Keuhkopotilaan lentokelpoisuuden selvittäminen

TIETEESSÄ PÄIVI PIIRILÄ KEUHKOSAIRAUKSIEN JA KLIINISEN FYSIOLOGIAN ERIKOISLÄÄKÄRI, DOSENTTI, OSASTONYLILÄÄKÄRI HUSLAB, MEILAHDEN SAIRAALA, KLIINISEN FYSIOLOGIAN LABORATORIO paivi.piirila@hus.fi WITOLD MAZUR LT, KEUHKOSAIRAUKSIEN JA ALLERGOLOGIAN ERIKOISLÄÄKÄRI HYKS, MEILAHDEN SAIRAALA, KEUHKOSAIRAUKSIEN KLINIKKA ANSSI SOVIJÄRVI PROFESSORI HUSLAB, MEILAHDEN SAIRAALA, KLIINISEN FYSIOLOGIAN JA ISOTOOPPILÄÄKETIETEEN VASTUUALUE Keuhkopotilaan lentokelpoisuuden selvittäminen Lähtökohdat Tutkimuksen tarkoituksena oli analysoida laboratoriossamme 2003 2007 tehdyt keuhkopotilaiden hypoksia-altistuskokeet ja tarkastella niiden perusteella heidän lentokelpoisuuttaan. Menetelmät 35 potilaalle oli tehty kansainvälisten suositusten mukainen 20 minuutin hypoksia-altistuskoe, joka vastaa lentokoneolosuhteita. Potilaiden hengittämä ilma sisälsi 15-prosenttista happea. Tulokset koottiin yhteen jälkikäteen asiakirjatutkimuksena. Lisäksi selvitettiin, millä tavoin lentomatka - suunnitelmat olivat toteutuneet. Tulokset Potilaista 25 katsottiin lentokelpoisiksi, mutta heistä 21:lle ei suositeltu lentoa ilman lisähappea. Kahdeksan arvioitiin rajatapauksiksi ja kahden katsottiin voivan matkustaa paineventilaattorituen avulla. Hypoksia-altistuksen aikana valtaosa potilaista sai hyperventilaatio-oireita. Puolella niistä, joilla oli levossa normaali happikyllästeisyys ( 96 %), valtimoveren happiosapaine laski niin matalaksi, että lennonaikainen happilisä katsottiin tarpeelliseksi. Päätelmät Normaali valtimoveren happikyllästeisyys merenpinnan tasolla ei välttämättä takaa keuhkopotilaan riittävää hapetusta lennon aikana. Keuhkopotilaiden lentokelpoisuuden arviointia tulisi tehostaa lentoturvallisuuden varmistamiseksi. KUVA 1. Hypoksia-altistuskokeen suoritus kliinisen fysiologian laboratoriossa. 15-prosenttista happea sisältävää ilmaa johdetaan tutkittavan hengitysilmaan happipullosta spiroergometrialaitteiston kautta, jolloin samalla voidaan mitata hengityksen toiminnan parametreja. Pulssioksimetrisignaalia rekisteröidään korvalehdestä, lisäksi seurataan EKG:ta ja verenpainetta. Liikennelentokoneiden lentokorkeus on pitkillä lennoilla 9 150 12 200 metrin välillä, jolloin ympäröivän ilmakehän happipitoisuus on niin pieni, ettei ihminen pysyisi hengissä ilman paineistusta. Liikennelentokoneen sisätilat paineistetaan vastaamaan 1 524 2 438 m:n korkeutta merenpinnasta (1), jolloin ilman happipitoisuus on noin 15 % (happipitoisuus merenpinnan tasolla on 21 %). Tällöin ilmanpaine koneen sisällä laskee merenpinnan noin 100 kpa:n tasolta 75 kpa:iin. Lentokoneessa myös terveen henkilön valtimoveren happiosapaine laskee normaalista, noin 13 kpa:sta, lievän hypoksemian tasolle, noin 7,7 8,5 kpa:iin (happikyllästeisyys noin 90 %) (1). Terve henkilö pystyy kompensoimaan äkillistä hypoksemiaa lisäämällä hengitystaajuutta, syketaajuutta ja sydämen iskutilavuutta (2), jolloin hän kykenee ongelmitta sietämään valtimoveren happikyllästeisyyden pienentymisen (3). Lentokoneen ilman kuivuus, matkaan liittyvät lämpötilaerot, matkatavaroiden kanniskelu lentokentillä ja ilman epäpuhtaudet voi- Suomen Lääkärilehti 48/2008 vsk 63 4193

