1 (7) Vastaus STM:n selvityspyyntöön Asia: Pudendus hermon leikkaushoidon vaikuttavuus ja turvallisuus Viite: erityisasiantuntija Sari Koskisen selvityspyyntö 4.4.2014 Tausta Helsingin hallinto oikeus on pyytänyt sosiaali ja terveysministeriöltä lausuntoa Kansaneläkelaitoksen (KELA) päätöstä koskevassa valitusasiassa, jossa KELA on hylännyt valittajan lupahakemuksen saada julkisista varoista kustannettuna pudendus eli häpyhermon leikkaushoitoa Itävallassa. Helsingin hallintooikeus on pyytänyt sosiaali ja terveysministeriötä ottamaan kantaa siihen, kuuluuko häpyhermon vapautusleikkaus Suomessa korvattaviin hoitomuotoihin. STM pyysi 4.4.2014 THL/Finohtaa selvittämään 14.5.2014 mennessä kirjallisuuskatsauksen avulla häpyhermon leikkaushoidon vaikuttavuutta, mahdollisia komplikaatioita ja muita haittoja. Häpyhermo on parillinen hermo, joka saa alkunsa sakraalisista hermojuurista (S2 4). Hermolla on sekä motorisia että sensorisia säikeitä. Hermo välittää tuntoaistia välilihan, siittimen, kivespussin sekä klitoriksen ja häpyhuulien alueelta. Sen motoriset säikeet hermottavat useita lantionpohjan ja välilihan alueen lihaksia. Häpyhermo voi vaurioitua venytyksen tai puristukseen jäämisen (hermopinteen) takia. Kirjallisuudessa kuvataan kaksi ensisijaista anatomista kohtaa, jossa häpyhermo voi jäädä puristuksiin. Nämä ovat sakrospinaalisen ja sakrotuberaalisen ligamentien alue ja ns. Alcockin kanava (obturatorfaskian muodostama tila, jossa häpyhermo kulkee yhdessä verisuonien kanssa) (Robert ym. 1998). Lisäksi piriformis lihaksen paksuuntumiseen voi liittyä häpyhermon pinnetila (Engeler ym. 2014). On arvioitu, että n. 17 %:ssa tapauksista häpyhermo on puristuksissa useassa eri kohdassa (Engeler ym. 2014). Hermopinteen yleisyyttä ei tunneta tarkasti, mutta sitä pidetään harvinaisena (Hibner ym. 2009). Häpyhermon vaurion diagnoosi on ensisijaisesti kliininen, ja sen kriteerit ovat Labat n johtaman konsensustyöryhmän (Labat ym. 2008) mukaan 1. Perineumin alueen sekä klitoriksen tai siittimen kipu 2. Kipu esiintyy ensisijaisesti istuessa 3. Kipu esiintyy ensisijaisesti valveilla ollessa 4. Kipuun ei liity kliinisessä tutkimuksessa todettavia tuntopuutoksia
2 (7) Diagnoosia vahvistavia kriteereitä ovat 1. Kipu on luonteeltaan neuropaattista (viiltävä, polttava, pistävä) 2. Kipu voi esiintyä samanaikaisesti myös pakaroiden alueella 3. Kipu pahenee päivän mittaan 4. Kipu on pääasiassa toispuoleista 5. Kipu pahenee ulostettaessa Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon mm. sakraalihermojuurien vauriotilat, cauda equinaoireyhtymä ja eräiden muiden perifeeristen hermojen (ilioinguinaalisen, iliohypogastrisen ja genitofemoraalisen hermon) vauriot (Engeler ym. 2014). Diagnostiikassa voi olla apua ENMG ja herätevastetutkimuksista. Häpyhermon pinnetilaan liittyvän kivun hoito on aina ensisijaisesti konservatiivinen (Hibner ym. 2009, Engeler ym. 2014). Kipua on hoidettu erilaisilla neuropaattisen kivun hoidossa käytettävillä lääkkeillä (mm. trisykliset