Vanhemmuus ja pienten lasten unihäiriöt

Katsaus tieteessä Marjukka Pajulo lastenpsykiatrian erikoislääkäri, varhaislapsuuden psykiatrian dosentti, tutkija Turun yliopisto, lastenpsykiatria ja Finn Brain marjukka.pajulo@utu.fi Nina Pyykkönen PsL, psykoterapian erikoispsykologi, lasten- ja nuorisopsykoterapeutti, tutkija Turun yliopisto, lastenpsykiatria ja Finn Brain Linnea Karlsson kehityspsykiatrian dosentti, nuorisopsykiatrian erikoislääkäri, erikoistutkija VSSHP lastenpsykiatria, THL ja Turun yliopisto, Finn Brain Vanhemmuus ja pienten lasten unihäiriöt Lapsen uni-valverytmin kehittyminen on monimutkainen prosessi, jossa on suurta yksilöllistä normaalivaihtelua. Siihen vaikuttavia tekijöitä ei tunneta vielä tarkasti. Vanhemman toiminnalla on merkittävä osuus lapsen uni-valverytmin muodostumisessa. Pienen lapsen univaikeudet ja -häiriöt puolestaan haastavat vanhemmuutta ja kuormittavat perheen vuorovaikutussuhteita. Perhetekijöiden vaikutusta lapsen unihäiriöiden syntyyn on tutkittu yllättävän vähän. Vanhemman oma eroahdistus, lapsen nukkumiseen liittyvät vinoutuneet odotukset, oletukset ja ajatukset sekä psyykkinen oireilu ja vanhempien riitaisa parisuhde näyttäisivät olevan niitä vanhemmuuden tekijöitä, jotka suorimmin vaikuttavat pienen lapsen unihäiriön syntyyn. Vertaisarvioitu VV Nukkuminen ja uneen vaipuminen vaativat rentoutumista ja tarkkaavaisuuden vähenemistä. Mikä tahansa psykologinen tai ympäristöön liittyvä uhka, joka lisää yksilön ahdistuneisuutta tai turvattomuutta, voi siten vaikuttaa vahingollisesti uneen. Pienelle lapselle merkittävimpiä tällaisia uhkia voivat olla varhaisen vuorovaikutuksen ongelmat, turvaton kiintymyssuhde ja vanhempien välinen riitaisa suhde (1). Katsauksen tarkoituksena on kuvata pienen lapsen unihäiriön määrittelyn erityispiirteitä, aiheeseen liittyvää teoriataustaa sekä tutkimustuloksia. Unihäiriön määrittely, esiintyvyys ja kulttuuriset erot Ihmisen unessa ja nukkumisessa tapahtuu valtava kehityksellinen muutos pikkulapsivaiheessa, mutta tämän kehityksen yksilöllinen normaalivaihtelu on suurta. Osittain tästä syystä lapsen normaalin unen ja uniongelmien määrittely ei ole ollut kovin tarkkaa. Vanhempien näkemyksissä lapsen nukkumisen ongelmallisuudesta on myös merkittäviä kulttuurisia eroja (2,3). Unihäiriöitä on raportoitu vähemmän niissä yhteiskunnissa, joissa pienet lapset nukkuvat vanhemman kanssa, ja/tai joissa on selkeät ja yhtenevät odotukset lapsen nukkumiselle sekä vanhempien nukuttamiskäyttäytymiselle (4,5). Unihäiriöt syntyvät usein ja vaikuttavat aina vanhempi-lapsisuhteen sisällä, mikä tekee niistä erityisen. Hän, jonka oireelle haetaan apua, ei ole tavallisesti se joka siitä eniten kärsii. Ikätasoon nähden lyhytkään yöuni ei ole välttämättä poikkeava, mikäli lapsi ei muuten oireile, eli esimerkiksi ei ole kärttyinen ja väsynyt valevillaoloaikana. Kahdella samanikäisellä lapsella voi siis olla täsmälleen sama ongelma unen laadun tai määrän suhteen, mutta vain sillä lapsella diagnosoidaan häiriö, jonka vanhemmat tai perhe kokevat sen ongelmallisena (6,7). Pienten lasten unihäiriöt ovat pääosin kahta eri tyyppiä tai niiden yhdistelmä: yöheräilyä (1 2-vuotiaat) ja nukkumaan asettumisen tai nukahtamisen vaikeutta (leikki-ikä). Unihäiriöt voidaan jaotella myös niihin, jotka johtuvat joko vanhemman tai hoitajan puutteellisesta kyvystä asettaa rajoja, ts. huolehtia sopivista nukkumaanmenoajoista tai nukuttamiseen liittyvistä toimintatavoista, jotka ylläpitävät lapsen taipumusta herätä yöllä (8,9). Niitä ei tulisi määritellä häiriöksi, ellei lapsi ole riittävän ikäinen, ellei ongelma ole esiintynyt tietyn pituista aikaa ja ellei se aiheuta merkittävää toiminnallista haittaa lapselle itselleen, hänen vanhemmalleen tai perheelleen (6). Liiallista yöheräilyä esiintyy noin 20 %:lla alle kolmivuotiaista ja nukkumaan asettumisen vaikeutta noin 10 %:lla 2 3-vuotiaista. Minkä tahansa tyyppistä unihäiriötä esiintyy arviolta noin 25 %:lla ikäryhmästä (1,2,4,6). Unen rytmin ja laadun kehittyminen Unen rakenne ja laatu muuttuvat voimakkaasti kolmen ensimmäisen ikävuoden aikana. Jo loppu raskaudessa voidaan erottaa sikiövauvan aktiivisen ja hiljaisen unen vaiheita (10). Sikiövauvalla ja vastasyntyneellä aktiivisen unen määrä on suhteellisesti suurempi kuin koskaan myöhemmin elämässä, minkä ajatellaan liitty 2813