Kirjallisuutta 1 Aerospace Medical Association, Air transport medicine committee, Alexandria, VA. Medical guidelines for air travel. Aviat Space Environ Med 1996;67:B1 B16. 2 Lenfant C, Sullivan K. Adaptation to high altitude. N Engl J Med 1971;284:1298 309. 3 Cottrell JJ. Altitude exposures during aircraft flight. Flying higher. Chest 1988;92:81 4. 4 AMA commission on emergency medical services. Medical aspects of transportation aboard commercial aircraft. JAMA 1982;247:1007 11. 5 Gong H, Tashkin DP, Lee EY, Simmons MS. Hypoxia-altitude simulation test. Am Rev Respir Dis 1984;130:980 6. 6 Vohra KP, Klocke RA. Detection and correction of hypoxemia associated with air travel. Am Rev Respir Dis 1993;148:1215 9. TAULUKKO 1. vat pahentaa keuhko-, erityisesti astmapotilaiden hengitystieoireita. Jos potilaalla on keuhkosairaus, joka pienentää valtimoveren happipitoisuutta jo merenpinnan tasolla, on lennon aikana odotettavissa tavanomaista voimakkaamman hypoksemian kehittyminen. Keuhkosairaus heikentää hypoksemian kompensaatiomekanismeja. Lennon aikana käytävällä kävely voi pahentaa hypoksemiaa. Ilmakehän paineen aleneminen lentokoneessa suurentaa jossakin määrin keuhkotilavuutta, mikä voi johtaa ilmarinnan syntyyn (4). Tutkimusolosuhteissa voidaan simuloida lennonaikaista hypoksemiaa hengittämällä lentokoneen paineolosuhteita vastaavaa ilmaa, jonka happipitoisuus on pienentynyt Potilaiden (n = 35) antropometriset tiedot, tupakointi ja perusfunktiotulokset. Antropometrinen tieto Keskiarvo ± SD Vaihteluväli Ikä, v 62,6 ± 11,1 32 80 Paino, kg 76,5 ± 20,2 41 140 Pituus, cm 169,6 ± 12,3 150 188 Painoindeksi, kg/m 2 26,6 ± 6,8 55,4 18,2 Tupakointi, v 35,5 ± 9,3 0 50 FEV 1, % viitearvosta 58,8 ± 15,8 24 86 FVC, % viitearvosta 74,9 ± 19,1 45 139 DLCO, % viitearvosta 55,5 ± 20,1 18 95 DLCO/VA, % viitearvosta 71,3 ± 23,7 43 111 FEV1 = uloshengityksen sekuntikapasiteetti, FVC = nopea vitaalikapasiteetti, DLCO = kokonaisdiffuusiokapasiteetti, DLCO/VA = spesifinen diffuusiokapasiteetti. TAULUKKO 2. 20 minuutin hypoksia-altistuksen tulkinta Britannian keuhkolääkäriyhdistyksen (BTS) suosituksen (7) mukaisesti. Happikyllästeisyysarvot lisätty jälkikäteen suuntaa-antavasti. Valtimoveren Valtimoveren Suositus happiosapaine happikyllästeisyys PaO 2 > 7,4 kpa (SaO 2 > 90 %) Potilas voi lentää ilman happilisää PaO 2 6,6 7,4 kpa (SaO 2 85 89 %) Rajatapaus, rasituskoe voisi olla hyödyllinen 1 PaO 2 <6,6 kpa (SaO 2 84 %) Lennonaikainen happi (2 l/min) suositeltava 1 Rasituskokeena voidaan käyttää esim. polkupyöräergometria oksimetriseurannassa (esim. 20 W/2 min, ad 50 60W). Tällöin lisähappitarve toteutuu, jos oksimetriseurannassa kehittyy lähtötasoa voimakkaampi hypoksemia. Myös kävelytestiä voidaan käyttää vastaavasti (7). (5,6,7). Tällaisia normobaarisia menetelmiä voidaan käyttää ennustamaan lento-olosuhteissa syntyvää hypobaarista hypoksemiaa (8), ja useita erilaisia tapoja tämän toteuttamiseksi on julkaistu (5,6,9). Tässä tutkimuksessa tarkastelemme HYKS:n Meilahden sairaalassa vuodesta 2003 lähtien tehtyjä normobaarisia hypoksia-altistuskokeita, joiden tuloksista karttuneen kokemuksen pohjalta käsittelemme erilaisista keuhkosairauksista kärsivien potilaiden lentokelpoisuutta. Aineisto ja menetelmät Meilahden sairaalan kliinisen fysiologian laboratoriossa tehtiin vuosina 2003 2007 yhteensä 36 hypoksia-altistuskoetta, joista kaksi tehtiin käyttämällä potilaan omaa paineventilaattoria. Toiselle näistä potilaista tehtiin hypoksia-altistuskoe ensin ilman omaa ventilaattoria ja uudelleen omalla ventilaattorilla. Potilaista miehiä oli 19 ja naisia 16. Heidän sairautensa olivat: keuhkosyöpä tai mesoteliooma (15 henkilöä), keuhkoahtaumatauti/astma (12 henkilöä), keuhkoembolian jälkitila (1), kyfoskolioosi (1), neuromuskulaarinen sairaus (2), lihavuus ja hypoventilaatio (1) ja idiopaattinen keuhkofibroosi (2). Tarkemmat tiedot potilaista ilmenevät taulukosta 1. Tutkimuksen aikana potilas käytti normaalisti keuhko- ja sydänlääkkeitään. Tutkittava hengitti kaasuseosta, jossa oli 15 % happea ja 85 % typpeä (AGA, Espoo, Suomi), ja tutkimuskäytäntö perustui Britannian keuhkolääkäriyhdistyksen (BTS) suositukseen (7). Hengitystoimintaa seurattiin spiroergometrian (Vmax Encore, Viasys Healthcare, Yorba Linda, CA, USA) ja kahden pulssioksimetrin avulla, joista toisen anturi oli korvalehdessä, toisen sormessa (Datex-Ohmeda 3 900 ja 3 800; Instrumentarium, Suomi) (kuva 1). Lisäksi seurattiin EKG:ta (Cardiosoft, GE Marquette, Cardiosoft, Milwaukee, Wisconsin, USA) sekä mitattiin verenpainetta 2 4 minuutin välein manuaalisin mittauksin. Valtimoverinäyte otettiin kertanäytteenä ennen hypoksia-altistusta ja 20 minuutin kohdalla hypoksia-altistuksen lopussa, mikäli valtimopistolle ei ollut vasta-aiheita. Tällä menetelmällä tehdyssä altistuskokeessa lentokelpoisuuden rajana on pidetty happiosapainetasoa PaO 2 > 6,6 7,4 kpa tai happikyllästeisyyttä 85 % (7) (taulukko 2). 4194 Suomen Lääkärilehti 48/2008 vsk 63

TIETEESSÄ 7 British Thoracic Society. BTS statement. Managing passengers with respiratory diseases planning air travel: British Thoracic Society recommendations. Thorax 2002;57:289 304. 8 Naughton MT, Rochford PD, Pretto JJ, Pierce RJ, Cain NF, Irving LB. Is normobaric simulation of hypobaric hypoxia accurate in chronic airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1956 60. 9 Cramer D, Ward S, Geddes D. Assessment of oxygen supplementation during air travel. Thorax 1996;51:202 3. 10 American Thoracic Society. ATS statement: standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:S112 3. 11 Johnson AOC. Chronic obstructive pulmonary disease. 11: Fitness to fly with COPD. Thorax 2003;58:729 32. 12 Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB ym. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1995;8:1398 420. 13 Robson AG, Hartung TK, Innes JA. Laboratory assessment of fitness to fly in patients with lung disease: a practical approach. Eur Respir J 2000;16:214 9. 14 Dillard TA, Berg BW, Rajagopal KR, Dooley JW, Mehm WJ. Hypoxemia during air travel in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1989;111:362 7. 15 Coker RK, Shiner RJ, Partridge MR. Is air travel safe for those with lung disease? Eur Respir J 2007;30:1057 63. 16 Akero A, Christensen CC, Edvardsen A, Skjonsberg OH. Hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease patients during a commercial flight. Eur Respir J 2005;25:725 30. 17 Christensen CC, Ryg M, Refvem OK, Skjonsberg OH. Development of severe hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disesase patients at 2438 m (8000 ft) altitude. Eur Respir J 2000;15:635 9. Matkasuunnitelman toteutuminen selvitettiin jälkikäteen joko tutkittavan sairauskertomuksista tai soittamalla potilaalle tai hänen omaisilleen helmikuussa 2008. Tutkimustulokset on kerätty jälkikäteen asiakirjatutkimuksena. Tutkimusluvan on myöntänyt HYKS:n sisätautien tulosyksikkö. Tilastomenetelmät Hypoksia-altistuskokeessa mitattujen spiroergometriamuuttujien ja valtimoverinäytteiden arvoja ennen altistusta ja hypoksia-altistuksen aikana verrattiin toisiinsa pareittaisella t- testillä. Tulokset Potilaiden valtimoveren happiosapaine levossa ennen hypoksia-altistuskoetta oli keskimäärin 9,5 kpa ja happikyllästeisyys pulssioksimetriassa 95,9 % (taulukko 3). 