ORTOPEDISEN POTILAAN KOKEMA POSTOPERATIIVINEN KIVUNHOITO

ORTOPEDISEN POTILAAN KOKEMA POSTOPERATIIVINEN KIVUNHOITO Hanna Marjamäki Sairaanhoitaja-diakonissa (AMK) Heini Mäkilä Sairaanhoitaja (AMK) Opinnäytetyö, kevät 2006 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Porin yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma

OPINNÄYTETYÖN TIIVISTELMÄ DIAKONIA-AMMATTIKORKEAKOULU/ PORIN YKSIKKÖ Hanna Marjamäki Heini Mäkilä Ortopedisen potilaan kokema postoperatiivinen kivunhoito Pori 2006 43 sivua, 2 liitettä Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää potilaiden kokemuksia kivunlievityksestä lonkka- ja polvinivelleikkauksien jälkeen. Lisäksi selvitetään heidän tyytyväisyyttään kivunhoitoon kokonaisuudessaan. Tutkimuksen tavoitteena oli saada arvokasta tietoa hoitohenkilökunnalle sekä tuleville alan ammattilaisille siitä, miten leikkauksen jälkeistä kivunhoitoa voidaan kehittää. Tutkimus toteutettiin Loimaan ja Rauman aluesairaaloiden ortopedisillä vuodeosastoilla. Tutkimuksessa käytettiin määrällistä tutkimusmenetelmää ja fenomenologista lähestymistapaa. Tutkimuksen aineisto kerättiin kyselyllä. Vuodeosastojen hoitotyöntekijät valitsivat sopivat tutkimukseen osallistujat. Aineisto koostui 55 vastaajasta. Vastausprosentiksi muodostui 95. Tulokset analysoitiin SPSS- ohjelmalla. Avoin kysymys analysoitiin laadullisen tutkimuksen menetelmin käyttäen sisällönanalyysiä. Tutkimuksen tuloksien mukaan potilaat olivat tyytyväisiä leikkauksen jälkeiseen kivunhoitoon sekä hoitajien aktiivisuuteen kivunlievittäjinä. Tutkimuksessa ilmeni, että lääkkeetöntä kivunhoitoa oli potilaille annettu riittävästi. Potilaat eivät olleet kuitenkaan saaneet tarpeeksi tietoa ja ohjausta lääkkeettömistä kivunlievitys vaihtoehdoista. Tulevaisuudessa hoitajien tulisi kiinnittää enemmän huomiota ohjatessaan lääkkeettömään kivunhoitoon. Avainsanat: ortopedia, postoperatiivinen, kipu, kivunhoito

ABSTRACT Hanna Marjamäki & Heini Mäkilä. Orthopaedic Patient`s Experiences About Postoperative Pain Treatment. Pori, Spring 2006, 43 pages, 2 appendices. Diaconia University of Applied Sciences, Pori Unit, Degree Programme in Nursing, Option in Nursing. The study surveyed orthopaedic patient`s experiences about postoperative pain treatment. In addition, the study found out the sufficiency of pain treatment and nurses` activity in this matter according to the respondents. The purpose was to get valuable knowledge for nursing staff and future professionals how to develop postoperative pain treatment. The study was conducted on the orthopaedical wards of Loimaa and Rauma District Hospitals. The study was quantitative and the approach was phenomenolocigal. The material was collected by a structured enquiry. The nursing staff chose the 55 patients who participated in the study. The response rate was 95%. The material was analyzed by a statistic program called SPSS. One open question was analyzed by using content analysis. According to the results, the patients were satisfied with postoperative pain treatment in the District Hospitals and also with the nurses` activities in pain relief. The study showed non-pharmalogical pain treatment had been given enough to the patients. However, the patients did not get enough information and quidance. Nurses should pay more attention to non-pharmalogical pain treatment in the future. Keywords: orthopaedic, postoperative, pain, pain treatment

SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1. JOHDANTO 2. TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TAVOITE 7 3. LEIKKAUKSEN AIHEUTTAMA KIPU JA SEN HOITO 7 3.1. Ortopedia 7 3.2. Keinoniveltoimenpiteet ja niiden syyt 8 3.3. Leikkauksen jälkeinen kipu ja sen hoito 10 3.4. Leikkauksen jälkeinen kivun arviointi 11 3.5. Lääkkeellinen kivunhoito 12 3.6. Lääkkeetön kivunhoito 15 4. HENKINEN JA HENGELLINEN TUKEMINEN 17 4.1. Hengellisyys hoitotyössä 17 4.2. Henkisen ja hengellisen tuen tarve 17 4.3. Sielunhoito 18 4.4. Potilaan tukeminen 19 4.5. Sairaanhoitaja tuen antajana 19 4.6. Leikkaukseen liittyvät pelot 20 5. TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 20 5.1. Tutkimusote 20 5.2. Tutkimusmenetelmä 21 5.3. Tutkimuskohde ja aineiston kerääminen 23 5.4. Tutkimuksen analysointi 24 6. TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS JA EETTISYYS 25 7. TUTKIMUKSEN TULOKSET 27 7.1. Tutkimusjoukko 27 7.2. Potilaiden pelot ennen leikkausta 27 7.3. Potilaiden kokemuksen kivunlievityksestä ja sen riittävyydestä 28 7.4. Hoitajan rooli kivunlievittäjänä 30 7.5. Leikkauksen jälkeiset kivunlievitysmenetelmät 31 7.6. Henkisen kivun huomiointi 32 7.7. Kivunhoidon onnistuminen 33 8. TUTKIMUSTULOSTEN TARKASTELU JA JOHTOPÄÄTÖKSET 35

9. POHDINTA 41 LÄHTEET 43 LIITTEET Liite 1 Kyselylomake Liite 2 Avoimen kyselyn ryhmittely

1. JOHDANTO Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää potilaiden kokemuksia kivunlievityksestä lonkka- ja polvinivelleikkauksien jälkeen. Lisäksi selvitetään heidän tyytyväisyyttään kivunhoitoon kokonaisuudessaan. Tavoitteena on saada arvokasta tietoa hoitohenkilökunnalle sekä tuleville alan ammattilaisille siitä, miten leikkauksen jälkeistä kivunhoitoa voidaan kehittää. Ortopedia on laaja alue, joten aihe on rajattu lonkka- ja polviproteesileikattuihin potilaisiin. Tutkimuksessa kiinnitetään huomiota lääkkeellisen kivunhoidon lisäksi muihin kivunlievitysmenetelmiin sekä henkiseen tai hengelliseen tukemiseen. Tutkimuksen aihe syntyi kiinnostuksesta kivunhoitoon. Aihe on myös erittäin ajankohtainen ja se on ollut paljon esillä myös mediassa. Ortopediset potilaat valittiin kohderyhmäksi, koska tutkijat ovat suorittaneet kirurgisen harjoittelun ortopedisillä osastoilla ja tästä johtuen aiheesta on teoriatiedon lisäksi käytännön tietoa ja taitoa. Tekonivelleikkaukset muodostavat keskeisen osan ortopediakirurgiasta. Englantilainen John Charnley kehitti tekonivelen vuonna 1962. Ensimmäiset tekonivelleikkaukset tehtiin Suomessa 1967. (Ahola, Kuhlman & Luotio 1998, 1582.) Vuonna 2004 Suomessa tehtiin yhteensä yli 14 000 lonkka- ja polvinivelleikkausta. Lisäksi lonkan tekonivelen uusimisleikkauksia tehtiin yli 1 200 ja polven tekonivelen uusintaleikkauksia yli 500. (Internet 1.) Tekonivelleikkausten määrä on lisääntynyt noin 10-15 % vuodessa. Runsaat 60 % niistä tehdään nivelrikon vuoksi ja vajaat 20 % nivelreuman vuoksi. (Lindgren 2005, 18.) Lonkkaleikkauksissa keski-ikä oli samana vuonna 71 vuotta ja polvileikkauksissa 69 vuotta. (Internet 1). Tekonivelleikkausten tarkoituksena on tuottaa helpotusta ihmisten elämään ja parantaa heidän toimintakykyään. On otettava kuitenkin huomioon, että myös elämän laadun parantamiseen tähtäävä leikkaus aiheuttaa kipuja. Leikkauksen jälkeinen haavakipu on kuitenkin yleensä ohimenevää ja ensisijaisesti sitä hallitaan lääkehoidolla. (Iivanainen, Jauhiainen & Pikkarainen 2001.) Leikkauksenjälkeisessä kivussa esiintyy kaikille yhteisiä tekijöitä, jotka vaikuttavat kivun ilmenemiseen, laatuun, voimakkuuteen ja kestoon. Näitä ovat potilaan