KATSAUS Kirjallisuutta 1 Keller P, El-Sheikh M. Children s emotional security and sleep: longitudinal relations and directions of effects. J Child Psychol Psychiatry 2011;52:64 71. 2 Sadeh A, Mindell J, Rivera L. My child has a sleep problem : a cross-cultural comparison of parental definitions. Sleep Med 2011;12:478 82. 3 Mindell JA, Sadeh A, Wiegand B, How TH, Goh DYT. Cross-cultural differences in infant and toddler sleep. Sleep Med 2010;11:274 80. 4 France KG, Blampied NM. Infant sleep disturbance: description of a problem behavior process. Sleep Med Rev 1999;3:265 80. 5 Blunden SL, Thompson KR, Dawson D. Behavioural sleep treatments and night time crying in infants: challenging the status quo. Sleep Med Rev 2011;15:327 34. 6 Owens J, Burnham MM. Sleep disorders. Kirjassa: Zeanah CH, toim. Handbook of infant mental health. New York: The Guilford Press 2009;362 75. 9 Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood (DC 0-3R). Washington: Zero to Three: National Center for Infants, Toddlers and Families 2005. 7 Paavonen EJ, Pesonen AK, Heinonen K, Almqvist F, Räikkönen K. Hoivaten höyhensaarille. Positiivisten rutiinien menetelmä lasten unihäiriöiden hoidossa. Duodecim 2007;123:2487 93. 8 American Academy of Sleep Medicine. The international classification of sleep disorders, revised. Diagnostic and coding manual, 2005. www.absm.org/pdf/icsd. pdf 10 Mirmiran M, Maas YGH, Ariagno RL. Development of fetal and neonatal sleep and circadian rhythm. Sleep Med Rev 2003;7:321 34. 11 Armstrong KL, Quinn RA, Dadds MR. The sleep patterns of normal children. Med J Aust 1994;161:202 6. 12 Mäkelä J. Vauvojen unihäiriöt. Kirjassa: Niemelä P, Siltala P, Tamminen T, toim. Äidin ja vauvan varhainen vuorovaikutus. Helsinki: WSOY 2003;170 83. 13 Burnham MM, Goodlin-Jones BL, Gaylor EE, Anders TF. Nighttime sleep-wake patterns and selfsoothing from birth to one year of age: a longitudinal intervention study. J Child Psychol Psychiatry 2002;43:713 25. 14 Sadeh A, Tikotzky L, Scher A. Parenting and infant sleep. Sleep Med Rev 2010;14:89 96. 15 Bowlby J. The making and breaking of affectional bonds. New York: Brunner-Routledge 1979. 16 Sinkkonen J. Kiintymyssuhdeteoria tutkimuslöydöksistä käytännön sovelluksiin. Duodecim 2004;120:1866 73. 17 Winnicott DW. Primary maternal preoccupation. London: Hogarth 1956. 18 Stern D. The interpersonal world of the infant. New York: Basic Books 1985. vän aivo toimintojen erityisen voimakkaaseen kehitykseen. Vastasyntynyt on unessa enemmän kuin valveilla ja nukkuu saman verran yösekä päiväaikaan. Tästä on suuri muutos kolmivuotiaan tilanteeseen, jolloin lapsi tavallisesti nukkuu pisimmän yhtäjaksoisen ajan yöaikaan ja vain yhdet päiväunet. Unen rakenteessa on sama määrä aktiivista, ns. vilkeunta (REM) ja syvää (non-rem) unta kuin aikuisella. Yli puolet kaksivuotiaista herää vähintään kerran yössä (11). Unen kehittymisen yksilöllisen vaihtelun ymmärtäminen on vielä osittain vajaata, ja sen suhteen tarvitaan lisää tutkimusta (4,6,10). Vilkeunen ja syvän unen vuorottelu, ns. unisykli, on varhaislapsuudessa lyhyempi kuin myöhemmin (noin 60 minuuttia vs. 90 minuuttia). Jokaisen unisyklin lopulla pieni lapsi käväisee lähellä heräämistä ja havahtuu noin joka toisen tai kolmannen unisyklin lopulla. Unihäiriöiset lapset kuitenkin heräävät havahtuessaan täysin, eivät pysty itse nukahtamaan uudelleen ja herättävät vanhempansa itkemällä. Aikuisen ja vauvan unisyklien erilaisuudesta