14 potilaalla oli happikyllästeisyyden perusteella levossa lievä hypoksemia (SaO 2 92 95%), muilla 22 potilaalla happikyllästeisyys oli normaali ( 96 %). Happiosapaine oli normaali tai korkeintaan lievästi alentunut ( 10 kpa) 13 potilaalla. 14 potilaalla (40 %) oli yli 9,3 kpa:n happiosapaine ennen altistuskoetta. Matalin happiosapaine ennen altistusta oli 6,9 kpa (kuvio 1). Hypoksia-altistuskoe kesti yleensä vähintään 20 minuuttia. Yksi altistuskoe keskeytettiin 12 minuutin kohdalla vaikean hypoksemian ja hiilidioksidiretention vuoksi. Potilaiden hengitystaajuus (taulukko 3), systolinen verenpaine (134 140 mmhg; p = 0,01) ja minuuttiventilaatio (10,7 12,8 l/min; p < 0,001) kasvoivat merkitsevästi. Valtimoveren happiosapaine (kuvio 1) ja -kyllästeisyys pienenivät merkitsevästi (taulukko 3), ja hyperventilaatiovasteen merkkinä valtimoveren hiilidioksidiosapaine ja uloshengityksen lopun hiilidioksiditaso (PaCO 2 ja FetCO 2 ) (taulukko 3) (kuvio 2) pienenivät ja ph suureni merkitsevästi (taulukko 3). Neljä potilasta oli Britannian keuhkolääkäriyhdistyksen suosituksen (7) mukaisesti (taulukko 2) selvästi lentokelpoisia ilman lisähappea ja 21 lisähapen kera. Kahdeksan potilasta oli rajatapauksia hypoksia-altistuskokeen perusteella. Heistä neljän katsottiin voivan lentää ilman lisähappea, koska heillä ei ollut oireita hypoksia-altistuskokeen aikana. Lisäksi yksi rajatapauksista katsottiin lisätutkimuksena tehdyn rasituskokeen perusteella lentokelpoiseksi ilman lisähappea. Kahden neuromuskulaarista tautia sairastavan potilaan todettiin voivan matkustaa normaaleissa lentokoneolosuhteissa, jos he käyttäisivät omaa paineventilaattoriaan tavanomaisin säädöin. Niistä potilaista, joilla oli levossa normaali happikyllästeisyys ( 96 %), 12:n happiosapaine tai happikyllästeisyystaso laski hypoksia-altistustkokeen aikana niin matalaksi, että lennonaikainen lisähappi katsottiin tarpeelliseksi. Heistä neljä sairasti etäpesäkkeistä keuhkosyöpää, yksi oli sairastanut keuhkoveritulpan, yhdellä oli vaikea keuhkolaajentuma, kaksi sairasti fibrotisoivaa keuhkosairautta ja yksi neuromuskulaarista sairautta, kahdelle potilaalle oli tehty keuhkon poisto ja yhdelle oikean ylälohkon poistoleikkaus. Tästä ryhmästä vain yhden potilaan lentomatka oli toteutunut. TAULUKKO 3. Hengitystaajuuden, valtimoveren happiosapaineen (PaO 2 ), hiilidioksidiosapaineen (PaCO 2 ), ph:n, pulssioksimetrilla mitatun valtimoveren happikyllästeisyyden (SaO 2 ) ja uloshengityskaasusta mitatun hiilidioksidiosuuden (FetCO 2 ) muutos 20 minuutin hypoksia-altistuskokeen aikana keuhkopotilailla (n = 35). Muutos Hengitystaajuus PaO 2 PaCO 2 ph SaCO 2 FetCO 2 lepo 15 % O 2 lepo 15 % O 2 lepo 15 % O 2 lepo 15 % O 2 lepo 15 % O 2 lepo 15 % O 2 l/min l/min kpa kpa kpa kpa % % % % Keskiarvo 17,58 19,36 9,54 6,25 5,18 4,79 7,43 7,46 95,86 86,94 4,47 4,21 Keskihajonta 5,56 6,20 1,46 0,94 0,56 0,77 0,03 0,05 1,81 4,91 0,72 0,84 p = 0,04 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 Suomen Lääkärilehti 48/2008 vsk 63 4195

