Työ ja hyvinvointi 28.8.2009 OULU/VERVE SUOMEN AKATEMIAN WORK TUTKIMUSOHJELMAN JA VERVEN YHTEISSEMINAARI - työn ja hyvinvoinnin suhteita,syrjäytyminen, sydän, siirtymiset, muutoksen hallinta työssä- KOHTI YHTEISKEHITTELYÄ IKÄÄNTYNEIDEN KOTIHOIDOSSA: liikkumissopimus työkaluna toimijuuden jalostamisessa TOWARD CO-CONFIGURATION IN HOME CARE OF THE ELDERLY: CULTIVATING AGENCY BY DESIGNING AND IMPLEMENTING THE MOBILITY AGREEMENT BOOK - in progress: Activity Theory in Practice: promoting learning across boundaries Editors Harry Daniels (Bath), Anne Edwards (Oxford), Yrjo Engestrom (Helsinki), Tony Gallagher (Belfast) and Sten Ludvigsen (Oslo).
PAHOSU EI HOITOSUUNNITELMIA EI PALVELUPALETTIA TEHTÄVÄT LÄÄKEJAKO, ROSKIEN VIENTI, AAMUPALA, SUIHKUTUS, SIISTIMINEN, TUKIPALVELUIDEN JÄRJESTÄMINEN RAI & MUUT LOMAKKEET RR, PULSSI VÄLINEET ELÄMÄ YKSINÄISYYS, TOIMINTAKYKY, LIIKKUMINEN, MUISTIHÄIRIÖT, VOIMAVARAT VÄLINEET MAKSUPÄÄTÖS EI PALVELUPALETTIA KOHDE KOHDE TEKIJÄ KOHDE KOHDE TEKIJÄ SÄÄNNÖT YHTEISÖ TYÖJAKO TYÖNJAKO YHTEISÖ SÄÄNNÖT KOTIHOITO ASIAKAS YHTEINEN KOHDE KOTIHOIDON NYKYTILANNE
Jaettu kohde Mitä työntekijä tekee, ja mikä on asiakkaan oma osuus? (Jyrkämä, 2007:201) Miten vanhus käyttää voimavarojaan kotihoidon käynnin aikana mitä tehdään yhdessä? Yhteinen kohde on toiminnan muodostaja ja toimintakyvyn kannalta tärkeä elementti, sillä toiminnan motiivi liittyy tekijän ulkopuolelle, kohteeseen. (Mäkitalo 2001:72)
Jalostuslaboratorio työkäytäntönä 7. Uuden koulutus- ja toimintamallin vakiinnuttaminen koko kotihoito-osastossa ja pilottialueen tuki 6. Uuden toimintamallin arviointi, jatkokehittäminen palaute ja reflektio tiimikokouksissa muutosagenttien johdolla 5. Uuden toimintamallin jalostaminen korjausliikkeet kokeilu perusteella ja käyttöönotto uusi toimintamalli kotikäynnillä, liikkumissopimus arkiliikkumisesta, kotiharjoittelu ja liikuntaharjoittelu kodin ulkopuolella 4. Uuden ratkaisu-/ toimintamallin suunnittelu & kokeilu - koulutusohjelma kotihoidon pilottialueella vanhusasiakkaiden toiminta- ja liikkumiskyvyn tukemiseen karkeat kenttätestit ja liikkumissopimus 1. Tarvetila, kyseenalaistaminen, nykyinen toimintatapa vanhusten toiminta- ja liikkumiskyvyn tukeminen ei kuulu kotihoidon peruspalveluvalikkoon 2. Analyysi / historia / nykytila - kotihoidon työntekijä ei tiedä, mitä palveluita toiminta- ja liikkumiskyvyn tukeminen sisältää eikä miten hän sovittaa sen työpäiväänsä. Asiakas ei tiedä, mistä maksaa tai mitä palveluita kuuluu toiminta- ja liikkumiskyvyn tukemiseen kotihoidossa eikä mikä on hänen oma vastuunsa ja osuutensa kotikäynnillä. 3. Uuden suunnan - motiivin etsiminen - vanhusasiakkaan toiminta- ja liikkumiskyvyn tukeminen häiritsee työntekijän oman työn suunnittelua hän suorittaa tehtävänsä ja yrittää olla tekemättä asiakkaan puolesta. JNu 2009 tulkinta / Engeström, Y. (1987): Learning by Expanding: An Activity - Theoretical Approach to Developmental Research. Helsinki: Orienta- Konsultit.