ja eripituisuudesta seuraa, että vauvan herääminen osuu usein aikuisen syvimmän unen vaiheeseen. Tällöin aikuinen herää vauvan itkuun usein sekavana ja ärtyisänä. Unihäiriöisillä pienillä lapsilla onkin erityinen riski joutua kaltoinkohdelluksi ja jopa pahoinpidellyksi (12). Vanhempi-lapsipari Uni-valverytmin kehittyminen on yhteydessä myös perimään ja temperamenttiin, sillä taipumus rytmisyyteen on yksi temperamentin osaalue. Joillakin vauvoilla on vahvempi taipumus rytmisyyteen jo sikiöajalta lähtien. Mitä vähemmän lapsella on tätä synnynnäistä taipumusta, sitä enemmän hän tarvitsee rytminsä säätelyyn tukea vanhemmaltaan. Jos myöskään vanhemmilla ei ole taipumusta rytmisyyteen ja itsesäätelyyn, vauva voi sekä periä alttiuden unihäiriöille että altistua sille vanhempiensa kautta (13,14). Vanhemman oma rytmisyys ja temperamentti voivat myös olla hyvin erilaisia kuin vauvan, ja vanhempi voi tarvita apua tämän erilaisuuden tiedostamisessa, hyväksymisessä ja siihen sopeutumisessa voidakseen auttaa vauvaa itsesäätelyn kehittymisessä (12). Stressi- ja väsymystiloissa, kuten sairastelevan tai tiheästi heräilevän vauvan kanssa, vanhemman oma tunteiden säätelykyky ja impulssien hallintakyky joutuvat koetukselle. Vanhemman, joka ei ole aikoinaan saanut riittävästi apua omalle tunteiden säätelylleen, on vaikeampi auttaa unihäiriöistä lastaan. Vanhemman voi myös olla vaikea auttaa lastaan psyykkisen huonovointisuuden tai päihdeongelman takia. Joskus vanhemmalla voi olla lapsen ikätasosta poikkeavia odotuksia tämän nukkumisesta, mikä aiheuttaa turhautumista ja hermostuneisuutta vuorovaikutukseen. Toisaalta vanhemman oman voinnin vaikutusta lapsen unihäiriöön on ollut vaikea tutkimuksissa päätellä. Vaikutukset näyttävät olevan toisiaan ruokkivia ja tapahtuvan molempiin suuntiin (6). Uupuneen aikuisen ja valvovan lapsen yhdistelmä on hankala. Teoreettisia näkökohtia Kiintymyssuhde ja objektisuhteet Kiintymyssuhteella tarkoitetaan lapsen ja vanhemman tai ensisijaisen hoitajan välistä tunnesidettä, jolla on biologinen pohja. Kiintymyssuhde auttaa lasta tulemaan toimeen stressaavien tilanteiden ja negatiivisten tunteiden kanssa (15,16). Itku on pienen lapsen ainoa keino ilmaista tarvettaan saada vanhemman huomio stressitilanteissa. Turvallisesti kiintyneet lapset hakevat stressitilanteissa vanhemmalta lohtua ja suojaa ja tunnetilan rauhoituttua palaavat taas tutkimaan ympäristöään. Turvattomasti kiintyneet lapset eivät kuitenkaan kykene käyttämään vanhempaa turvan ja lohdun lähteenä, mikä näkyy erityyppisinä käyttäytymismalleina stressitilanteissa (välttelevä, ristiriitainen tai kaoottinen kiintymysmalli). Objektisuhdeteorian mukaan (17,18) lapsen ensimmäistä kolmea elinvuotta luonnehtivat läheisen suhteen rakentuminen ensisijaiseen hoitajaan (yleensä äitiin tai isään). Tämä suhde purkautuu vaiheittain erillistymisen (psyykkisesti erilliseksi kasvamisen) ja itsenäistymisen seurauksena, kun omat taidot ja persoonallisuuspiirteet kehittyvät (19). Erillistyminen alkaa noin puolen vuoden iässä ja jatkuu pitkälle toiseen ikävuoteen. Tämän vaiheen aikana lapsi kokee sekä mielihyvää että turhautumista, kun samaan aikaan sekä motoriset taidot että tietoisuus omasta rajallisuudesta kehittyvät. Lapsi tutkii ja kehittää omaa erillisyyttään jatkuvasti ja palaa vanhemman luo tankkaamaan. Vanhemman ja lapsen välisen suhteen olemassaolo mahdollistaa lapselle myös siitä lähtemisen. Asteittain tämä suhde sisäistyy lapsen mieleen ja 2814