6 psykofyysinen ominaislaatu, leikkaukseen valmistautuminen, toimenpiteen kesto, kohde ja luonne sekä kirurgisten komplikaatioiden esiintyminen ja anestesiamuoto. Kipu on kaikista voimakkainta heti leikkauksen jälkeen, kun anestesia-aineet ovat lakanneet lievittämästä kipua. Kipu heikkenee normaalisti seuraavien vuorokausien aikana. (Salomäki, Laitinen & Rosenberg 1999, 758.) Hyvä kivunhoito leikkauksen jälkeen on jatkuva haaste. Potilas itse on oman kipunsa ensisijainen asiantuntija. Potilas on ainut, joka tietää, miltä hänestä tuntuu, ja hänellä on oikeus kertoa kiputuntemuksensa häntä hoitaville. Toisaalta myös hoitohenkilökunnan tehtävänä on ottaa selville, miltä potilaasta tuntuu. Tarpeeksi hyvä ja riittävä kivunhoito edellyttää hoitajalta kokemusta ja ammattitaitoa sekä kykyä ymmärtää kärsimystä ja kipua sen kaikissa muodoissa. Hyvä kivunhoito vaatii hoitajalta myös asiaan paneutumisen lisäksi erilaisten mahdollisuuksien osaamista, opiskelua sekä koulutusta. Potilas pitää muistaa kohdata yksilönä ja kokonaisuutena. (Sailo & Vartti 2000.)

7 2. TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TAVOITE Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää potilaiden kokemuksia kivunlievityksestä lonkka- ja polvinivelleikkauksien jälkeen. Lisäksi selvitetään heidän tyytyväisyyttään kivunhoitoon kokonaisuudessaan. Tässä tutkimuksessa hoitotyön auttamismenetelmillä tarkoitetaan lääkkeellisiä ja lääkkeettömiä menetelmiä sekä henkistä ja hengellistä tukemista. Tutkimusongelmat ovat: 1. Miten lonkka- ja polvileikatut potilaat kokevat saavansa kipuihinsa lievitystä leikkauksen jälkeisinä päivinä? 2. Kuinka riittävää kivunhoito on ollut potilaiden mielestä? 3. Miten aktiivisen roolin hoitajat saavat kivunlievittäjinä potilaan näkökulmasta? 4. Miten potilaat kokevat saaneensa ennen leikkaustaan tietoa leikkauksen jälkeisestä kivunhoidosta? 5. Mitkä olivat leikkauksenjälkeiset kivunlievitysmenetelmät? 6. Miten potilaiden kohdalla otetaan huomioon henkinen kivunhoito? Tutkimuksen tavoitteena on saada arvokasta tietoa hoitohenkilökunnalle sekä tuleville alan ammattilaisille siitä, miten leikkauksen jälkeistä kivunhoitoa voidaan kehittää potilaille mielekkäämmäksi ja heidän tarpeistaan lähteväksi hoidoksi. 3. LEIKKAUKSEN AIHEUTTAMA KIPU JA SEN HOITO 3.1. Ortopedia Ortopedia tarkoittaa tuki- ja liikuntaelimistön sairauksien diagnosointiin ja hoitoon erikoistunutta lääketieteen alaa (Clayman 1992, 141). Manninen (1994) kuvaa kirjassaan Kirurginen hoito sanan ortopedia jäsenten synnynnäisten ja vammojen aiheuttamien asento- ja toimintahäiriöiden tutkimisena ja hoitona (Manninen 1994, 362).

8 Nimitys ortopedia pohjautuu kreikankieleen ja muodostuu sanoista orthos ( suora ) ja pais ( lapsi ). Tätä sanaa käytti ensimmäisen kerran ranskalainen lääkäri Nicolas Andry vuonna 1741 ilmestyneessä kirjassaan Ortopedia. Monissa länsimaissa ortopedia on oma erikoisalansa, jolloin ortopedit hoitavat pääasiassa niin sanottuun klassiseen ortopediaan liittyviä tauteja. Suomessa ortopedia yhdessä traumatologian kanssa muodostavat oman suppean erikoisalansa. (Avikainen, Rokkanen & Tervo 1990, 11.) 3.2. Keinoniveltoimenpiteet ja niiden syyt Keino- eli tekonivelen tarkoituksena on poistaa kipu, palauttaa liikkumiskyky ja auttaa ylläpitämään potilaan oma toimintakyky. Tekonivelleikkauksessa eli artroplastiassa voi olla kyse joko ylä- ja alaraajojen isoihin niveliin mutta myös nilkkaniveliin sekä käsien, ranteiden ja varpaiden pieniin niveliin asetetusta proteesista. Keinonivelet ovat valmistettu pääasiassa kobolttiteräksestä, polyeteenimuovista tai titaanista. Niiden on oltava kestäviä, koska ne altistuvat kulumiselle ja rasitukselle. Keinonivel kestää keskimäärin 15 vuotta. Keino- eli tekonivelkirurgiasta yli 90 % kohdistuu lonkka- tai polviniveliin. (Clayman 1992, 82.; Iivanainen ym. 2001, 641.) Lonkkanivel muodostuu lonkkamaljasta (acetabulum), johon reisiluun pään (caput femoris) pallomainen osa niveltyy. Lonkkanivelen proteesina käytetään joko osa- tai kokoproteesia. Osaproteesissa tekonivelen pallomainen osa sovitetaan lantion nivelkuoppaan ja varsiosa proteesista asetetaan reisiluun ydinonteloon. Osa- ja kokoproteesia käytetään reisiluun kaulan murtumissa. (Iivanainen ym. 2001, 645.) Osaeli puoliproteesi asetetaan leikkauksessa, jos murtuma on lähellä reisiluun päätä, jossa verenkierto on yleensä huono ja luutuminen hidasta. Tällainen proteesi on tehty metalliseoksesta ja sen pää on pallomainen. Ennen proteesin laittamista poistetaan murtumassa irronnut reisiluun pää. Tällaista endoproteesia käytetään myös silloin, kun naulaamalla hoidettu murtuman asento on huonontunut. (Holmia, Murtonen, Myllymäki & Valtonen 1998, 542.) Koko- eli totaaliendoproteesin laiton yleisin syy on lonkan nivelrikko eli arthrosis coxae, joka on vaikeana pahasti invalidisoiva sairaus. Lonkan totaaliproteesissa on lantionluuhun istutettava muovinen kuppiosa sekä metallinen pää- ja varsiosa. Ne kiinnitetään paikoilleen luusementillä. Proteeseja on useita eri malleja, jotka eroavat

9 toisistaan hieman teknillisesti. Totaaliendoproteesileikkaukset ovat lisääntymässä ja niihin liittyvät komplikaatioriskit puolestaan vähentyneet. (Vaittinen 1996, 297.) Lonkan nivelrikko kehittyy useimmiten ikääntymisen myötä tuntemattomasta syystä. Myös synnynnäiset ja kasvukauden sairaudet, lonkan vammat ja reumataudit voivat aiheuttaa artroosia. (Internet 2.) Sen ensimmäisiä oireita ovat rasituskipu, niveljäykkyys sekä liikkeellelähtö- ja kävelykipu. Pitkälle edennyt lonkan nivelrikko saattaa aiheuttaa myös yöllistä särkyä. Lonkan liikkeet ovat lonkkanivelen jäykkyyden takia rajoittuneet, ja tällöin varsinkin iäkkäiden ihmisten liikkuminen rajoittuu huomattavasti. (Holmia ym. 1998, 546.) Lonkan tekonivelleikkaus tehdään yleensä epiduraalipuudutuksessa potilaan ollessa kylkiasennossa. Leikkauksessa tuhoutunut lonkkanivel poistetaan ja korvataan varrellisella nivelnupilla. Proteesin osat kiinnitetään paikoilleen luustoon kovettuvalla luusementillä. (Holmia ym. 1998,549.) Sementillisessä proteesissa varaaminen jalalle sallitaan täydellä painolla, kivun rajoissa (Avikainen ym.1990, 361). Käytössä on myös sellaisia proteeseja, joissa on karhea pinta. Tällöin luu kasvaa proteesin huokosiin ja kiinnittää osat, eikä tarvita luusementtiä lainkaan. Sementittömällä proteesilla saa varata vain osapainolla 6 8 viikon kuluttua leikkauksesta. (Holmia ym. 1998, 549.) Polvinivel (articulatio genus) on ihmisen suurin nivel. Se sijaitsee sääriluun nivelkuoppien ja reisiluun nivelnastojen välissä. Polvinivelproteesissa (totaaliendoproteesi) korvataan sekä reisiluun että sääriluun puoleinen nivelpinta nivelkierukoineen. Yleisin syy polven tekonivelen asennukseen on polvinivelen kuluma ja toiseksi yleisin syy on nivelreuma. (Iivanainen ym. 2001, 646.) Polven nivelrikko (arthrosis genus) kehittyy useimmiten ikääntymisen myötä ruston antaessa periksi. Taustalla voivat vaikuttaa perintötekijät, polvivammat, ylipaino, työhön tai urheiluun liittyvä kuormitus sekä jo mainittu nivelreuma. (Internet 3.) Polven keinonivelleikkausta harkitaan kivun, virheasennon tai liikerajoitusten haitatessa jokapäiväistä elämää. Leikkaus tehdään samoin kuin lonkkanivelen kohdalla, yleisimmin selkäydinpuudutuksessa. (Internet 3.)