18 Seccombe LM, Kelly PT, Wong CK, Rogers PG, LIm S, Peters MJ. Effect of simulated commercial flight on oxygenation in patients with interstitial lung disease and chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2004;59:996 70. 19 Dowdall N, Is there a doctor on the aircraft? Top 10 in-flight medical emergencies. BMJ 2000;321:1336 7. 20 Aerospace Medical Association. Medical guidelines for airline travel. 2. painos. Aviat Space Environ Med 2003;74:A1 A19. 21 Astman diagnostiikka ja hoito. Käypä hoito - suositus päivitetty. Duodecim 2006;122:1107 8. 22 International Air Transport Association (IATA) Resolution 700. Ohjeessa: Attachment Comparison of Relevant Rules, Recommended Practices and Airline Service Commitments. Government and Industry Affairs International Relations. Geneve: IATA 2001. Sidonnaisuudet: Päivi Piirilä: Toiminut lääkeyritysten GlaxoSmithKline ja MSD tilaisuuksissa esiintyjänä. Witold Mazur: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Anssi Sovijärvi: Toiminut lääkeyrityksen Suomen MSD tilaisuuksissa esiintyjänä ja osallistunut sen kustannuksella ulkomaiseen kongressiin, toiminut yrityksen Helsingin Funktiotest Oy johdossa. KUVIO 1. Valtimoveren happiosapainemittauksen tulokset hypoksia-altistuskokeen yhteydessä. Valtaosa potilaista oli hypoksia-altistuskokeen tulosten perusteella BTS-suosituksen mukaisia rajatapauksia tai lennonaikaisen happilisän tarpeessa. Happiosapaine laski merkitsevästi arvioituna pareittaisella t-testillä, p < 0,001. Valtimoveren happiosapaine hypoksiaaltistuskokeessa (kpa) 14 12 10 8 6 4 2 0 Ei lentokelpoinen ilman happilisää 21 % O 2 15 % O 2 Normaalialue Lentokelpoinen Rajatapaus KUVIO 2. Spiroergometrialaitteella mitattu uloshengityksen lopun hiilidioksidiosuus hypoksia-altistuskokeen yhteydessä. Hiilidioksiditaso laski keskimäärin merkitsevästi (p < 0,001). Yhdellä neuromuskulaarista tautia sairastavalla potilaalla hiilidioksiditaso nousi altistuksen aikana. Muuten hiilidioksiditaso pyrki laskemaan altistuksen aikana sekundaarisesta hyperventilaatiosta johtuen. FetCO 2 hypoksia-altistuskokeessa, % 7 6 5 4 3 2 1 0 CO 2 -retentio Hypokapnia 21 % O 2 15 % O 2 95 % (happiosapaine yli 9,7 kpa) tai potilas pystyy kävelemään 50 m matkan ongelmitta (1,7). Rajatapauksissa, ts. valtimoveren happikyllästeisyyden ollessa 92 95 % ja jos potilaalla on kardiorespiratorisia riskitekijöitä (7), on suositeltu hypoksia-altistuskoetta. Aineistossamme 22 potilaan happiosapaine huoneilmaa hengitettäessä oli normaali ( 96 %). Heistä 12:llä (55 %) happiosapaine tai happikyllästeisyystaso hypoksia-altistuskokeessa laski niin matalalle, että lennonaikainen lisähappi oli suosituksen mukaan tarpeen. Myös muissa maissa on saatu vastaavanalaisia tuloksia (15,16,17,18). Aikaisemmissa tutkimuksissa ei ole kuitenkaan tarkempaa analyysia siitä, mitkä tekijät voisivat vaikuttaa tähän löydökseen. Oman aineistomme perusteella näyttää siltä, että vaikeat keuhkokudoksen sairaudet ja keuhkokudoksen poisto vaikuttavat selvimmin hypoksemian kehittymiseen hypobaarisessa ympäristössä. Aineistossamme vain kolmella potilaalla valtimoveren hiilidioksidipitoisuus oli lievästi suurentunut, ja hypoksia-altistuskokeen ai- Niistä 21 potilaasta, joille oli lennon ajaksi suositeltu lisähapen käyttöä, vain viisi oli matkustanut lentämällä. Kaksi heistä oli lentänyt ilman lisähappea suosituksesta huolimatta. Toinen lensi Espanjaan ongelmitta, toisella ilmeni mannertenvälisellä lennolla hengitysongelmia, ja lentomatkan jälkeen hän joutui sairaalahoitoon. Lisähappisuosituksen kuultuaan 16 oli luopunut lentomatkustamisesta. Pohdinta Lennonaikaisen happiosapaineen vähimmäisvaatimukseksi on eri suosituksissa ilmoitettu 6,7 7,3 kpa (1,4,7,10,11). Jos henkilöllä jo merenpinnan tasolla on tätä matalampi happiosapaine, on sitä pidetty suhteellisena (12) tai ehdottomana vasta-aiheena lentämiselle (13). Merenpinnan tason happiosapainetta (5,14) on eräissä tutkimuksissa pidetty hyvänä osoittimena ennustamaan lennonaikaista happiosapainetta. Eri suositusten mukaan potilas on lentokelpoinen ilman lisäselvityksiä, jos valtimoveren happiosapaine on yli 9,3 kpa (SaO 2 94%) (1) tai happikyllästeisyys on yli 4196 Suomen Lääkärilehti 48/2008 vsk 63