tieteessä 19 Mahler M, Pine F, Bergman A. The psychological birth of the human infant. New York: Basic Books 1975. 20 Bürgin D. Psychoanalytische ansätzezum verständnis der frühen Eltern- Kind-Triade. Kirjassa: von Klitzing K, toim. Psychotherapie der frühen Kindheit. Göttingen: Vandenhoek & Ruprecht 1998. 21 Lacan J. Funktion und Feld des Sprechens und der Sprache in der Psychoanalyse. Kirjassa: Lacan J, toim. Schriften. Olten: Walter 1953. 22 von Klitzing K. From interactions to mental representations theories, research findings, clinical implications. Alustus. World Infant Mental Health congress, Pariisi 2006. 23 von Klitzing K, Simoni K, Amsler F, Bürgen D. The role of the father in early family interactions. Infant Ment Health J 1999;20:222 37. 24 Pruett KD. Role of the father. Pediatrics 1998,102;1253 61. 25 Grossmann K, Grossmann KE, Fremmer-Bombik E, Kindler H, Scheuerer-Englisch H, Zimmermann P. The uniqueness of the father-child attachment relationships. Soc Develop 2002;11:307 31. 26 Brickman HR. Between the devil and the deep blue sea : the dyad and the triad in psychoanalytic thought. Int J Psychoanal 1993;74:905 15. 27 Sadeh A, Flint-Ofrir E, Tirosh T, Tikotzky L. Infant sleep and parental sleep-related cognitions. J Fam Psychol 2007;21:74 87. 28 Morrell JM. The role of maternal cognitions in infant sleep problems as assessed by a new instrument, the maternal cognitions about infant sleep questionnaire. J Child Psychol Psychiatry 1999;40:247 58. 29 Toselli M, Farneti P, Salzarulo P. Infant sleep representation in the pregnant women. J Reprod Infant Psychol 1995;13:47 50. 30 Slade A. Parental reflective functioning: an introduction. Attach Hum Dev 2005;7:269 81. 31 Slade A. Working with parents in child psychotherapy: engaging the reflective function. Kirjassa: Busch FN, toim. Mentalization: theoretical considerations, research findings and clinical implications. New York: The Analytic Press, Taylor and Francis 2008;207 34. 32 Pajulo M, Pyykkönen N. Mentalisaatiokyky, reflektiivinen funktio ja varhainen vanhemmuus. Teoreettisia, kliinisiä ja tutkimuksellisia näkökohtia. Kirjassa: Sinkkonen J, Kalland M, toim. Varhaiset tunnesuhteet ja niiden suojeleminen. Helsinki: WSOY 2011;71 93. 33 Fonagy P, Gergely G, Jurist E, Target M. Affect regulation, mentalization and the development of self. New York: Other Press 2002. 34 Ainsworth MDS, Blehar MC, Waters E, Wall S. Patterns of attachment. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum 1978. 35 Morrell J, Steele H. The role of attachment security, temperament, maternal perception and care-giving behavior in persistent infant sleeping problems. Infant Ment Health J 2003;24:447 68. tulee osaksi psyykkistä todellisuutta, jonka varaan lapsen turvallisuuden tunne ja itsetunto voivat rakentua (20,21). Eroon joutumisen tai menetyksen uhka on keskeinen stressin syy vauva-aikana ja varhaislapsuudessa. Kiintymyssuhdeteoriassa, kuten objektisuhdeteoriassa, korostetaan näiden kokemusten merkitystä sisäisten objektien muodostumisessa lapsen mielessä (22). Koska nukkuminen merkitsee eroa hoitajasta (yleisesti symbolisella tasolla, länsimaissa usein myös konkreettisesti), nukkumaan meno ja hoitajan puuttuminen lapsen herätessä yöllä saattavat merkitä ahdistavaa kokemusta. Seurauksena tästä kiintymyssuhde aktivoituu yöllä, ja tällöin lapsi viestii huomion tarvettaan vanhemmalle kiintymyssuhteensa strategioita käyttäen. Vanhemman oma eroahdistus Lasten unihäiriöt voivat joskus liittyä myös vanhemman omaan, puutteellisesta separaatioprosessista johtuvaan eroahdistukseen. Jos vanhemman omista varhaisista tarpeista suuri määrä on jäänyt tyydyttämättä, saattavat lapsen tarpeet herättää hänessä halun ylläpitää varhaista läheistä suhdetta ja täyttää kaikki lapsen toiveet. Vanhemman oma eroahdistus saattaa johtaa vaikeuteen tukea lapsen autonomian kehitystä: eroahdistusta kokeva vanhempi ei esim. kykene luottamaan lapsen kykyyn nukahtaa omin avuin tai vain pienellä emotionaalisella tuella. Sen sijaan hän häiritsee lapsen oppimisprosessia toistuvilla yöllisillä interventioilla (esim. ruokkimisella). Tämä tapahtuu toisaalta siksi, että erillisyyden hahmottamisen vaikeuden vuoksi vanhempi tulkitsee lasta oman kokemuksensa kautta ( lapsi kokee samaa ahdistusta kuin minä ), ja toisaalta siksi, että