EPOETIINI- JA FILGRASTIIMIBIOSIMILAARIEN KÄYTTÖÖNOTTO JA KÄYTTÖ SUOMESSA VUOSINA

EPOETIINI- JA FILGRASTIIMIBIOSIMILAARIEN KÄYTTÖÖNOTTO JA KÄYTTÖ SUOMESSA VUOSINA 2008-2014 Katariina Kuusiranta Pro gradu -tutkielma Terveystaloustiede Itä-Suomen yliopisto Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Marraskuu 2017

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, Terveystaloustiede KUUSIRANTA, KATARIINA: Epoetiini- ja filgrastiimibiosimilaarien käyttöönotto ja käyttö Suomessa vuosina 2008-2014. Pro gradu -tutkielma, 86 sivua Tutkielman ohjaaja: KTT Hannu Tanninen Marraskuu 2017 Avainsanat: biologiset lääkkeet, biosimilaarit, paranneltu valmiste, patenttisuoja, lääkehoito, kustannukset Biologisia lääkkeitä ja lääkehoitoja on ollut markkinoilla jo yli kolmen vuosikymmenen ajan, joista rokotteita on ollut saatavilla vielä tätäkin pidempään. Tällä hetkellä biologiset lääkevalmisteet ovat lääkemarkkinoilla nopeimmin kasvava lääkeryhmä. Uusista, kehitteillä olevista lääkkeistä jopa puolet ovat biologisia valmisteita. Alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen patenttisuojan umpeuduttua markkinoille voivat saapua myös kaltaislääkkeet eli biosimilaarit. Biosimilaareihin kohdistuvat odotukset liittyvät erityisesti hintakilpailuun ja näin ollen edullisempiin hintoihin biologisten lääkkeiden ollessa lähtökohtaisesti erittäin kalliita lääkkeitä. Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena oli tarkastella epoetiini- ja filgrastiimibiosimilaarien käyttöönottoa ja käyttöä Suomessa vuosina 2008-2014 sekä markkinoita, joille nämä biosimilaarivalmisteet saapuvat alkuperäisen lääkevalmisteen patenttisuojan umpeuduttua. Tutkimuksessa käytetty aineisto on tukkumyyntitilasto vuosilta 2000-2014 ja se on saatu Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimealta käyttöön tätä tutkielmaa varten. Epoetiini- ja filgrastiimibiosimilaarien käyttöönotto sekä käyttö on ollut Suomessa vaatimatonta, jonka lisäksi alueelliset erot käyttöönotossa ja käytössä ovat olleet huomattavia. Lähtökohtaisesti nämä biosimilaarivalmisteet näyttäisivät kuitenkin saapuneen kilpailemaan hiipuville markkinoille, jossa alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen käyttö siirtyy yhä enemmissä määrin parannellulle valmisteelle pääasiallisen käytön ollessa jo parannellulla valmisteella. Tästä syystä myös epoetiini- ja filgrastiimibiosimilaarien kilpailullinen aika näyttäisi jäävän markkinoilla varsin lyhyeksi ajanjaksoksi. Suomen terveydenhuollon ja lääkehoitojen kustannusten kasvaessa tasaiseen tahtiin, ollaan tultu tilanteeseen, jossa hallituksen on pakko miettiä keinoja kustannusten kasvun hillitsemiseksi. Biosimilaareilla on potentiaalia laskea lääkekustannuksia, mutta yhteiskunta voi hyötyä biosimilaarien tarjoamasta edullisemmasta hinnasta vain, jos niitä otetaan käyttöön. Edullisempi hinta ei ole kuitenkaan itsessään avain kustannusten hillitsemiseksi, vaan tärkeää on arvioida hoidosta saatava hyöty suhteessa sen kustannuksiin. Mielenkiintoisia jatkotutkimusaiheita on monia, biosimilaarien tarinan ollessa vasta alussa.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies, Department of Health and Social Management, Health Economics KUUSIRANTA, KATARIINA: Uptake and use of epoetin and filgrastim biosimilar medicines in Finland between 2008-2014. Master's thesis, 86 pages Advisor: Dr. Sc. (Econ.) Hannu Tanninen November 2017 Keywords: Biological medicines, biosimilar medicines, biobetter, patent protection, drug therapy, costs Over the past three decades there has been biological medicines and treatments, of which vaccines have been available for even longer. Today, biological medicines are the fastest growing group of medicines. Approximately a half of new and in-development medicines are biological. Once the patent of the reference medicine has expired it becomes possible to bring in similar biological medicinal products to the market. Biological medicines are comparatively expensive. The expectations of biosimilars relate especially to price competition and discounted prices of biological medicines. This master`s thesis addresses uptake and usage of biosimilars epoetin and filgrastim in Finland from 2008 to 2014 and the markets to which these biosimilars arrived after the patent of the reference medicine expired. The data used in this thesis is wholesale statistics from year 2000 to 2014. The statistics for this thesis have been provided by the Finnish Medicines Agency. The uptake of epoetin and filgrastim has been modest and the diversity in its adaptation between different areas of Finland has been widespread. These biosimilars seem to arrive to compete in a dying market since the reference medicines usage has mostly transferred to a biobetter - an improved reference medicine. Because of this epoetin and filgrastim biosimilars seems to have had a very brief competitive season. The current situation is that Finnish healthcare and especially medical treatment is in a state of an ever-growing expenditure and the government needs to find a way to lower the costs and expenditure. Biosimilars do have potential to decrease treatment expenditure but only if the healthcare system embraces them. The key per se is not the lower prices per medicine but to decrease expenditure. The main thing is to evaluate the benefits of the treatment in relation to the costs. Since the story of biosimilars is only beginning the possibilities of interesting research is vast.

Kiitos! Kiitokset Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimealle ja erityisesti Vesa Kiviniemelle, Tuomas Oravilahdelle sekä Pertti Happoselle luottamuksesta sekä aineistosta, jonka sain käyttööni tätä pro gradu -tutkielmaa varten. Kiitos ohjaajalleni Hannu Tanniselle asiantuntevasta ohjauksesta ja kannustuksesta matkan varrella. Kiitokset myös läheisille ja ystäville, jotka ovat myötäeläneet opinnoissani alkuvaiheesta aina valmistumiseeni saakka. Katariina Kuusiranta

LYHENTEET JA TERMIT Alkuperäisvalmiste Lääkeaineen kehittäjän tai tämän oikeuttaman tahon markkinoille tuoma lääkevalmiste. ATC-luokitus (anatomical therapeutic chemical, ATC) Lääkkeiden luokittelujärjestelmä, jossa lääkkeet jaetaan ryhmiin sen mukaan, mihin elimeen tai elinjärjestelmään ne vaikuttavat sekä niiden kemiallisten, farmakologisten ja terapeuttisten ominaisuuksien mukaan. Biologinen lääke Lääke, joka sisältää yhtä tai useampaa vaikuttavaa ainetta, joka on biologinen tai biologisesta lähteestä peräisin. Biosimilaari Biologinen kaltaislääke, joka sisältää rakenteellisesti eri version samasta vaikuttavasta aineesta kuin alkuperäinen biologinen lääke. DDD (defined daily dose), määritelty vuorokausiannos Kansainvälisesti sovittu lääkekohtainen teoreettinen vuorokausiannos, jota käytetään lääkekulutuksen mittaamisessa. Lääkevaihto Lääkemääräyksellä määrätty lääkevalmiste vaihdetaan apteekissa halvimpaan tai siitä hinnaltaan vähän poikkeavaan, yleisesti saatavilla olevaan vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen. Paranneltu biologinen lääke (biobetter) Alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen pohjalta kehitetty lääke, joka sisältää rakenteellisesti uuden kemiallisen kokonaisuuden tarjoten alkuperäiseen biologiseen lääkevalmisteeseen verrattuna parempia ominaisuuksia, kuten pitkävaikutteisuutta. Rinnakkaisvalmiste eli geneerinen valmiste Alkuperäisen kemiallinen lääkevalmisteen kopio, jossa on sama vaikuttava aine, vahvuus ja lääkemuoto kuin alkuperäisessä valmisteessa.

SISÄLTÖ 1 JOHDATUS AIHEPIIRIIN JA KESKEISIIN KYSYMYKSIIN... 7 2 LÄÄKEHUOLTO OSANA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLTOA... 12 2.1 Lääkehuollon järjestäminen ja vastuut... 12 2.3 Terveydenhuollon lääkehankinnat... 16 2.4 Lääkkeiden rahoitusjärjestelmä... 18 2.5 Lääkkeiden rahoitusjärjestelmän ongelmat... 21 2.6 Lääkekustannukset osana terveydenhuollon menoja... 23 3 LÄÄKETEOLLISUUS SUOMESSA... 26 3.1 Lääketeollisuus ja lääketukkukaupat... 26 3.2 Lääkemarkkinoiden toimintaympäristö... 30 4 BIOLOGISET LÄÄKKEET... 34 4.1 Biologiset lääkkeet... 34 4.2 Biosimilaarit... 37 4.3 Parannellut biologiset lääkkeet... 39 5 AIKAISEMPIA TUTKIMUKSIA... 41 6 AINEISTO JA MENETELMÄT... 46 6.1 Aineisto... 46 6.2 Tutkimusmenetelmä... 48 7 TUTKIMUKSEN TULOKSET... 51 7.1 Epoetiini... 51 7.2 Filgrastiimi... 67 8 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET... 76 LÄHTEET... 81

KUVIOT KUVIO 1. Terveydenhuollon järjestämismalli Suomessa ennen ja jälkeen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen... 15 KUVIO 2. Lääkejakelun logistiikkaketju Suomessa... 29 KUVIO 3. Lääkemarkkinoiden jakautuminen Suomessa vuonna 2007... 31 KUVIO 4. Biosimilaariepoetiinin, alkuperäisen epoetiinin ja parannellun darbepoetiinin käyttö Suomessa vuosina 2000-2014... 52 KUVIO 5. Käytön jakautuminen biosimilaariepoetiinien, alkuperäisen epoetiinin ja parannellun darbepoetiinin välillä vuosina 2008, 2011 sekä 2014... 55 KUVIO 6. Alkuperäisen epoetiinivalmisteen käyttö avo- ja laitoshoidossa Suomessa vuosina 2000-2014... 56 KUVIO 7. Parannellun darbepoetiinin käyttö avo- ja laitoshoidossa Suomessa vuosina 2001-2014... 57 KUVIO 8. Biosimilaariepoetiinien käyttö avo- ja laitoshoidossa Suomessa vuosina 2008-2014... 58 KUVIO 9. Alkuperäisen epoetiinivalmisteen käyttö avo- ja laitoshoidossa erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2002... 60 KUVIO 10. Parannellun darbepoetiinin käyttöönotto erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2001... 62 KUVIO 11. Parannellun darbepoetiinin käyttö erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2002... 62 KUVIO 12. Biosimilaariepoetiinien käyttöönotto erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2008... 64 KUVIO 13. Biosimilaariepoetiinien käytön jakautuminen erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuosina 2008, 2011 sekä 2014... 65 KUVIO 14. Biosimilaariepoetiinien käyttö erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2014... 66 KUVIO 15. Biosimilaarifilgrastiimien, alkuperäisen filgrastiimin ja parannellun pegfilgrastiimin käyttö Suomessa vuosina 2000-2014... 68 KUVIO 16. Käytön jakautuminen biosimilaarifilgrastiimien, alkuperäisen filgrastiimin ja parannellun pegfilgrastiimin välillä vuosina 2009, 2012 ja 2014... 69 KUVIO 17. Alkuperäisen filgrastiimivalmisteen käyttö Suomessa avo- ja laitoshoidossa vuosina 2000-2014... 70

KUVIO 18. Parannellun pegfilgrastiimin käyttö Suomessa avo- ja laitoshoidossa vuosina 2003-2014... 70 KUVIO 19. Biosimilaarifilgrastiimien käyttö avo- ja laitoshoidossa vuosina 2009-2014... 71 KUVIO 20. Alkuperäisen filgrastiimivalmisteen käyttö vuonna 2004... 72 KUVIO 21. Parannellun pegfilgrastiimin käyttöönotto Suomessa vuonna 2003... 73 KUVIO 22. Biosimilaarifilgrastiimien käyttöönotto Suomessa erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2010... 74 TAULUKOT TAULUKKO 1. Suomen kymmenen myydyintä lääkeainetta tai niiden kiinteää yhdistelmää vuonna 2015... 24 TAULUKKO 2. Suomen kymmenen kulutetuinta lääkeainetta tai niiden kiinteää yhdistelmää vuonna 2015... 25 TAULUKKO 3. Lääkeaineet, joista maksettiin eniten lääkekorvauksia vuonna 2015.. 36 TAULUKKO 4. Arvio lähivuosina markkinoille tulevista biosimilaarivalmisteista... 38 TAULUKKO 5. Tutkimuksessa käytettyjen lääkeaineiden käyttöaiheet... 47

7 1 JOHDATUS AIHEPIIRIIN JA KESKEISIIN KYSYMYKSIIN Lääkkeet ja lääkehoidot ovat keskeinen osa sairauden- ja terveydenhuoltoa. Niiden tehtävänä on ehkäistä ja parantaa sairauksia, hidastaa sairauksien etenemistä, ehkäistä sairauksien aiheuttamia komplikaatioita sekä lievittää sairauden aiheuttamia oireita. Suomessa lääkehuollon keskeisenä tavoitteena on mahdollistaa tehokas, turvallinen, tarkoituksenmukainen ja taloudellinen lääkehoito kaikille lääkehoitoa tarvitseville (STM 2011, 13). Taloudellinen lääkehoito on laadukasta, vaikuttavaa ja kustannustehokasta. Taloudellinen lääkehoito on rationaalista ja se pyrkii hyvän lääkitysturvallisuuden avulla lisäämään väestön hyvinvointia, parantamaan kansanterveyttä sekä vähentämään terveydenhuollon kustannuksia. (STM 2011, 13). Suomen terveydenhuollon kustannukset olivat vuonna 2015 yhteensä 19,8 miljardia euroa. Suurimmat terveydenhuollon menoerät koostuivat erikoissairaanhoidosta 6,9 miljardia euroa, perusterveydenhuollosta 3,7 miljardia euroa, ikääntyneiden sekä vammaisten pitkäaikaishoidosta 2,8 miljardia euroa sekä lääkkeistä ja muista lääkinnällisistä kulutustavaroista noin 2,5 miljardia euroa. Nämä neljä suurinta menoerää käsittävät terveydenhuollon menoista yhteensä 15,9 miljardia euroa eli noin 80 prosentin osuuden. (Matveinen ja Knape 2017, 1-4). Vuonna 2015 terveydenhuollon avohoidon lääkkeiden sekä muiden lääkinnällisten kulutustavaroiden menot olivat yhteensä noin 2,5 miljardia euroa, joka vastaa 12,5 prosentin osuutta koko terveydenhuollon kokonaismenoista. Avohoidon lääkkeissä kustannusten kasvua on ollut reaalisesti 5,1 prosenttia edelliseen vuoteen verrattuna. Sairaalalääkkeiden menot on puolestaan sisällytetty osaksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon menoja, joista sairaalalääkkeiden osuus on 561 miljoonaa euroa. Tämä tarkoittaa noin 2,8 prosentin osuutta terveydenhuollon kokonaismenoista. (Matveinen ja Knape 2017, 4). Vaikka sairaalalääkkeiden osuus terveydenhuollon kokonaismenoista on pieni, on lääkekustannusten kasvu ollut sairaaloissa huomattavaa. Vuonna 2000 sairaalalääkkeiden kustannukset olivat yhteensä 222 miljoonaa euroa. Viiden vuoden aikana

8 sairaalalääkkeiden kustannukset kasvoivat yhteensä 138 miljoonaa euroa. Vuonna 2005 ne olivat siis jo yhteensä 360 miljoonaa euroa. Vuonna 2010 sairaalalääkkeiden kustannukset olivat puolestaan yhteensä 444,5 miljoonaa euroa, mikä tarkoittaa, että kymmenen vuoden aikana sairaalalääkkeiden kustannukset ovat peräti kaksinkertaistuneet vuoteen 2000 verrattuna. (Matveinen ja Knape 2017, 20). Lääkekustannusten kasvun on nähty johtuvan pääosin kahdesta tekijästä. Ensinnäkin uudet lääkkeet ovat kalliimpia kuin aiemmin markkinoille tulleet, mutta myös lääkkeiden käyttö on lisääntynyt. Lääkkeiden käyttöä on lisännyt paitsi lääkkeiden kehittäminen sairauksiin, joihin ei aiemmin ole ollut saatavissa lääkehoitoa, mutta myös lääkehoidon laajentuminen yhä lievempien tautimuotojen hoitoon. (Vuorenkoski 2004, 6). Sairaaloissa lääkekustannuksista merkittävä osa koostuu muutamista erittäin arvokkaista lääkevalmisteista, joista useimmat ovat biologisia lääkevalmisteita (Ruskoaho 2016, 6). Vuonna 2015 suurin osa sairaalalääkkeiden kustannuksista muodostui syöpälääkkeistä ja immuunivasteen muuntajista (ATC-luokitus L), systeemisesti vaikuttavista infektiolääkkeistä (J), veritautien lääkkeistä (B) sekä hermostoon vaikuttavista lääkkeistä (N) (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos 2016, 54). Biologiset lääkkeet ovat pääasiassa sairaalassa käytettäviä lääkevalmisteita, jotka tuotetaan tai uutetaan biologisista lähteistä, kuten eliöistä, soluista tai kudoksista. Ne ovat usein proteiinirakenteisia ja voivat sisältää joko yhtä tai useampaa vaikuttavaa ainetta. Biologiset lääkevalmisteet ovat suurimolekyylisiä ja rakenteeltaan monimutkaisia, minkä vuoksi niiden annostelu tapahtuu suonensisäisesti laskimoon, ihon alle tai inhalaationa. Näiden valmisteiden käytössä on usein kyse korvaushoidoista, joiden avulla pyritään korjaamaan elimistön puutteellisesti toimiva tai siitä puuttuva proteiini. (Ruskoaho 2016, 15). Biologisia lääkevalmisteita käytetään tilanteissa, joissa tavanomaisilla lääkevalmisteilla tai niiden yhdistelmillä ei ole saatu riittävää vastetta (Hannonen ja Korpela 2010, 1451-3). Vastaavasti näitä lääkevalmisteita voidaan käyttää myös tapauksissa, joissa potilas ei siedä tavanomaista hoitoa. Biologisia lääkevalmisteita käytetään harvinaisten ja/tai vakavien sairauksien hoitoon sekä niiden ennaltaehkäisyyn. Tällaisia sairauksia ovat

