminen (n. pudendalis) provosoi kiputilan. Vestibuliittioireyhtymäpotilas hakeutuu tutkimukseen yhdyntäkipujen takia. Kivut saattavat estää seksuaalisen kanssakäymisen ja yhdynnät osittain tai kokonaan. Primaarinen vestibuliittioireyhtymä on tyypillisesti ilmaantunut jo tamponin asettamisen yhteydessä menarkeiän aikoihin, oireyhtymän sekundaarinen muoto vasta yhdyntöjen alkamisen jälkeen, jopa usean vuoden oireettoman jakson jälkeen. Vestibuliittioireyhtymäkipu ilmenee vain emättimen eteisen penetraatioon ja kosketukseen liittyen, ei muuten. Siksi kiputila ei juurikaan estä tai rajoita liikkumista tai harrastuksia. Kliininen diagnoosi perustuu ns. vanutikkutestiin. Vanutikulla hipaistaan kevyesti vestibulumin sulkusta (kuva 3) (1,6). Kosketuksen provosoima allodynia luokitellaan semikvantitatiivisesti väistöreaktion voimakkuuden mukaan (+/++/+++). Jos kosketusarkuus on voimakas, gynekologinen tutkimuskin on vaikea tai mahdoton. Mitä pitempi on kipuanamneesi, sitä todennäköisempää on, että potilaalle on kehittynyt lisäksi lantionpohjan ja emätintä ympäröivien lihasten spasmi (10). Sisätutkimuslöydös on pääsääntöisesti normaali. Sisätutkimuksen yhteydessä lantionpohjan lihaksisto tuntuu kovalta, kireältä ja aristaa palpaatiossa. Monesti tilaa kutsutaan vaginismukseksi mutta vaginismus voi esiintyä myös ilman vulvodyniaa. Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon vulvan ihotaudit, esim. valko- ja punajäkälä (lichen sclerosus, lichen planus) sekä psoriaasi, joskaan näissä keskeisin oire ei ole kipu vaan kutina tai kutinakirvely. Muita poissulkudiagnooseja ovat vulvan haavaiset taudit, esim. genitaaliherpes ja muut vulvovaginiitit (esim. hiiva sieni-infektio, bakteerivaginoosi, aerobisten bakteerien aiheuttama krooninen vaginiitti). Tulehduksen hoito ei paranna vestibuliittia, vaan oire jatkuu tulehduksen parannuttua. Paikallispuudutuksessa otettu biopsia auttaa parhaiten erotusdiagnostisten ongelmien ratkaisemisessa. Hoito Essentiaalisen vulvodynian hoito on suhteellisen helppoa ns. hermokipulääkkeillä. Hoito aloitetaan amitriptyliinillä 10 mg iltaisin. An 488
tieteessä 18 Tommola P, Unkila-Kallio L, Paavonen J. Long-term well-being after surgical or conservative treatment of severe vulvar vestibulitis. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:1086 93. 19 Boardman LA, Cooper AS, Blais LR, Raker CA. Topical gabapentin in the treatment of localized and generalized vulvodynia. Obstet Gynecol 2008;112:579 85. sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. kuva 3. Vanutikkutestin suoritus. Vanutikulla kosketetaan kevyesti vestibulumin limakalvoa hymenrenkaan ja labia minorin välistä. Väistöreaktion voimakkuus arvioidaan. Vanutikkutesti nosta lisätään 10 mg kahden viikon välein, kunnes saadaan vaste. Tyypillisesti 40 50 mg iltaisin riittää useimmissa tapauksissa, jonka jälkeen annosta vähennetään ja etsitään pienin annos, jolle saadaan tyydyttävä vaste. Jos amitriptyliini aiheuttaa liikaa (antikolinergisia) sivuvaikutuksia, siirrytään pregabaliiniin, alkuannos esim. 75 mg 2. Annosta lisätään tai vähennetään samalla tavalla tai yhtä varovasti kuin amitriptyliiniä. Pregabaliiniannos voi suurimmillaan olla jopa 300 mg 2. Osa vulvodyniapotilaista ei siedä kumpaakaan lääkettä, jolloin pitää konsultoida kivunhoidon erikoislääkäriä. Useimmiten potilaat saavat hermokipulääkkeestä suuren avun ja heidän elämänlaatunsa paranee. Potilaat oppivat nopeasti räätälöimään annosta kipuilun ja hoitovasteen mukaan. Lääkitystä kehotetaan ajamaan alas puolen vuoden välein ja aloittamaan alusta, jos kipu palaa. Lääkitys voi jatkua vuosiakin, mutta tarvittava annos vaihtelee. Vestibuliittioireyhtymän hoito on ongelmallisempaa, koska siihen ei ole täsmähoitoa. Hermokipulääkkeistä ei yleensä ole apua oireyhtymän hoidossa. Tosin osa potilaista saattaa hyötyä kipua lievittävistä mielialalääkkeistä (11,12). Hoitoprosessia helpottaa oheinen vuokaavio (kuvio 1). Ensimmäisellä käynnillä kehotetaan tauottamaan yhdistelmäehkäisytabletit ja potilas ohjataan fysioterapeutille, joka on perehtynyt lantionpohjan lihashallintaan ja kivun hoitoon. Fysioterapeuttisia menetelmiä ovat mm. biopalaute, elektroterapia ja desensitisaatio. Hoitoon yhdistetään antimykootti (esim. flukonatsoli 150 mg kerran viikossa) ainakin, jos potilaan anamneesissa on maininta toistuvista hiivasieni infektioista. Seurantakäynnillä arvioidaan subjektiivinen ja objektiivinen hoitovaste yksinkertaisella VAS-asteikolla (Visual Analogue Scale). Jos VAS on 7 tai enemmän, harkitaan paikallisia