lapsen erillisyys ja autonomia mm. nukkumaan mennessä saattaa olla vanhemmalle syvästi loukkaavaa ( olen tarpeeton ). Tällöin vanhempi tarvitsee riittävää emotionaalista ja materiaalista tukea toiselta aikuiselta, joka voi vahvistaa hänen vanhemmuuttaan ja autonomian kokemustaan (esim. psykoterapiassa). Toisen vanhemman tehtävä on myös tärkeä sekä tuen antamisessa että kehityksellisen separaatioprosessin riittävän hyvässä lopputuloksessa. Isän merkitys Isän merkitystä lapsen psyykkiseen kehitykseen on alettu yhä useammin korostaa (23,24,25). Triadinen kokemus (lapsi ja kaksi vanhempaa) muodostaa keskeisen pohjan mielen ja itsekokemuksen rakentumiselle (26). Kolmenkeskisyys jäsentää ja integroi lapsen sisäistä maailmaa. Unen kannalta kolmiosuhteen ja siihen yhteydessä olevan erillistymisen merkitys onkin, että se mahdollistaa itseä rauhoittavien sisäisten (objekti)mielikuvien syntymisen ja käyttöönoton nukahdettaessa. Lapsi tarvitsee turvallisuuden kokemusta nukahtaakseen, ja vanhempien fyysinen poissaolo sekä luo edellytyksen että mahdollistaa sisäisten mielikuvien luomisen. Toisin sanoen, ilman objektin poissaoloa ei synny sisäistä objektia, turvaa antavaa mielen sisäistä äitiä ja isää. Vanhemman kognitiot ja mentalisaatiokyky Vanhemman ajatukset ja oletukset (kognitiot) vaikuttavat lapsen ja vanhemman väliseen vuorovaikutussuhteeseen (27,28,29). Erityisen suuri merkitys on sillä, miten vanhemman odotukset ja oletukset ohjaavat lapsen käyttäytymisen ja viestien tulkintaa sekä näihin viesteihin vastaamista. Kognitioiden merkitys on lähellä mentalisaatiokykyä: kuinka hyvin vanhempi kykenee pohtimaan, mitä lapsen rauhattomuuden tai itkuisuuden takana voi olla; mikä on lapsen kokemus, ja mitä hän viestii odottavansa vanhemmaltaan (30,31,32). Jos vanhempi kykenee mentalisaatioon, osaa hän pohtia sekä omaa kokemustaan että lapsen kokemusta ja erottamaan ne toisistaan. Riittävä mentalisaatiokyky on edellytys vuorovaikutuksen sensitiivisyydelle: vanhempi on herkempi vauvan viesteille ja vuorovaikutuksen sävy on positiivisempi mikäli vanhempi kykenee ajattelemaan, että lapsen itkuisuus tai ei-toivottu käytös on merkki lapsen hallintakyvyn ylittymisestä. Itku on tahatonta ja lapsi pyytää apua vanhemmalta. Negatiivista vuorovaikutusta taas luonnehtivat vanhemman ajatukset siitä, että lapsi toimii tarkoituksellisesti tai tahallaan hankalasti ja eri tavalla kuin vanhempi on toivonut. Lapsen univaikeuden ymmärtäminen ja hyväksyminen olisi vanhemmalle mahdollisempaa ja helpompaa, jos hänen oma mentalisaatiokykynsä säilyisi näissä tilanteissa riittävän korkealla tasolla. Mutta äärimmäisessä väsymyksessä ja stressitilanteessa ja ilman oikeanlaista tukea yksilön kyky mentalisaatioon tilapäisesti sammuu (33). 2815

KATSAUS 36 Tikotzky L, Sadeh A. Maternal sleep-related cognitions and infant sleep: a longitudinal study from pregnancy through the 1st year. Child Dev 2009;80:860 74. 37 Touchette E, Petit D, Paquet J ym. Factors associated with fragmented sleep at night across early childhood. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:242 9. 38 Adair R, Bauchner H, Philipp B, Levenson S, Zuckerman B. Night waking during infancy: role of parental presence at bedtime. Pediatrics 1991;87:500 4. 39 Scher A. Maternal separation anxiety as a regulator of infants sleep. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:618 25. 40 Sadeh A, Anders TF. Infant sleep problems: origins, assessment, and intervention. Infant Ment Health J 1993;14:17 34. 41 DeLeon CW, Karraker KH. Intrinsic and extrinsic factors associated with night waking in 9-monthold infants. Infant Behav Dev 2007;30:596 605. 42 Tikotzky L, Sadeh A, Glickman- Gavrieli T. Infant sleep and paternal involvement in infant caregiving during the first 6 months of life. J Pediatr Psychol 2011;36:36c 46. 