Luentomateriaali Kuolevan potilaan oireiden hoito Hengitystieoireet Perustuu Käypä hoito -suositukseen Laadittu 8.7.2013
Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A B C D Vahva tutkimusnäyttö Kohtalainen tutkimusnäyttö Niukka tutkimusnäyttö Ei tutkimusnäyttöä Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Käyttöehdot Luentomateriaalia saa vapaasti hyödyntää terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksessa. Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei lisätyssä materiaalissa saa käyttää.
Hengitystieoireet Hengitystieoireita ovat pitkittynyt hikka yskä ja veriyskä hengenahdistus (dyspnea).
Pitkittynyt hikka Hikalla tarkoitetaan pallean äkillistä tahdosta riippumatonta kouristusta, johon liittyy ääniraon sulkeutuminen. Pitkittynyt hikka on harvinainen oire. Pitkittyneen hikan syitä ovat pallean ärsytys metaboliset syyt infektiot keskushermostoperäiset syyt tietyt lääkitykset o barbituraatit, metyylidopa, kortikosteroidit. Pitkittyneen hikan lääkehoito saattaa olla hyödyllistä, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu D. Tästä syystä suositellaan lyhyttä noin kahden vuorokauden pituista lääkehoitokokeilua.
Hikan lääkehoito Lääke Annos/vrk Huomioitavaa Baklofeeni 5 10 mg x 3 suun kautta Eniten näyttöä tehosta Klooripromatsiini Metoklopramidi Omepratsoli Nifedipiini Gabapentiini Haloperidoli Karbamatsepiini Fenytoiini Amitriptyliini 12.5 25 mg x 1 2 suun kautta tai lihakseen 10 20 mg x 3 suun kautta tai 5 10 mg x 2 3 laskimoon 20 mg x 2 suun kautta 10 mg x 1 3 suun kautta 300 mg x 3 suun kautta 1 2 mg x 2 3 suun kautta tai 1 2 mg lihakseen (100) 200 mg x 3 suun kautta 100 (200) mg x 3 suun kautta 25 75 mg suun kautta iltaisin Maha-suolikanavaperäisessä hikassa suositeltava Maha-suolikanavaperäisessä hikassa suositeltava Raportoitu vain yksittäistapauksia Raportoitu vain yksittäistapauksia Raportoitu vain yksittäistapauksia Raportoitu vain yksittäistapauksia Käypä hoito -työryhmä Kuolevan potilaan oireiden hoito
Yskä ja veriyskä Yskää aiheuttavia tekijöitä ovat lisääntynyt limaneritys tai liman heikentynyt kulku keuhkoissa mahan sisällön takaisinvirtaus etenkin öisin sekä vaikeus niellä sylkeä hengityselinsairaudet, infektiot ja keuhkoödeema pleuraeffuusio sekä pallean, pleuran tai perikardiumin ärsytys. Yskän hoito: Opioidit saattavat lievittää yskää. Annoksina käytetään samoja annoksia kuin hengenahdistuksen hoidossa. Antikolinergit ovat usein käyttökelpoisia limanerityksen vähentäjiä. Inhaloitava keittosuolaliuos voi olla avuksi liman irrotuksessa. Sädehoito lievittää keuhkosyövän aiheuttamia paikallisoireita (veriyskä, yskä, rintakehän kipu ja hengenahdistus) B. Veriyskän lääkehoitona on kliinisen kokemuksen perusteella käytetty traneksaamihappoa (1 g x 3 p.o.).
Hengenahdistus (dyspnea) Pitkälle edenneissä taudeissa hengenahdistusta esiintyy noin 90 95 prosentilla keuhkoahtaumatautipotilaista 60 prosentilla sydämen vajaatoimintaa sairastavista potilaista 45 90 prosentilla keuhkosyöpäpotilaista 30 70 prosentilla muuta syöpää sairastavista potilaista. Hengenahdistuksen voimakkuutta tulee ensisijaisesti arvioida potilaan oman tuntemuksen mukaan eikä esimerkiksi verikaasuanalyysin perusteella. Kysy potilaalta oireen vaikeutta esimerkiksi VAS- eli visuaalianalogiasteikolla.
Hengenahdistuksen syitä Hengenahdistuksen syynä voivat olla ilmateiden obstruktio bronkospasmi hypoksemia pleuraneste keuhkokuume keuhkoödeema keuhkoembolia sitkeä lima runsas askites hengityslihasten heikkous anemia keuhkofibroosi keuhko- tai pleuratuumori sädepneumoniitti perikardiumtamponaatio metaboliset syyt ahdistuneisuus psykososiaaliset syyt
Hengenahdistuksen hoito Hoida hengenahdistuksen syytä, jos se on mahdollista: Oireita aiheuttava pleuraneste kannattaa poistaa punktoimalla tai dreenillä. o Jatkohoitona joko toistetut punktiot, tunneloitava pleuradreeni tai pleurodeesi Sädehoito lievittää tuumorin aiheuttamaa hengenahdistusta noin joka toisella potilaalla. Keuhkokuumetta kannattaa yleensä hoitaa antibiootilla. Potilaan oireenmukaisessa hoidossa käytetään opioideja happea ja ilmavirtaa anksiolyyttejä muuta lääkkeetöntä hoitoa.
Hengenahdistus ja lisähappi Happi ei lievitä ilmavirtaa paremmin hengenahdistusta, jos potilaalla ei esiinny hypoksiaa A. Sekä ilmavirta että happi saattavat kuitenkin hieman lievittää hengenahdistusta C. Happihoito saattaa myös helpottaa oireita sellaisella pitkälle edenneestä vaikeasta sairaudesta kärsivällä, jolla esiintyy hypoksiaa. Viileä ilmavirta kasvoihin (esimerkiksi tuulettimen avulla) voi toimia yhtä hyvin kuin happi.