9 muun muassa syövät, sydänkohtaukset, aivoinfarktit, MS -tauti, diabetes, nivelreuma sekä autoimmuunisairaudet. (European Commission 2013, 7). Biologiset lääkevalmisteet ovat muuttaneet lääkehoitoa viime vuosien aikana. Syövän lääkehoidossa perinteiset solunsalpaajat ovat korvautuneet osittain biologisilla lääkkeillä, samoin kuin reumasairauksien, diabeteksen ja MS-taudin lääkehoidot ovat uudistuneet. Muutokset ovat kasvattaneet lääkekorvausmenoja, lääkehoitojen tultua aiempaa kalliimmaksi. (Ruskoaho 2016, 6). Yleisesti ottaen biologiset lääkevalmisteet ovat erittäin kalliita lääkevalmisteita verrattuna tavanomaisiin. Monimutkaisesta tuotantoprosessistaan johtuen biologisten lääkkeiden kehittäminen ja valmistaminen on jo lähtökohtaisestikin kallista verrattuna yleisesti lääkkeiden tuotantoon (DeVries ym. 2015, 445 446). Lisäksi monet biologiset lääkevalmisteet ovat vielä varsin uusia ja niillä on voimassa patenttisuoja, joka paitsi rajoittaa kilpailua, mutta myös osaltaan nostaa kustannuksia (Oravilahti ym. 2012). Monimutkaisesta rakenteesta johtuen biologisista lääkevalmisteista on mahdotonta valmistaa identtisiä kopioita (Simoens 2011, 29 30). Biologisten lääkevalmisteiden patenttisuojien umpeuduttua markkinoille onkin saapunut biosimilaareja, jotka ovat biologisia kaltaislääkkeitä. Biosimilaarit ovat samankaltaisia ja vertailukelpoisia alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen kanssa, mutta rakenteellisesti ne sisältävät eri version samasta vaikuttavasti aineesta kuin alkuperäinen biologinen lääke, minkä vuoksi biosimilaareja ei voi yhdistää rinnakkaislääkevalmisteisiin. (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2017b). Vuonna 2014 Suomessa oli markkinoilla kahdeksan biosimilaarivalmistetta. Näistä valmisteista kaksi oli epoetiinibiosimilaareja, kolme filgrastiimibiosimilaareja, kaksi infliksimabibiosimilaareja sekä yksi somatropiinibiosimilaari. Epoetiinia käytetään lääkeaineena muun muassa rintasyövän, eturauhassyövän, leukemioiden ja muiden pahanlaatuisten veri- ja luuydintautien sekä pahanlaatuisten imukudostautien, gynekologisten syöpien, pahanlaatuisten kasvaimien sekä munuaisten vajaatoimintaan liittyvän vaikean anemian hoidossa. Filgrastiimia puolestaan käytetään rintasyövän, eturauhassyövän, leukemioiden ja muiden pahanlaatuisten veri- ja luuydintautien sekä pahanlaatuisten imukudostautien, aplastisen anemian, gynekologisten syöpien, itsenäisen

10 verihiutaleiden tai granulosyyttien niukkuuden sekä pahanlaatuisten kasvaimien hoidossa. Somatropiinia taas käytetään lääkeaineena aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminnan hoidossa sekä kasvuhormonina. Infliksimabeja käytetään nivelreuman, selkärankareuman, haavaisen koliitin, nivelpsoriaasin, psoriaasin sekä Crohnin taudin hoidossa. (Duodecim terveysportti 2016). Biosimilaareilla on potentiaalia alentaa hoitojen kustannuksia, laajentaa kilpailua markkinoilla ja kasvattaa lääkkeiden saatavuutta halvempien kustannusten myötä (DeVries ym. 2015, 445 446). Tällä hetkellä markkinoille tulleet biosimilaarit ovat olleet keskimäärin 20-30 prosenttia alkuperäistä biologista lääkevalmistetta edullisempia. Mikäli kilpailu markkinoilla lisääntyy, biosimilaareilla on potentiaalia laskea hintoja vielä huomattavasti nykyistä enemmän. (Yu 2016). Biosimilaarien lääkekustannuksiin liittyvä mahdollinen yhteiskunnallinen säästöpotentiaali riippuu kuitenkin siitä, otetaanko niitä käyttöön. Biosimilaarit ovat vaihtokelpoisia Suomessa alkuperäisen biologisen lääkkeen kanssa vain hoitavan lääkärin valvonnassa, joten niiden käyttöönotto sekä käyttö riippuvat tällä hetkellä hoitavasta lääkäristä. Terveydenhuollon ja lääkekustannusten kasvun hillitseminen ovat erittäin ajankohtaisia teemoja tällä hetkellä. Pääministeri Juha Sipilän hallituksen julkisen talouden strategiseen ohjelmaan on kirjattu lääkekorvauksiin kohdistettavaksi 150 miljoonan euron säästö vuoteen 2017 mennessä (Hallitusohjelma 2015). Vuoden 2016 talousarvioesityksessä säästöä päätettiin aikaistaa vuodelle 2016 (Suomen valtioneuvosto 2015), jolloin pysyviä säästöjä saatiin 16 miljoonaa euroa. Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2016 tilaamassa selvityksessä on kartoitettu lääkekorvausjärjestelmän sekä sairauksien ja lääkkeiden luokittelun ajantasaisuutta, lääkevaihdon mahdollisuuksien lisäämistä sekä muita mahdollisia säästökeinoja, jotta tavoiteltu 134 miljoonan euron säästö saavutetaan. Yksi selvityksessä esitetyistä mahdollisista säästökeinoista on biosimilaarien muuttaminen vaihtokelpoisiksi. (Ruskoaho 2016, 15). Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia epoetiini- ja filgrastiimibiosimilaarien käyttöönottoa sekä käyttöä Suomessa. Tutkimus kuvaa Suomen lääkehuoltoa ja sen järjestämiseen ja rahoitukseen liittyviä tekijöitä. Se määrittelee biologisen lääkkeen, biosimilaarin ja parannellun alkuperäisvalmisteen käsiteet sekä tarkastelee läheisesti markkinoita, joille epoetiini- ja filgrastiimibiosimilaarit saapuvat alkuperäisen

11 lääkevalmisteen patenttisuojan umpeuduttua. Tutkimuksen empiirisenä tavoitteena on tuottaa tietoa, miten ensimmäisten biosimilaarivalmisteiden käyttöönotto Suomessa on tapahtunut, käytetäänkö biosimilaarivalmisteita avo- vai laitoshoitolääkkeinä sekä onko eri erikoissairaanhoidon vastuualueiden välillä nähtävissä eroja biosimilaarien käyttöönotossa ja käytössä. Tutkimuksessa tutkimuskysymykset ovat: 1. Miten epoetiini- ja filgrastiimibiosimilaarien käyttöönotto on tapahtunut Suomessa? 2. Miten paljon epoetiini- ja filgrastiimibiosimilaareja on käytetty vuosina 2008-2014? Tutkielman ensimmäisessä luvussa kuvaillaan tutkielman aihepiiri ja siihen liittyvät keskeiset kysymykset. Toisessa luvussa tarkastellaan lääkehuoltoa osana sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Kolmannessa luvussa keskitytään lääketeollisuuteen ja lääkemarkkinoiden toimintaympäristöön. Neljännessä luvussa tarkastellaan biologisia lääkkeitä, biosimilaareja sekä paranneltuja alkuperäislääkkeitä. Viides luku puolestaan tarkastelee aikaisempia tutkimuksia biosimilaarien käyttöönotosta ja käytöstä, minkä jälkeen kuudennessa luvussa siirrytään tarkastelemaan tutkielman aineistoa sekä tutkimusmenetelmiä. Seitsemännessä luvussa käydään läpi tutkimuksen tulokset ja viimeiseen lukuun on sijoitettu pohdinta sekä tutkimuksesta tehdyt johtopäätökset.

12 2 LÄÄKEHUOLTO OSANA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLTOA 2.1 Lääkehuollon järjestäminen ja vastuut Suomen terveydenhuoltojärjestelmä pohjautuu perustuslakiin (L 731/1999), jonka mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät terveyspalvelut sekä edistettävä väestön terveyttä. Suomessa kunnat vastaavat terveydenhuollon järjestämisestä, joka on niiden lakisääteinen tehtävä. Lainsäädännön puitteissa kunnilla on mahdollisuus päättää järjestettävien palveluiden laajuudesta, sisällöstä ja järjestämisen tavasta. Kunnat voivat esimerkiksi tuottaa järjestettävät terveydenhuollon palvelut itse tai halutessaan ostaa palveluita muilta kunnilta, järjestöiltä tai yksityisiltä palvelun tuottajilta. Kunnat voivat myös muodostaa kuntayhtymiä, jolloin ne voivat järjestää yhteistyössä terveydenhuollon palveluita. (STM 2013a, 10-11). Terveydenhuollon ohjausvastuu on Sosiaali- ja terveysministeriöllä, joka valmistelee lainsäädäntöä ja ohjaa paitsi lainsäädännön toteutumista, mutta myös terveydenhuollon palvelujen kehittämistä sekä toimintapolitiikkaa. Sosiaali- ja terveysministeriön terveydenhuoltojärjestelmän toiminnan ohjauksen keinoja ovat lainsäädännön lisäksi muun muassa erilaiset suositukset ja ohjeet sekä valvonta esimerkiksi lupien, ennakkovalvonnan, jälkikäteisvalvonnan tai kanteluiden kautta. (STM 2013a, 10-11). Kuntien tehtävä on järjestää lääkehuoltopalvelut asukkailleen. Julkisen sektorin lääkehuoltopalvelut voidaan järjestää joko kunnan tai kuntayhtymän omassa sairaalaapteekissa tai lääkekeskuksessa, tai vastaavasti kunnat voivat ostaa lääkehuollon palvelut toisesta sairaala-apteekista, lääkekeskuksesta tai avohuollon apteekista. Tavallisesti kunnat ovat järjestäneet lääkehuoltopalvelut omana toimintana tai yhteistyössä kuntayhtymien kanssa. Suomessa toimii tällä hetkellä 24 sairaala-apteekkia, jonka lisäksi kunnallisella, valtiollisella ja yksityisellä sektorilla toimivia lääkekeskuksia on yhteensä yli 200. (Rinta 2008, 71). Julkiset terveydenhuoltopalvelut voidaan jakaa perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon, joita yksityiset terveyspalvelut pyrkivät täydentämään. Perusterveydenhuolto on terveydentilan seurantaa, terveyden edistämistä, terveysneuvontaa, terveystarkastuksia, suun terveydenhuoltoa, lääkinnällistä kuntoutusta, työterveyshuoltoa, ympäristöterveydenhuoltoa sekä päivystystä, avosairaanhoitoa,

13 kotisairaanhoitoa, kotisairaala- ja sairaalahoitoa, mielenterveystyötä ja päihdetyötä niiltä osin, kun niitä ei järjestetä sosiaalihuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Erikoissairaanhoito on lääketieteen ja hammaslääketieteen erikoisalojen sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon, päivystykseen ja lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia terveydenhuollon palveluja. (L 1326/2010, 3 ). Valtioneuvoston asetuksen (L 337/2011, 3 ) mukaan kuntien tulee laatia terveydenhuollon järjestämissuunnitelma, jossa on sovittava kuntien välisestä yhteistyöstä väestön terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi. Suunnitelmassa on sovittava myös perusterveydenhuollon palvelujen järjestämisestä sekä muun muassa siitä, miten lääkehuolto järjestetään alueella. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on puolestaan laadittava erikoissairaanhoidon järjestämissopimus, jossa tulee sopia laatimisen ja seurannan vastuista sekä toteutuksesta ja toteutuksen seuranta- ja arviointitavasta. Erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa sovitaan miten sairaanhoitopiirien kuntayhtymät toteuttavat muun muassa tarvittavat hankintapalvelut sekä lääkehuollon. Lisäksi sopimuksessa on sovittava yhteistyöstä muiden erityisvastuualueiden, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen kanssa. (L 337/2011, 3-13 ). Suomessa erikoissairaanhoidon järjestämisestä vastaavat sairaanhoitopiirit, jotka muodostuvat sairaanhoitopiirin alueella toimivista kunnista. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymien tehtävänä on suunnitella ja kehittää erikoissairaanhoitoa niin, että yhdessä perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito muodostavat toimivan kokonaisuuden. Jokainen kunta kuuluu johonkin sairaanhoitopiiriin. Suomessa on yhteensä 21 sairaanhoitopiiriä Ahvenanmaa mukaan lukien. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2013b). Sairaanhoitopiirien tehtävänä on tuottaa ne erikoissairaanhoidon palvelut, joita perusterveydenhuollon ei ole tarkoituksenmukaista tuottaa. Niiden tehtävänä on vastata kunnallisen terveydenhuollon laboratorio- ja kuvantamispalvelujen, lääkinnällisen kuntoutuksen sekä muiden erityispalvelujen kehittämisen ohjauksesta ja laadun valvonnasta. Sairaanhoitopiirien tehtävänä on vastata myös tutkimus-, kehittämis- ja koulutustoiminnasta alueellaan sekä pyrkiä sovittamaan yhteen kunnallisen terveydenhuollon tietojärjestelmiä. (L 1326/2010, 33 ).

14 Osa erikoissairaanhoidon palveluista järjestetään yli sairaanhoitopiirien rajojen, jolloin palvelut järjestetään yliopistosairaaloiden erityisvastuualueiden pohjalta. Erityistason sairaanhoidon järjestämisen erityisvastuualueet ovat Helsingin yliopistollisen keskussairaalan, Turun yliopistollisen sairaalan, Tampereen yliopistollisen sairaalan, Kuopion yliopistollisen sairaalan sekä Oulun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueet. (L 812/2012, 1 ). Helsingin yliopistollisen keskussairaalan erityisvastuualue (myöhemmin HYKS erva) on asukasmäärällisesti suurin. Vuonna 2015 HYKS ervaan kuului 39 kuntaa ja yli 1 919 000 asukasta. Suomen toiseksi suurin erityisvastuualue on Tampereen yliopistollisen sairaalan erityisvastuualue (myöhemmin TAYS erva), johon kuului vuonna 2015 yhteensä 64 kuntaa ja yli 1 111 000 asukasta. Turun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualue (myöhemmin TYKS erva) on maamme kolmanneksi suurin erityissairaanhoidon vastuualue, johon puolestaan kuului vuonna 2015 yhteensä 58 kuntaa ja yli 870 000 asukasta. Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueeseen (myöhemmin KYS ervaan) puolestaan kuului vuonna 2015 66 kuntaa ja niiden yli 815 000 asukasta, kun taas Oulun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueeseen (myöhemmin OYS ervaan), kuului 68 kuntaa ja yhteensä yli 741 000 asukasta. Nämä viisi erikoissairaanhoidon vastuualuetta kattavat koko Manner-Suomen, jonka lisäksi Ahvenanmaan jää vielä omaksi alueekseen. Vuonna 2015 Ahvenanmaan vastuualue koostui 16 kunnasta ja lähes 29 000 asukkaasta. (Kuntaliitto 2017, 2). Suomessa on käynnissä tällä hetkellä koko Suomen kattava rakenteellinen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus (sote-uudistus), jolla pyritään turvaamaan yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa. Uudistuksen toteutuessa kunnat ja kuntayhtymät eivät järjestä enää sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, vaan vastuu palveluiden järjestämisestä siirtyy perustettaville sote-alueille, mitkä vastaavat kukin palveluiden järjestämisestä alueellaan. Vastuu sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä on tarkoitus siirtyä 1.1.2020 alkaen sote-alueille, joita on kaavailtu olevan kaikkiaan 18 kappaletta. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksella tavoitellaan terveys- ja hyvinvointierojen kaventamista, palvelujen yhdenvertaisuuden ja saatavuuden parantamista sekä kustannusten kasvun hillintää. Valmistelussa olevassa uudistuksessa on selvityksessä,

15 miten sosiaali- ja terveyspalvelut jatkossa rahoitetaan. Nykyisen monikanavaisen rahoituksen tilalle on kaavailtu yksinkertaisempaa rahoitusmallia, jossa valtio toimisi rahoittajana ja rahoitus kohdentuisi tietyin perustein eri sote-alueille. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus ei nykyisellään näyttäisi muuttavan biologisten lääkkeiden ja biosimilaarien tilannetta, koska kyseiset lääkkeet vaativat hoitavan lääkärin erityisosaamista. KUVIO 1. Terveydenhuollon järjestämismalli Suomessa ennen ja jälkeen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen (muokaten Sosiaali- ja terveysministeriö 2013b; Sosiaali- ja terveysministeriö 2016).