Käytössä oleva toimintakyky arkielämässä toteutuva toimijuus Vanhuksen fyysiseen toimintakykyyn vaikuttavat monet tekijät, ei vähiten hänen oma tahtonsa. Liikkumiskyky merkitsee itsenäistä selviytymistä erilaisissa olosuhteissa ja tilanteissa mukautumalla muuttuvan ympäristön vaatimuksiin. Kyetä Being able to do something Osata Knowing how to do something Haluta Wanting to do something Vanhus päättää, mitä haluaa tehdä, koska hän osaa liikkua riippuen kuitenkin usein siitä mihin hän vielä kykenee, jos toiminta- ja liikkumiskyky on rajoittunut. Näin ollen saattaa olla, että hän tuntee, ettei voi enää lähteä ulos vaan hänen täytyy pysyä kotonaan sisällä. (Mukaillen Jyrkämä, 2007:206) Voida Having a possibility to do something Tuntea Feeling, experiencing, appreciating something Täytyä Having to do something Mitä ikääntyvä ihminen osaa, kykenee, haluaa, tuntee ja mitä hänen tietyssä tilanteessa täytyy tehdä tai olla tekemättä ja mitä juuri tietty tilanne mahdollistaa tällainen yksilöanalyysi toimii elämäntilanneanalyysin lähtökohtana ja perustana. Toimijuuden modaliteetit- (Jyrkämä, 2007, 201).
Toimintatilanteissa toteutuva toimijuus on sidoksissa kohteelliseen ja kollektiiviseen toimintaan, toimijuus ei siis ole ensisijaisesti yksilön ominaisuus, vaan sitä tuotetaan ja ylläpidetään yhteisesti (Engeström 2007) Koordinaatio Kooperaatio Vuorovaikutuksessa oleva vanhus ja kotihoidon työntekijä ovat suhteessa toisiinsa ja kohteeseen. Kohtaamisen laatua kotihoidon työntekijän ja vanhusasiakkaan sekä kummankin henkilön ja kohteen välillä voidaan luonnehtia kolmen vuorovaikutuksen laadullisen tyypittelyn avulla: koordinaatio, kooperaatio ja kommunikaatio Kommunikaatio Näiden kolmen tason voidaan olettaa vastaavan kysymykseen, miten sovittaa yhteen tekijän ja kohteen sekä kahden tekijän välinen suhde mutta myös toiminnan välineelliset ja kommunikatiiviset piirteet. Engeström, ym. (1997)
Kohtaaminen kotihoidossa ennen liikkumissopimusta, koordinaatiota kysymykset käsikirjoituksessa - toimijuutta vihjeinä
385 Rouva H: Että vielä mä toivosin semmosta pikkasen ulos liikkumista, että semmosta ku mä saisin. Mä pelkään sitä ovesta ulos menoa, kun se pamahtaa mun päälleni. Kun mä tän rollan kanssa olen siinä ja työnnän ovea auki, ja en pääse ulos ilman, ett se pamahtaa mun päälle se ovi. 386 Lisa: Nii. Tai sitte että jos me saatais joku tämmönen ulkoiluttaja - tai saattaja. Saitko kirjeen sosiaalivirastosta näistä vapaaehtosista, tai tämä saattoapu? 387 Rouva H: En. 388 Lisa: Hmm. Mitenkähän sä oot jääny sitte ilman? 389 Rouva H: Mutta miten mä sitte semmosen saattajan kanssa pystyn ulkoilemaan? Oon tietysti kyll joskus... Lisa jatkoi lääkkeenjakotyötään vielä 30minuutin ajan,samalla kun Rouva H. vain istui ja puhui.
402 Rouva H: Joskus mä unohdan sen [rollatori], ja silloin mä osaan kävellä kyllä. Kerranki se jäi tänne näin, ja mä kävelin tonne kattoon telkkaria. Ja Ville [rouvan poika] oli täällä silloin, ja sano, että unohtu sulta rolla, ja toi sen mulle. (naurahtaa) Rouva kertasi, miten hänen ei ollut lupa liikua sisällä asunnossaan ilman kävelyn apuvälinettä. Hänellä on tapana kertoa usein ihmisille, että hänen on liian vaarallista liikkua enää itsenäisesti. 429 Lisa: Jossain vaiheessa sull oli se harjottelu, ett sä halusit harjotella, mutt mä en antanu lupaa ilman rollaattoria yksin lähteä.