10 3.3. Leikkauksen jälkeinen kipu ja sen hoito Kipu (dolor) määritellään kivuntunnoksi, joka tavallisesti liittyy kudoksen vaurioitumiseen tai on vaurioitumisen uhkaan liittyvä epämiellyttävä aistimus sekä tunnepohjainen elämys (Niensted 1991, 328). Kipu on esiintynyt käsitteenä jo muinaiskulttuureissa. Jokaisella kansalla oli kuitenkin oma kivun käsitteensä. Antiikin Kreikassa mm. Platon pohti kipua. (Sailo & Vartti 2000, 16.) Aristoteles piti aikoinaan kipua vain tunne-elämyksenä, vastakohtana mielihyvän tunteelle. Descartes kuvasi kipujärjestelmän kanavana, joka menee suoraan iholta aivoihin. (Kalso & Vainio 2002, 39.) Rooman valtakunnan aikaan Galenos luokitteli kipua sen mukaisesti millaista se oli. Keskiajalla kipu käsitteen muotoutumiseen vaikutti kristinusko. (Sailo & Vartti 2000, 17.) Sailo (2000) määrittelee kivun seuraavasti: Kipua on mikä tahansa sellainen kokemus, jonka yksilö määrittelee kivuksi. Kipu on jokaisella yksilöllistä. Se on tunne tai tila, joka on yksilölle epämielekästä. Sitä ei myöskään voi verrata muiden kokemuksiin kivusta ja se on aina yksilölle todellista. (Sailo & Vartti 2000, 30.) Kansainvälinen Kivuntutkimusyhdistys International Association for the study of pain on määritellyt kivun siten, että se on epämiellyttävää sensorista eli tuntoaistiin perustuvaa tai emotionaalista eli tunneperäistä sekä siihen liittyy mahdollisesti tai varmasti kudosvaurio. Tekijöitä, jotka vaikuttavat kivun kokemuksen muodostumiseen, ovat mm. aikaisemmat kokemukset kivusta, kulttuuri, fyysiset, psyykkiset, sosiaaliset sekä hengelliset tekijät. (Sailo & Vartti 2000, 30.) Kivunhoito voidaan toteuttaa joko lääkkeillä tai muita lievityskeinoja käyttämällä. Laadukas kivunhoito toteutetaan siten, että ensin arvioidaan kipuongelma sekä kivun määrä ja laatu käytettävissä olevilla mittareilla. Laadukkaaseen kivunhoitoon kuuluu myös kivun seuraaminen sekä arvioiminen koko hoitojakson ajan. (Iivanainen ym. 2001, 126.) Postoperatiiviseen eli leikkauksen jälkeiseen kipuun vaikuttavat mm. anestesiatyyppi, leikkauksen suuruus, leikkausalue, potilaan psyykkiset voimavarat sekä aiemmat kipukokemukset. Postoperatiivisen kivunhoidon avulla pyritään kivun poistamisen lisäksi vähentämään mahdollisia postoperatiivisia komplikaatioita ja lyhentämään

11 mahdollisesti hoitoaikaa. (Salomäki ym. 1999,158,49.) Ennen leikkausta potilaalle tehdään kivunhoitosuunnitelma ja leikkauksen jälkeen sitä vielä tarkennetaan. (Sailo & Vartti 2000, 121). Leikkauksen jälkeisestä kivun hoitamisesta ja toteutuksesta vastaavat osaston hoitajien lisäksi kipusairaanhoitaja sekä anestesialääkäri, jotka ovat perehtyneet postoperatiiviseen kivunhoitoon. Hyvän kivunhoidon onnistumisen kannalta olisi suotavaa, että kipusairaanhoitaja yksin tai yhdessä anestesialääkärin kanssa seuraavat hoitoa kipulomakkeen avulla päivittäin. Näin saataisiin potilaalle onnistumaan suunniteltu kivunhoito parhaalla mahdollisella tavalla. (Salomäki ym.1999, 49.) 3.4. Leikkauksen jälkeinen kivun arviointi Kivun tutkimus hoitotieteessä on lisääntynyt, ja etenkin aikuisten kipua ja sen arviointia on tutkittu paljon (Vehviläinen-Julkunen, Kankkunen & Pietilä 1999, 264). Kipua arvioitaessa tarkastellaan mm. kivun fysiologisia, sensorisia ja käyttäytymiseen liittyviä tekijöitä. Potilaan oman arvion lisäksi, kipua voidaan arvioida potilaan eleistä, ilmeistä, ääntelystä, ihon väristä ja sen arkuudesta. Lisäksi seurataan potilaan liikkumista, asentoja ja mahdollista rauhattomuutta. Kipu jää helposti hoitamatta, jos sairaanhoitaja ei tunnista sitä eikä vie tietoa eteenpäin muille. (Lindgren 2005, 95.) Postoperatiivisen kivun fysiologisia merkkejä ovat mm. hengityksen kiihtyminen, pulssin nopeutuminen, verenpaineen nousu ja lämpötilan lasku. Potilas saattaa olla pahoinvoiva ja oksennella sekä palella. Käyttäytymisessä kipu voi ilmentyä mm. siten, että potilas on käpertyneenä johonkin asentoon ja on liikkumaton, hänellä saattaa olla myös levottomuutta sekä malttamattomuutta. Potilas voi ähkiä, valittaa, huutaa tai itkeä. (Iivanainen ym. 2001,127.) Potilaan oma arvio kivusta ja sen voimakkuudesta on hoidon perusta. Kipua voidaan arvioida kahden ensimmäisen postoperatiivisen päivän ajan esim. 2-3 tunnin välein. Kivun lievittyessä arviointia voidaan harventaa. Kivun arviointiin voidaan vaihtoehtoisesi käyttää sanallisia, numeerisia tai graafisia mittareita. Kivun aktiivinen arvioiminen antaa mahdollisuuden yksilölliseen ja oikein tapahtuvaan hoitoon. (Salomäki ym. 1999, 759.)