masennuslääkkeet, epilepsialääkkeet) ja hermonpuudutuksella (Robert ym. 2007, Hibner ym. 2009). Hoitona on käytetty myös lihasrelaksantteja ja fysioterapiaa (Hibner ym. 2009). Lääkehoitojen tai fysioterapian tehosta ei ole käytettävissä tutkimustietoa (Hibner ym. 2009). Puudutushoito edellyttää kuvantamistutkimusten (ultraääni, tietokonetomografia) käyttöä (Engeler ym. 2014). Yksittäisen tutkimuksen mukaan kivun lievitys saavutetaan jopa 92 %:lla potilaista (Fanicci ym. 2009), mutta puudutus joudutaan uusimaan 4 6 viikon välein (Hibner ym. 2009). Puudutushoitoon voi liittyä komplikaationa injektiopaikan kipua, virtsan karkailua ja ohimeneviä iskiashermon oireita (Fanucci ym. 2009). Häpyhermon vapautusleikkauksia on tehty 1980 luvun lopulta lähtien (ks. Robert ym. 1998). Kirurgiseen hoitoon ohjautuneet potilaat ovat yleensä kärsineet kroonisista kivuista, joita konservatiiviset hoidot eivät ole riittävästi lievittäneet (Robert ym. 1998, Filler 2009). Kirjallisuudessa on kuvattu kaksi ensisijaista leikkausmenetelmää, transgluteaalisesti tai perineumin kautta tapahtuva toimenpide (Robert ym. 1998, Filler 2009, Hibner ym. 2009). Suomessa ei ole tiettävästi tehty häpyhermon vapautusleikkauksia naistentautien klinikoissa esim. vulvodynian takia. Neurokirurgian klinikoissa toimenpide ei ole rutiinikäytössä, mutta tiettävästi niitä on tehty yksittäisille potilaille HYKS:ssa. Toimenpiteiden määristä ei ole käytettävissä tietoa. PICO kysymys: (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) P = Potilaat, joilla on häpyhermon pinnetila (ICD10 G58.8) I = Häpyhermon vapautusleikkaus C = Häpyhermon puudutus, lääkehoito, käyttäytymisterapia O = Kivun lievittyminen, haittavaikutukset
3 (7) Kirjallisuushaku Finohtan informaatikko Jaana Isojärvi teki järjestelmällisen kirjallisuushaun yhdessä Finohtan asiantuntijoiden kanssa (liite 1) häpyhermon leikkaushoidon vaikuttavuudesta ja turvallisuudesta 7.4.2014 tietokannoista Centre for Reviews and Dissemination (sisältää tietokannat Health Technology Assessment, DARE ja NHS EED), Cochrane Database of Systematic Reviews ja Medline. Haku rajattiin kattamaan järjestelmälliset katsaukset, meta analyysit ja satunnaistetut kontrolloidut kokeet. Haulla löytyi kaikkiaan 78 aiheeseen liittyvää viitettä, joista kaksoiskappaleiden poiston jälkeen jäi 76 artikkelia. Hakustrategia on liitteenä 1. Kaksi tutkijaa (TK, MM) kävi kumpikin itsenäisesti läpi kirjallisuushaulla saatujen viitteiden otsikot ja abstraktit poissulkukriteerien mukaan. Viitteistä 42:ssa oli väärä potilasryhmä ja 9:ssä väärä toimenpide; tarkempaan arvioon tuli siten 24 viitettä. Samat tutkijat arvioivat näistä itsenäisesti mukaanottokriteerien toteutumisen. Yksi julkaisu (Robert 2007) raportoi kahta erillistä tutkimusta, jotka arvioitiin erikseen. Kokotekstiarviossa 24 viitteestä hylättiin liian pienen potilasmäärän (alle 30 potilasta) vuoksi 10 julkaisua, alle 3 kk seurannan takia yksi julkaisu sekä kielen takia yksi ranskankielinen julkaisu. Yksi HTA raportti (Hayes 2013) oli