Alustavaa analyysiä ennen interventiota Edellä esittämäni kotikäynti kesti 64 minuuttia. Tuona aikana kotihoidon työntekijä esitti 79 kysymystä asiakkaalleen omasta 336:sta puheenvuorostaan. Vuorovaikutusanalyysia (Engeström ym. 2007) soveltaen tällä kotikäynnillä oli valmiiksi laadittu etenemissuunnitelma, jossa kotihoidon työntekijä ja vanhusasiakas noudattivat heille asetettuja rooleja kumpikin keskittyen suorittamaan määrättyjä tekoja. Tämän kotikäynnin käsikirjoitus perustui kotihoidon sääntöihin ja oletettuihin traditioihin; jotka koordinoivat osallistujien tekoja heidän sitä huomaamatta tai kyseenalaistamatta. Näyttää, että vanhusasiakkaan kohteena oli hänen oma liikkumisensa ja kotihoidon työntekijän kohteena olivat tehtävät, joita hänen oli määrä saada toimitettua kotikäynnin aikana. Asiakkaan puheessa oli kuitenkin vihjeitä, että hän toivoisi olevansa liikkumiskykyisempi.. mutta työntekijä suoritti tehtävänsä suunnitellusti loppuun. Toimijuuden modaliteettimallin (Jyrkämä 2007) mukaan kotihoidon asiakkaan toimijuus näytti perustuvan hänen tietoonsa miten kävellä itsenäisesti, hän halusi myös kävellä itsenäisesti, mutta mahdollisuutensa olivat rajoittuneet ja hän ei saanut rohkaisua itsenäisen kävelyn aloittamiseen vaan jatkamaan kävelyä rollatorin kanssa. Kotihoidon työntekijän toimijuus puolestaan tiesi, miten suorittaa tehtävänsä kotikäynnin aikana.
LIIKKUMISSOPIMUS Kohtaaminen liikkumissopimuksen käyttöönoton aikana Vuorovaikutus näyttäytyi kooperaationa. Vanhuksen toimijuus sai uusia muotoja: muistelun ilmentymänä, sitoutumisena liikkeisiin ja kriittisenä vertailevana reflektiona
LIIKKUMISSOPIMUS. Käyttöönotto jatkuu 2 Harjoittelun tuen avulla vanhus alkoi suorittaa tuolista ylösnousuja ilman tukea ja jaettu kohde alkoi siirtyä harjoitteluohjelmasta vanhuksen itsenäisempää tekemiseen
LIIKKUMISSOPIMUS. Käyttöönotto jatkuu 3
LIIKKUMISSOPIMUS. Käyttöönotto jatkuu 4 Kun vanhus ottaa tanssiaskeleita harjoitteluohjelman myötä hän laajentaa kohdettaan muistellen oman henkilöhistoriansa kehollisuutta, ensin tuolin avulla ja sitten kehonsa liikkeen kautta muistellen edesmennyttä aviomiestään tanssikumppaninaan
UUSI TOIMIJUUDEN MUOTO 1: KEHOLLINEN MUISTELU ( EMBODIED REMEMBERING ) 119 Lisa: Neljä, viisi, kuusi, seitsemän, kahdeksan, yhdeksän, kymmenen. Hyvä. Sehän onnistu hienosti. Entäs tanssi, onnistuuko? 120 Rouva H: Tanssi, miten niin? [naurua, Lisa näyttää paperista] 121 Lisa: Täs on tanssiaskeleet, kato. Tällanen liike. 122 Rouva H: Mä olen nuorena tanssinu hirveästi. 123 Lisa: No sithän se onnistuu. 124 Rouva H: Mutta ei onnistu kun (naurua) 125 Lisa: Sit se onnistuu. Elikkä tota pidetään sivuttain kiinni tosta tuolista. Tällä kädellä voit pitää tästä tuolista kiinni. 126 Rouva H: Ai jaa. 130 Lisa: No kokeilepa siitä pöydän reunasta ottaa kiinni. 131 Rouva H: Eteen, sivulle, taakse. Eteen, sivulle, taakse. (vanhus tekee jaloilla liikeitä) Eiks sitä tanssiessakin pidetä siitä --- (nauraa). Mulla entinen mies oli kauhean kova tanssimaan, mutta en mä yksin 148 Rouva H: Mä kuvittelen, että mun Olavi on tässä näin (nauraa). 149 Lisa: Juu. Hyvä. Tuntuuko missään vaiheessa pahalta? 150 Rouva H: Ei. 151 Lisa: Eikä missään tunnu silleen pahalta. 152 Rouva H: Ei