12 On tärkeää arvioida potilaan kipua niin levossa kuin liikkeellä ollessakin. Potilas voi itse arvioida kipuaan esim. NAS mittarilla eli numeerisella asteikolla yhdestä kymmeneen. Jos kipu levossa on jatkuvasti lievää voimakkaampaa eli esim. NAS - mittarilla ilmaistuna yli kolme, ei kivunhoito ole riittävää. Kuitenkaan täydelliseen kivuttomuuteen levossakaan ei välttämättä kannata tähdätä, sillä silloin potilaalla saattaa aiheutua haittaavia sivuvaikutuksia isoista lääkemääristä johtuen. (Salomäki ym. 1999, 759.) Kivunhoidon onnistumista tulee arvioida koko ajan. Hoidon tuloksia on seurattava, kirjattava ja arvioitava systemaattisesti. Täydellinen kivuttomuus ei aina välttämättä ole mahdollista, jolloin sairaanhoitajan on kerrottava asiasta rehellisesti potilaalle. Sairaanhoitaja arvioi koko ajan myös, onko potilaan kipu lievittynyt ja mikä kipua on lievittänyt. (Lindgren 2005, 95.) Lonkka- ja polvileikatuista potilaista suurin osa on jo iäkkäämpää väkeä. Iäkkäiden kivun arvioinnissa on erityispiirteensä ja se saattaa joskus olla vaikeaa. Muistin huonontuminen, masennus ja aistien heikentyminen voivat vaikeuttaa kivusta kertomista. Vanhukset eivät välttämättä aina edes kerro tai halua kertoa kivustaan, koska tuntevat olevansa tällöin riippuvaisia muista ihmisistä. Joskus hoitajat saattavat ajatella, että kognitiivisesti heikommat potilaat eivät kykene kertomaan kivustaan tai arvioimaan sitä mittareilla. Käsitys on kuitenkin viimeaikojen tutkimuksissa osoitettu vääräksi. Kipumittarin käyttö kannattaa tällöin vain selvittää useammin kuin normaalisti ja antaa vastaajalle paljon aikaa vastaamiseen. Kivun arviointi asteikolla 0 5 on koettu paremmaksi kuin asteikolla 0 10. (Lindgren 2005, 116.) 3.5. Lääkkeellinen kivunhoito Hyvän lääkkeellisen kivunhoidon tarkoituksena on saada kiputuntemukset pysymään poissa sekä edistämään parantumista siten, että potilaalla on kipua mahdollisimman vähän. Säännöllistä kivunhoitoa toteutetaan 3-5 vuorokautta leikkauksen jälkeen. Lääkehoitoa aletaan vähentää tasaisesti ja huomioidaan potilaan kiputuntemukset ja toiveet hoidosta. (Sailo & Vartti 2000, 123.) Kivunlievitykseen käytetään useimmiten monimuotoista kivunlievitysterapiaa eli ainakin kahta kipulääkettä yhtä aikaa ja mahdollisesti eri tekniikoilla annettuna esim.

13 epiduraalianalgesia tai PCA (= patient controlled analgesia) eli kipulääkkeen itseannostelulaite yhdistettynä tulehduskipulääkitykseen. Ortopedisen leikkauksen jälkeinen kipu on yleensä kova. Se vaatii yleensä jonkin puudutustekniikan käyttöä tai opioideja eli keskushermostoon vaikuttavia kipulääkkeitä. Erittäin tehokkaaseen kivunhoitoon päästään yhdistämällä lääkkeitä, joilla on eri vaikutuspaikat. (Salomäki ym. 1999.) Epiduraalipuudute annetaan infuusiona, joka menee selkäydintä ympäröivään epiduraalitilaan. Se on tehokas kivunlievityskeino. Tavallisimmin puuduteaineena käytetään bupivakaiinia tai ropivakaiinia. (Salomäki ym. 1999, 765.) Puudutteiden vaikutus perustuu siihen, että ne estävät ärsytyksen kulkemisen hermoissa, jotka välittävät kiputuntemuksia (Nurminen 2002, 247). Suosittu kivunhoitomenetelmä isojen leikkausten jälkeen on epiduraalisten opioidien käyttäminen. Toisin kuin puudutteilla, epiduraalisten opioidien avulla mahdollistuu varhainen mobilisaatio eli liikkuminen, sillä ne eivät vaikuta motorisen ja sympaattisen hermoston toimintaan. Analgesiavaikutuksen eli kivunlievitysvaikutuksen vahvistamiseksi epiduraalinen opioidi voidaan yhdistää puuduteinfuusioon. (Salomäki ym. 1999, 765.) Subaraknoidaaliseen tilaan eli lukinkalvononteloon, joka on selkäydinnesteen täyttämä vaihtelevan levyinen rako selkäydinkanavassa, voidaan laittaa jatkuvaa infuusiota varten ohut muovikatetri. Erityisesti isojen ortopedisten leikkausten jälkeiseen kivunhoitoon tätä menetelmää on käytetty paljon. Sekä epiduraali- että subaraknoidaalitilaan annettavan lääkityksen infektioriskiä voidaan vähentää siten, että varataan valmiiksi ruiskuun hoitoon käytettävä annos, jottei katetria ja ruiskua jouduta hoidon aikana ottamaan irti (Salomäki ym. 1999, 767). Opioidit ovat keskushermostoon vaikuttavia aineita ja ne ovat voimakkaimpia käytössä olevia kipulääkkeitä. Ne estävät kivun välittymisen aivoissa sekä selkäytimessä. Analgeettisen eli kipua lievittävän vaikutuksen lisäksi niillä on ahdistusta ja tuskaisuutta vähentävä vaikutus, ja ne saattavat aiheuttaa euforian eli voimakkaan hyvänolon tunteen. Yleisin postoperatiivisessa kivunhoidossa käytetty opioidi on oksikodoni (oksikoni). Muita käytössä olevia opioideja on mm. morfiini, fentanyyli, petidiini ja kodeiini. (Nurminen 2002, 233.)

14 Tavallisesti opioidit annetaan suoneen tai lihakseen. Tällöin kivun välittyminen estyy pääasiallisesti aivoissa. Opioideja voidaan antaa tasaisen kivunhoidon turvaamiseksi suoneen myös jatkuvana infuusiona itseannostelulaitteella (PCA). Tällöin potilas voi itse säädellä lääkitystä tarpeen mukaan. (Salomäki ym. 1999.) Itseannostelulaitteeseen säädetään lääkeaineen kerta-annos, annoksen yläraja sekä tietty varoaika kunkin kertaannoksen jälkeen, jolloin laite ei anna uutta annosta (Silvasti 2001, 2701). Itseannostelulaitteen käyttö on mahdollista, kun potilas ymmärtää annetut ohjeet ja on orientoitunut (Mustajoki, Maanselkä, Alila & Rasimus, 2005. 33.30). Silvasti (2001) vertaili PCA-menetelmällä annettuna kolmea vahvaa kipulääkettä. Kaikilla kolmella lääkkeellä saatiin leikkauksenjälkeiseen kivunhoitoon riittävä teho. Vanhuksilla polventekonivelleikkausten jälkeen epiduraalinen itseannostelumenetelmä osoittautui tehokkaaksi ja turvalliseksi hoitomuodoksi. Epiduraaliseen itseannosteluun liittyi vähäisempi lääkeaineen kulutus, kuin epiduraalisella jatkuvalla, tasaisella annostelulla. Lähes kaikki potilaat olivat tyytyväisiä itseannostelumenetelmään leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa, vaikka merkittävällä osalla esiintyi sivuvaikutuksena pahoinvointia ja oksentelua. Nämä ovat yleisiä sivuvaikutuksia vahvoja kipulääkkeitä käytettäessä. (Silvasti 2001, 2701). Tulehduskipulääkkeet eli anti-inflammatoriset analgeetit sopivat lievän sekä kohtalaisen kivun hoitoon ja niiden vaikutus pysyy pitkäaikaisessakin käytössä. Kivunlievityksen lisäksi tulehduskipulääkkeiden keskeisin vaikutus on tulehdusoireita poistava. Tulehduskipulääkkeiden vaikutus perustuu siihen, että ne estävät kipua välittävien prostaglandiinien muodostumista. (Nurminen 2002.) Postoperatiivisessa kivunhoidossa käytettyjä tulehduskipulääkkeitä ovat esim. parasetamoli, ibuprofeeni, ketorolaakki, diklofenaakki ja ketoprofeeni. Lääkkeet annetaan suun kautta, mutta joissain tilanteissa niitä voidaan antaa myös suonensisäisesti tai peräpuikkona. (Salomäki ym. 1999, 761.) Laurilan (2002) väitöskirjassa selvitettiin tulehduskipulääkkeiden ja epiduraalipuudutuksen kipua lievittävää vaikutusta mm. lonkka- ja polvitekonivelleikkausten jälkeen. Tutkimuksen mukaan leikkauksen jälkeinen kipu voi hoitamattomana johtaa moniin eri hormonaalisiin, aineenvaihdunnallisiin ja tulehduksellisiin muutoksiin, jotka haittaavat potilaan toipumista ja kuntoutumista leikkauksesta. (Laurila 2002, 4639.)