Hengenahdistus ja opioidit Opioidien käyttö ilmeisesti vähentää parantumattomasti sairaiden hengenahdistusta B. Opioidin annostukseen ja antotapaan vaikuttavat potilaan ikä ja yleistila mahdollinen opioiditoleranssi hengenahdistuksen voimakkuus. Opioideista morfiini on tavanomainen valinta, koska siitä on eniten tutkimusnäyttöä. Hengenahdistuksen hoitoon voidaan käyttää myös muita vahvoja opioideja, kuten oksikodonia tai hydromorfonia.
Opioidin annostus hengenahdistuksessa Hengenahdistus Lievä hengenahdistus Keskivaikea hengenahdistus Opioidin annostus Aiemmin opioidia käyttämättömälle voidaan antaa lyhytvaikutteista opioidia. Esimerkiksi 2.5 10 mg morfiinia tai 2.5 10 mg oksikodonia suun kautta 4 tunnin välein ja lisäksi tarvittaessa joka toinen tunti. Kerta-annosta suurennetaan tarvittaessa 25 50 % kerrallaan. Aiemmin opioidia käyttämättömän kerta-annos on 5 10 mg lyhytvaikutteista morfiinia (tai vastaava annos muuta opioidia) suun kautta joka neljäs tunti ja lisäksi tarvittaessa tunnin välein. Hoidon voi myös aloittaa pitkävaikutteisella opioidilla (aloittamalla esim. 10 20 mg:lla morfiinia vuorokaudessa ja suurentamalla annosta tarvittaessa). Taulukko jatkuu seuraavassa diassa
Opioidin annostus hengenahdistuksessa Hengenahdistus Vaikea hengenahdistus tai potilas ei voi niellä Opioidin annostus Morfiinia annetaan 2 10 mg laskimoon 5 10 minuutin välein tai ihon alle 15 20 minuutin välein, kunnes tilanne helpottuu. Tilanteen rauhoituttua suonensisäistä tai ihonalaista lääkitystä jatketaan joka neljäs tunti tai jatkuvana infuusiona. Vuorokausiannos arvioidaan tilanteen helpottamiseen johtaneen morfiiniannoksen perusteella. Lisäannos annetaan tarvittaessa 30 60 minuutin välein. Käypä hoito -työryhmä Kuolevan potilaan oireiden hoito
Anksiolyytit hengenahdistuksen hoidossa Bentsodiatsepiinien hyödystä hengenahdistuksen palliatiivisessa hoidossa ei ole selvää tutkimusnäyttöä, mutta niiden käyttöä yksin tai yhdessä opioidien kanssa voi harkita, jos muut keinot eivät tuo riittävää apua C. Bentsodiatsepiinit saattavat olla hyödyllisiä hengenahdistuksessa, jonka taustalla on ahdistuneisuutta. Bentsodiatsepiinien kerta-annoksina on käytetty esimerkiksi loratsepaamia 0,5 2 mg suun kautta, laskimoon tai ihon alle diatsepaamia 5 10 mg suun kautta tai 2,5 5 mg laskimoon tai ihon alle klonatsepaamia 0,25 2 mg suun kautta midatsolaamia 0,5 1 mg laskimoon, tarvittaessa toistaen.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Juha Hänninen, LL, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri; Terhokoti Jäsenet: Katri Hamunen, LT, anestesiologian erikoislääkäri, kivunhoidon erityispätevyys; HUS, HYKS sairaanhoitoalue, anestesiologian ja tehohoidon klinikka, Meilahden sairaala Marja-Liisa Laakkonen, LT, geriatrian erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, apulaisylilääkäri; Laakson sairaala, Helsingin terveyskeskus Tanja Laukkala, LT, Käypä hoito -toimittaja, psykiatrian ylilääkäri; Sotilaslääketieteen keskus Juho Lehto, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri; HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalue, keuhkosairauksien vastuualue ja palliatiivinen yksikkö Ari Matila, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, kivunhoitolääketieteen ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys; Keski-Pohjanmaan keskussairaala, Raahen aluesairaala ja Kainuun keskussairaala Jatkuu seuraavalla sivulla
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Jäsenet: Eeva Rahko, LT, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys; Oulun yliopistollinen sairaala Tiina Saarto, vs. palliatiivisen lääketieteen professori, syöpätautien ja sädehoidon dosentti, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, vs. ylilääkäri; HUS, HYKS sairaanhoitoalue, syöpätautien klinikka ja Tampereen yliopisto Harri Tohmo, LT, MBA, anestesiologian erikoislääkäri, kivunhoidon erityispätevyys, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, hallinnon pätevyys, ylilääkäri; HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalue, anestesiologian ja tehohoidon vastuualue Eero Vuorinen, LL, anestesiologian erikoislääkäri, kivun hoidon ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyydet, osastonylilääkäri; Kymenlaakson keskussairaala, kuntoutus- ja kipupoliklinikka, Kotka Asiantuntija: Irja Idman, psykiatrian erikoislääkäri; HUS, HYKS sairaanhoitoalue, syöpätautien klinikka Luentomateriaalin asiasisällön tarkastus Juha Hänninen ja Juho Lehto Luentomateriaalin muokkaus ja ulkoasu Marjo Lepistö ja Kirsi Tarnanen