16 Kuvion yksi vasemmassa kuvassa on esillä nykyinen terveydenhuollon järjestämismalli (ks. kuvio 1), jossa näkyy erikoissairaanhoidon vastuualueet, sairaanhoitopiirit ja keskussairaalat (Sosiaali- ja terveysministeriö 2013b). Oikeanpuoleisessa kuvassa on puolestaan kuvattu sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen jälkeinen tilanne, jossa 18 kaavailtua sote-aluetta järjestävät alueellaan palvelut (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016). 2.3 Terveydenhuollon lääkehankinnat Valtion, kuntien sekä muiden hankintayksiköiden on lain mukaan kilpailutettava hankintansa sekä käyttöoikeussopimuksensa (L 1397/2016, 1 ). Lailla pyritään tehostamaan julkisten varojen käyttöä edistämällä laadukkaiden, innovatiivisten ja kestävien hankintojen tekemistä. Laki koskee valtion, kuntien sekä kuntayhtymien viranomaisia sekä laissa erikseen hankintayksiköinä määriteltyjä viranomaistahoja, kuten muun muassa valtion liikelaitoksia ja julkisoikeudellisia laitoksia. (L 1397/2016, 2-5 ). Hankinta- ja käyttöoikeussopimuslaissa (L 1397/2016, 35 ) hankintayksikön on julkaistava hankintailmoitus, jonka tulee sisältää hankinnan kannalta oleelliset tiedot hankintayksiköstä, hankinnasta, hankintamenettelystä sekä poissulkemisperusteista. Lisäksi hankintailmoituksessa hankintayksikön tulee ilmoittaa määräaika, johon mennessä tarjouspyyntöjen toimittajien on jätettävä tarjouksensa (L 1397/2016, 35 ). Tarjouskilpailusta suljetaan pois hankintailmoitusta, tarjouspyyntöä tai tarjousmenettelyn ehtoja vastaamattomat tarjoukset. Tarvittaessa hankintayksikkö voi pyytää tarjouspyynnön jättänyttä toimittamaan, lisäämään, selventämään tai täydentämään puutteellisia tai virheellisiä tietoja ja asiakirjoja. (L 1397/2016, 104 ). Lain mukaan saaduista tarjouksista tulee valita kokonaistaloudellisesti edullisin tarjous. Kokonaistaloudellisesti edullisin tarjous on hankintayksikön kannalta joko hinnaltaan halvin, kustannuksiltaan edullisin tai hinta-laatusuhteeltaan paras. (L 1397/2016, 93 ). Hankinta- ja käyttöoikeussopimuslaissa (L 1397/2016, 25-27 ) on määritelty kynnysarvot, joiden ylittyessä on noudatettava hankinta- ja käyttöoikeussopimuslakia. Kynnysarvoja on kahdenlaisia: kansallisia ja EU-kynnysarvoja. Tavara- ja palveluhankinnoissa sekä suunnittelukilpailussa kansallinen kynnysarvo on 60.000 euroa, kun taas käyttöoikeussopimuksissa kansallinen kynnysarvo on 500.000 euroa. EU-

17 kynnysarvo tavara- ja palveluhankinnoissa sekä suunnittelukilpailuissa on 134.000 euroa tai 207.000 euroa riippuen hankinnan kohteesta. Kansallisten kynnysarvojen alittavissa hankinnoissa tulee puolestaan pyrkiä huomioimaan hankinnan kokoon sekä laajuuteen nähden riittävä avoimuus sekä syrjimättömyys. Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat hankinta- ja käyttöoikeussopimuslain (L 1397/2016, 25-26 ) mukaan kilpailutettavia hankintoja, mikäli ne ylittävät kansallisen tai EUkynnysarvon. Samalla tavalla kilpailutettavia hankintoja ovat myös julkisten terveydenhuollon laitosten, kuten sairaaloiden, lääkehankinnat. Lääkehankinnoissa tavallisesti sairaanhoitopiirien lääkeneuvottelukunnat laativat peruslääkevalikoimia joko yhteistyössä tai erikseen. Sairaanhoitopiirien on noudatettava hankinta- ja käyttöoikeussopimuslakia lääkevalinnoissaan, jolloin valmisteiden valinnassa vaikuttaa erityisesti lääkeyrityksen myyntitarjous. Valituksi tulee pääsääntöisesti hankintakauden halvin tarjottu valmiste. Poikkeaminen halvimmasta tarjotusta valmisteesta on mahdollista vain erittäin perustelluista syistä, minkä lisäksi poikkeamisen tulee perustua asiantuntijan kirjalliseen lausuntoon. (Huttunen 2008b, 31). Terveydenhuollon lääkehankinnat toteutetaan lähes koko Suomen alueella hankintayhteistyönä eri hankintayksiköiden kesken. Hankintayksiköt, kuten sairaanhoitopiirit, muodostavat yhdessä tavallisesti erikoissairaanhoidon vastuualueittain alueellisen hankintarenkaan, jossa yksi yksikkö kilpailuttaa lääkehankinnat kaikkien hankintarenkaaseen kuuluvien yksiköiden puolesta. Hankintayksiköt hyötyvät hankintojen keskittämisestä tehokkuusetujen, kuten hinnanalennusten muodossa, joita suurten volyymien kautta on saatavissa. Lisäksi hankintayksiköt säästävät prosessi- ja hallinnollisissa kustannuksissa keskittämällä lääkehankinnat, kun päällekkäisen työn määrä vähentyy eikä jokaisen hankintarenkaaseen kuuluvan yksikön tarvitse erikseen kilpailuttaa hankintojaan. (Asikainen ja Asikainen 2010, 18-23). Halutessaan sairaanhoitopiirit voivat kuitenkin toteuttaa lääkehankinnat myös itsenäisesti. Tavallisesti hankintarenkaan lääkehankintojen kilpailuttamisen hoitaa erikoissairaanhoidon vastuualueen yliopistollinen sairaala-apteekki. Erikoissairaanhoidon vastuualueesta riippuen hankintapäätös tehdään alueella joko yhdessä, jolloin kaikki hankintarenkaaseen kuuluvat hankintayksiköt ottavat käyttöön yhtenäisen lääkevalikoiman, tai erikseen niin, että jokainen hankintarenkaaseen kuuluva

18 sairaanhoitopiiri tekee kilpailutuksen perusteella itsenäisesti päätökset omasta lääkevalikoimastaan. Mikäli hankintapäätös alueella tehdään erikseen, yliopistollinen sairaala-apteekki toimittaa jokaiselle hankintayksikölle vertailevat taulukot lääkeyrityksiltä saaduista tarjouksista omien hankintapäätöstensä kera. (Havo 2013, 54-55). Laitoshoidossa käytettävien lääkkeiden hankinnat kilpailutetaan keskimäärin 2-3 vuoden välein (Järvi 2014). Hankintakausi voi olla kuitenkin hankintarenkaasta tai hankintayksiköstä riippuen myös keskimääräistä pitempi. Lisäksi hankintakausien pituudet voivat vaihdella hankintayksikön sisällä hankinta-ajankohdasta riippuen. Yleisin hankintakausi on kuitenkin pituudeltaan kaksi vuotta. (Havo 2013, 49-52). Julkiset hankintailmoitukset ilmoitetaan HILMA -hankintailmoitusjärjestelmässä, josta on nähtävissä hakuvuotena tehdyt hankintailmoitukset (Hilma 2017). Avohoidon lääkehankinnoissa potilas puolestaan hankkii itse tarvitsemansa lääkkeet apteekista. Tilapäisten oireiden hoitoon ja lyhytaikaiseen käyttöön tarkoitettujen itsehoitolääkkeiden hankintaan potilas ei tarvitse lääkärin lääkemääräystä. Reseptilääkkeiden hankkimiseksi potilas tarvitsee lääkkeen määrääjän eli lääkärin lääkemääräyksen. Lääkärin lääkemääräys perustuu potilaan lääkehoidon tarpeeseen, jonka lääkäri määrittää huomioiden potilaan terveydentilan, sairaudet, aikaisemman lääkitykset sekä allergiat. (Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos 2016). 2.4 Lääkkeiden rahoitusjärjestelmä Suomen terveydenhuollon rahoitus on monikanavainen järjestelmä, jossa rahat terveydenhuollon palveluiden järjestämiseen kerätään useista eri lähteistä ja kohdennetaan monen rahoittajan kautta terveydenhuollon palveluihin. Rahoitus tapahtuu pääasiassa valtion ja kuntien verotuloilla, pakollisilla lakisääteisillä vakuutusmaksuilla sekä vapaaehtoisilla vakuutusmaksuilla ja työnantaja- sekä asiakasmaksuilla. Suomen terveydenhuollon tärkeimpiä rahoittajia ovat kunnat, valtio, kotitaloudet, Kansaneläkelaitos, työnantajat ja yksityiset vakuutusyhtiöt. (Seppälä ja Pekurinen 2014, 11).

19 Valtio rahoittaa terveydenhuoltoa hoitamalla noin puolet sairaanhoitovakuutuksen menoista ja maksamalla kunnille valtionosuutta palveluiden järjestämiseen. Valtionosuutta ei ole sidottu käyttötarkoitukseen, joten valtio rahoittaa terveydenhuollon palveluja epäsuorasti kunnan tekemien päätösten kautta. Valtionosuudet ovat pääasiassa valtion keräämiä verotuloja, jotka ovat peräisin muun muassa arvonlisä-, valmiste-, tuloja pääomaveroista. (Seppälä ja Pekurinen 2014, 11). Kunnat rahoittavat terveydenhuollon palveluita valtiolta saamillaan valtionosuuksilla sekä kunnallisveron tuotoilla. Kunnallisveron määrä vaihtelee kunnittain ja se on suhteellinen tasavero, jossa jokainen kunnan verovelvollinen maksaa yhtä suuren suhteellisen osuuden veronalaisista tuloistaan kunnalle. Kansaneläkelaitos puolestaan rahoittaa terveyspalveluja sairasvakuutusrahaston avulla, joka sisältää sairaanhoitovakuutuksen sekä työhöntulovakuutuksen. Sairaanhoitovakuutus rahoitetaan sairaanhoitomaksujen avulla, mitkä kerätään suhteellisena tasaveroluonteisena maksuna kunnallisveron tapaan, kun taas työtulovakuutuksen rahoittavat pääosin työnantajat. (Seppälä ja Pekurinen 2014, 11-12). Yksityiset vakuutusyhtiöt rahoittavat sosiaali- ja terveyspalveluja vapaaehtoisten vakuutusten, kuten sairaus- ja tapaturmavakuutusten sekä lakisääteisten liikenne- ja tapaturmavakuutusten sekä potilasvakuutuksen kautta. Vapaaehtoiset vakuutukset rahoittavat kotitaloudet. Liikenne- ja tapaturmavakuutukset rahoitetaan pääasiassa vakuutetuilta ja työnantajilta kerättävillä lakisääteisillä vakuutusmaksuilla. Kotilouksien rahoitusosuus koostuu palveluiden käyttömaksuista sekä omavastuista. Noin puolet kotitalouksien rahoitusosuudesta koostuu lääkkeistä sekä suun terveydenhuollon maksuista. (Seppälä ja Pekurinen 2014, 12-13). Lääkkeiden rahoitusjärjestelmä on Suomessa kaksikanavainen ja kustannusvastuu riippuu siitä, missä lääke on määrätty ja missä sitä käytetään. Julkisessa terveydenhuollossa käytettävät lääkkeet kuuluvat potilaan hoidon kustannuksiin, joista vastaa potilaan kotikunta tai kuntayhtymä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011, 19). Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulain (L 734/1992, 5 ) sekä terveydenhuoltolain (L 1326/2010, 29 ) mukaan lääkehoidon kustannukset kuuluvat kunnallisen terveydenhuollon kustannusvastuulle, kun potilas on laitoshoidossa. Julkisessa terveydenhuollossa ja laitoshoidossa potilaalta veloitetaan asiakasmaksu,

20 jonka suuruus määräytyy hoitopaikan mukaisesti eikä tällöin hoitoon kuuluvilla lääkkeillä ole vaikutusta maksun suuruuteen. (Huttunen 2008a, 83). Lisäksi julkinen terveydenhuolto kustantaa rokotusohjelmaan kuuluvat rokotteet (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011, 19). Avohoidossa käytetyt lääkkeet hankkii potilas itse. Sairausvakuutus korvaa osan avohoidossa käytettävien lääkärin määräämien lääkkeiden kustannuksista, mutta loppuosa jää maksettavaksi lääkkeiden käyttäjälle, eli potilaalle. Ilman reseptiä hankitut itsehoitolääkkeet potilaat maksavat puolestaan kokonaan itse. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011, 19). Lääkekorvausjärjestelmän tarkoituksena on pitää avohoidon lääkkeiden kustannukset potilaille kohtuullisina. Lääkekorvausjärjestelmä koostuu kolmesta korvausluokasta, suurilta lääkekustannuksilta suojaavasta lääkekatosta ja viitehintajärjestelmästä. Sen tarkoituksena on ohjata lääkkeiden määräämistä ja korvausmenoja järkevillä lääkevalinnoilla. (Kalliokoski ja Pelkonen 2016). Lääkekorvausta on mahdollista saada lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista, mitkä on määrätty reseptillä sairauden hoitoon. Korvausta voi saada kuitenkin vain niistä valmisteista, joille Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut korvattavuuden. (Kansaneläkelaitos 2017). Lääkekustannuksista on mahdollista saada korvausta 50 euron vuosittaisen alkuomavastuun jälkeen. Alkuomavastuu ei kuitenkaan koske lapsia ja nuoria, vaan sitä sovelletaan vasta sen vuoden alusta, kun henkilö täyttää 19 vuotta. Yleensä korvaus saadaan suorakorvauksena jo apteekissa, kun apteekki tarkistaa oikeuden korvaukseen sähköisesti Kelasta. (Kansaneläkelaitos 2017). Korvausta on mahdollista saada vain tarpeellisista lääkekustannuksista. Lääkekustannuksia pidetään tarpeellisina, jos lääkettä hankitaan kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä. Mikäli hankittava lääke on erityisen kallis, on sitä mahdollista ostaa korvattuna korkeintaan yhden kuukauden hoitoaikaa vastaava lääkemäärä. Erityisen kalliiksi lääkkeiksi katsotaan lääkkeet, joiden yhden pakkauksen arvonlisäverollinen hinta on yli 1000 euroa. (Kansaneläkelaitos 2017).

21 Maksettavan lääkekorvauksen määrä riippuu siitä, mihin korvausluokkaan valmiste kuuluu. Lääkekorvausjärjestelmässä on kolme korvausluokkaa: peruskorvaus, alempi ja ylempi erityiskorvaus. Korvaus vähennetään lääkkeen hinnasta. Peruskorvauksen korvausprosentti on 40, kun taas alemman erityiskorvauksen korvausprosentti on 65. Ylemmässä erityiskorvattavuusluokassa omavastuu on 4,50 euroa/lääke/ostokerta, mutta tämän ylittävältä osalta korvausprosentti on täydet sata prosenttia. Mikäli lääke kuuluu viitehintajärjestelmään, ei korvausta ole mahdollista saada viitehinnan ylittävästä osuudesta. (Kansaneläkelaitos 2017). Lääkekatto eli vuosiomavastuu tarkoittaa euromääräistä rajaa, jonka ylittyessä potilaalla on oikeus lisäkorvaukseen. Vuonna 2017 vuosiomavastuun määrä on 605,13 euroa. Mikäli vuosiomavastuu ylittyy kuluvan vuoden aikana, maksaa potilas loppuvuoden ajan jokaisesta korvattavasta valmisteesta ainoastaan 2,50 euron omavastuun. (Kansaneläkelaitos 2017). 2.5 Lääkkeiden rahoitusjärjestelmän ongelmat Terveydenhuollon kustannusten hallinnassa on oleellista tunnistaa sairauksien yhteiskunnalle aiheuttamat kokonaiskustannukset, jotta rajallisten voimavarojen käyttö terveyden edistämiseksi olisi tarkoituksenmukaista. Terveydenhuollossa kustannusten hallinta on perustunut osaoptimointiin, jossa jokaista kuluerää on tarkasteltu erillisenä kustannuksena. Yksittäiset toimet, kuten lääkekulujen leikkaaminen, sairaaloiden toiminnan tehostaminen, johtamisen kehittäminen tai terveydenhuollon tuottavuuden parantaminen eivät kuitenkaan riitä hillitsemään kustannuksia, mikäli kokonaiskustannuksia ei tunneta. Valtaosa yhteiskunnalle aiheutuvista sairauksien kustannuksista tuleekin terveydenhuollon ulkopuolelta muun muassa työpanoksien menettämisenä, eläköitymisenä ja sairauspäivärahoina. Mikäli kokonaisuus ei ole hallinnassa, saattavat yksittäiset säästötoimet lisätä kustannuksia muualla terveydenhuollossa. (Alanko 2008, 7). Monikanavaiseen rahoitusjärjestelmään liittyy runsaasti ongelmia, joista yksi on osaoptimointi. Tällaisessa rahoitusjärjestelmässä kokonaisuus saattaa hämärtyä ja järjestelmä kannustaa siirtämään kustannuksia toisen osapuolen maksettavaksi. Kun omissa menoissa säästetään, voivat kokonaiskustannukset kasvaa. Lääkkeiden

22 kaksikanavainen rahoitusjärjestelmä aiheuttaa epäselvyyksiä erityisesti laitoshoidon ja avohoidon rajapinnassa kannustaen siirtämään kustannuksia toisen toimijan maksettavaksi. (Huttunen 2008a, 83). Rahoitusjärjestelmän kaksikanavaisuus ohjaa valitsemaan avohoitolääkkeitä sairaalalääkkeiden sijaan. Kaksikanavainen rahoitusjärjestelmä luo erilaisia ja myös epätarkoituksenmukaisia käytäntöjä hoidon järjestämisessä, jossa kustannuksia jaetaan yksilön, organisaation ja yhteiskunnan kesken. Tämän kaltainen kustannusten jakautuminen ei aina tuota parasta, halvinta tai käytännöllisintä tulosta rahoitusjärjestelmän ohjaavan vaikutuksen vuoksi. (Merikoski ja Enlund 2016, 77). Uudet kalliit lääkkeet ovat lisänneet kahden rahoituskanavan rajapinnan ongelmia. Potilasta on kehotettu terveyskeskuksesta tai sairaalan poliklinikalta ostamaan lääke apteekista, jonka jälkeen lääke on annettu poliklinikalla. Tämän kaltaiset kustannusten siirtoon pyrkivät menettelytavat ovat voimassa olevan lainsäädännön vastaisia, mutta silti niitä tavataan suonten sekä nivelten sisälle annettavien lääkkeiden, syövän sekä vuotohäiriöiden hoidossa käytettyjen lääkkeiden ja siedätyshoidoissa käytettyjen lääkevalmisteiden kohdalla. (Huttunen 2008a, 83-84). On tiedossa myös tapauksia, joissa terveydenhuollon yksikössä on saatettu tehdä hallinnollisia päätöksiä siitä, että julkisen terveydenhuollon maksettaviksi kuuluvia kalliita lääkkeitä ei taloudellisista syistä käytetä. Taustalla on kustannusten siirtäminen sairausvakuutusjärjestelmän maksettavaksi, mikä kannustaa terveydenhuollon yksiköitä siirtymään lääkkeisiin, jotka voidaan annostella avohoidossa. Ongelmana näissä kustannusten siirroissa on yhteiskunnalle lääkehoidosta aiheutuvien kokonaiskustannusten kasvu ja potilaiden eriarvoisuus. Kunnallisen terveydenhuollon ja sairasvakuutuksen välisistä ongelmista johtuen potilas on saattanut joutua maksamaan lääkkeen kokonaan itse tai apteekki ei ole saanut korvausta lääkkeestä. (Huttunen 2008a, 84). Osittain syynä tähän biologisten lääkkeiden siirtymiseen laitoshoidosta avohoitoon on päätöksenteko ja siihen vaikuttavat tekijät, kuten organisaatioiden linjaukset, hoidon järjestämisen käytännöt, resurssit sekä paikalliset tekijät, kuten sairastavuus. Päätökset sairauden hoidosta tehdään organisaatioissa ja potilastyössä lääketieteellisesti