15 Laurilan tutkimustulosten perusteella tekonivelleikkauksen jälkeistä kipua voidaan lievittää tehokkaasti usealla eri menetelmällä. Kolme eri tulehduskipulääkettä diklofenaakki, ketoprofeeni ja ketorolaakki osoittautuivat yhtä tehokkaiksi sekä haittavaikutuksiltaan samanlaisiksi lonkkaproteesileikkausten jälkeisessä kivunhoidossa. Myös epiduraalimenetelmällä saatiin aikaan hyvä kivunlievitys, jos vaikuttavana aineena oli vahva kipulääke tai vahvan kipulääkkeen ja puudutusaineen yhdistelmä. (Laurila 2002, 4639.) 3.6. Lääkkeetön kivunhoito Lääkehoito ei ole ainoa kivunhoitomenetelmä. Lääkehoidon lisäksi kipua voidaan yrittää helpottaa esim. asento- ja kylmähoidolla, rentoutumisella, liikunnalla ja ohjauksella sekä henkisellä/ hengellisellä tukemisella eli keskustelulla ja kuuntelulla. (Sailo & Vartti 2000, 124.) Asentohoidolla pyritään saamaan potilaalle rennompi olo, estämään ihopainaumia ja makuuhaavoja. Kipu pysyy kauemmin poissa ja paraneminen etenee, mitä rennompi olo potilaalla on. Asentohoito ehkäisee mm. painehaavaumia, koska sen avulla saadaan verenkierto pidettyä normaalina. (Sailo & Vartti 2000, 124.) Kylmähoitoa käytetään leikkausten jälkitiloissa, akuuttien pehmytkudosvammojen sekä myös joidenkin sairauksien hoidossa. Hoitomuodon vaikutukset perustuvat lämpötilan alenemiseen eri kudoksissa ja johtavat hermolihasjärjestelmän kautta lihasten rentoutumiseen. Kylmähoito rauhoittaa myös yleensä turvonnutta leikkausaluetta. (Alaranta, Pohjolainen, Salminen & Viikari-Juntura, 2003, 374.) Kylmähoitona voidaan käyttää kylmäpakkauksia, -pyyhkeitä ja hierontaa. Vaihtoehtona on myös iholle levitettävä geeli, jonka vaikuttavat aineet etanoli ja mentoli haihtuvat iholta tuottaen voimakkaan kylmävaikutuksen. Kylmähoito näillä eri vaihtoehdoilla kestää tavallisesti 20 30 minuuttia. Kylmää voidaan tuottaa myös kemiallisesti kylmää tuottavien aineiden, kuten etyylikloridin avulla. Kylmän vaikutus riippuu hoidon antotavasta, annosteluajasta ja kudoksen lähtölämpötilasta. (Alaranta ym. 2003, 375.)

16 Kylmähoidolla on kliinisissä tutkimuksissa todettu olevan edullisia vaikutuksia erityisesti kivunlievityksessä. Sen on osoitettu alentavan tehokkaasti kipua rekonstruktiivisten eli tekonivelen uusimisleikkausten jälkeen. Kylmähoito on paitsi tehokas myös edullinen ja melko turvallinen hoitovaihtoehto. (Alaranta ym. 2003, 375.) Keskustelu ja kuuntelu ovat myös tärkeitä osa-alueita kivunhoidossa. Potilaan mieliala vaikuttaa toipumiseen huomattavasti. Hoitajat tarkkailevat potilaan kunnon lisäksi hänen mielialaansa. Jos kipu on psyykkisellä tasolla, voi siihen liittyä myös uskonnolliset asiat. Potilaan kanssa tulee keskustella mahdollisesta avun tarpeesta. Tarvittaessa potilaalle hankitaan psykologista tai uskonnollista apua. (Sailo & Vartti 2000, 126.) Keskustelu esim. tunteista on hoitajan ja potilaan välistä vuorovaikutusta. Potilaille voi olla kuitenkin vaikeaa puhua tunteistaan ja ajatuksistaan. Potilaat keskustelevat tunteistaan usein enemmän omaistensa ja ystäviensä kanssa. Heillä on usein sellainen käsitys, että vaikeimmissa asioissa hoitohenkilökunta ei pysty heitä auttamaan. (Eriksson & Kuuppelomäki 2000, 144.) Potilaan ja hoitajan välinen keskustelu tunteista auttaa potilasta selkeyttämään ajatuksiaan sekä lisää ymmärrystä siitä, mistä tunteet johtuvat. Keskustelun ajallinen kesto ei ole tärkeintä. Jo muutama sana voi auttaa potilasta. Myös aktiivisella kuuntelulla on tärkeä osa keskustelussa. Tärkeää on keskittyä kuuntelemaan, mitä toinen todella sanoo, eikä kohdisteta huomiota samanaikaisesti muualle. Edellytyksenä on kiinnostus potilasta kohtaan sekä halu auttaa häntä. Kuuntelu on potilaan emotionaalisen tilan arvioimisen perusta sekä auttamisen edellytys. (Eriksson & Kuuppelomäki 2000.)

17 4. HENKINEN JA HENGELLINEN TUKEMINEN 4.1. Hengellisyys hoitotyössä Newshan (1998) on tutkinut hengellisyyden luonnetta ja on tuonut esille hengellisyyden merkitystä hoitotyössä. Kivulla on psyykkiset, fyysiset, hengelliset ja sosiaaliset osatekijänsä. Nämä osatekijät liittyvät toisiinsa, mutta medikaalisairaanhoidollinen malli usein yrittää erottaa fyysisen henkisestä/ hengellisestä. Tyypillisesti kipututkimuksissa keskitytään fyysisiin ja psykologisiin muuttujiin, mutta usein vähätellään hengellistä ulottuvuutta. (Newshan 1998.) Vaikka hengellisyys on tärkeä, se on usein vähätelty näkökohta kipukokemuksissa. Newshanin (1998) tutkimuksessa tämä ilmeni sekä potilaiden että hoitajien näkemyksistä. Tutkimuksen mukaan hengellinen alue käsittää elämäntarkoituksen, toivon, rakkauden ja yhteenkuuluvuuden. Hengellisten näkökohtien ymmärtäminen kivunkokemisessa tuo mukanaan monia merkityksiä hoitamiseen. Hoitajan on tärkeää tunnistaa oma hengellisyytensä, kun hän kohtaa potilaita, joilla on kipuja. Hoitaminen sisältää hengellisten tarpeiden arviointia ja auttamismenetelmien käyttöä, kuten läsnäolo, hyväksyminen, kuunteleminen ja oman persoonan käyttäminen, jotka edistävät omalta osaltaan hyvinvointia ja lievittää kipua. (Newshan 1998.) Newshanin (1998) tutkimus osoitti hengellisten tarpeiden huomioimisen tärkeyden kivun kokemisessa. Hoitajien oman hengellisyyden tiedostaminen on edellytys, joka mahdollistaa hengellisen tuen antamisen hoitotyössä. Tällaisten hengellisten auttamismenetelmien käyttö ei kuitenkaan syrjäytä lääkkeellistä kivunhoitoa. Sen sijaan se tarjoaa moniulotteisen lähestymistavan. Hoitajien tulisi lähestyä kivun arviointia syvällisenä potilaan auttamiskeinona. (Newshan 1998.) 4.2. Henkisen ja hengellisen tuen tarve Ihmisten kyky selviytyä muutostilanteesta on yksilöllinen. Tuen tarpeen määrään vaikuttaa leikkauksen aiheuttamat psyykkiset ja fyysiset ongelmat. Persoonallisuus, henkilökohtaiset kyvyt selviytymiseen, elämäntilanne sekä läheisten elämäntilanne ja