neuromodulaatiohoitoja ja emättimen eteisen kipupisteisiin paikallispuudutevoiteen käyttöä (3,11,13). Jos kolmannella seurantakäynnillä VAS-arvio on edelleen 7 tai yli, suositellaan päivä kirurgista vestibulektomiaa, jolla on dramaattinen teho (7). Vestibulektomian tehosta on vahva näyttö, joka perustuu vuosien seurantaan (14,15,16,17). Omassa tutkimuksessa olemme seurannassa käyttäneet systemaattisesti elämänlaatuinstrumentteja, joiden mukaan merkitsevää paranemista tapahtuu kaikilla osa-alueilla (kipu, mielentila, seksuaaliterveys) (14). Vaikka kirurgista hoitoa käytetään edelleen viimeisenä hoitona kaikkein vaikeimmissa tapauksissa, joissa konservatiiviselle hoidolle ei ole saatu vastetta, hoito tulokset ovat ylivertaisia verrattuna kaikkiin muihin hoitomuotoihin. Kirurgisella hoidolla saavutetaan yhtä hyvä lopputulos kuin konservatiivisella hoidolla tapauksissa, joissa konservatiivinen hoito auttaa, kuvio 1. Vulvan vestibuliittioireyhtymän hoitopolku. Vaikea yhdyntäkipu Vulvan vestibuliittioireyhtymä (++/+++) Ohjaus, valistus, neuvonta Hoitovaihtoehdot Tauotetaan yhdistelmäehkäisypillerit Fysioterapia 12 18 kk Hoitovaste + (VAS < 7) 6 12 kk Seuranta Hoitovaste (VAS 7) Ohjaa Vestibulektomiaan 489
katsaus Vestibulektomian tehosta on vahva näyttö, joka perustuu pitkään seurantaan. eikä kirurgista hoitoa siten tarvita (18). Oleellista on potilasinformaatio, jossa käydään huolellisesti läpi kirurgisen hoidon periaate ja komplikaatioriskit. Sairausloman tarve on kaksi viikkoa. Jälkitarkastukset suositellaan kuukauden ja kahden kuukauden kuluttua. Ensimmäisellä seurantakäynnillä potilasta neuvotaan kädestä pitäen käyttämään vaginasauvaa ja jatkamaan koskettelua ja venyttelyä toiseen seurantakäyntiin saakka. Oikea leikkaustekniikka estää haavan arpeutumisen ja varmistaa paranemisen niin että vestibulumin anatomia palautuu jokseenkin normaaliksi. Moni vestibulektomian läpikäynyt potilas on sittemmin synnyttänyt alateitse ongelmitta. Kirurgisen hoidon hyvä teho ei ole yllättävää, koska vestibulittioireyhtymässä vestibulumin limakalvossa tapahtuu hermosäikeiden proliferaatio ja tunkeutuminen epiteeliin, jolloin kipeän limakalvon poistaminen ja korvaaminen eteen ja alas vedetyllä vaginan limakalvolla (josta kipuhermotus puuttuu) poistaa allodynian. Avohoidossa vestibuliittioireyhtymäpotilaat ovat useimmiten käyttäneet runsaasti paikallishoitoja, kuten kortikosteroideja, estradiolia, lidokaiinia, limuusivoiteita, gabapentiinivoidetta (19), kapsaisiinia, kromolyynia ja botuliinitoksiinia, mutta niiden tehosta ei ole näyttöä tai näyttö on heikko ja perustuu yksittäisiin tapaussarjoihin. Lopuksi tutkimus on lisääntynyt meillä ja muualla, kun tautitaakan suuruus on alkanut selvitä. an liittyvää inflammaatiota pyritään karakterisoimaan paremman täsmähoidon kehittämiseksi. n autoreaktiivista luonnetta tutkitaan. Suunnitteilla on myös satunnaistettu prospektiivinen tutkimus, jossa verrataan konservatiivista ja kirurgista hoitoa. opetus on otettu mukaan lääketieteen kandidaattien perusopetukseen, jolloin ongelma opitaan paremmin tunnistamaan avohoidossa. n English summary www.laakarilehti.fi > in english 490
tieteessä english summary Jorma Paavonen Professor Helsinki University Central Hospital, Women s Hospital jorma.paavonen@hus.fi is a complex pain syndrome which has a major impact on quality of life. The aetiology of vulvodynia is unknown and no uniformly effective treatment exists. Vulvar vestibulitis syndrome (VVS), a subset of vulvodynia, causes severe dyspareunia and affects mainly young women. A wide variety of treatment modalities has been used with highly variable success rates. Surgery has been considered as the last resort in the management of patients with severe VVS not responding to conservative treatment modalities. Surgery by posterior vestibulectomy has proven surprisingly effective in refractory cases. Another subset of vulvodynia, neuropathic vulvodynia also known as essential vulvodynia, dysaestethic vulvodynia or pudendal neuralgia with constant pain affects mainly older women and responds relatively well to medications used for neuropathic pain such as amitriptyline or pregabaline. More research on vulvodynia is needed. Even though multiple treatment modalities exist very few randomized controlled trials have been reported. The diagnosis of vulvodynia is always clinical based on history and gynaecologic examination. Pragmatic practice guidelines have been developed and such guidelines supplement the management of problem cases. 490a