43 Minde K, Faucon A, Falkner S. Sleep problems in toddlers: effects of treatment on their daytime behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33:1114 21. 44 Unikoulu kotona eli tassuhoito. Mannerheimin Lastensuojeluliitto. www.mll.fi/vanhempainnetti/ tietokulma/uni_ja_ravitsemus/uni/ kotiunikoulu/ 45 HUS-tietopankki. Vauvojen unihäiriöt. www.hus.fi/default.asp?pa th=1,28,2547,6444,6445,7649#- hoitomallit 46 El-Sheikh M, Buckhalt JA, Mize J, Acebo C. Marital conflict and disruption of children s sleep. Child Devel 2006;77:31 43. 47 Kelly RJ, El-Sheikh R. Marital conflict and children s sleep: reciprocal relations and socioeconomic effects. J Fam Psychol 2011;25:412 22. 48 Field T. Postpartum depression effects on early interactions, parenting, and safety practices: a review. Infant Behav Dev 2010;33:1 6. 49 Middlemiss W, Granger DA, Goldberg WA, Nathans L. Asynchrony of mother-infant hypothalamicpituitary-adrenal axis activity following extinction of infant crying responses induced during the transition to sleep. Early Hum Dev 2012;88:227 32. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. Tutkimuksellisia näkökohtia Lapsen ja vanhemman välistä vuorovaikutusta lapsen unihäiriön synnyssä voidaan tarkastella sekä emotionaalisen että käyttäytymisen tason näkökulmasta. Emotionaaliseen vuorovaikutukseen kuuluvat vanhemman tunnetason läsnäolo ja sensitiivisyys, molemminpuolinen kokemus hoivatilanteista ja kiintymyssuhteen laatu. Käyttäytymisen tasolla voidaan tarkastella esimerkiksi nukkumaanmenoon ja yöheräilyyn liittyviä toimintatapoja sekä vanhemman ja lapsen itsensä käytössä olevia rauhoittamiskeinoja. Lapsen kiintymyssuhdetyyppi suhteessa vanhempaansa tai ensisijaiseen hoivaajaan voidaan luokitella turvalliseksi tai turvattomaksi. Luokittelu perustuu strukturoituun observaatiomenetelmään, jossa arvioidaan lapsen käyttäytymistä ja viestintää suhteessa vanhempaan tietyissä koeasetelmissa (34). Lasten unihäiriöitä pyritään mittaamaan mahdollisimman objektiivisesti esimerkiksi unenaikaisten liikkeiden monitoroinnin (aktigrafian) tai videoinnin avulla. Vuorovaikutus, nukkumaanmeno ja rauhoittaminen Vanhemmuutta ja lapsen unta koskevissa tutkimuksissa on johdonmukaisimmin noussut esiin vanhemman käyttäytymismallien ja lapsen unen säätelyn vakiintumisen tai unihäiriöiden kehittymisen välinen yhteys (14). Tiettyjen vanhemmuuden ja vuorovaikutuksen piirteiden on todettu korreloivan erityisen selvästi lasten unihäiriöihin: ensinnäkin, kuinka nopeasti vanhempi kokee tarvetta reagoida vauvan itkuun; toiseksi, miten herkästi vanhempi kokee kiukkua ja pettymystä lapsen itkiessä ja kolmanneksi itseluottamuksen määrä vanhempana (35). Jos vanhempi on lapsen lähellä tämän nukahtaessa ja rauhoittaa aktiivisesti lasta nukahtamistilanteessa, heräilee lapsi usein yöllä ja nukkuu lyhyitä yhtenäisiä jaksoja vauvaiässä ja varhaislapsuudessa (36,37,38). Perinteisesti tutkimustuloksia on tulkittu siten, että vanhemman (liian) aktiivinen rooli vähentäisi lapsen mahdollisuutta oppia omia hallintakeinojaan ja kehittää autonomiaansa. Lapselle itselleen ei kehity riittäviä valmiuksia rauhoittumiseen ja nukahtamiseen. Tällainen liiallinen aktiivisuus saattaa olla yhteydessä myös vanhemman omaan, erotilanteisiin liittyvään ahdistusherkkyyteen (39). Tosiasiassa yhteydet voivat olla myös kaksisuuntaisia siten, että lapset, joiden on muita vaikeampi rauhoittua, edellyttävät runsaampaa vanhemman apua ja että vanhempi toimii itse asiassa sensitiivisesti lapsen viesteille tarjotessaan apua (36,40). Tutkimustulosten tulkinnassa on siis edelleen epävarmuutta. Tutkimuksissa on todettu myös, että rintaruokinnassa olevat lapset heräävät tiheämmin öisin kuin lapset, jotka saavat pulloruokintaa (13,37,41). Aivan alussa, kun vauva on pieni, tämä johtunee siitä, että rintamaito imeytyy nopeammin kuin äidinmaidonkorvikkeet, ja siten rintaruokinnalla olevan vauvan tulee nopeammin nälkä. Kun nämä ravinnon riittävyyteen