TIETEESSÄ Ilmarinta voi laajeta lennon - aikaisissa matalissa paine - olosuhteissa ja aiheuttaa keuhkon kasaan - painumisen. kana hiilidioksidiretentio poistui. Tämä selittyy hypoksiastimuluksen aiheuttamalla ventilaation kasvulla. Aikaisemmin julkaistuissa tutkimuksissa on keskivaikeaa hiilidioksidiretentiota (PaCO 2 6,7 kpa) pidetty vasta-aiheena lentämiselle (12). Lievä hiilidioksidiretentio siis sallittaisiin suositusten mukaan, jos hapensaanti pysyisi samanaikaisesti riittävänä. Tutkimuksemme vahvistaa tätä kannanottoa. Kuitenkaan asiaa ei ole tutkittu tarkemmin. Voi olla, että pitkillä lentomatkoilla lievästäkin hengitysinsuffisienssista voi tulla ongelmia, koska hengityselinsairaus vaatii potilaalta enemmän ponnisteluja hengityksen ylläpitämiseksi. Vain yhdelle potilaistamme, joka sairasti polion jälkitilaa, kehittyi hypoksia-altistuksen aikana hiilidioksidiretentio, ja altistus jouduttiin keskeyttämään (kuvio 2). Kun tutkimus uusittiin potilaan käyttäessä omaa paineventilaattoriaan tavanomaisin säädöin, hiilidioksidiretentiota ei tullut. Periaatteessa neuromuskulaaristen sairauksien vuoksi paineventilaattoria ajoittain käyttävä henkilö voi olla lentokelpoinen normaaleissa lentoolosuhteissa paineventilaattorituen avulla. Kuitenkin asia on syytä varmistaa hypoksiaaltistuskokeen avulla. Potilaat voivat tarvita myös lisähappea ja saattavaa lääkintähenkilökuntaa. Tutkimuksemme tulosten perusteella voitiin lähes kaikilla potilailla todeta hyperventilaatiota hypoksia-altistuksen aikana. Hypoksiset lento-olosuhteet aiheuttavatkin tyypillisesti hyperventilaatiota myös terveille. Osa lennonaikaisista hengitysoireista saattaakin johtua hyperventilaatiosta, jolloin oirekuvaan voi kuulua esim. palpitaation tunne, käsien ja jalkojen puutuminen sekä ilman loppumisen tunne ja sisäänhengityksen vaikeus. Koska hyperventilaatio on tällöin yleensä sekundaarista, hypoksisten olosuhteiden laukaisemaa, lisähapen antaminen hyperventiloivalle henkilölle lentokoneessa voi olla hyödyllistä. Hengitysteiden ongelmat ovat brittiläisen selvityksen mukaan viidenneksi yleisimpiä lennonaikaisia sairaustapahtumia (19). Astma on yleisin lentokoneessa ongelmia aiheuttava krooninen keuhkosairaus (19). Labiili astma on suosituksissa mainittu lentomatkustamisen vasta-aiheeksi (20). Omassa tut- kimuksessamme neljällä potilaalla oli astmadiagnoosi keuhkoahtaumataudin lisäksi, mutta yhtään pelkästään astmaa sairastavaa ei tutkittavien joukossa ollut. Puhtaassa astmassa hypoksemiaongelmat ovat harvinaisia lentämisen aikana. Astman paheneminen lennon aikana voi liittyä esimerkiksi lämpötilaeroihin, ilman kuivuuteen ja epäpuhtauksiin. Astmapotilaan tuleekin käyttää lennolla lääkitystään säännöllisesti, ja astma- ja allergialääkkeet tulee pakata käsimatkatavaroihin. Astma tulee tasapainottaa ennen lentomatkaa, tasapainotukseen voidaan käyttää apuna PEF-seurantoja ja spirometriatutkimuksia (21). Normobaarinen hypoksia-altistuskoe ei anna lisätietoa ilmarintapotilaan lentokelpoisuudesta. Jos potilaalla on ilmarinta, ei lentomatkustaminen