23 hyväksytyissä rajoissa, mutta päätöksenteossa voidaan päätyä erilaisiin lopputuloksiin riippuen yksilöstä, organisaatiosta ja paikallisista tekijöistä, koska olemassa olevaa tietoa on mahdollista tulkita eri tavoin. (Merikoski ja Enlund 2016, 4). Lääkehoidon kustannusvastuuta koskevat menettelyt vaihtelevat kunnittain ja eroja saattaa olla jopa kunnan sisäisten toimintayksiköiden toiminnan välillä. Kustannusvastuun toteutuminen saattaa riippua hoitavan lääkärin päätöksestä. Vaihtelevat käytännöt tarkoittavat kuitenkin sitä, että potilaat ovat keskenään eriarvoisessa asemassa asuinpaikasta tai lääkäristä riippuen. (Huttunen 2008a, 84). 2.6 Lääkekustannukset osana terveydenhuollon menoja Lääkkeiden kokonaismyynti Suomessa oli vuonna 2015 yhteensä 2 958 miljoonaa euroa. Kokonaismyynnistä 2 063 miljoonaa euroa (noin 70 prosenttia) oli avohoidosta myytyjä reseptilääkkeitä, 561 miljoonaa euroa (noin 19 prosenttia) laitoksiin myytyjä lääkevalmisteita sekä 335 miljoonaa euroa (noin 11 prosenttia) avohoidosta myytyjä itsehoitolääkkeitä. Euromääräisesti myydyimmät lääkeryhmät olivat vuonna 2015 syöpälääkkeet ja immuunivasteen muuntajat (500 miljoonaa euroa), hermostoon vaikuttavat lääkkeet (360 miljoonaa euroa) sekä ruoansulatuselinten sairauksien ja aineenvaihduntasairauksien lääkkeet (292 miljoonaa euroa). (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos 2016, 24). Lääkeaineista euromääräisesti eniten myytiin vuonna 2015 nikotiinia, jota käytetään tupakasta vieroitukseen (ks. taulukko 1). Nikotiinivalmisteita voi ostaa apteekkien lisäksi tupakkaa myyvistä vähittäiskaupoista, kioskeista, huoltoasemilta sekä ravitsemisliikkeistä. Nikotiinin jälkeen euromääräisesti myydyimpiä lääkeaineita olivat adalimumabi, inflinksimabi sekä etanersepti, joita käytetään reuman, psoriaasin sekä tulehduksellisten suolistosairausten hoitoon. Syöpälääkkeistä myydyin oli rituksimabi, jota käytetään muun muassa lymfoomien hoidossa. Lisäksi euromääräisesti myydyimpien lääkeaineiden joukkoon nousi syöpälääkkeenä käytetty ihmisen normaali immunoglobuliini. Euromääräisesti myydyimmät diabeteslääkkeet olivat glargininsuliini sekä sitagliptiini, kun taas hyytymistekijä VIII:tä käytetään muun muassa A-hemofiliaa sairastavien potilaiden hoidossa. (Duodecim Terveysportti 2016).

24 TAULUKKO 1. Suomen kymmenen myydyintä (euroa, tukkumyyntihinnoin) lääkeainetta tai niiden kiinteää yhdistelmää (ATC-luokituksen 5-taso) vuonna 2015 (muokaten Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos 2016, 25). Tukkumyynti, tuhatta euroa Lääkeaine 47 462 Nikotiini 46 500 Adalimumabi* 37 733 Infliksimabi* 31 685 Etanersepti* 31 350 Rituksimabi* 30 403 Glargininsuliini* 29 279 Ihmisen normaali immunoglobuliini* 28 744 Ibuprofeeni 26 054 Sitagliptiini 25 684 Hyytymistekijä VIII* *Biologiset lääkeaineet. Vuonna 2015 kulutetuin yksittäinen lääkeaine oli asetyylisalisyylihappo (ks. taulukko 2), jota käytetään tulehduskipulääkkeenä. Ramiprilliä, joka oli toiseksi käytetyin lääkeaine Suomessa vuonna 2015, puolestaan käytetään korkean verenpaineen sekä sydämen vajaatoiminnan hoidossa. Myös amiodipiini, bisoprololi sekä losartaani ovat korkean verenpaineen hoidossa käytettäviä lääkeaineita. Simvastatiini ja atorvastatiini ovat taas staatiineihin kuuluvia lääkeaineita, joita käytetään kolesteroliarvon alentamiseen. Furosemidi puolestaan kuuluu nesteenpoistolääkkeisiin ja sitä käytetään muun muassa verenpainetaudin, sepelvaltimotaudin sekä sydämen vajaatoiminnan hoidossa. (Duodecim Terveysportti 2016). Vuonna 2015 kulutetuimpiin lääkeaineisiin lukeutuu yksi lääkeaine, joka on myös euromääräisesti kymmenen myydyimmän lääkeaineen joukossa (ks. taulukot 1 ja 2). Kipulääkkeenä käytetty ibuprofeeni (Duodecim Terveysportti 2016) oli vuonna 2015 neljänneksi kulutetuin ja euromääräisesti kahdeksanneksi myydyin lääkeaine. Ibuprofeeni nouseekin kymmenen myydyimmän lääkeaineen joukkoon suuren käyttäjämääränsä vuoksi.

25 TAULUKKO 2. Suomen kymmenen kulutetuinta (DDD/1000 as/vrk) lääkeainetta tai niiden kiinteää yhdistelmää (ATC-luokituksen 5-taso) vuonna 2015 (muokaten Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos 2016, 26). Lääkekulutus DDD/1000 as/vrk Lääkeaine 77,5 Asetyylisalisyylihappo 70,3 Ramiprilli 50,9 Amiodipiini 49,2 Ibuprofeeni 44,4 Simvastatiini 37,8 Bisoprololi 36,7 Kalsiumin yhdistelmävalmisteet D-vitamiinin ja/tai muiden lääkeaineiden kanssa 36,6 Atorvastatiini 34,0 Furosemidi 33,8 Losartaani

26 3 LÄÄKETEOLLISUUS SUOMESSA 3.1 Lääketeollisuus ja lääketukkukaupat Suomessa lääkkeitä saa valmistaa teollisesti lääketurvallisuusviranomaisen luvalla lääketehtaassa, jossa on valmistuksen kannalta hyväksyttävät tuotantotilat ja laitteet (L 395/1987, 8 ). Lääketehdas voi halutessaan toteuttaa lääkkeiden valmistuksen myös toisessa lääketehtaassa teknisten, taloudellisten tai tuotannollisten syiden vuoksi (L 395/1987, 10 ). Lääketehtaiden lisäksi lääkkeitä saavat valmistaa apteekit, sairaalaapteekit, Sotilasapteekit sekä lääkekeskukset, joissa niitä saa valmistaa vain omaa myyntiä varten ilmoittamalla siitä ennakkoon lääketurvallisuusviranomaiselle (L 395/1987, 12 ja 13 ). Lääketehtaat saavat myydä tai luovuttaa lääkeaineita ja -valmisteita toiselle lääketehtaalle, lääketukkukaupalle, apteekille, sivuapteekille, Sotilasapteekille, sairaalaapteekille ja lääkekeskukselle. Lääketehtaat saavat myös myydä tai luovuttaa vähittäismyyjille niitä lääkevalmisteita, joita ei ole määrätty myytäviksi vain apteekista. Lisäksi lääketehtaat voivat myydä tai luovuttaa lääkevalmisteita tutkimustoimintaa varten yliopistoille, korkeakouluille ja tieteellisille tutkimuslaitoksille. (L 395/1987, 31 ). Lääketukkukaupalla tarkoitetaan ammattimaisesti ja vastiketta vastaan harjoitettavaa toimintaa, minkä tarkoituksena on hankkia ja varastoida lääkkeitä edelleen toimitettavaksi, vastaanottaa lääkkeitä koskevia tilauksia sekä hoitaa lääkkeiden maahantuontia ja vientiä (L 395/1987, 32 ). Lääketukkukaupat voivat myydä tai luovuttaa lääkevalmisteita lääketehtaille, apteekeille, sivuapteekeille, Sotilasapteekeille, sairaala-apteekeille, lääkekeskukselle, eläinlääkäreille ja toiselle lääketukkukaupalle. Lisäksi ne voivat myydä tai luovuttaa sellaisia lääkevalmisteita vähittäismyyjille, mitä ei ole määrätty myytäviksi ainoastaan apteekista. Lääketukkukaupat voivat myydä tai luovuttaa lääkeaineita tutkimustoimintaa varten yliopistoille, korkeakouluille ja tieteellisille tutkimuslaitoksille sekä muille elinkeinonharjoittajille, mikäli lääkeainetta käytetään tuotantotoiminnassa muuhun kuin lääkinnälliseen tarkoitukseen. (L 395/1987, 34 ). Lääketukkukaupat ja lääketehtaat saavat luovuttaa vastikkeetta lääkkeitä lääkäreille, hammaslääkäreille, eläinlääkäreille, apteekkareille, lääkekeskuksen hoitajille sekä

27 sairaala-apteekin hoitajille näyte- ja päivystystarkoituksiin. Lisäksi lääketukkukaupat sekä -tehtaat saavat luovuttaa niitä lääkevalmisteita vähittäismyyjille, mitä ei ole määrätty myytäväksi ainoastaan apteekissa. (L 395/1987, 35 ). Lääkkeiden tukkukauppaa saa harjoittaa lääkkeiden valmistamisen tavoin vain lääkeviranomaisen luvalla (L 395/1987, 32 ). Lääketukkukaupan tehtävänä on huolehtia, että sillä on aina tarvetta vastaava määrä lääkkeitä myytävänä (L 395/1987, 37 ). Lääkkeiden velvoitevarastoinnista säädetyn lain (L 979/2008) tarkoituksena on turvata lääkkeiden saatavuus ja käyttö tilanteissa, joissa tavanomainen lääkkeiden saatavuus on vaikeutunut tai estynyt. Velvoitevarastolla tarkoitetaan hyödykevarastoa, jota varastointivelvollisen eli lääketehtaiden, lääkevalmisteiden maahantuojien, terveydenhuollon toimintayksikön ylläpitäjän sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen on lain mukaan ylläpidettävä. (L 979/2008, 1 ja 3 ). Varastoinnin lisäksi lääketukkukauppa huolehtii tiedonkulusta, lääkkeiden jakelusta ja siitä, että lääkkeet saadaan apteekkeihin 24 tunnin kuluessa lääkkeen tilauksesta (Oriola-KD 2016, 14). Useimmissa Euroopan maissa lääkkeiden jakelu perustuu monikanavajärjestelmään, jossa samaa lääkevalmistetta on myynnissä useammalla lääkejakelijalla. Monikanavajärjestelmä oli käytössä myös Suomessa 1970-luvun alkuun asti, minkä jälkeen lääkkeiden jakelussa siirryttiin yksikanavajärjestelmään. (Kilpailu- ja kuluttajavirasto 1997). Vielä tänäkin päivänä lääkkeiden jakelu perustuu Suomessa yksikanavajärjestelmään, jossa lääkevalmistaja tekee jakelusopimuksen lääkejakelijan kanssa. Jakelusopimus perustuu yksinoikeuksiin, jossa kunkin lääkevalmistajan valmisteita voidaan toimittaa vain yhden lääkejakelijan kautta. (Tamro-konserni 2000, 9). Tällä hetkellä Suomessa toimii kaksi täyden palvelun lääketukkua, Oriola Oy (jäljempänä Oriola) sekä Oy Tamro Ab (jäljempänä Tamro). Lisäksi monilla Suomessa lääkkeitä markkinoivilla yrityksillä on tukkukauppaluvat, jolloin niillä on periaatteessa mahdollisuus jaella omat tuotteensa. Käytännössä tätä mahdollisuutta kuitenkin hyödynnetään vähän. Suomessa on vain muutamia kymmeniä lääkevalmisteita, jotka lääkeyritykset toimittavat suoraan asiakkaille. Näissä tapauksissa tavallisesti laskutus tapahtuu kuitenkin lääketukkujen kautta yksikanavasopimusten takia. (Kilpailu- ja kuluttajavirasto 1997).

28 Lääkeyritykset toimittavat jonkin verran lääkkeitä ja tiettyjä erikoistuotteita, kuten lääkkeellisiä kaasuja sekä sairaalaliuoksia, suoraan asiakkaille, kuten sairaaloille. Myös Suomen Punainen Risti ja Kansanterveyslaitos toimittavat lääkevalmisteita suoraan sairaaloille. Valtaosa Suomessa myytävistä lääkinnällisistä tuotteista on kuitenkin joko Tamron tai Oriolan jakelussa. (Kilpailu- ja kuluttajavirasto 1997). Lääkejakelupalveluja käyttävät asiakkaat, kuten sairaalat ja apteekit, voivat hankkia yksikanavajärjestelmän vuoksi tietyn lääkevalmisteen vain joko Tamrolta tai Oriolalta. Lääkemarkkinoilla asiakkaat neuvottelevat kuitenkin lääkkeiden ostohinnoista suoraan valmistajien eli lääkeyritysten kanssa, minkä vuoksi tukkujen mahdollisuus vaikuttaa lääkkeiden hintoihin on vähäinen. Käytännössä lääketukut voivat vaikuttaa markkinoilla vain toimitusehtoihin ja -maksuihin, joita ne asiakkailtaan perivät. (Kilpailu- ja kuluttajavirasto 1997). Vuonna 2007 Tamron osuus lääketukkukaupasta oli 54,1 prosenttia ja Oriolan vastaavasti 45,9 prosenttia. Molemmat lääketukkukaupat toimittavat lääkevalmisteiden lisäksi terveydenhuollolle sekä apteekeille myös ei-lääkkeellisiä tuotteita ja laitteita. (Rinta 2008, 68). Merkittävä osa Tamron jakelemista lääkkeistä on ulkomaisten lääketehtaiden valmisteita, kun taas Oriolan jakelemista merkittävä osa on Orion-konsernin oman lääketeollisuuden valmisteita (Kilpailu- ja kuluttajavirasto 1997).

29 Markkinoinnista vastaava yritys Suomessa Myyntiennuste Tilaus Lääketehdas Myyntitiedot ja varastosaldot Eri tuotantopaikat (EU, USA) Tilaus Apteekit Sairaalat Tilaus Myynti Oriola Tamro Tavaran toimittaminen Mahdollinen Euroopan keskusvarasto KUVIO 2. Lääkejakelun logistiikkaketju Suomessa (muokaten Rinta 2008, 70). Lääkejakelun logistiikkaketjun muodostavat lääketeollisuus, lääketukkukaupat sekä potilaille lääkkeitä toimittavat jakelijat, kuten avo- ja sairaala-apteekit sekä lääkekeskukset (ks. kuvio 2). Logistiikkaketju alkaa lääketeollisuudesta, joka vastaa lääkkeiden tutkimisesta, tuotekehityksestä ja tuotannosta. Lisäksi lääkkeisiin ja lääkehuoltoon liittyvää tutkimusta tehdään yliopistoissa, yliopistosairaaloissa sekä tutkimus- ja viranomaislaitoksissa. Lääketeollisuus ja lääketukkukaupat huolehtivat yhdessä lääkkeiden maahantuonnista, minkä jälkeen lääketukkukaupat vastaavat lääkkeiden varastoinnista ja jakelusta maan sisällä. Lääkkeiden jakelusta potilaille vastaavat muun muassa avohoidon apteekit, sairaala-apteekit ja lääkekeskukset, mitkä tilaavat lääketukkukaupoista potilaiden tarvitsemat lääkkeet. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011, 14). Suomessa resepti- ja itsehoitolääkkeiden vähittäisjakelu tapahtuu apteekeissa. Poikkeuksena ovat ainoastaan nikotiinikorvaushoitolääkkeet, joiden vähittäisjakelu, eli myynti, tapahtuu luvan saaneissa päivittäistavarakaupoissa, kioskeissa ja huoltoasemilla. Apteekki on henkilöyritys, josta apteekkarilla on ammatillinen sekä taloudellinen vastuu. Suomessa apteekkien myynnistä noin 95 prosenttia koostuu lääkkeistä. Lääkkeiden lisäksi apteekit myyvät myös muita terveydenhuollon tarvikkeita, luontaistuotteita ja

30 kosmetiikkaa. Apteekin oma lääkevalmistus on varsin pientä, alle prosentin kokonaislääkemyynnistä, joten valtaosa myydyistä lääkkeistä on teollisesti valmistettuja. (Rinta 2008, 70). Harvaan asutuilla alueilla lääkkeiden jakelu tapahtuu lääkekaappien avulla, mistä voidaan myydä itsehoitolääkkeitä. Lisäksi harvaan asutuilla alueilla asiakkaille voidaan toimittaa lääkkeitä myös postitse tai esimerkiksi linja-autolla. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea valvoo apteekkien toimintaa sekä päättää apteekkiluvista ja uusien apteekkien sekä sivuapteekkien perustamisesta. Apteekkien toimintaa ohjataan lainsäädännön sekä viranomaismääräyksien avulla, joiden tavoitteena on taata lääkkeiden saatavuus ja toimintavarmuus kaikille lääkkeitä tarvitseville. (Rinta 2008, 70-71). 3.2 Lääkemarkkinoiden toimintaympäristö Lääkemarkkinoiden toimintaympäristö eroaa merkittävästi tavanomaisista hyödykemarkkinoista. Ensinnäkin lääkkeiden käyttäjillä eli potilailla ei useinkaan ole riittävästi tietoa erilaisista lääkinnällisistä hoitovaihtoehdoista, jotta he pystyisivät valitsemaan vaivan tai sairauden hoitoon soveltuvan lääkevalmisteen. Hoidosta vastaava lääkäri tekee siis päätöksen paitsi lääkehoidon tarpeellisuudesta, mutta myös valitsee käytettävän lääkehoidon lääkkeen käyttäjän sijaan. Lääkemarkkinoilla lääkkeen käyttäjän ei myöskään tavallisesti tarvitse maksaa käyttämänsä lääkkeen kokonaiskustannuksia itse. (McGuire ym. 2004, 130-131). Tavanomaisista hyödykemarkkinoista poiketen lääkeala on toimialana myös varsin tarkkaan säännelty. Lääkkeiden valmistus, maahantuonti, jakelu sekä myynti ovat kaikki luvanvaraisia toimintoja. Lääketoimialalla yrityksien toimintaa ohjaavat lainsäädäntö, viranomaismääräykset ja ohjeet. Suomessa lääkealan lupa- ja valvontatehtäviä hoitaa lääketurvallisuusviranomainen, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea. Suomessa lääkemarkkinat voidaan jakaa kolmeen osa-alueeseen: apteekki- ja sairaalamarkkinoihin sekä muuhun myyntiin. Apteekkimarkkinoita hyödyntävät terveydenhuollon avohoidon palveluita käyttävät potilaat. Yhteiskunta osallistuu avohoidon lääkkeiden kustannuksiin Kela-korvausten muodossa, missä jokainen Kelakortin omistaja on oikeutettu saamaan lääkärin määräämistä korvausjärjestelmään