maksullinen (4000 USD) eikä STM:n palveluvalikoimaneuvoston sihteeristö ollut halukas ostamaan sitä käyttöön. Lopullisessa arviossa hylättiin vielä kuusi julkaisua: kaksi perinteistä katsausta ilman omia potilasaineistoja (24, 64), kaksi hoitosuositusta (23,58), yksi menetelmäkuvaus (10) sekä yksi tutkimus, jossa oli väärä interventio (70). Kahta eri aineistoa raportoineen tutkimuksen (Robert 2007) satunnaistettu aineisto oli sama kuin kirjoittajien aikaisemmassa tutkimuksessa (Robert 2005). Tulokset Viidestä mukaan hyväksytystä tutkimuksesta (29,31,43,44,55) yhdessä oli vertailuryhmä ja neljässä aineisto oli koottu etenevästi. Mikään tutkimus ei ollut sokkoutettu. Tulokset on esitetty Taulukossa 1. Yhdessä tutkimuksessa (Mollo 2009) ei raportoitu tuloksia kivun suhteen ja taannehtivassa potilassarjassa (Robert 2007) ei annettu tarkkoja lukuja tuloksista. Ainoa satunnaistettu tutkimus (Robert 2005) oli pieni, vain 32 potilasta, ja siinä leikkaukselle vaihtoehtoinen konservatiivinen hoito koostui lääkityksen, fysioterapian, rentoutuksen ja käyttäytymisterapian yhdistelmästä. Etenevissä tutkimuksissa mukana olleiden potilaiden taudinkuva vaihteli eikä taudin vaikeusastetta aina ollut ilmoitettu. Neljässä tutkimuksessa käytettiin transgluteaalista leikkaustapaa (Filler 2009, Popeney ym. 2007, Robert ym. 2005, Robert ym. 2007) ja yhdessä trans ischio rektaalista toimenpidettä (Mollo ym. 2009). Leikkaushoidon vaste oli 3 48 kuukauden seurannassa hyvä noin kahdella kolmasosalla potilaista, joilla siis kipu väheni. Satunnaistetun tutkimuksen konservatiivisen hoidon ryhmässä saatiin hyvä vaste 13 %:lla potilaista. Vastetta oli tutkimuksissa arvioitu eri tavoin eivätkä kaikki arviointiasteikot olleet validoituja. Oireet pahenivat leikkauksen jälkeen noin prosentilla potilaista. Yhdessä tutkimuksessa (Popeney 2007) etsittiin hyvää leikkaustulosta ennustavia tekijöitä, mutta sellaisia ei voitu osoittaa. Leikkauksen haittavaikutuksina raportoitiin mm. paikallista puutuneisuutta (12 %), sakroiliakaalinivelen toimintahäiriöitä (9 %), leikkausalueen hematoomia (1 %), ohimenevää virtsan karkailua (1 %) sekä yhdellä potilaalla sepsis. Prosenttiluvut on ilmoitettu eri tutkimuksista sellaisinaan, sillä haittoja ei ollut kerätty ja raportoitu systemaattisesti. Häpyhermon leikkaushoidon vaikuttavuus ja turvallisuus
4 (7) Häpyhermon pinteen vapautusleikkauksesta on julkaistu vain yksi pieni satunnaistettu tutkimus. Muut tutkimukset olivat avoimia, kontrolloimattomia sarjoja. Leikkaus saattaa helpottaa oireita osalla potilaita. Leikkaushoitoon liittyviä haittatapahtumia tai komplikaatiota ei ole kaikissa tutkimuksissa seurattu kattavasti eikä ilmoitettu täsmällisesti. Kaiken kaikkiaan toimenpiteiden turvallisuudesta on niukasti tietoa, mutta osalla leikatuista potilaista on esiintynyt haittavaikutuksia, joista pieni osa on vakavia, on kuvattu. Häpyhermon pinteen vapautusleikkauksen vaikutuksia on siis tutkittu vähän ja puutteellisissa koeasetelmissa. Tieto hoidon vaikutuksista on