18 työelämään liittyvät kysymykset ovat myös tärkeitä vaikuttavia tekijöitä siinä, kuinka suuri henkisen ja hengellisen tuen tarve on. (Internet 4.) Potilas, joka tarvitsee hengellistä tukea, saattaa viestiä asiasta verbaalisesti eli sanallisesti tai nonverbaalisesti eli sanattomasti. Kun potilas ilmaisee verbaalisesti ajatuksensa ja avuntarpeensa, hoitaja pystyy arvioimaan tuen tarpeen ja keskustelemaan auttamismenetelmistä. Omalta osaltaan hoitaja voi auttaa kuuntelemalla ja keskustelemalla. Tärkeintä on, että hoitaja on aidosti läsnä, eikä pakene tilanteesta. Ongelmallista potilaan auttaminen hengellisissä asioissa on silloin, kun potilas viestii nonverbaalisesti tai viestit ovat ristiriitaisia. Nonverbaalisia viestejä ovat mm. käyttäytyminen, eleet ja ilmeet. Myös äänensävy, sanavalinnat ja itkuisuus voivat olla oheisviestejä. Tällaisissa tilanteissa hoitajan on osattava olla erityisen herkkä kuulemaan, mitä potilas todella haluaa sanoa. Ymmärtämisen edellytyksenä on vuorovaikutus. (Eriksson & Kuuppelomäki 2000.) 4.3. Sielunhoito Kipu itsestään aiheuttaa monenlaista kärsimystä. Sielunhoito on hengellisen kivunhoitoa, siinä autetaan ihmistä sekä henkisesti että hengellisesti. Tavoitteena on asettua autettavan rinnalle. Lähtökohtana on kristillisyys, lähimmäisenrakkaus ja kokonaisvaltainen ihmiskäsitys. Sieluhoito on keskusteluapua autettavan ehdoilla. Se ei välttämättä tarkoita, että keskusteltaisiin uskoon liittyvistä asioista, vaan asiat voivat olla tavallista arkielämää koskevia. Keskustelu perustuu vuorovaikutukseen ja käyttää hyväksi psykologian tarjoamaa tietämystä ihmisestä. Sielunhoidossa pyritään auttamaan ihmistä ongelmissa kristillisen tradition pohjalta. Vaikka lähtökohtana on kristillisyys, niin jokaista autetaan riippumatta heidän vakaumuksestaan. (Sailo & Vartti 2000.) Sielunhoitajan tarkoituksena on rohkaista autettavaa turvautumaan eri auttamisjärjestelmiin. Kenenkään ei tarvitse olla yksin kärsimystensä ja kipujensa kanssa. Näin ollen moniammatillinen yhteistyö on myös tärkeää sielunhoidon näkökulmasta. (Sailo & Vartti 2000, 58.)

19 4.4. Potilaan tukeminen Potilaan kokonaisvaltaista huolenpitoa korostetaan hoitotyössä. Siihen sisältyy myös hengellisten tarpeiden huomioon ottaminen ja niihin vastaaminen. (Kuuppelomäki 2001, 28.) Yleisesti hoitotyön tutkimuksissa on tullut esiin, että potilaiden tarpeet ovat monipuolisia. Hoitotyössä ongelmaksi koetaan puuttuvat valmiudet kohdata potilaiden hengelliset ja uskonnolliset käsitykset. (Lankinen 2001, 26.) Henkinen ja hengellinen tukeminen on potilaan ehdoilla tapahtuvaa keskusteluapua. Perustana on vuorovaikutus sekä psykologian antama tietämys ihmisestä. Niin henkisessä kuin hengellisessä tukemisessa riittää, kun hoitaja on kristitty. (Sailo & Vartti, 2000, 58.) Hoitotyössä hengellinen tukeminen toteutuu erilaisten toimintojen avulla. Näitä toimintoja ovat esim. kuunteleminen, läsnäolo, ääneen rukoileminen, Raamatun lukeminen, hyväksyvä suhtautuminen ja tapaamisen järjestäminen papin kanssa. Ongelmana hengellisen tuen antamisessa on hoitajien tietojen ja taitojen vähäisyys, rohkeuden puute, riittämättömyyden tunne sekä haluttomuus tuen antamiseen. (Kuuppelomäki 2001.) 4.5. Sairaanhoitaja tuen antajana Sairaanhoitajien sekä muiden hoitoon osallistuvien on vakaumuksestaan riippumatta kyettävä kohtaamaan ammatillisesti potilaan hengelliset kysymykset. Kokonaisvaltaisen hoidon edellytyksenä on, että myös hengellisille asioille annetaan tilaa sekä turvataan hoito ja tuki. Hoitajan tehtävänä on mm. välittää tietoa erilaisista mahdollisuuksista, joita hengellisten asioiden hoitamisessa on käytettävissä, esim. mahdollisuudesta tavata sairaalapastori. Lisäksi hoitajan tulee kertoa potilaalle käytettävissä olevasta hengellisestä kirjallisuudesta sekä musiikista. Potilaat voivat myös esittää toiveita ja pyyntöjä, jotka koskevat hengellistä tukea. Tällaisia toiveita ovat esim. rukoileminen ja virren laulaminen. (Eriksson & Kuuppelomäki 2000.) Ross (1994) on tutkinut hoitajien käsityksiä hengellisyydestä hoitotyössä ja sen ulottuvuudesta. Hengellinen ulottuvuus ilmensi vaikutusta terveyteen, hyvinvointiin ja elämänlaatuun. Tutkimuksen mukaan hoitajat kykenivät tunnistamaan potilaiden hengellisiä tarpeita ja arvioimaan antamaansa hoitoa, pääasiallisesti havaitsemalla

20 potilaiden ilmaisemat nonverbaaliset viestit. Kuitenkin jotkut hoitajat olivat vähemmän halukkaita tai kykeneviä vastaamaan henkilökohtaisesti näihin tarpeisiin. (Ross 1994.) 4.6. Leikkaukseen liittyvät pelot Leikkaus aiheuttaa pelkoa monella tavalla. Yleistä on kuoleman pelko ja hengellinen tuska. Pelkoa ennen leikkausta tuntee tutkimusten mukaan 11-80 % potilaista. Pahimmillaan pelko on 5-6 vuorokautta ennen leikkausta. Jos pelko on suuri, on se myös lisärasite leikkauksessa. Tukea tarvitaan kuitenkin myös leikkauksen jälkeen, sillä osa potilaista kärsii peloista vielä silloin. On muistettava henkisen tuen merkitys myös leikkauksen jälkeen, sillä liiallinen pelko ei ole eduksi parantumiselle. (Ukkola, Ahonen, Alanko, Lehtonen & Suominen 2001. 63.) Pelon kokeminen on hyvin yksilöllistä ja on huomioitava, että pelon ja normaalin jännityksen välinen raja on hyvin epävakaa (Ukkola ym. 2001, 63). Kuolemanpelkoa ennen leikkausta aiheuttavat mm. kysymys leikkauksesta elävänä selviämisestä ja siitä, voiko leikkauspöydälle kuolla, sekä mahdollisuus siihen, että jotain odottamatonta tapahtuu anestesian tai puudutuksen yhteydessä. Hengellinen tuska ja hätä ennen leikkausta johtuvat siitä, että hätätilanteessa ja suuressa pelossa ihminen turvautuu uskontoon. Suureen ahdistukseen on useimmiten syynä epätietoisuus tapahtumien kulusta. (Sailo & Vartti. 2000, 121.) Henkinen ja tarvittaessa hengellinen tuki sekä asianmukainen ja ymmärrettävä tieto ovat parhaat keinot leikkauspelon lievittämiseen. Myös se, että tapaa kirurgin ja anestesiologin ennen leikkausta, vähentää suuresti pelkoa. (Ukkola ym. 2001, 63.) 5. TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 5.1. Tutkimusote Tämän tutkimuksen filosofinen lähtökohta on fenomenologia. Se vastaa parhaiten tutkimuksen filosofista viitekehystä. Tutkimus on kvantitatiivinen eli määrällinen tutkimus. Kvantitatiivista tutkimusta käytetään usein sosiaali- ja yhteiskuntatieteissä. Tähän tutkimukseen on valittu kvantitatiivinen tutkimusote, koska sen avulla saadaan