31 hyväksytyistä lääkkeistä korvauksen. Sairaalamarkkinoilla lääkkeitä käytetään potilaiden sairaalahoidossa tai muissa laitoksissa. Potilas maksaa sairaalahoidosta potilasmaksun ja potilaan kotikunta puolestaan maksaa sairaalahoidon sekä potilaan sairaalahoidossa käyttämät lääkkeet. Lisäksi sairaalamarkkinoiden kautta jaetaan myös rokotusohjelman mukaiset rokotteet. (Rinta 2008, 68). Eläimille tarkoitetut lääkevalmisteet jaellaan pääasiassa apteekkimarkkinoiden kautta, mutta eläinlääkevalmisteita toimitetaan myös suoraan eläinten hoidosta vastaaviin yksiköihin sekä eläinlääkäreille. Muuhun myyntiin kuuluvat suoraan eläinlääkäreille ja eläinten hoidosta vastaaviin yksiköihin toimitettavien eläinlääkevalmisteiden lisäksi myös nikotiinikorvaushoitolääkkeet, joita toimitetaan päivittäistavarakauppoihin. (Rinta 2008, 68). Lääkemarkkinat Apteekkimarkkinat 74 % Sairaalamarkkinat 24 % Muu myynti 2 % Itsehoitolääkkeet 12 % Reseptilääkkeet 88 % Ei-korvattavat 21 % Korvattavat 79 % KUVIO 3. Lääkemarkkinoiden jakautuminen Suomessa vuonna 2007 (muokaten Rinta 2008, 69). Suomen lääkemarkkinoilla noin 75 prosenttia kokonaislääkemyynnistä tapahtuu apteekkimarkkinoilla, noin 20 prosenttia sairaalamarkkinoilla ja loput alle viisi prosenttia kokonaismyynnistä puolestaan on muuta myyntiä (ks. kuvio 3). Apteekkimarkkinoilla tapahtuneesta lääkemyynnistä lähes 90 prosenttia myynnistä on reseptilääkemyyntiä ja loput noin 10 prosenttia itsehoitolääkkeisiin kohdistuvaa myyntiä. Apteekkimarkkinoilla reseptilääkkeiden kokonaismyynnistä puolestaan lähes 80 prosenttia on korvattavia

32 lääkevalmisteita, joissa yhteiskunta osallistuu Kela-korvausten muodossa lääkkeiden kokonaiskustannuksiin. Lääkemarkkinoiden toimintaympäristölle tunnusomaisia piirteitä ovat myös patentit, dokumentaatiosuojat, markkinointisuojat ja lisämarkkinointisuojat. Näistä patentti on yhteiskunnan keksijälle myöntämä määräaikainen yksinoikeus keksinnön ammattimaiseen hyödyntämiseen, kuten käyttöön, valmistamiseen, myyntiin ja maahantuontiin. Patentti on mahdollista saada keksintöön, joka on uusi ja eroaa olennaisesti aikaisemmista keksinnöistä. (L 550/1967, 1-3 ). Patentti tarjoaa keksijälle yksinoikeuden keksinnön ammattimaiseen hyödyntämiseen 20 vuoden ajaksi patentin hakupäivästä lähtien (L 550/1967, 40 ). Patenttia koskevat asiakirjat tulevat julkisiksi asiakirjoiksi siitä päivästä lähtien, kun uudelle keksinnölle myönnetään patentti (L 550/1967, 22 ). Patenttijärjestelmällä pyritään lisäämään yhteiskunnan hyvinvointia sekä edistämään tekniikan kehittymistä tuottamalla uutta tietoa yhteiskunnan hyödynnettäväksi. Ennen vuotta 1995 Suomessa oli mahdollista saada uusille lääkekeksinnöille vain menetelmäpatentteja, jotka tarjosivat patenttisuojan lääkkeen valmistusmenetelmälle. Nykyään menetelmäpatenttien lisäksi on olemassa myös tuotepatentteja, joissa patentin suoja kohdistuu lääkeaineeseen valmistus- tai käyttötavasta riippumatta (Viitanen 2008, 1451). Lääketeollisuudessa patenttisuojaa haetaan jo hyvin varhaisessa vaiheessa, jotta patenttisuojan tarjoama hyöty saadaan käyttöön heti lääkkeen kehitysprosessin alussa. Lääketeollisuuden näkökulmasta patenttisuojan tulisi kohdistua uusilla lääkkeillä mieluummin lääkeaine- kuin prosessisuojaan, koska lääkeainesuoja antaa lääkkeen kehittäjälle mahdollisuuden saada lisätuloja myös mahdollisista uusista käyttötarkoituksista. (Zweifel ym. 2009, 413-416). Lisäksi lääkeaineeseen kohdistuva tuotepatentin suoja on menetelmäpatentin tarjoamaa suojaa kattavampi, koska sama lääkevalmiste voidaan usein valmistaa eri menetelmiä käyttäen, jolloin menetelmäpatentin tarjoama suoja on kierrettävissä. (Aitlahti 2008, 52). Patenttisuojan lisäksi Suomessa on käytössä dokumentaatio- ja markkinointisuoja. Dokumentaatiosuojan tarkoituksena on suojata kilpailevilta lääkeyrityksiltä uuden lääkevalmisteen myyntilupahakemukseen liittyviä tutkimustuloksia, joita lääkeyritys

33 toimittaa lääkeviranomaiselle saadakseen uudelle lääkkeelleen myyntiluvan. Dokumentaatiosuoja-ajan aikana muut lääkeyritykset eivät pysty hyödyntämään tutkimustuloksia. Dokumentaatiosuoja on kestoltaan kahdeksan vuotta ja se alkaa uuden lääkevalmisteen saatua myyntiluvan. Dokumentaatiosuoja-aikaa täydentää markkinointisuoja-aika, joka antaa alkuperäiselle lääkevalmisteelle vielä kahden vuoden ajan yksinoikeuden myyntiin dokumentaatiosuoja-ajan päättymisestä. Mikäli alkuperäislääkevalmisteelle kehitetään uusi, huomattavaa kliinistä hyötyä tuova terapeuttinen käyttötarkoitus, on suoja-aikaa mahdollista pidentää vielä vuodella lisämarkkinointisuojan avulla. (Aitlahti 2008, 53-55).

34 4 BIOLOGISET LÄÄKKEET 4.1 Biologiset lääkkeet Biologinen lääke on lääke, joka sisältää yhtä tai useampaa vaikuttavaa ainetta, joka on biologinen tai biologisesta lähteestä peräisin (European Medicines Agency 2012). Niitä voidaan valmistaa elävistä kokonaisuuksista, kuten eliöistä, soluista tai kudoksista (DeVries ym. 2015, 445 446). Usein biologiset lääkevalmisteet ovat proteiinirakenteisia korvaushoitoja, joiden avulla pyritään korjaamaan elimistön puutteellisesti toimiva tai siitä puuttuva proteiini. Biologiset lääkevalmisteet ovat suurimolekyylisiä ja rakenteeltaan monimutkaisia, jonka vuoksi niiden annostelu tapahtuu suonensisäisesti laskimoon, ihon alle tai inhalaationa. (Ruskoaho 2016, 15). Biologiset lääkevalmisteet voidaan jaotella perinteisiin biologisiin lääkevalmisteisiin, bioteknologisiin lääkkeisiin sekä kehittyneisiin terapioihin. Perinteisiä biologisia lääkevalmisteita ovat rokotteet, verituotteet, allergeenit ja ihmisten tai eläinten kudoksista tai eritteistä eristetyt proteiinit tai hiilihydraatit. Bioteknologisia lääkkeitä ovat puolestaan yhdistelmä-dna-tekniikalla valmistetut terapeuttiset proteiinit, joihin yleensä viitataan biologisista lääkkeistä puhuttaessa. Bioteknologisesti voidaan tuottaa kasvuhormonia, kasvutekijöitä (epoetiini ja filgrastiimi) sekä sytokiineja. (Airola ja Kalliokoski 2014). Kehittyneitä terapiatuotteita puolestaan ovat geeniterapia, soluterapia sekä kudosmuokkaustuotteet (Airola ja Kalliokoski 2014). Esimerkiksi geeniterapiassa potilaaseen siirretään nukleiinihappoja, jonka seurauksena elimistö saadaan tuottamaan hoitotuloksen kannalta olennaista proteiinia (Shaw ja Ylä-Herttuala 2011). Biologisia lääkevalmisteita voidaankin kutsua täsmälääkkeiksi, koska niiden vaikutus kohdistuu solussa tarkasti tiettyyn elimistön rakenteeseen, jolloin pystytään vähentämään koko kehoa koskevia ei-toivottuja vaikutuksia (Nykopp 2014). Bioteknologisesti valmistetut lääkkeet ovat pääasiassa sairaalassa käytettäviä lääkevalmisteita. Monissa bioteknologisesti tuotetuissa valmisteissa on kuitenkin siirrytty ihonalaiseen antoon, jolloin valmisteiden käyttö on mahdollistunut myös avohoidossa. (Saarela ym. 2012). Biologisia lääkevalmisteita käytetään tilanteissa, joissa tavanomaisilla lääkevalmisteilla tai niiden yhdistelmillä ei ole saatu riittävää vastetta (Hannonen ja Korpela 2010, 1451-3) tai tilanteissa, joissa potilas ei siedä tavanomaista hoitoa (European Commission 2013, 7).

35 Biologiset lääkkeet ovat yleisesti ottaen hyvin siedettyjä ja niillä on harvoin munuais- ja maksatoksisuutta sekä sydän- ja keskushermosto-oireita, mitkä ovat huomattavasti yleisempiä kemiallisilla lääkevalmisteilla (Saarela ym. 2012). Biologisia lääkevalmisteita käytetään harvinaisten ja/tai vakavien sairauksien hoitoon sekä niiden ennaltaehkäisyyn. Tällaisia sairauksia ovat muun muassa syövät, sydänkohtaukset, aivoinfarktit, MS -tauti, diabetes, nivelreuma sekä autoimmuunisairaudet. (European Commission 2013, 7). Biologisilla lääkkeillä ilmenee jonkinasteista luontaista vaihtelua valmistuserien välillä, jonka vuoksi lääkkeessä voi esiintyä pieniä eroavaisuuksia eri tuotantoerissä (Nykopp 2014). Tämä johtuu siitä, että biologisten lääkkeiden valmistuksessa ja puhdistuksessa käytetyt menetelmät ovat monimutkaisia ja vaikeasti hallittavia. Kemiallisten lääkkeiden tapaan myös biologisilla lääkkeillä on tyypillisiä haittavaikutuksia. Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat erilaiset yliherkkyysreaktiot sekä tartunnat eli infektiot. (Saarela ym. 2012). Uusia biologisia lääkkeitä kehitetään koko ajan lisää, mutta myös jo käytössä oleville biologisille lääkevalmisteille on kehitteillä uusia hoidollisia käyttöaiheita. Erityisesti solu- ja geenitekijöihin perustuvilla biologisilla lääkevalmisteilla on mahdollista hoitaa useita eri sairauksia. (U.S. Food and Drug Administration 2015). Biologisilla lääkkeillä onkin lähtökohtaisesti usein monia hoidollisia käyttöaiheita (European Commission 2013, 12). Biologiset lääkevalmisteet ovat poikkeuksellisia verrattuna tavanomaisiin lääkkeisiin myös siitä syystä, että ne ovat erittäin kalliita lääkkeitä. Biologiset lääkkeet ovat erityisen kalliita, koska niiden käyttäjäryhmä saattaa olla sairauden harvinaisuuden takia pieni ja lääkkeen kehittämis- ja valmistuskustannukset suuret. Esimerkiksi perinnöllisissä kertymäsairauksien hoidoissa hyödynnetään bioteknologian avulla kehitettyjä entsyymikorvaushoitoja, joita käytetään Fabryn, Gaucherin ja Hurlerin eli MPS 1 -taudin hoidoissa. Tautia sairastavien potilaiden määrät ovat pienet: Fabryn tautia sairastavia potilaita on noin 30, Gaucherin tautia sairastaa noin 10 potilasta ja MPS 1 -tautia sairastavia potilaita on puolestaan alle 5. Näissä taudeissa esiintyvyys vaihtelee taudista riippuen noin yksi potilas 50 000-400 000 asukasta kohti. Entsyymikorvaushoidon vuotuiset lääkehoidon kustannukset ovat Fabryn taudissa noin 250 000 euroa, Gaucherin taudissa noin 100 000 euroa ja MPS 1-taudissa noin 310 000 euroa. Näissä taudeissa

36 annettava entsyymikorvaushoito on elinikäinen. Lisäksi sairaudet ovat perinnöllisiä, jolloin saman kunnan ja sairaanhoitopiirin alueella voi asua useita tautia sairastavia potilaita, jolloin kustannukset voivat nousta yhdelle kunnalle ja sairaanhoitopiirille erittäin suuriksi. (Huttunen 2007, 33-34). Vuonna 2015 Kansaneläkelaitoksen maksamista lääkekorvausmenoista neljännes eli 339,2 miljoonaa euroa, muodostui kahdestatoista erittäin kalliista lääkeaineesta (ks. taulukko 3), joista biologisia lääkeaineita on kahdeksan. Näistä kahdeksasta biologisesta lääkeaineesta maksettiin lääkekorvauksia yhteensä 246,9 miljoonaa euroa, joka tarkoittaa 78 prosentin osuutta lääkekorvauksista, joita maksettiin kahdestatoista erittäin kalliista lääkeaineesta yhteensä vuonna 2015. TAULUKKO 3. Lääkeaineet, joista maksettiin eniten lääkekorvauksia vuonna 2015 (Kurko ja Koskinen 2016). Lääkeaine Biologinen Erittäin Korvaukset Osuus (%) lääke kallis lääke* (milj. euroa) korvauksista Adalimumabi X X 54,0 4,0 Glarginsuliini X 44,1 3,2 Etanersepti X X 37,4 2,7 Sitagliptiini 34,8 2,5 Detemirinsuliini X 30,1 2,3 Hyytymistekijä VIII X X 28,0 2,1 Salmeteroli ja 20,6 1,5 flutikasoni Pregabaliini 19,0 1,4 Golimumabi X X 18,4 1,4 Lenalidomidi X 17,9 1,3 Pegfilgrastiimi X X 17,8 1,3 Interferonibeeta-1a X X 17,1 1,3 YHTEENSÄ 339,2 24,9 *Erittäin kalliiksi lääkkeiksi on katsottu lääkeaineet, joiden kustannus ylittää yhden pakkauksen osalta yli 1000.

37 Biologisten lääkevalmisteiden aiheuttamia kustannuspaineita pyritään hillitsemään biosimilaarivalmisteilla, joiden myyntilupa perustuu tieto- ja patenttisuojansa menettäneen biologisen alkuperäislääkevalmisteen dokumentaatioon. Tulevaisuuden lääkehoidossa biologisten lääkkeiden uskotaan olevan erittäin merkittävässä asemassa ja biologiset lääkevalmisteet ovatkin tällä hetkellä nopeimmin kasvava lääkeryhmä. Kaikista kehitteillä olevista lääkevalmisteista puolet ovat biologisia valmisteita. (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2017a). 4.2 Biosimilaarit Biosimilaarit ovat biologisia lääkkeitä, jotka on kehitetty samankaltaisiksi alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen kanssa. Ne eivät ole identtisiä alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen kopioita, vaan kaltaislääkkeitä, jotka sisältävät rakenteellisesti eri version samasta vaikuttavasta aineesta kuin alkuperäinen biologinen lääke. Tästä syystä biosimilaareja ei tule yhdistää geneerisiin rinnakkaislääkevalmisteisiin, jotka ovat identtisiä alkuperäislääkevalmisteiden kopioita. (European Medicines Agency 2012). Monimutkaisesta tuotantomenetelmästä ja rakenteesta johtuen biologisilla lääkkeillä sekä biosimilaareilla esiintyy jonkinasteista luontaista vaihtelua tuotantoerien välillä. Biosimilaarivalmiste ei kuitenkaan eroa alkuperäisestä biologisesta lääkevalmisteesta laadun, turvallisuuden tai tehokkuuden suhteen. (European Medicines Agency 2012; European Commission 2013, 11). Hoidollisesti biosimilaarit ovat samanarvoisia alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen kanssa ja ne ovat myös vaihtokelpoisia terveydenhuollon ammattilaisen valvonnassa. (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2017b). Biosimilaarin kliininen kehitysohjelma perustuu alkuperäislääkkeestä saatuun tietoon, jonka vuoksi biosimilaarilta ei vaadita yhtä laajaa kliinistä kehitysohjelmaa kuin alkuperäiseltä biologiselta lääkevalmisteelta. Myyntilupaa biosimilaarilääkkeelle haettaessa tulee osoittaa, ettei mahdolliset eroavaisuudet vaikuta valmisteen tehoon tai turvallisuuteen. (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2017c). Biosimilaarien merkittävin tekijä on hinta. Koska biosimilaareilta ei vaadita yhtä laajaa kliinistä kehitysohjelmaa kuin alkuperäiseltä biologiselta lääkevalmisteelta, on