ole turvallista (20,7), koska ilmarinta voi laajeta lennonaikaisissa matalissa paineolosuhteissa ja aiheuttaa keuhkon kasaanpainumisen. Potilaan, jolla on hiljattain operatiivisesti hoidettu ilmarinta, tulisi välttää lentomatkustamista kuusi viikkoa leikkauksen jälkeen. Ennen lentomatkaa ilmarinnan paranemisen tulee olla radiologisesti varmistettu (7). Konservatiivisesti hoidetun ilmarinnan yhteydessä suosituksissa kehotetaan harkitsemaan muita matkustustapoja vuoden verran ilmarinnan ilmenemisestä, erityisesti jos potilaalla on myös muita samanaikaisia keuhkosairauksia (7). Mahdollinen samanaikainen keuhkoputkia ahtauttava keuhkosairaus pitää hoitaa mahdollisimman hyvin. Lievän uniapnean yhteydessä CPAP-hoidon käyttö lentokoneessa ei suosituksen mukaan ole tarpeen, mutta sen käyttöä tulisi harkita silloin, jos potilaalla on todettu merkittäviä unenaikaisia happikyllästeisyystason laskuja. Tällöin tulee harkinnan mukaan tehdä lentokelpoisuusarviointi (7). Mikäli potilas käyttää öisin CPAP-hoitoa, suosituksissa kehotetaan ottamaan CPAP-laite mukaan ylimääräisenä käsimatkatavarana lennolle. Mikäli uniapneaa poteva matkustaja joutuu nukkumaan pitkän lennon aikana, hänen tulisi käyttää CPAP-laitetta (7) tai uniapnean hoitoon tarkoitettua hammaskiskoa. Keuhkosairautta sairastavan on tärkeää lennon aikana noudattaa asianmukaista lääkitystä ja jos mahdollista, tulisi lääkitys opti- Suomen Lääkärilehti 48/2008 vsk 63 4197

Tästä asiasta tiedettiin Keuhkopotilas on usein katsottu lentokelpoiseksi ilman lisäselvityksiä, jos valtimoveren happiosa - paine on vähintään 9,3 kpa tai happi - kyllästeisyys yli 95 %. Hypoksiaaltistuskokeella voidaan simuloida lennonaikaisia olosuhteita hapetuksen osalta ja arvioida tarkemmin keuhko - potilaiden lentokelpoisuutta epäselvissä tilanteissa. Tämä tutkimus opetti Vaikeiden hengitys - elinten sairauksien yhteydessä tai keuhkoleikkauksen jälkitilassa normaali happikyllästeisyys ei välttämättä takaa riittävää hapensaantia lennonaikaisissa olosuhteissa. Lentoolosuhteissa hyper - ventilaatio on mahdollinen hengen - ahdistusta aiheuttava tekijä. Väestön vanhetessa sairaiden henkilöiden lentomatkat yleistyvät. Krooniset keuhkoongelmat, kuten keuhkoahtaumatauti (COPD), keuhkosyöpä ja keuhkoleikkausten jälkitilat voivat aiheuttaa lennonaikaisia ongelmatilanteita. moida ennen matkaa. Keuhkosairautta mahdollisesti pahentava hengitysteiden infektio tulee hoitaa ennen matkaa. Keuhkopotilaan on syytä välttää tupakointia ja alkoholin käyttöä lennon aikana. Suuri osa omista potilaistamme sai lausunnon, jonka mukaan heidän tulisi käyttää lisähappea lennon aikana. Nämä potilaat edustavat pientä joukkoa vaikeasti sairaita ihmisiä, jotka olivat valikoituneet tähän tutkimukseen. Todennäköistä on, että lievää tai keskivaikeaa keuhkokudoksen sairautta sairastava henkilö ei tarvitse lisähappea lennon aikana. Valitettavaa oli, että suuri osa potilaistamme oli luopunut lentomatkustamisesta lausunnon perusteella. Taustalla voi olla se, että kotimainen lentoyhtiö ei helposti järjestä lisähappea. Kun kolmeen suureen lentoyhtiöliittoutumaan (Star Alliance, One World ja Sky Team) kuuluvilta 17 lentoyhtiöltä kysyttiin lennonaikaisen lisähapen saamisen mahdollisuudesta, lähes kaikki lentoyhtiöt ilmoittivat toimittavansa tarvittaessa lisähappea keuhkopotilaille joko maksutta tai lisämaksulla, jonka suuruus vaihteli 75 1 700 euron välillä. Mikäli lentokelpoisuudesta on epäselvyyttä, keuhkopotilas