riittämätöntä, joten hoitoa tulee toistaiseksi pitää kokeellisena. Vaikutuksen kunnollista arviota varten tarvitaan hyvin tehtyjä tutkimuksia, joissa potilasryhmä on diagnosoitu ja kipu arvioitu toistettavin menetelmin. Vuoden seuranta vaikuttaa riittävältä pysyvän hoitotuloksen arviointiin. Meneillään olevat tutkimukset Finohtan informaatikko Jaana Isojärvi teki 12.5.2014 haun meneillään olevista tutkimuksista, joiden kohteena oli häpyhermon pinnetilan tai neuropatian hoito. Haulla löytyi kolme tutkimusta (Liite 2), joissa selvitettiin häpyhermon puudutuksen ja muiden konservatiivisten hoitojen vaikutuksia, mutta yhdessäkään ei tutkittu leikkaushoitoa. Uutta tietoa leikkauksesta ei siis ole tulossa lähiaikoina. Marjukka Mäkelä Tapani Keränen Jaana Isojärvi Tutkimusprofessori, LKT, M.Sc.(ClinEpi) Ylilääkäri, dosentti YTM, informaatikko THL/MEKA/Finohta THL/MEKA/Finohta THL/MEKA/Finohta
5 (7) Kirjallisuus Alkuperäistutkimukset Filler AG. Diagnosis and treatment of pudendal nerve entrapment syndrome subtypes: imaging, injections, and minimal access surgery. Neurosurg Focus 2009;26:E9. doi: 10.3171/FOC.2009.26.2.E9. Mollo M, Bautrant E, Rossi Seignert AK, Collet S, Boyer R, Thiers Bautrant D. Evaluation of diagnostic accuracy of Colour Duplex Scanning, compared to electroneuromyography, diagnostic score and surgical outcomes, in Pudendal Neuralgia by entrapment: a prospective study on 96 patients. Pain 2009;142:159 63. Popeney C, Ansell V, Renney K. Pudendal entrapment as an etiology of chronic perineal pain: Diagnosis and treatment. Neurourol Urodyn 2007;26:820 7. Robert R, Labat JJ, Bensignor M, Glemain P, Deschamps C, Raoul S, Hamel O. Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and long term evaluation. Eur Urol 2005;47:403 8. Robert R, Labat JJ, Riant T, Khalfallah M, Hamel O. Neurosurgical treatment of perineal neuralgias. Adv Tech Stand Neurosurg 2007;32:41 59. Muu aineisto Engeler D, Baranowski AP, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, Oliveira P, van Ophoven A, de C. Williams AC. Guidelines on Chronic Pelvic Pain. http://www.uroweb.org/gls/pdf/24_chronic_pelvic_pain_lr%20march%2023th.pdf Fall M, Baranowski AP, Elneil S, Engeler D, Hughes J, Messelink EJ, Oberpenning F, de C Williams AC; EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol 2010;57:35 48. Fanucci E1, Manenti G, Ursone A, Fusco N, Mylonakou I, D'Urso S, Simonetti G. Role of interventional radiology in pudendal neuralgia: a description of techniques and review of the literature.radiol Med 2009 Apr;114:425 36. Hibner M, Desai N, Robertson LJ, Nour M. Pudendal neuralgia. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17:148 53. Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306 10. Peltier J. Anatomical basis of transgluteal approach for pudendal neuralgia and operative technique. Surg Radiol Anat 2013;35:609 14 Robert R, Prat Pradal D, Labat JJ, Bensignor M, Raoul S, Rebai R, Leborgne J. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat 1998;20:93 8.