38 biosimilaareilla mahdollisuus tulla markkinoille alkuperäistä biologista lääkevalmistetta edullisemmalla hinnalla. Lisäksi biosimilaareilla on potentiaalia tuoda markkinoille hintakilpailua, jonka avulla erittäin kalliiden biologisten lääkevalmisteiden kustannuksia voidaan vähentää jopa kymmenillä prosenteilla. (Kurki ja Oravilahti 2016). Alkuperäisen biologisen lääkkeen valmistajat pyrkivät suojautumaan biosimilaarien aiheuttamalta hintakilpailulta tuomalla markkinoille parannettuja versioita alkuperäisestä lääkevalmisteesta. Tehokkaan markkinoinnin avulla potilaat pyritään siirtämään uusien patentti- ja tietosuojattujen lääkkeiden käyttäjiksi, jolloin alkuperäinen biologinen valmiste ja biosimilaari jäävät kilpailemaan pienenevästä markkinaosuudesta. (Kurki ja Oravilahti 2016). Tällä hetkellä markkinoille tulleet biosimilaarit ovat olleet 20-30 prosenttia alkuperäistä lääkevalmistetta edullisempia. Mikäli kilpailu lisääntyy, on biosimilaareilla potentiaalia laskea hintoja vielä huomattavasti nykyistä enemmän. (Yu 2016). Kustannusten ero biosimilaarin ja alkuperäislääkevalmisteen välillä on merkittävä. Pelkästään Adalimumabin kohdalla säästöt nousevat miljooniin, mikäli biosimilaarivalmiste otetaan käyttöön sen tullessa markkinoille arviolta vuonna 2019 (ks. taulukot 3 ja 4). TAULUKKO 4. Arvio lähivuosina markkinoille tulevista biosimilaarivalmisteista (Ruskoaho 2016, 17). Lääkeaine Vuosi Enoksapariini 2017 Pegfilgrastiimi 2017 Aspartinsuliini 2018 Darbepoetiinialfa 2018 Korifollitropiinialfa 2018 Pegvisomantti 2018 Trastutsumabi 2018 Abatasepti 2018 Tosilitsumabi 2018 Omalitsumabi 2018 Detemirinsuliini 2019 Everolimuusi 2019 Adalimumabi 2019 Romiplostiimi 2020 Metoksipolyetyleeniglykoliepoetiini beta 2021

39 Se, kuinka paljon Suomen terveydenhuolto voi hyötyä biosimilaareista taloudellisesti, riippuu eniten siitä, halutaanko biosimilaareja käyttää. Suomi on ainakin toistaiseksi kuulunut biosimilaarien käyttöönotossa konservatiivisiin maihin. (Ekman ja Kurki 2013). Suomessa viranomaiset eivät ole ainakaan toistaiseksi ohjeistaneet biosimilaarien käyttöä, joten niiden käytössä ja käyttöönotossa ratkaisevassa roolissa on lääkkeen määrääjä eli hoitava lääkäri (Kurki ja Oravilahti 2016). On arvoitu, että biosimilaareihin liittyvä vuosittainen säästöpotentiaali lähentelee lähivuosina jopa sataa miljoonaa euroa (Kurki ja Oravilahti 2016). Biosimilaarien käytön ei kuitenkaan oleteta johtavan suoraan lääkekustannusten laskuun vaan todennäköisesti biosimilaarien käytöllä säästynyt raha käytetään muihin lääkkeisiin, kuten uusiin innovatiivisiin lääkkeisiin. Suurimman hyödyn biosimilaarien käyttöönotosta saavat lopulta kuitenkin potilaat. (Ekman ja Kurki 2013). 4.3 Parannellut biologiset lääkkeet Parannellut biologiset lääkevalmisteet ovat alkuperäisestä biologisesta lääkevalmisteesta kehitettyjä paranneltuja versioita, joiden ominaisuuksia on parannettu pienillä molekyylitason rakenteellisilla muutoksilla. Verrattuna alkuperäiseen biologiseen lääkevalmisteeseen, parannellut biologiset lääkevalmisteet tarjoavat tavallisesti pidempää puoliintumisaikaa eli pitkävaikutteisuutta, parempaa käytettävyyttä, tehoa sekä turvallisuutta. (Ihalmo 2010, 40-41). Rakenteellisten muutosten vuoksi parannellut biologiset lääkevalmisteet sisältävät uuden kemiallisen kokonaisuuden (Gorham 2016, 5). Toisin kuin biosimilaari, joka on alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen kaltaislääke, paranneltu biologinen lääkevalmiste on uusi lääke, jolla on sama hoidollinen tarkoitus kuin alkuperäisellä biologisella lääkevalmisteella (Stone 2016). Tästä syystä paranneltu biologinen lääkevalmiste saa markkinoille tullessaan patenttisuojan, eikä sen tarvitse odottaa alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen patenttisuojan umpeutumista tullakseen markkinoille (Gorham 2016, 5). Parannelluilla biologisilla lääkevalmisteilla ei ole olemassa erillistä hyväksymismenettelyä myyntiluvan saamiseksi, vaan ne käyvät läpi saman

40 hyväksymismenettelyn kuin alkuperäiset biologiset lääkevalmisteet (Anour 2014, 166-167). Alkuperäiseen biologiseen lääkevalmisteeseen verrattuna parannellun biologisen lääkevalmisteen tuote- ja kehityskustannukset ovat kuitenkin tavallisesti edullisemmat (Stone 2016). Markkinoiden näkökulmasta tarkasteltuna sekä paranneltu biologinen lääke, että biosimilaari saapuvat molemmat markkinoille kilpailemaan alkuperäisen biologisen lääkkeen kanssa markkinaosuuksista. Keskenään kilpailevien parannellun biologisen lääkkeen ja biosimilaarin markkinastrategiat ovat kuitenkin varsin erilaiset. Paranneltu biologinen lääkevalmiste hyödyntää uuden lääkeaineen patenttisuojaa, eikä se pyri olemaan samankaltainen alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen kanssa. Se voikin tulla markkinoille alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen patenttisuojasta huolimatta rikkomatta kuitenkaan itse patenttisuojaa. Tämän lisäksi paranneltu biologinen lääkevalmiste voi määrittää hinnan markkinoilla patenttisuojan avulla, eikä sillä ole samanlaisia paineita laskea markkinahintaa kuin biosimilaareilla (Gorham 2016, 5). Biosimilaarien markkinastrategia pohjautuu edullisiin kehityskustannuksiin, joissa se pyrkii osoittamaan olevan samanarvoinen alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen kanssa. Edulliset kehityskustannukset mahdollistavat myös alhaisemmat myyntihinnat verrattuna alkuperäiseen biologiseen lääkevalmisteeseen sekä paranneltuun biologiseen lääkevalmisteeseen. Lisäksi toisin kuin parannellulla biologisella lääkevalmisteella, biosimilaareilla on mahdollisuus tulla vaihtokelpoisiksi korvaaviksi lääkevalmisteiksi alkuperäiselle biologiselle lääkevalmisteelle. (Groham 2016, 5). Lyhyesti sanottuna parannellun biologisen lääkevalmisteen markkinastrategia perustuu paranneltuihin ominaisuuksiin ja uuden lääkkeen patenttisuojaan, kun taas biosimilaarien markkinastrategia pohjautuu halvemmilla myyntihinnoilla kilpailuun. On arveltu, että paranneltujen biologisten lääkkeiden tuotto on investointeihin nähden suurempi kuin alkuperäisillä biologisilla lääkevalmisteilla. Korkeat tuotot suhteessa investointeihin ja riskeihin houkuttelevat lääkeyrityksiä sekä alkuperäisten biologisten lääkkeiden valmistajia kehittämään paranneltuja biologisia lääkevalmisteita (Ihalmo 2010,41).

41 5 AIKAISEMPIA TUTKIMUKSIA Suomessa tehtyjä biosimilaareihin liittyviä tutkimuksia on vielä varsin vähän saatavilla, johtuen osaltaan aiheen tuoreudesta terveydenhuollossa. Haettaessa Suomessa tehtyjä aiempia biosimilaareihin liittyviä tutkimuksia Google ja Google Scholar -hakukoneiden avulla, ei löytynyt yhtään biosimilaarien käyttöönottoon tai käyttöön liittyvää tutkimusta. Hakua laajennettiin pelkästään biosimilaareihin, jolloin löytyi yksi infliksimabibiosimilaarin hintakilpailuun sairaalamarkkinoilla liittyvä opinnäytetyö (Simi 2017) sekä yksi biologisten lääkkeiden käyttöönottoon ja käyttöön liittyvä tutkimus (Merikoski ja Enlund 2016). Näistä tämän tutkimuksen kannalta olennainen on biologisten lääkkeiden käyttöönottoon ja käyttöön liittyvä tutkimus. Kansainvälisiä tutkimuksia haettiin Scopus ja Pubmed tietokannoista. Hakusanoina tietokannoissa biosimilaarille käytettiin sanoja biosimilar, follow-on-biologic sekä subsequent entry biologic sekä käyttöönottoa ja käyttöä kuvaavina sanoina uptake sekä market entry. Hakua vastaavia tuloksia löytyi Scopus tietokannasta yhteensä 189 kappaletta ja Pubmed tietokannasta yhteensä 398 kappaletta. Kun hakuja rajattiin englannin kieliseen taloustieteen alan kirjallisuuteen, saatiin hakutuloksia Pubmed tietokannasta enää yhteensä 30 kappaletta ja Scopus tietokannasta 8 kappaletta. Näistä 38 tutkimuksesta valittiin otsikon ja tiivistelmän perusteella tämän tutkimuksen kannalta oleelliset tutkimukset. Niitä oli kymmenisen kappaletta, mutta valtaosa näistä tutkimuksista ei ollut vielä valmistunut, niitä ei oltu vielä julkaistu tai niitä ei saanut maksuttomasti käyttöön. Tästä syystä kansainvälisiä tutkimuksia biosimilaarien käyttöönotosta ja/tai käytöstä saatiin tarkasteluun yhteensä kolme kappaletta. Merikoski ja Enlund (2016, 5) tutkivat biologisten lääkkeiden käyttöönottoon ja käyttöön liittyvää päätöksentekoa. Tutkimuksessa haastateltiin reuma- ja syöpälääkäreitä sekä sairaala-apteekkareita eri puolilla Suomea, minkä lisäksi tarkasteltiin päätöksentekoon liittyviä dokumentteja ja lääkehoidon kustannuksia. Tutkimuksessa todettiin, että päätökset uuden biologisen lääkkeen käyttöönotosta tehdään organisaatioissa ja jokapäiväisessä potilastyössä. Yhtenäisten linjausten puuttuessa uuden biologisen lääkkeen käyttöönottoon liittyvässä päätöksenteossa voidaan päätyä erilaisiin lopputuloksiin riippuen yksilöstä, organisaatiosta ja paikallisista tekijöistä, kuten

42 sairastavuudesta. Tutkimuksen mukaan päätöksentekoa ohjaa osaltaan kaksikanavainen rahoitusjärjestelmä, joka kannustaa valitsemaan avohoidossa annosteltavia lääkkeitä. Bocquet ja Paubel (2015, 1071-1073) tutkivat tärkeimpien kansainvälisten epoetiinimarkkinoiden rakennetta, kokoa, biosimilaarien hintaa verrattuna alkuperäisen viitevalmisteen hintaan sekä lainsäädännöllisiä kannustimia biosimilaarien käytölle vuosina 2007-2012. Tutkimuksessa nimetyt kansainvälisesti tärkeimmät epoetiinimarkkinat olivat Japanissa, Ranskassa, Italiassa, Espanjassa, Saksassa sekä Iso- Britanniassa. Kansainvälisesti suurimmat epoetiinimarkkinat olivat Japanissa, jossa vuonna 2012 ne olivat peräti 818,8 miljoonaa euroa. Japanissa biosimilaarien käytölle ei ollut kannustimia ja rakenteeltaan epoetiinimarkkinat olivat avo- sekä laitoshoidossa kooltaan yhtä suuret. Vuonna 2012 darbepoetiinin osuus epoetiinimarkkinoista oli 78,3 prosenttia eli yli kolme neljäsosaa maan kokonaismarkkinoista, epoetiinibiosimilaarin markkinaosuuden ollessa 6,8 prosenttia kokonaismarkkinoista. Ranskassa puolestaan epoetiinimarkkinat olivat vuonna 2012 arvoltaan yhteensä 405,6 miljoonaa euroa ja rakenteeltaan ne olivat avohoidon eli vähittäismyynnin markkinat. Kannustimia biosimilaarien käyttöön ei Ranskassa ollut. Parannellun darbepoetiinin osuus kokonaismarkkinoista oli vuonna 2012 Ranskassa 74,4 prosenttia. Biosimilaariepoetiinien osuus oli puolestaan 5,8 prosenttia. (Bocquet ja Paubel 2015, 1071-1073). Vuonna 2012 Italian epoetiinimarkkinat olivat 500,2 miljoonaa euroa ja Espanjan 215,9 miljoonaa euroa. Italiassa ja Espanjassa epoetiinimarkkinat olivat pääasiallisesti laitoshoitomarkkinat, eikä kummallakaan näistä maista ollut lainsäädännöllisiä kannustimia biosimilaarivalmisteiden määräämiseksi tai vaihtamiseksi. Vuonna 2012 Italiassa darbepoetiinin osuus epoetiinimarkkinoista oli 34,9 prosenttia, kun taas Espanjassa darbepoetiinin osuus markkinoista oli 47 prosenttia. Epoetiinibiosimilaarien osuus markkinoista oli Italiassa 8,6 prosenttia ja Espanjassa 11,5 prosenttia. (Bocquet ja Paubel 2015, 1071-1073). Saksan epoetiinimarkkinat eroavat tutkimuksen mukaan merkittävästi muista kansainvälisesti suurista epoetiinimarkkinoista. Vuonna 2012 sen epoetiinimarkkinat olivat arvoltaan 164 miljoonaa euroa ja sen hallitsevat markkinat olivat vähittäismyynnissä. Muista maista poiketen Saksassa oli lainsäädännöllinen kannustin

43 biosimilaarien käyttöön, mikä kannusti paitsi lääkäreitä määräämään biosimilaarivalmisteita, mutta myös farmaseutteja vaihtamaan alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen käytön biosimilaarivalmisteeseen. Tästä syystä ko. vuonna biosimilaariepoetiinien osuus oli peräti 30,4 prosenttia kokonaismarkkinoista, parannellun darbepoetiinin osuuden ollessa 41,3 prosenttia. (Bocquet ja Paubel 2015, 1071-1073). Euromääräisesti pienimmät markkinat, näistä kansainvälisesti tärkeistä epoetiinimarkkinoista, oli Iso-Britannialla. Vuonna 2012 Iso-Britannian epoetiinimarkkinat olivat arvoltaan 112,5 miljoonaa euroa. Rakenteeltaan markkinat olivat yhtä suuret avo- ja laitoshoidossa, eikä Iso-Britanniassa ollut kannustimia biosimilaarien käyttöön. Vuonna 2012 darbepoetiinin osuus Iso-Britannian epoetiinimarkkinoista oli 39,2 prosenttia, kun taas epoetiinibiosimilaarien markkinaosuus oli vain kaksi prosenttia. (Bocquet ja Paubel 2015, 1071-1073). Tutkimus osoitti, että kansainväliset epoetiinimarkkinat olivat hyvin heterogeeniset määrän, rakenteen ja epoetiinibiosimilaarin käytön suhteen. Sen mukaan kansainvälisellä tasolla jakelukanavilla ja epoetiinibiosimilaarin käyttöönotolla ei ollut yhteyttä. Myöskään biosimilaarien tarjoamat edullisemmat hinnat verrattuna alkuperäiseen biologiseen valmisteeseen eivät vaikuttaneet biosimilaarien käyttöön kansainvälisillä markkinoilla. Saksassa puolestaan lainsäädännölliset kannustimet ovat saaneet aikaan sen, että biosimilaareja on otettu yhä enemmän käyttöön. Kansainvälisillä epoetiinimarkkinoilla suurin markkinaosuus on kuitenkin parannellulla darbepoetiinilla, jonka Bocquet ja Paubel näkevät tärkeimpänä uhkana biosimilaarien markkinoille saapumiselle. (Bocquet ja Paubel 2015, 1071-1073). Young ym. (2014, A408-409) tutkivat puolestaan biosimilaarien käyttöönottoa Euroopassa kirjallisuuskatsauksen avulla. Tutkimuksessa havaittiin biosimilaarien käyttöönoton jääneen varsin marginaaliseksi, minkä lisäksi biosimilaarien hinnanalennuksien todettiin olleen varsin vaatimattomia verrattuna alkuperäisiin biologisiin valmisteisiin. Biosimilaarit olivat saapuneet tutkimuksen mukaan Euroopassa markkinoille keskimäärin noin 15-30 prosenttia alkuperäistä biologista lääkevalmistetta edullisemmalla hinnalla, käyttöönoton vaihdellessa 30 prosentista 50 prosenttiin potentiaalisen kokonaiskäytön määrästä. Avainasemassa biosimilaarien laajemmalle

44 käyttöönotolle Young ym. näkevät lääkevaihdon biologisilla lääkkeillä. Biologisten lääkkeiden lääkevaihdon kannalta Saksa teki tutkimuksen mukaan merkittävän käänteen vuonna 2011, kun se antoi luvan korvata saman valmistajan kehittämän biologisen lääkevalmisteen toiseen saman valmistajan kehittämään valmisteeseen. Ilman tätä käännettä Young ym. mukaan yksikään Euroopan jäsenmaista ei olisi sallinut lääkevaihtoa eri valmistajien valmistamille biologisille lääkevalmisteille vuoteen 2014 mennessä. Ensimmäiset askeleet kohti biologisten lääkkeiden lääkevaihtoa on tutkijoiden mukaan siis otettu. Tutkimuksen mukaan kehitteillä olevan lainsäädännön ansiosta Ranskasta saattaisi tulla ensimmäinen maa, joka sallii lääkevaihdon alkuperäisen biologisen lääkkeen ja biosimilaarin välillä. (Young ym. 2014, A408-409). Fuhr ym. (2015, 64-71) tutkivat kirjallisuuskatsauksen avulla biosimilaarilääkkeiden käyttöönottoa, nimeämistä sekä hinnoittelua Euroopassa, Australiassa ja Japanissa. Euroopassa jokaisen maan kansallinen lääkeviranomainen päättää, sisällytetäänkö biologinen lääke maan lääkevalikoimaan ja korvattavuusjärjestelmään. Lisäksi lääkeviranomaisella on mahdollisuus neuvotella lääkkeiden hinnoista. Biologisten lääkkeiden markkinarakenteelle on Euroopassa tyypillistä, että lääkkeiden käyttäjillä sekä lääkäreillä on vain pieni kannustin käyttää hinnaltaan edullisempia biosimilaarivalmisteita. Poikkeuksena tästä on tutkimuksen mukaan kuitenkin Saksa, jossa hallitus kannustaa biosimilaarien käyttöön sekä tarjoaa kannustinjärjestelmän, jotta biosimilaareja käytettäisiin. Saksan kannustinjärjestelmä koostuu viitehinta- ja hinnanalennusjärjestelmästä sekä biosimilaarivalmisteiden kiintiöistä kansallisilla sairausrahastoilla ja lääkäreillä. Saksassa kansallinen lääkebudjetti onkin korvattu lääkäreiden budjetilla, joka ohjaa lääkäreitä valitsemaan tarkkaan määrättävän lääkkeen. Mikäli lääkärin budjetti ylittyy yli 15 prosenttia annetusta, lääkäri saa kirjallisen huomautuksen, jossa kehotetaan harkitsemaan lääkemääräyskäytäntöjä uudelleen. Näiden keinojen vuoksi Saksassa biosimilaarien käyttöönotto on ollut Fuhr ym. mukaan muita Euroopan maita huomattavasti menestyksekkäämpää. (Fuhr ym. 2015, 64-71). Euroopan tapaan myös Australiassa ja Japanissa lääkeviranomaiset tekevät päätökset siitä, sisällytetäänkö biologinen lääke maan valikoimaan sekä korvausjärjestelmään. Australiassa lääkeviranomainen arvioi ja myöntää luvan lääkkeelle, jonka jälkeen lääke arvioidaan lääketieteellisten hyötyjen mukaan. Australiassa biologiset lääkkeet ovat pääasiassa käytössä vain sairaaloissa, mutta viime aikoina niiden käyttö on lisääntynyt

45 myös avohoidon apteekeissa. Kuten myös joissain Euroopan maissa, Australiassa sairaalat kilpailuttavat lääkehankinnat ja saavuttavat edullisemmat hinnat tilaamalla suuria määriä kerralla. Japanissa puolestaan hallitus ei tarjoa kannustimia biosimilaarien käyttöön, eivätkä biosimilaarit ole siellä vaihtokelpoisia tai korvaavia alkuperäiseen biologiseen lääkevalmisteeseen verrattuna, eikä ne ole myöskään vaihdettavissa kesken hoidon. Japanin hallitus on kuitenkin päättänyt, että biosimilaarien on oltava hinnoiltaan 70-80 prosenttia alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen hintaa edullisempia, mikä on osaltaan lisännyt biosimilaarien käyttöönottoa huomattavasti odotettua suuremmaksi. (Fuhr ym. 2015, 64-71).