21 toteutettua kysymysmäärältään laajempi tutkimus ja näin saadaan monipuolisempaa tietoa. Avoimen kysymyksen osalta tämä tutkimus on kvalitatiivinen eli laadullinen. Aineiston keräämisessä käytettiin strukturoituja kyselylomakkeita, joissa vastausvaihtoehdot olivat valmiina. Strukturoituun kyselylomakkeeseen on iäkkäiden potilaiden helpompi vastata, koska kysymykset ovat selkeitä eikä tarvitse kirjoittaa pitkiä sanallisia vastauksia. Fenomenologisen tutkimuksen perustana oleva ongelma on ennen kaikkea ihmiskäsitys. Keskeisiä käsitteitä ovat kokemus, merkitys ja yhteisöllisyys. Fenomenologisen tutkimuksen kohteena on elämismaailma eli ihmisen suhde omaan elämistodellisuuteensa. Tutkimuksen tavoitteena on tavoittaa ihmisen oma kokemus mahdollisimman aitona. (Tuomi & Sarajärvi 2004, 34.) Kvantitatiivisen tutkimuksen avulla selvitetään prosenttiosuuksiin ja lukumääriin liittyviä kysymyksiä sekä toisistaan riippuvaisia asioita. Tutkimus edellyttää suurta ja edustavaa otosta. Kvantitatiivista tutkimusta voidaan pitää joskus pinnallisena, koska tutkija ei siinä pääse riittävän syvälle tutkittavien maailmaan. (Heikkilä 1998.) Kvantitatiivisessa tutkimuksessa ovat keskeisiä mm. johtopäätöksien tekeminen aiemmista tutkimuksista, aikaisemmat teoriat, hypoteesien eli olettamuksien tekeminen, käsitteiden määrittely, aineistojen keruusuunnitelmat, tutkittavien koehenkilöiden valinta, tutkimustulosten saattaminen tilastolliseen muotoon ja päätelmien teko tilastollisen analysoinnin avulla. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2004, 131.) Kvalitatiivinen tutkimus auttaa ymmärtämään tutkimuskohdetta, sen käyttäytymistä ja päätösten syitä, mutta se rajoittuu yleensä pieneen tutkittavien määrään. Tavoitteena on siis asioiden ymmärtäminen, ei määrien selvittäminen. (Heikkilä 1998, 16.) Kvalitatiivisen tutkimuksen tavoitteena on enemmänkin osoittaa tai löytää tosiasioita, kuin tuoda esille jo olemassa olevia väittämiä tai totuuksia (Hirsjärvi ym. 2004, 155). 5.2. Tutkimusmenetelmä Tutkimusmenetelmä valitaan, kun tutkimustehtävä ja strategia ovat selvillä. Tällöin tulee löytää metodi, jolla tutkimusongelmat saadaan ratkaistuksi. Valintaa tehdessä tulee huomioida myös käytettävissä oleva aika ja muut resurssit sekä eettiset tekijät.

22 Metodivaihtoehtoja on useita esim. erilaiset havainnointi-, haastattelu- ja kyselymenetelmät. (Hirsjärvi ym. 2004.) Kyselyssä (survey) aineisto kerätään yhdenmukaisesti eli kysymykset esitetään kaikille samalla tavalla. Kysely- tai haastattelulomakkeet ovat etukäteen strukturoituja. Surveytutkimuksen vahvana puolena voidaan pitää sen taloudellisuutta ja tehokkuutta silloin, kun kerätään tietoa ihmisten toiminnasta, mielipiteistä tai asenteista. Kyselyn avulla saadaan kerättyä suurikin tutkimusaineisto. Survey -menetelmää käytettäessä voidaan melko luotettavasti arvioida etukäteen, miten paljon aineistonkeruu ja analyysi vaativat resursseja, jotka puolestaan helpottavat aikataulujen ja kustannuksien arvioimista suunnitteluvaiheessa. (Alkula, Pöntinen & Ylöstalo 1999.) Survey-tutkimuksessa tietoa kerätään yhdenmukaisesti joukolta ihmisiä. Kohderyhmä muodostaa otoksen. Tässä tutkimuksessa tämä joukko tarkoittaa valittuja lonkka- ja polvileikattuja potilaita. Otoksen muodostuessa aineisto kerätään jokaiselta yksilöltä käyttäen strukturoitua kyselylomaketta. Kerätyn aineiston avulla pyritään kuvaamaan ja vertaamaan potilaiden kokemuksia. Survey-tutkimus vastaa parhaiten tämän tutkimuksen tarpeisiin. Kyselyllä on myös haittapuolensa. Tutkijan tulee ottaa työssään huomioon, että vastaajat eivät välttämättä ole suhtautuneet tutkimukseen vakavasti ja kuinka onnistuneita annetut vastausvaihtoehdot ovat olleet vastaajien näkökulmasta. Kyselylomakkeessa voidaan myös pyytää arviointeja tai perusteluja mielipiteille, toiminnoille tai vakaumuksille. (Hirsjärvi ym. 2004.) Tämä oli tutkimuksessa toteutettu yhden avoimen kysymyksen muodossa. Tutkimuksessa otettiin huomioon vastaajien mahdollinen korkea ikä ja leikkauksen jälkeinen kipu, jotka saattavat heikentää vastausmäärää ja laatua. Kyselylomakkeen valmistelussa käytetään apuna esitutkimusta, jonka avulla voidaan tarkistaa näkökohtia ja korjata kysymysten muotoilua varsinaista tutkimusta varten. Lomakkeen esitestaus on välttämätöntä. (Hirsjärvi ym. 2004, 193.) Kyselylomake on esitestattu. Aineisto kerättiin strukturoidulla kyselyllä. Sen avulla saatiin toteutettua tutkimus sujuvammin, koska näin saatiin enemmän kattavampaa ja täsmällisempää tietoa.

23 Tutkimuksessa saatiin myös kohtalainen tutkimusotos kyselyn avulla, ja näin saatiin enemmän tietoa, mikä puolestaan lisää tutkimuksen luotettavuutta. Aiheesta pystyi tekemään yksinkertaisen, vastaajalle mielekkään ja vain vähän aikaa vievän kyselylomakkeen. Kysymyksiä lomakkeessa (liite 1) oli 30, joista yksi oli avoin kysymys. Avoin kysymys antoi vastaajille mahdollisuuden kertoa omin sanoin tuntemuksiaan, jotka heidän mielestään eivät ilmenneet lomakkeen aikaisemmista kysymyksistä. 5.3. Tutkimuskohde ja aineiston kerääminen Tutkimussuunnitelma tehtiin keväällä 2005. Aineiston keräämistä ja tutkimuksen toteuttamista varten anottiin ja saatiin tutkimusluvat Loimaan ja Rauman aluesairaaloiden ortopedisille osastoille. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, miten lonkka- ja polvileikatut potilaat kokevat saavansa kipuihinsa lievitystä leikkauksen jälkeisinä päivinä ja kuinka riittävää kivunhoito on ollut potilaiden mielestä.. Aineisto kerättiin strukturoidulla kyselyllä. Tutkittavat valittiin kohdennetulla otannalla. Tällä tarkoitetaan sitä, että lomake jaettiin kaikille potilaille, jotka olivat lonkka- tai polvileikattuja ja jotka kykenivät kyselyn itse täyttämään. Tähän kriteereinä oli mm. potilaan vointi sekä se, että hän on aikaan ja paikkaan orientoitunut. Vastaajiksi tuli eri määrä lonkka- ja polvileikattuja, johtuen mm. osastojen leikkaustilanteesta. Otoskooksi tuli 55 potilasta. Tämä määrä jakautui sairaaloiden välillä siten, että Rauman aluesairaalassa vastasi kyselyyn 30 potilasta ja Loimaan aluesairaalassa 25 potilasta. Vastauksien vähäinen määrä johtuu siitä, että kyselyn suoritusaikaväli oli vain kaksi kuukautta. Molemmat sairaalat ovat kohtalaisen pieniä, joten lonkka- ja polvileikkauksia ei kyseisessä ajassa tehdä paljon. Tutkimuksen toteuttamisessa tarvittiin lisäksi hoitajien apua kyselyiden jakamisessa potilaille. Hoitajat arvioivat ensin potilaiden kykenevyyden vastaamiseen ja jakoivat kyselyt sekä vastauskuoret kriteerit täyttäville potilaille kotiutumispäivänä. Suljetut vastauskuoret potilaat palauttivat osastolla sijaitsevaan vastauksia varten vietyyn laatikkoon ennen kotiutumistaan.