liittyvät syyt poistuvat lapsen kasvaessa, lapsi onkin usein alkanut käyttää imetystä rauhoittumiskeinona. Isän osuus ja vanhempien parisuhde Isän osallistuminen lapsen hoitoon yöllä näyttää tukevan säännöllistä unirytmiä ja olevan yhteydessä vähäisempään yöheräilyyn (42). On mahdollista, että isien on keskimäärin helpompi asettaa rajoja lapselle kuin äitien, ja esim. pidättäytyä aktiivisesta rauhoittelusta yöllä, jolloin lapsi vähitellen oppii rauhoittumaan ilman ulkopuolista apua nopeammin (27). Lapsi mahdollisesti myös sopeutuu helpommin isän rajoituksiin yöaikaan kuin siihen, että äiti muuttaa aiempaa käyttäytymistään pidättäytyvämpään suuntaan (27,43). Isän osuus unihäiriöiden korjaamisessa ja hoidossa suositeltujen toimenpiteiden toteuttajana vaikuttaisi tutkimusten ja käytännön kokemustenkin perusteella olevan tärkeä (44,45). Mikäli molemmilla vanhemmilla on samantyyppisiä vaikeuksia rajojen asettamisessa, on todennäköistä, että lapsen unihäiriö pitkittyy (42). Perheen yleinen negatiivinen ilmapiiri, vanhempien riitaisa parisuhde ja perhetilanteen korkea stressitaso ovat tutkimusten mukaan yhteydessä pienten lasten unihäiriöihin (46,47). Vanhemman kognitioiden merkitys Morell ym. ovat tutkineet vanhemman kognitioiden (ajatusten ja oletusten) yhteyttä lapsen unihäiriöihin ja eritelleet kolme lapsen unirytmin säätelyn kannalta ongelmallista aluetta (28,35). Ensinnäkin, vanhemman on vaikea asettaa rajoituksia lapselle tai hänen on vaikea viivästyttää avun tarjoamista lapselle (esim. minun on välttämätöntä mennä lapseni luo 2816

tieteessä Uupuneen aikuisen ja valvovan lapsen yhdistelmä on hankala. English summary www.laakarilehti.fi > in english Parenting and development of infant sleep problems heti, kun hän herää yöllä ja itkee ), toiseksi, vanhempi epäilee herkästi omaa kyvykkyyttään vanhempana (esim. Kun lapseni ei nuku yöllä, olen epäonnistunut vanhempana ) ja kolmanneksi, vanhemmalla on korostunut vihan tunne lasta kohtaan, kun tämä herää öisin (esim. Kun lapseni herää yöllä ja itkee, en kestä sitä, että hän on niin vaativa ). Saman tutkimuksen seurannassa todettiin, että lapsen unihäiriöiden pysyvyyttä ennustivat lapsen vaativa temperamenttityyppi, vanhemman vaikeus asettaa rajoja sekä korostunut vihan tunne lasta kohtaan. On myös tärkeä todeta, että tilannetta komplisoivat vanhemman tunteet, tunnereaktiot ja kognitiot saattavat asteittain voimistua lapsen unihäiriön pitkittymisen seurauksena. Kiintymyssuhde ja unihäiriöt Kiintymyssuhdetyypin ja lapsen unihäiriön välistä yhteyttä käsittelevät tutkimukset eivät ole tuottaneet yksiselitteisiä tuloksia (14). Tämä koskee sekä äidin oman kiintymyssuhdetyypin että lapsen kiintymyssuhteen yhteyttä unihäiriöön. Unihäiriöt ovat mahdollisesti yleisempiä niillä lapsilla, joilla on kaoottinen kiintymyssuhdetyyppi. Toisaalta esim. välttelevästi (turvattomasti) kiinnittyneillä lapsilla on havaittu vain vähäistä yöheräilyä verrattuna niihin lapsiin, joilla on turvallinen kiintymyssuhde (35). Jälkimmäistä tulosta on selitetty sillä, että välttelevästi kiinnittynyt lapsi ei muutenkaan turvaudu vanhemman apuun yhtä paljon kuin turvallisesti kiinnittynyt, eikä siis viesti avun tarvettaan voimakkaasti myöskään yöllä (14). Lisäksi niiden lasten joukossa, joilla todettiin pidempiaikaisia unihäiriöitä, oli itse asiassa suhteellisesti eniten turvallisesti kiinnittyneitä lapsia (35). Tämä viittaisi siihen, että muut tekijät, kuten esim. vanhemman kognitiot, mentalisaatiokyky, oma terveydentila (esimerkiksi synnytyksen jälkeinen masennus) ennustaisivat lapsen unirytmin vakiintumista selkeämmin ja suoremmin kuin varsinainen kiintymyssuhdetyyppi (14,48). Lopuksi Uni on välttämätön lapsen kehitykselle, ja lasten unihäiriöt sen vuoksi merkittävä kansanterveydellinen riskitekijä. Lapsen uni ja sen kehitys on osittain vanhemman tai vanhempien säätelemää, ja perhe on se ympäristö, jossa lapsen