46 6 AINEISTO JA MENETELMÄT 6.1 Aineisto Tutkimuksessa käytettävä aineisto perustuu Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimealta saatuihin tukkumyyntitietoihin. Aineisto sisältää alkuperäisten biologisten lääkevalmisteiden, biosimilaarivalmisteiden sekä paranneltujen valmisteiden kappalemääräiset myynnit, vuorokausikulutuksen määriteltyinä vuorokausiannoksina sekä tukkumyyntihintayksiköt sairaanhoitopiireittäin siten, että alkuperäisten valmisteiden ja biosimilaarien tiedot on yhdistetty lääkeaineittain. Lisäksi aineistossa on jaoteltu edellä kuvatut tiedot myyntikanavan (avo- ja laitoshoito) mukaisesti. Aineisto on kerätty vuosilta 2000 2014 ja se pitää sisällään seuraavat lääkeaineet: epoetiinit, darbepoetiini, filgrastiimit, pegfilgrastiimi sekä somatropiinit. Aineisto kattaa Suomessa vuonna 2014 myynnissä olleista kahdeksasta biosimilaarivalmisteesta kuusi valmistetta, joista kaksi on epoetiinejä, kolme filgrastiimejä sekä yksi somatropiini. Tarkasteltavasta aineistosta ulkopuolelle jäivät infliksimabit, koska infliksimabibiosimilaarit saivat myyntiluvan vasta syyskuussa 2013, jonka vuoksi niistä oli saatavilla aineistoa ainoastaan vuosien 2013 ja 2014 osalta. Tutkimuksessa käytettyjen lääkeaineiden käyttöaiheet on eritelty erikseen taulukossa 5. Aineisto saatiin kymmenessä eri osassa, joten aineisto ensin yhdisteltiin yhdeksi tiedostoksi laskentataulukko-ohjelmisto Excel 2016 avulla. Tämän jälkeen aineisto siirrettiin varsinaiseen tilasto-ohjelmaan. Stata 13.0 tilasto-ohjelmassa aineiston muotoa muokattiin sairaanhoitopiiri tasoisesta tarkastelusta erikoissairaanhoidon vastuualuetasoiseen tarkasteluun, jolloin alueelliseen tarkasteluun saatiin kuusi erikoissairaanhoidon vastuualuetta: Ahvenanmaa, Helsingin yliopistollisen keskussairaalan, Turun yliopistollisen sairaalan, Tampereen yliopistollisen sairaalan, Kuopion yliopistollisen sairaalan ja Oulun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueet. Aineiston analysointi toteutettiin Stata 13.0 tilasto-ohjelmaa sekä Excel 2016 laskentataulukko -ohjelmistoa käyttäen.

47 TAULUKKO 5. Tutkimuksessa käytettyjen lääkeaineiden käyttöaiheet (Terveysportti 2017). Lääkeaine Käyttötarkoitus Ylempi erityiskorvaus Epoetiini Krooniseen munuaisten vajaatoimintaan liittyvän oireisen anemian Rintasyöpä. hoito aikuis- ja lapsipotilailla. Eturauhassyöpä. Krooniseen munuaisten vajaatoimintaan liittyvän anemian hoito hemodialyysia saavilla aikuis- ja lapsipotilailla ja peritoneaalidialyysia saavilla aikuispotilailla. Vaikean munuaisperäisen anemian ja siihen liittyvien kliinisten oireiden hoito munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla aikuispotilailla, jotka eivät vielä saa dialyysihoitoa. Anemian hoito ja verensiirron tarpeen vähentäminen solunsalpaajahoitoa saavilla aikuispotilailla, joilla on kiinteitä kasvaimia, pahanlaatuinen lymfooma tai multippelimyelooma ja joilla verensiirron tarve on todennäköinen perustuen arviointiin potilaan yleistilasta. Darbepoetiini Krooniseen munuaisten vajaatoimintaan liittyvän oireisen anemian hoito aikuisilla ja lapsilla. Leukemiat, muut pahanlaatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit. Gynegologiset syövät. Pahanlaatuiset kasvaimet, joita ei ole edellä erikseen mainittu. Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä vaikea anemia. Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä vaikea anemia. Oireisen anemian hoito solunsalpaajia saavilla aikuispotilailla, joilla on ei-myeloidinen syöpä. Filgrastiimi Filgrastiimi on tarkoitettu neutropenian keston lyhentämiseen ja kuumeisen neutropenian ilmaantuvuuden vähentämiseen potilaille, jotka saavat vakiintunutta solunsalpaajahoitoa pahanlaatuisen kasvaimen hoitoon (lukuun ottamatta kroonista myelooista leukemiaa ja myelodysplastisia oireyhtymiä). Sitä käytetään myös neutropenian keston lyhentämiseen potilaille, joille myeloablatiivisen hoidon jälkeen tehdään luuytimensiirto ja joilla Rintasyöpä. Eturauhassyöpä. Leukemiat, muut pahanlaatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit. Aplastinen anemia. Gynegologiset syövät.

48 pitkittyneen vaikean neutropenian vaara katsotaan suurentuneeksi. Itsenäinen verihiutaleiden tai granulosyyttien niukkuus. Pahanlaatuiset kasvaimet, joita ei ole edellä erikseen mainittu. Pegfilgrastiimi Neutropenian keston lyhentäminen ja kuumeisen neutropenian esiintymistiheyden vähentäminen aikuisilla potilailla, jotka saavat solunsalpaajia syövän hoitoon (lukuun ottamatta kroonista myelooista leukemiaa ja myelodysplastisia oireyhtymiä). Rintasyöpä. Eturauhassyöpä. Leukemiat, muut pahanlaatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit. Aplastinen anemia. Gynegologiset syövät. Itsenäinen verihiutaleiden tai granulosyyttien niukkuus. Pahanlaatuiset kasvaimet, joita ei ole edellä erikseen mainittu. 6.2 Tutkimusmenetelmä Tieteellisen tutkimuksen lähtökohtana on tutkimusongelma, joka sisältää kysymyksen tai kysymyksiä, joihin tutkimuksella haetaan vastauksia. Tutkimusongelma on tutkimusasetelmassa määräävä elementti, joka määrittelee, millainen tutkittavan aineiston tulisi olla ja miten aineistoa tulisia analysoida. Ideaalisessa tilanteessa tutkielman tekijä määrittelee ennen tutkimuksen aloittamista tutkimusongelman, jonka jälkeen hän tutustuu aihealueen kirjallisuuteen sekä aiemmin tutkimusongelmaa sivuaviin tutkimuksiin. Kirjallisuuteen tutustumisen jälkeen tutkimusongelmaa usein vielä täsmennetään, jolloin myös tutkimuksen kohde tarkentuu ja se saa viitekehyksen sekä hypoteesit. Tutkimusongelman sekä tutkimuksen kohteen tarkan määrittelyn jälkeen tutkimuksessa edetään tutkimusasetelman pohdintaan, jossa tutkija pohtii, millaisen aineiston kyseen omaisen ongelman tutkiminen vaatii ja millä tutkimusmenetelmällä siihen saadaan ratkaisu. Näiden vaiheiden jälkeen tutkija voi edetä tutkimuksessaan aineiston keruuseen tai valintaan, mikäli toivotun kaltaisia valmiita aineistoja on saatavilla, jonka jälkeen tutkimus voi edetä toteuttamisvaiheeseen, jossa aineisto analysoidaan ja siitä tehdään johtopäätökset. (Uusitalo 1997, 50-51).

49 Tämä tutkimus on toteutettu aineistopohjaisesti, jolloin tutkimusongelman sijaan tutkimusasetelman määräävänä elementtinä on ollut käytettävissä oleva aineisto. Lähtökohtana tutkimukselle oli poikkileikkaus-aikasarja -aineisto neljäntoistavuoden ajalta, jossa otoksessa havaintoyksikköjä on yhteensä kahdeksan kappaletta (epoetiini, epoetiinibiosimilaari, darbepoetiini, filgrastiimi, filgrastiimibiosimilaari, pegfilgrastiimi, somatropiini sekä somatropiinibiosimilaari) ja muuttujia viisi kappaletta (kappalemääräinen myynti, vuorokausikulutus määritellyin vuorokausiannoksin, tukkumyyntihintayksikkö, käyttö avo- ja laitoshoidossa sekä jaottelu sairaanhoitopiireihin). Näistä muuttujista kappalemääräinen myynti todettiin tutkimuksen alkumetreillä ongelmalliseksi, koska tutkittavia lääkevalmisteita on saatavilla monissa eri pakkauskoissa, joita kyseinen muuttuja ei ota huomioon. Lisäksi tutkimusaineistoa jouduttiin supistamaan kahdella havaintoyksiköllä, koska somatropiinibiosimilaarin osalta aineistosta puuttui kokonaan tieto vuorokausikulutuksesta, jonka vuoksi myöskään alkuperäistä lääkevalmistetta ei tästä syystä ollut mielekästä tarkastella. Aineiston rajoitteet tunnistaen ja huomioiden, tutkimukselle pyrittiin valitsemaan mielekäs tutkimusongelma, johon aineistolla pystytään vastaamaan. Tutkimusongelmaksi muotoutui epoetiini- ja filgrastiimibiosimilaarien käyttöönoton sekä käytön tutkiminen aineiston antamalla aikarajoitteella. Tutkimusmenetelmän valintaa tutkimuksessa ohjasi vahvasti niin ikään käytettävissä oleva aineisto. Määrällisen tutkimuksen tarkoituksena on selittää, kuvata, kartoittaa, vertailla, ennustaa, arvioida tai soveltaa asioita, ominaisuuksia tai ilmiöitä (Uusitalo 2007, 60-69). Käytettävissä olevan aineiston ollessa varsin suppea, ei valittavalla tutkimusmenetelmällä voida pyrkiä tekemään laajoja yleistyksiä suurempaan perusjoukkoon tai selvittämään syyseuraussuhteita tapahtumien välillä. Pienen otoskoon aineistoissa erehtymisriski on suurempi kuin isommissa aineistoissa, eikä pienen otoskoon aineistolla ole näin ollen mielekästä pyrkiä ennustaan tulevaa. Tutkimusmenetelminä soveltava- tai arvioiva tutkimusmenetelmä eivät taas soveltuneet valitun tutkimusongelman ratkaisemiseen. Tutkimuksessa tutkimusmenetelmäksi valikoitui kuvaileva, kvantitatiivinen tutkimusote, jossa tarkoituksena on kuvata tarkasti ja järjestelmällisesti jonkin ilmiön, tilanteen tai tapahtuman luonnetta, yleisyyttä, historiallista kehitystä tai muita ominaispiirteitä (Uusitalo 1997, 62). Kuvailevassa menetelmässä tutkittavaa ilmiötä, tilannetta tai

50 tapahtumaa kuvaillaan numeroiden avulla, jossa tutkijan tehtävänä on nostaa esiin tutkittavan ilmiön, tilanteen tai tapahtuman keskeiset, näkyvimmät tai kiinnostavimmat piirteet (Vilkka 2007, 14-20). Kuvailevissa tutkimuksissa ei aseteta hypoteeseja, koska tutkimuksen tarkoituksena ei ole saada tutkimusongelmaa koskevaa selitystä tai ratkaisua mahdollisesta asioiden välisestä yhteydestä, eroista tai syistä (Vilkka 2007, 24). Kuvailevia tutkimuksia käytetään tieteessä erityisesti tutkimusaiheissa, joissa olemassa oleva tieto ei riitä. Kuvailevat tutkimukset, kuten pitkälle pelkistettyinä tilastot, tuottavat yhteiskunnalle mahdollisuudet toimintaan luotettavan ja tarkan tiedon ansiosta. Näihin perustuu talous- ja yhteiskuntapolitiikka sekä kaikenlainen yhteiskunnallinen suunnittelu. (Uusitalo 1997, 62-63). Käytettävissä olevan aineiston tutkimiseen valittu kuvaileva, kvantitatiivinen tutkimusmenetelmä ei kuitenkaan ole metodologisesti täysin ongelmaton. Kuvailevassa tutkimuksessa havaintojen laatu on erittäin tärkeä, sillä kuvailevan tutkimuksen arviointiperusteet koostuvat havaintojen luotettavuudesta, tarkkuudesta sekä yleistettävyydestä (Uusitalo 1997, 62). Jotta aineiston otoksesta on mahdollista tehdä luotettavia ja tarkkoja yleistyksiä perusjoukkoon, tulee tutkittavasta kohteesta valitun otoksen olla riittävän laaja, jotta se pystyy kattavasti kuvaamaan perusjoukkoa. Käytettävissä olevan aineiston otoksesta ei voida tehdä yleistyksiä perusjoukkoon, joten kuvailevaa tutkimusmenetelmää käytetään tässä tutkimuksessa kuvaamaan ainoastaan tutkimuksen otosta ja tuottamaan tietoa tavasta, miten epoetiini ja filgrastiimi - biosimilaarien käyttöönotto sekä käyttö on tapahtunut Suomessa. Tutkimuksen tulososiossa biosimilaarien käyttöönottoa ja käyttöä lähestytään tarkastelemalla ensin markkinoiden tapahtumia, jonka jälkeen siirrytään tarkastelemaan varsinaista käyttöönottoa ja käyttöä. Käyttöönottoa ja käyttöä tarkastellessa keskitytään ensin siihen, miten käyttöönotto on tapahtunut ja miten paljon valmisteita käytetään. Tämän jälkeen tulososiossa tarkastellaan missä käyttö on tapahtunut avohoidossa vai laitoshoidossa, minkä jälkeen siirrytään tarkastelemaan alueellista käyttöä Suomessa eri erikoissairaanhoidon vastuualueiden välillä.