24 5.4. Tutkimuksen analysointi Kvantitatiiviselle eli määrälliselle tutkimukselle on ominaista, että aineiston työstäminen jakaantuu eri vaiheiksi, mikä korostaa tutkimuksen suunnitteluvaiheen merkitystä. Tämän tutkimuksen tuloksien saattaminen numeeriseen muotoon alkoi, kun vastauskuoret saatiin takaisin. Tulokset syötettiin SPSS- tilasto-ohjelmalle. Aineiston tallentaminen tapahtuu tilasto-ohjelman avulla. Näin saadaan tarkasteltua aineiston rakenteeseen liittyviä kysymyksiä sekä kausaalisen kysymyksenasettelun reunaehtoja. (Alkula ym. 1999, 144.) Tässä tutkimuksessa aineiston muuttujat muutettiin numeeriseen muotoon, jonka jälkeen tiedot syötettiin SPSS- tilastoohjelmalle. Tutkimustulosten tarkastelussa ensin tutkittiin vastaajien ikää, sukupuolta ja leikkausmuotoa. Tämän jälkeen käytiin läpi jokainen kysymys yksitellen. Lopuksi tutkittiin onko sukupuolella tai iällä merkitystä kivunkokemiseen, tyytyväisyyteen ja pelkoihin. Muuttujien välisiä yhteyksiä tutkittiin Pearsonin korrelaatiokertoimen avulla. Korrelaatiotulosta kuvaa p-arvo. P-arvon merkitsevyyssuhde oli työssä 0,05. Tämä tarkoittaa, että p-arvon ollessa alle 0,05 on muuttujien välillä riippuvuutta. Kvalitatiivisessa eli laadullisessa tutkimuksessa tutkija pyrkii löytämään tutkimusaineistosta yhtäläisyyksiä, ehdotuksia käsitteistä sekä päätyy käsitteen määrittelyyn (Janhonen & Nikkonen 2003, 15). Laadullista aineistoa tarkastellaan kokonaisuutena ja analysoiminen vaatii määrällisestä tutkimuksesta poikkeavaa absoluuttisuutta (Alasuutari 1999, 38). Sisällönanalyysi on tutkimusaineiston tiivistämistä siten, että tutkittuja ilmiöitä voidaan kuvailla lyhyesti ja yleistävästi ja niin, että tutkittujen ilmiöiden väliset suhteet saadaan esille selkeästi. Sisällönanalyysissa on olennaista, että erotetaan samanlaisuudet sekä erilaisuudet tutkimusaineistosta. Analysointi etenee vaiheittain. Ensin valitaan analyysiyksikkö, jonka jälkeen aineisto pelkistetään, luokitellaan, tulkitaan sekä arvioidaan sen luotettavuutta. (Janhonen & Nikkonen 2003.) Tässä tutkimuksessa avoimen kysymyksen kohdalla käytettiin sisällönanalyysia. Aineisto pelkistettiin ja ryhmiteltiin. Ensimmäisen ryhmittelyn jälkeen etsittiin keskeisiä

25 asioita, jotka nousivat esiin useimmin potilaiden vastauksista. Näistä vastauksista muodostettiin ajatuskarttoja. Samaa tarkoittavat sekä poikkeavat ilmaisut yhdistettiin omiksi ryhmiksi. Ryhmien yhdistelemistä jatkettiin, kunnes saatiin aikaan näitä yhdistävät alakäsitteet. Tämän jälkeen vastaukset aukaistiin. Liitteessä 2 on esitelty ryhmittely. 6. TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS JA EETTISYYS Tiedon hankintaan ja julkistamiseen liittyvät tutkimuseettiset periaatteet ovat yleisesti hyväksyttyjä ja niistä vallitsee laaja yksimielisyys. Pyrkimyksenä tulisi olla, että tehdään tietoisia ja eettisesti perusteltuja ratkaisuja ainakin seuraavissa tutkimustoiminnan vaiheissa. ( Hirsjärvi ym. 2004. ) Jo tutkimusaiheen valintaa miettiessä tutkijan pitää muistaa eettisyys; se kenen ehdoilla tutkimusaihe valitaan ja miksi tutkimukseen ryhdytään. Kun tutkimus kohdistuu ihmisiin, on se aina selvitystä vaativa tehtävä. On otettava huomioon, miten henkilöiden suostumus hankitaan, millaisia riskejä heidän osallistumiseensa sisältyy ja millaista tietoa heille tutkimuksesta annetaan. Aineiston keräämisessä on otettava huomioon aina anonyymiuden takaaminen tutkimukseen osallistuville henkilöille, luottamuksellisuus, erilaiset korvauskysymykset ja aineiston tallentaminen asianmukaisesti ja luotettavasti. Näiden seikkojen lisäksi pyritään aina tutkimustyössä välttämään epärehellisyyttä sen jokaisessa tutkimusvaiheessa. ( Hirsjärvi ym. 2004. ) Tässä tutkimuksessa eettinen asenne näkyy siinä, miten tutkijat ovat käsitelleet opinnäytetyön aihetta ja aineistoa. Tutkijat ovat tehneet selvityksen tutkimusmenetelmästä, tutkimuskohteesta sekä tutkimuksen tarkoituksesta anoessaan tutkimuslupia aluesairaaloihin. Tutkimukseen osallistuneille ihmisille tutkijat ovat kyselylomakkeessa kertoneet em. lisäksi itsestään ja korostaneet vastaamisen olevan vapaaehtoista. Luotettavuus on tutkimuksessa otettu huomioon huolehtimalla siitä, että tutkimukseen osallistuvat ihmiset jäävät anonyymeiksi, jolloin tutkijat eivät tiedä henkilöiden nimiä. Kyselylomakkeesta selviää vain henkilöllisyyteen liittyen sukupuoli ja ikä, esim. leikkauspäivää ei ole tutkijoiden tiedossa, joka takaa sen, ettei

26 henkilöllisyyttä pysty myöhemminkään selvittämään. Luottamuksen lisäämiseksi kyselylomakkeiden mukana annettiin kirjekuoret, joihin vastaajat saivat itse vastauksensa tallettaa. Suljetut kuoret vastaajat saivat palauttaa osastolle vietyyn laatikkoon, josta tutkijat kävivät ne itse noutamassa. Kirjekuoria ei avannut eikä vastauksia käsitellyt kukaan muu tutkijoiden lisäksi missään tutkimuksen tekovaiheessa. Vastauskuoret ovat asianmukaisesti tutkimuksen valmistuttua tuhottu. Tutkimuseettisiä kysymyksiä ovat tiedonhankintaa ja tutkittavien suojaa koskevat säännöt sekä tutkijan vastuu tulosten soveltamisesta sääntöihin. Erityisen tärkeitä nämä eettiset kysymykset ovat sellaisissa tutkimuksissa, joissa tutkitaan ihmisten inhimillistä toimintaa. Tutkimusten eettisyyden arvioimisesta on Suomen Akatemia julkaissut suositukset. Suosituksia ovat mm. se, että tutkimus ei saa fyysisesti, psyykkisesti eikä sosiaalisesti vahingoittaa tutkittavaa, hyödyn on oltava haittaa huomattavasti suurempi ja osallistuminen tutkimukseen on oltava vapaaehtoista. (Paunonen & Vehviläinen- Julkunen 1997, 27.) Tämä tutkimus ei ole vahingoittanut ketään fyysisesti, psyykkisesti tai sosiaalisesti. Lisäksi tutkimustulosten avulla saatava hyöty on huomattavasti suurempi, kuin mahdollinen haitta. Tutkimuksessa tulee myös välttää virheiden syntymistä. On erittäin tärkeää, että tutkimuksesta tehdyt ratkaisut sekä tulokset ovat luotettavia. Virheiden syntyä ja tutkimuksen luotettavuutta voidaan mitata erilaisin menetelmin. Tässä käsittelemme niistä reliaabeliutta ja validiutta. Reliaabelius tarkoittaa mittatulosten toistettavuutta ja validius tarkoittaa tutkimusmenetelmän tai mittarin kykyä mitata juuri sitä, mitä on tutkimuksessa tarkoituskin mitata. ( Hirsjärvi ym.2004, 216.) Mittarin luotettavuus on yksi tärkeimmistä asioista kvantitatiivisessa tutkimuksessa. Se, kuinka luotettavia tutkimuksessa käytetyt mittarit ovat, määrittää myös sen, kuinka luotettavia tutkimustulokset ovat. Mittarin tulee olla tarkka ja rajata tutkittava käsite sekä herkkä eli erotella käsitteestä eri tasoja. Mittarin tulee myös kuvata käsitettä oikein eli sen täytyy olla täsmällinen. (Paunonen & Vehviläinen-Julkunen 1997, 206.) Kyselylomake oli selkeä ja muokattu niin, että vanhemmatkin vastaajat pystyivät sen täyttämään. Tutkimusmenetelmänä kysely vastasi tutkimusongelmiksi asetettuihin kysymyksiin hyvin. Muutamaa kysymystä olisi kuitenkin voinut vielä tarkentaa tai