kehitys tavallisimmin tapahtuu. Vanhemmuus käsitteenä kattaa laajasti vanhemman käyttäytymiseen, ajatteluun ja tunne-elämään liittyviä tekijöitä, jotka liittyvät lapsen hoitoon ja kasvattamiseen. Lapsen uni-valverytmin kehittyminen on niinikään monimutkainen ja yksilöllinen prosessi, jonka muodostumiseen vanhemman toiminta osaltaan vaikuttaa. Vaikeudet lapsen uni-valverytmin kehittymisessä ja erityisesti varsinaiset unihäiriöt haastavat vanhemmuutta ja kuormittavat usein perheen vuorovaikutussuhteita. Edellä mainittuun nähden perhetekijöiden vaikutusta lasten unihäiriöihin on tutkittu yllättävän vähän. Pienen lapsen ongelmallisen nukkumisen ja varsinaisen unihäiriön määrittelyn ja diagnostiikan tarkentuminen on tärkeää. Pienen lapsen nukkumiseen suunnattua hoitoa ja puuttumista harkittaessa on otettava huomioon lapsen ikä ja unirytmin kehittymisen luonnollinen ja välttämätön aikataulu sekä sen suuri yksilöllinen vaihtelu. On huolellisesti selvitettävä, kenen ongelmasta oikeastaan on kyse, minkä tyyppinen ongelma on, ja mitä yksilöllisiä piirteitä kuhunkin tapaukseen liittyy. Hoito tulee räätälöidä yksilöllisesti ja sen tulee perustua sekä pienen lapsen itsensä että vanhempien näkökulmaan. Molempien vanhempien tulee myös kokea ehdotettu hoitomuoto hyvänä ja itselleen mahdollisena. Käyttäytymisterapeuttisista hoidoista ns. positiivisten rutiinien menetelmän on arveltu sopivan kaikkien nukahtamisvaikeuksien ja katkonaisen yöunen hoitoon (3). Positiivisten asioiden vahvistaminen on toimivampaa kuin lapsen kouluttaminen vuorovaikutuksen torjumisella, koska nukahtaminen edellyttää tyytyväistä ja rauhallista mieltä. Tuore tutkimus osoittaa lisäksi, että itku-unikoulussa paremmin nukkumaan oppivilla lapsilla stressihormonitaso jää kuitenkin koholle, mikä viittaa siihen, että lapsen tilanteessa kokema stressi voi olla huomattavan suuri, vaikka unihäiriö näyttäisi väistyvän (49). Käyttäytymisen tason lisäksi hoidon tulisi aina sisältää myös vanhempien kognitioiden tutkiminen ja niihin kohdennettu interventio, kuten vanhemman mentalisaatiokykyä vahvistava työskentely. Vanhemman vinoutuneet odotukset, oletukset ja ajatukset, jotka liittyvät lapsen nukkumiseen ja nukuttamiseen, ovat todennäköisesti esteenä kaiken muun hoidon onnistumiselle. n 2817

english summary Marjukka Pajulo M.D., Docent University of Turku, Department of Child Psychiatry and Finn Brain marjukka.pajulo@utu.fi Nina Pyykkönen Linnea Karlsson Parenting and development of infant sleep problems The most common infant sleep problems occur within the context of the parent-child relationship. There is great individual normal variation in the timing of development of the sleep-wake rhythm in small children, which makes the definition of a disorder more complicated. The factors related to this individual variability in sleep development are not yet fully understood. Great cultural differences in parental reporting of sleep problems have also been found. In clinical experience, parental behaviuor has a significant impact on the progress of this development. On the other hand, infant sleep difficulties and/or problems are seen to be a great challenge for the quality of parenting, and predispose relationships between family members to significant distress, so the influence is transactional. Despite all this and the fact that about 25 % of children under three years of age are reported to have some form of sleep problem, there has been rather little research on the impact of familial factors on their development. In the light of current knowledge, the following factors related to parenting seem to be most clearly associated with development of a sleep problem in a small child: separation anxiety stemming from the parent s own early relationship history, distorted expectations and thoughts about the child s sleeping, parental psychiatric problems and marital conflicts. 2817a