voi jo matkaa varatessaan kysyä lentoyhtiöltään, tarvitaanko ilmailulääkärin hyväksyntä matkustamiselle. Matkustaja tekee lentolippuvarauksen ja lippua varatessaan hän saa kansainvälisen, IATA:n (22) suositteleman ja vaatiman, luottamuksellisen potilastietolomakkeen (MEDIF-lomakkeen), josta potilaan on täytettävä oma osuutensa ja vahvistettava se nimikirjoituksellaan. Tämän lomakkeen toiseen osaan hoitava lääkäri, useimmiten keuhkosairauksien erikoislääkäri, kirjaa sairauden laadun ja antaa oman suosituksensa lentämisen suhteen. Keuhkopotilaan lentokelpoisuudesta päättää viime kädessä lentoyhtiö. Vasta MEDIF:n hyväksynnän jälkeen voidaan lentolippu vahvistaa. Yleisperiaate on, että keuhkosairaus tulee ennen matkaa hoitaa hyvään tasapainoon. Erityiset lentokelpoisuusarvioinnit ovat tarpeen vaikeaa keuhkoahtaumatautia, neuromuskulaarisia sairauksia ja keuhkosyöpää sairastaville sekä henkilöille, jotka sairastavat keuhkokudoksen sairauksia tai joille on tehty laaja-alainen keuhkokudoksen poistoleikkaus. Myös aikaisemmat lennonaikaiset terveysongelmat voivat olla syy hypoksia-altistuskokeen tekemiselle keuhkosairauden yhteydessä. Hypoksia-altistuskokeen tutkimusjärjestelyt eivät ole monimutkaiset ja ne pystytään toteuttamaan kliinisen fysiologian laboratorioissa. Tutkimuksen parempi saatavuus ja tutkittujen määrän kasvu tulisi todennäköisesti myös parantamaan lennonaikaisen lisähapen saatavuutta ja vähentämään kustannuksia lennon aikana. Ja mikä tärkeintä, se voisi pieneltä osaltaan olla parantamassa lentoturvallisuutta. 4198 Suomen Lääkärilehti 48/2008 vsk 63

TIETEESSÄ PÄIVI PIIRILÄ M.D., DOCENT, HEAD OF DEPARTMENT HUSLAB, LABORATORY OF CLINICAL PHYSIOLOGY PAIVI.PIIRILA@HUS.FI WITOLD MAZUR ANSSI SOVIJÄRVI ENGLISH SUMMARY Assessment of fitness to fly in people with respiratory disease planning air travel There is concern that air flight may exacerbate hypoxaemia in patients with lung disease. The hypoxia challenge test is a pre-flight clinical procedure used to assess whether patients are fit to fly. It assumes that breathing hypoxic gas mixtures at sea level (normobaric hypoxia) equates to the hypobaric hypoxia of altitude. The maximum cabin altitude of 2438 m can be simulated at sea level with a gas mixture containing 15% oxygen in nitrogen. A subject is asked to breathe the hypoxic gas mixture for 20 minutes. Saturation is monitored throughout, and blood gas tensions measured before and on completion. In the years 2003-2007 we used this method to assess the fitness to fly of 35 patients suffering from lung disease. 9 patients were regarded as fit to fly while 24 patients and 2 ventilator dependent patients were recommended to use in-flight oxygen or their ventilator on board, respectively. From medical records we investigated retrospectively whether patients planned air travel was completed and the given recommendations were followed. We conclude that in patients with lung diseases normal oxygen saturation measured at sea level frequently does not correlate to safe arterial oxygen saturation during air flight as assessed using the hypoxia challenge test. To enhance safety for passengers with pulmonary disorders travelling by air and to reduce the number of in-flight medical incidents due to respiratory disease, we recommend the hypoxia challenge test as a part of routine management of patients with serious lung and neuromuscular diseases planning air travel. Suomen Lääkärilehti 48/2008 vsk 63 4199