6(6) Taulukko 1. Alkuperäistutkimusten asetelmat, aineistot ja tulokset Viite Tutkimusasetelma Potilasmäärä Ikäjakauma (v) Naiset/miehet taudin vaikeusaste Mollo ym. 2009 (viite 31) Popeney ym. 2007 (viite 43) Robert ym. 2005 (viite 55) Filler 2009 (viite 29) Robert ym. 2007 (Viite 44) avoin, etenevä, ei vertailuryhmää; diagnostinen tutkimus, jossa osa potilaista myös leikattiin avoin, etenevä, ei vertailuryhmää avoin, satunnaistettu vertailututkimus (leikkaus vs. konservatiivinen hoito) avoin, etenevä, ei vertailuryhmää avoin, aineisto kerätty taannehtivasti, ei vertailuryhmää 96 (48:lla hermopinne/67 hermoa) 34 hermoa vapautettiin 58 keski ikä 46 +/ 11.8) v. 16 leikkaus 16 vertailuhoito Kaikkiaan 200 (leikkaus 147 potilasta, 185 leikkausta) 500 leikatusta potilaasta valikoitu 158, kipu 51 %:lla molemmin puolin, leikkauksia 248 22 83 72 naista/24 miestä (leikatuista ei ilmoitettu sukupuolijakaumaa) 24 70 (leikkaus) 40 67 (konserv.) 26 naista/32 miestä leikkaus: 12 n/4 m konserv. 11 n/5 m interventio seurantaaika ei ilm. hermon vapautus ei ilmoitettu krooninen, hoitoresistentti kipu krooninen, reagoi puudutukseen Keski ikä 56 v (ikäjakaumaa ei ilmoitettu; pääosa 40 75 v) 57 % naisia, 43 % miehiä 8 82 v ei ilmoitettu ei ilmoitettu (potilailla kipuja ja puutumista häpyhermon alueella; arvioitu VASasteikolla) Preoperatiivisesti potilaiden keskimääräinen kipu VASasteikolla 77 (vaihteluväliä ei ilmoitettu) tulos kivun suhteen ei ilmoitettu hermon vapautus 12 kk 35 (60 %) sai hyvän vasteen. Vaikutukset arvioitu kyselyn perusteella (kolme oireita koskevaa kysymystä, ei validoitu) Komplikaatiot: paikallista puutuneisuutta häpyhermon alueella 12 %, sakroiliakaalinivelen toimintahäiriöitä 9 %, ohimenevää virtsankarkailua 1% hermon vapautus vs. lääkehoito, fysioterapia, rentoutus, käyttäytymisterapia hermon vapautusleikkaus (transgluteaalinen leikaustapa, useita eri takniikoita) Hermopinteen vapautus (transperineaalinen tai transgluteaalinen leikkaustapa) 3 kk (päätulos), 12 kk (osalla vielä 4 vuoden seuranta) 3 kk, osalla 1 v Vastemitattu ennen ja jälkeen leikkauksen VAS kipujanalla ja kivun vaikutusta elämänlaatuun koskevalla kyselykaavakkeella (vaikutus 0 5, ei validoitu). Hyvä vaste (VAS:ssa kipu väheni >30 mm ja elämänlaatupisteet <3), 3kk / 12kk: Leikkauksella 50% /71 %, konservatiivisella hoidolla 7% / 13 % Ei komplikaatioita (etsitty kipua, infektioita, hematoomia, neurologisia oireita). 3 kk:n tulos: 68 %:lla leikatuista hyvä tai erinomainen vaste (kivun väheneminen VAS asteikolla > 4 mm) Komplikaatiot: kahdella potilaalla oireet lisääntyivät leikkauksen jälkeen, yhdellä hematooma leikkausalueella vaati uusintaleikkauksen 12 kk alle 2/3 potilaista sai hoitovasteen (VAS väheneminen vähintään 28 mm), ei tarkempaa tietoa vasteen saaneiden potilaiden määrästä Alle 6 v sairastaneista toipui 66 %, muista 40 % < 1 %:lla potilaista oireisto paheni leikkauksen jälkeen, < 1 %:lla potilaista hematooma ja sepsis