UUSI TOIMIJUUDEN MUOTO 2: SITOUTUMINEN LIIKKEESEEN ( COMMITMENT TO ACTION ) 200 Rouva H: No teenkä mä kotona sitten tämmösiä ittekseni? 201 Lisa: Joo, ainakin tätä tuolilta nousemista ja tätä näin Ja jos nää nyt tuntuu tasapainolta vähän semmoselta huteralta, niin me voidaan tehdä silleen että kun me tullaan suihkuttaan niin silloin 202 Rouva H: Niin silloin. Tässä esimerkissä vanhusasiakas on sitoutumassa yrittämään harjoituksia itsenäisesti, mutta sitäkin enemmän kotihoidon työntekijä sitoutuu sisällyttämään harjoittelua hänen ja työyhteisönsä rutiiniaskareihin suihkuapukäynneillä tulevaisuudessa. *** 215 Lisa: Mut just puhuttiin tossa aamupäivällä, että hirveen hyvin hän kuitenkin liikkuu ja menee täällä rollaattorin kanssa, mutta että vielä sais sitä lihasvoimaa näihin reisiin. Ja mä tos katoinki isännöitsijän numeron ja kysynki että oisko mitään mahollisuutta siihen ulko-oveen saada joku jippo että se aukenis vähän herkemmin. Mä voin sinne soittaa. 216 Rouva H: Juu. 217 Lisa: Hyvä. Puheenvuorossa 215 kotihoidon työntekijä sitoutui selvästi ottamaan tehtäväkseen helpottaa Vanhusasiakkaan liikkumismahdollisuuksia, tällainen tarjous puhuttuna on voimakas toimijuuden mittari. Puheenvuorossa 216 vanhus tukee sitoutumista myöntävällä kommentilla, jonka Kotihoidon työntekijä sittemmin vahvistaa puheenvuorossa 217.
UUSI TOIMIJUUDEN MUOTO 3: VERTAILEVA REFLEKTIO ( COMPARATIVE REFLECTION ) 232 Lisa: Jos mä paan ne jalat tänne (lähelle tuolia) ja mä istun niinkun näin ja mä yritän nousta, niin mähän pääsen näin paljon helpommin. 233 Rouva H: No miksei ne neuvonut mua siellä sairaalassa, Laakson sairaalassa? Siel oli semmonen hoitsu joka pani mut nousemaan, käski. 234 Lisa: Mmmm. 235 Rouva H: Ja tota, ei se puhunu mitään missä jalat pitää olla. 241 Lisa: Tää oli esimerkiksi mullekin hirveen hyvä opetus esimerkiks ku meille opetettiin että kuinka me ohjataan 242 Rouva H: Niin. Vanhusasiakas kritisoi tapaa, jolla häntä oli ohjattu sairaalassa nousemaan tuolista vertaamalla kokemustaan nyt kotihoidon työntekijän tapaan ohjata häntä. Kotihoidon työntekijä jatkoi reflektoimalla hänen omasta oppimiskokemuksestaan,
. Liikkumissopimuksen käyttöönoton alustavaa analyysia Tämä vuorovaikutustapahtuma suuntautui aluksi kirjallisen harjoitteluohjelmaan, sitten se siirtyi liikkeeseen ja lopulta laajentui vanhusasiakkaan keholliseen henkilöhistoriaan. Kirjallisen harjoitteluohjelman rooli muuttui kohteesta välineeksi. Kirjallinen harjoitteluohjelma toimi myös kohtaamisen käsikirjoituksena ja kooperaatio siirtyi käsikirjoituksen ulkopuolelle niiltä osin kun uudet toimijuuden muodot ilmentyivät.
Seisomaan nouseminen: mahdollinen alkusolu kehitykselle, joka johtaisi uudenlaiseen kohtaamiseen ja vanhusten toimijuuteen Ennen liikkumissopimusta Liikkumissopimuksen käyttöönoton jälkeen Aktuaalista, käytössä olevaa toimijuutta
KIITOS! TOOLS TOOLS OBJECT 2 OBJECT 2 SUBJECT OBJECT OBJECT SUBJECT RULES COMMUNITY DIVISION OF LABOR DIVISION OF LABOR COMMUNITY RULES OBJECT 3 Engeström, Y. (2005): Developmental Research. Expanding Activit y Theory In Practice. p.63 Jaana Nummijoki Kotihoitopäällikkö, TtM, ft, Helsingin terveyskeskus, Kotihoito-osasto, FT-koulutettava, Helsingin yliopisto, Käyttäytymistieteellinen tiedekunta, Kasvatustieteen laitos, Toiminnan, kehityksen ja oppimisen tutkimuskeskus (CRADLE), jaana.nummijoki@hel.fi