51 7 TUTKIMUKSEN TULOKSET 7.1 Epoetiini Ensimmäinen epoetiinivalmiste lanseerattiin Yhdysvalloissa vuonna 1989, kun lääkeyritys Amgen toi munuaisten vajaatoimintaan liittyvän anemian hoitoon tarkoitetun valmisteen nimeltä Epogen markkinoille. Epoetiini alfaa sisältävä valmiste sai ensimmäisen kilpailijansa vuonna 1995, kun Amgen julkisti uuden kehittämänsä valmisteen nimeltään Procrit. Amgen ei kuitenkaan tuonut valmistetta markkinoille itse, vaan se myi valmisteen lisenssin lääkeyritys Johnson&Johnsonin tytäryhtiölle. Lisenssin avulla Johnson&Johnsonin tytäryhtiö pystyi yksinoikeudella valmistamaan sekä myymään Procrit valmistetta Yhdysvalloissa anemian hoitoon ei dialyysihoidossa oleville potilaille. Syitä sille, miksi Amgen päätti luopua potentiaalisesta kilpailevasta valmisteesta, on arveltu olleen useampia. Tuotannon kapasiteetin puute Amgenilla sekä Johnson&Johnsonin paremmat verkostot valmisteen jakeluun ja mainontaan lienevät olleen osasyitä Procritistä luopumiseen. Lisäksi taustalla lienee ollut strateginen päätös siitä, että potentiaalinen iso kilpailija investoisi tutkimukseen ja tuotekehitykseen vastaavanlaisilla valmisteilla. (Sorisio ja Strom 2006, 4). Vuonna 2002 Amgen lanseerasi Yhdysvalloissa darbepoetin alfaa sisältäneen valmisteen Aranesp, joka tuli markkinoille korvaavana valmisteena jo olemassa oleville tuotteille. Aranesp edusti vahvaa teknologista edistystä edeltäjiinsä verrattuna, koska se osoitti pitempää puoliintumisaikaa tarviten vähemmän annoskertoja, ollen samalla myös lääkeaineena tehokkaampi kuin epoetiini alfa. Aranesp mahdollisti Amgenin pääsyn uusiin markkinaosiin anemian hoidossa, kun valmistetta voitiin käyttää myös ennen dialyysihoitoa ja onkologiapotilaiden hoidossa. Amgenilla on maailmanlaajuiset oikeudet Aranespiin valmisteena, lukuun ottamatta Japania sekä Kiinaa, joissa Kirin markkinoi tuotetta lisenssisopimuksella. (Sorisio ja Strom 2006, 4-5). Yhdysvaltojen lääkemarkkinoista poiketen Euroopassa ja Japanissa Amgen lanseerasi epoetiini alfaa sisältävän valmisteen vuonna 1988, jota myi lisenssillä Johnson&Johnson sekä sen tytäryhtiöt useiden eri markkinointinimien avulla (muun muassa Eprex, Erypo, Epopen sekä Epoxitin ). Eri markkinointinimistä huolimatta kaikkien näiden valmisteiden hoidollinen tarkoitus on hoitaa anemiaa. Myyntitutkimuksissa Eprexiä pidetään usein vastineena Epogenille sekä Procritille, vaikka teknisestä näkökulmasta

Määritelty vuorokausiannos, DDD 52 katsottuna niitä tulisi pitää eri tuotteina onhan ne valmistettu eri lääkefirmoissa eri laitteistoilla käyttäen erilaisia menetelmiä. (Sorisio ja Strom 2006, 5). Suomen markkinoille alkuperäinen valmiste Eprex saapui lääkeyritys Janssen-Cilagin tuomana, joka on yksi Johnson&Johnsonin tytäryhtiöistä. Eprex sai myyntiluvan helmikuussa 1991, jolloin se saapui markkinoille potilaiden saataville. Janssen-Cilagilla oli lisenssi yksinoikeudella valmistaa ja myydä Eprex valmistetta, mutta patenttisuoja valmisteesta oli kuitenkin lääkevalmisteen kehittäjällä, eli tässä tapauksessa Amgenilla. Koska Amgenilla oli hallussaan patenttisuoja kehittämästään lääkevalmisteesta, se pystyi tuomaan parannellun valmisteen eli Aranespin Suomessa markkinoille kesäkuussa 2001 kilpailemaan alkuperäisen valmisteen kanssa. 2000000 1800000 1600000 1400000 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Vuosina 2000-2014 Epoetiini, alkuperäinen valmiste Epoetiini, biosimilaari Darbepoetiini, paranneltu valmiste KUVIO 4. Biosimilaariepoetiinin, alkuperäisen epoetiinin ja parannellun darbepoetiinin käyttö Suomessa vuosina 2000-2014. Aranespin eli parannellun valmisteen saavuttua markkinoille, sen käyttöönotto oli markkinoilla aluksi varsin maltillista vuosina 2001-2003 (ks. kuvio 4). Kahden markkinoilla olovuoden jälkeen sen käytössä tapahtui kuitenkin selkeä taitekohta, jonka jälkeen sen käyttö kasvoi merkittävästi vuosina 2003-2006. Parannellun valmisteen käyttö yli seitsenkertaistui vuodesta 2003 vuoteen 2006, kun vuonna 2003 sitä käytettiin Suomessa yhteensä noin 155 600 DD ja vastaavasti vuonna 2006 noin 1 131 900 DDD. Paranneltu valmiste saapui markkinoille kilpailemaan käytöstä alkuperäisen lääkevalmisteen kanssa. Alkuperäisen lääkevalmisteen käytön kääntyessä vuonna 2002 hiipuvaan laskuun, parannellun valmisteen käyttö kääntyi aiempaa suurempaan nousuun.

53 Neljä vuotta markkinoille saapumisen jälkeen sitä käytettiin enemmän kuin alkuperäistä lääkevalmistetta. Käyttö on siirtynyt ajassa yhä enemmissä määrin alkuperäiseltä lääkevalmisteelta paranneltuun valmisteeseen. Osasyynä tähän siirtymään on ollut parannellun valmisteen tuomat edut alkuperäiseen lääkevalmisteeseen verrattuna, kuten tehokkaampi lääkeaine sekä pitempi puoliintumisaika, joka tarjoaa vähemmän asiointikertoja potilaalle terveydenhuollossa. Käytön siirtyminen ei kuitenkaan riitä yksin selittämään parannellun valmisteen huimaa käytön kasvua, vaan lähtökohtaisesti myös potilaiden määrä on kasvanut parannellun valmisteen myötä. Alkuperäiseen lääkevalmisteeseen verrattuna paranneltu valmiste tarjoaa laajempaa käyttötarkoitusta soveltuen useampien eri sairauksien hoitoon, mikä jo itsessään kasvattaa lääkettä käyttävien potilaiden määrää. Lisäksi taustalla käyttöä lisäävinä tekijöinä saattavat olla esimerkiksi positiiviset hoitokokemukset, potilaan kannalta helpompi annostelumenetelmä sekä taloudelliset kannustimet, kuten korvattuus. Lääkevalmisteen oltua vuoden markkinoilla, sen on mahdollista tulla peruskorvattavaksi lääkkeeksi, mikäli se täyttää korvattavuuteen vaaditut ehdot. Kahden markkinoilla olovuoden jälkeen, lääkevalmisteen on puolestaan mahdollista saada erityiskorvattavuus, mikäli lääkkeen hoidollisesta arvosta sekä hyödyistä muihin hoitovaihtoehtoihin verrattuna on riittävästi käyttökokemusta ja tutkimustietoa. Erityiskorvattavuus on lääkkeen käytön kannalta merkittävä tekijä, koska lääkkeen tultua erityiskorvattavaksi sekä lääkkeen käyttäjämäärä, että kulutus kasvavat (mm. Martikainen 2012). Erityiskorvattavuus on tarkoitettu erityisesti vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien lääkehoidossa käytettäviin lääkkeisiin, minkä vuoksi muun muassa biologiset lääkevalmisteet kuuluvat tavanomaisesti korvattavuuden saadessaan erityiskorvattaviin lääkevalmisteisiin. Parannellulla valmisteella on sataprosenttinen erityiskorvattavuus muun muassa rintasyövän, eturauhassyövän, leukemioiden sekä muiden pahanlaatuisten veri- ja luuydintautien sekä pahanlaatuisten imukudostautien ja munuaisten vajaatoimintaan liittyvän vaikean anemian hoidossa. Parannellulla valmisteella on myös hoidollisesti muita mahdollisia käyttötarkoituksia, jonka vuoksi sillä on myös peruskorvattavuus

54 erikseen määritellyissä syöpä- ja munuaissairauksissa sekä kemoterapiaan liittyvissä anemioiden hoidossa ja niihin valmistautumisessa tietyin edellytyksin. Vuoteen 2008 saakka epoetiinimarkkinoilla käytöstä kilpailivat keskenään alkuperäinen biologinen ja sen paranneltu valmiste. Alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen patenttisuoja umpeutui elokuussa 2008, mikä mahdollisti myös biosimilaarivalmisteiden pääsyn markkinoille. Markkinoille saapuikin pian patentin umpeutumisen jälkeen kaksi biosimilaarivalmistetta, kauppanimiltään Binocrit ja Retacrit, kilpailemaan alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen kanssa käytöstä. Biosimilaarien markkinoille saapuminen muutti markkinoiden kilpailutilannetta, jossa oli entisen kahden keskenään kilpailevan toimijan sijasta nähtävissä nyt kolme kilpailijaa: alkuperäinen biologinen lääkevalmiste, paranneltu valmiste sekä biosimilaarivalmisteet. Näistä biosimilaarivalmisteet ja paranneltu valmiste kilpailevat molemmat alkuperäisen biologisen valmisteen kanssa käytöstä, mutta ne eivät varsinaisesti kilpaile keskenään. Biosimilaarit kilpailevat alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen kanssa hinnalla, toimimalla edullisempana kaltaislääkkeenä alkuperäiselle biologiselle lääkevalmisteelle. Paranneltu lääkevalmiste puolestaan kilpailee alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen kanssa uuden patenttisuojan omaavan lääkeaineen avulla, joka on alkuperäisestä biologisesta lääkevalmisteesta kehitetty paranneltu versio. Vuonna 2008 biosimilaarivalmisteiden tultua markkinoille, käyttö jakaantui parannellun valmisteen sekä alkuperäisen biologisen valmisteen välillä, parannellun valmisteen hallitessa 70 prosentin osuutta kokonaiskäytöstä ja alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen hallitessa 30 prosentin osuutta (ks. kuvio 5). Kolmen vuoden jälkeen parannellun valmisteen käyttö oli kasvanut edellisestä seitsemän prosenttia, käsittäen vuonna 2011 peräti 77 prosentin osuuden kokonaiskäytöstä. Alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen käyttö puolestaan laski vuonna 2011 yhteensä 11 prosenttia aiemmasta, joista seitsemän prosenttia johtui käytön siirtymisestä parannellulle valmisteelle ja loppujen neljän prosentin käytön siirtyessä biosimilaarivalmisteisiin. Vuonna 2014 epoetiinin ja darbepoetiinin kokonaiskäyttö jakautui markkinoilla niin, että parannellun valmisteen osuus kokonaiskäytöstä oli yhteensä 80 prosenttia ja biosimilaarivalmisteiden sekä alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen käytön osuuden ollessa molempien kymmenen prosenttia.

55 VUONNA 2008 70 % 30 % VUONNA 2011 19 % 4 % 77 % VUONNA 2014 80 % 10 % 10 % Epoetiini, alkuperäinen valmiste Epoetiini, biosimilaari Darbepoetiini, paranneltu valmiste Epoetiini, alkuperäinen valmiste Epoetiini, biosimilaari Darbepoetiini, paranneltu valmiste Epoetiini, alkuperäinen valmiste Epoetiini, biosimilaari Darbepoetiini, paranneltu valmiste KUVIO 5. Käytön jakautuminen biosimilaariepoetiinien, alkuperäisen epoetiinin ja parannellun darbepoetiinin välillä vuosina 2008, 2011 sekä 2014. Epoetiinibiosimilaarien käyttöönotto on ollut Suomessa varsin hillittyä, mutta niiden käyttö on kuitenkin kasvanut tasaisesti vuosina 2008-2014 (ks. kuviot 4 ja 5). Epoetiinibiosimilaarien tuoma kilpailu on ollut alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen sekä biosimilaarien välistä kilpailua, suurimman käytön ollessa patenttisuojan omaavalla parannellulla valmisteella. Lähtökohtaisesti epoetiinibiosimilaarit näyttäisivätkin tulevan markkinoille valtaamaan alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen ajassa pienenevää käytön osuutta (ks. kuvio 5). Kustannusten kohdentumisen näkökulmasta on mielenkiintoista, missä lääkkeiden käyttö tapahtuu; avohoidossa vai laitoshoidossa. Avohoidossa käytettävällä avohoitolääkkeellä tarkoitetaan reseptilääkettä, jonka potilas voi lääkärin määräyksellä hakea apteekista. Avohoitolääkkeiden kustannukset kohdistuvat sairausvakuutukselle sekä potilaalle itselleen omavastuuosuuden muodossa. Laitoshoidossa käytettävällä sairaalalääkkeellä puolestaan tarkoitetaan lääkettä, jonka käyttö tapahtuu laitoksessa ja joka rahoitetaan terveydenhuollon organisaation, kuten esimerkiksi sairaanhoitopiirin lääkebudjetista. Epoetiinimarkkinoilla sekä parannellun valmisteen että biosimilaarivalmisteiden kohdalla, käyttöönotto on ollut markkinoille saapumisen jälkeen paitsi maltillista, mutta myös tapahtunut laitoshoidossa (ks. kuviot 7 ja 8 sivuilta 57-58). Kahden ensimmäisen markkinoilla olovuoden kuluessa, sekä parannellun valmisteen että biosimilaarivalmisteiden käyttö on lähtenyt kasvuun, jolloin samalla myös pääasiallinen

Määritelty vuorokausiannos, DDD 56 käyttö on siirtynyt avohoitoon. Kuvioista 6, 7 ja 8 nähdään, että niin alkuperäisen lääkevalmisteen, biosimilaarien kuin myös parannellun valmisteen käyttö tapahtuu pääasiassa avohoidossa. Alkuperäisen valmisteen käyttöä ei tässä tutkielmassa pystytty tarkastelemaan markkinoille saapumisesta alkaen, koska käytettävissä oleva aineisto rajautui vuosiin 2000-2014, alkuperäisen valmisteen tullessa markkinoille jo vuonna 1991. Alkuperäisen lääkevalmisteen käyttö on ollut aineistossa suurimmillaan vuonna 2002 (ks. kuvio 6), jolloin sitä käytettiin vuodessa yhteensä noin 744 000 DDD, avohoidon käytön ollessa noin 530 000 DDD ja laitoshoidon käytön ollessa noin 214 000 DDD. Tämä tarkoittaa, että vuonna 2002 alkuperäisen lääkevalmisteen käytöstä peräti 71 prosenttia tapahtui avohoidossa. Alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen käyttö on vähentynyt suhteellisen tasaisesti epoetiinimarkkinoilla aina vuoteen 2014 saakka (ks. kuvio 6). Vuonna 2014 alkuperäisen lääkevalmisteen käyttö avo- ja laitoshoidossa oli yhteensä noin 161 000 DDD, mikä tarkoittaa, että lääkkeen käyttö on vähentynyt aineiston käytön huippuvuodesta 2002 peräti 78 prosenttia. Vuonna 2014 alkuperäisen lääkevalmisteen käytöstä 89 prosenttia tapahtui avohoidossa (noin 144 000 DDD), laitoshoidossa tapahtuneen käytön osuuden ollessa 11 prosenttia (noin 17 000 DDD). 800000 600000 400000 200000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Vuosina 2000-2014 Avohoito Laitoshoito KUVIO 6. Alkuperäisen epoetiinivalmisteen käyttö avo- ja laitoshoidossa Suomessa vuosina 2000-2014. Vuonna 2001, parannellun valmisteen tultua markkinoille, sitä käytettiin yhteensä noin 11 500 DDD. Tästä laitoshoidossa tapahtuneen käytön osuus oli noin 11 350 DDD vastaten prosentuaalisesti 98 prosentin osuutta kokonaiskäytöstä, avohoidossa

Määritelty vuorokausiannos, DDD 57 tapahtuneen käytön ollessa kahden prosentin luokkaa (noin 150 DDD) (ks. kuvio 7). Vuonna 2002 parannellun valmisteen käyttö lähes viisinkertaistui vuoteen 2001 verrattuna, kun valmistetta käytettiin yhteensä noin 55 000 DDD vuonna 2002. Käytöstä noin 34 000 DDD eli 62 prosenttia tapahtui kyseisenä vuonna laitoshoidossa ja noin 21 000 DDD eli 38 prosenttia puolestaan avohoidossa. Vuonna 2003 parannellun valmisteen käytössä tapahtui merkittävä käänne, kun avohoidon käyttö kasvoi laitoshoidossa tapahtunutta käyttöä suuremmaksi. Vuonna 2003 paranneltua valmistetta käytettiin yhteensä noin 155 000 DDD, josta avohoidossa tapahtuneen käytön osuus oli noin 110 000 DDD, eli noin 71 prosenttia, ja laitoshoidossa noin 45 000 DDD, eli noin 29 prosenttia. Parannellun valmisteen käyttö on ollut puolestaan aineistossa suurimmillaan vuonna 2012, jolloin sitä käytettiin yhteensä noin 1 307 000 DDD. Tästä käytöstä 86 prosenttia (noin 1 121 000 DDD) on tapahtunut avohoidossa ja vastaavasti 14 prosenttia (noin 186 000 DDD) on tapahtunut laitoshoidossa. 1500000 1000000 500000 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Vuosina 2001-2014 Avohoito Laitoshoito KUVIO 7. Parannellun darbepoetiinin käyttö avo- ja laitoshoidossa Suomessa vuosina 2001-2014. Vaikka sekä parannellun valmisteen että epoetiinibiosimilaarivalmisteiden käyttöönotto oli Suomessa ensimmäisinä vuosina maltillista, oli epoetiinibiosimilaarien käyttöönotto kuitenkin vielä huomattavasti hillitympää, verrattuna parannellun valmisteen käyttöönottoon. Kun paranneltua valmistetta käytettiin ensimmäisenä markkinoilla olovuotena vuonna 2001 yhteensä noin 11 500 DDD, oli biosimilaarien käyttö vastaavasti vuonna 2008 yhteensä noin 4 000 DDD. Vuonna 2008 epoetiinibiosimilaarien kokonaiskäytöstä laitoskäytön osuus oli 75 prosenttia eli noin 3 000 DDD, avohoidon käytön ollessa 25 prosenttia eli noin 1 000

Määritelty vuorokausiannos, DDD 58 DDD. Verrattuna paranneltuun valmisteeseen biosimilaarien pääasiallinen käyttö siirtyi varsin pian avohoitoon, sillä jo ensimmäisenä vuonna epoetiinibiosimilaareilla avohoidossa tapahtuneen käytön osuus oli 25 prosenttia, kun vastaavasti parannellulla valmisteella ensimmäisenä vuonna avohoidossa tapahtuneen käytön osuus oli kaksi prosenttia. Lisäksi parannellulla valmisteella vei kaksi vuotta, ennen kuin vuonna 2003 avohoidossa tapahtunut käyttö ylitti laitoshoidossa tapahtuneen käytön, kun puolestaan biosimilaarivalmisteilta siirtyminen laitoshoidosta avohoitoon vei vain vuoden. Vuoden markkinoilla oloajan jälkeen vuonna 2009 epoetiinibiosimilaareja käytettiin siis jo enemmän avohoidossa kuin laitoshoidossa. Epoetiinibiosimilaarivalmisteiden kokonaiskäyttö olikin vuonna 2009 noin 18 000 DDD, josta avohoidossa tapahtunutta käyttöä oli noin 10 000 DDD, eli 56 prosenttia, ja laitoshoidossa tapahtunutta käyttöä puolestaan noin 8 000 DDD, eli 44 prosenttia. Biosimilaarien käyttö on kasvanut tasaisesti vuosina 2008-2014 (ks. kuvio 8). Aineistossa biosimilaarien käyttö on ollut suurimmillaan vuonna 2014, jolloin biosimilaarien kokonaiskäyttö oli Suomessa yhteensä noin 152 000 DDD. Tästä kokonaiskäytöstä avohoidossa tapahtuneen käytön osuus oli 74 prosenttia, eli noin 112 000 DDD, ja laitoshoidossa 26 prosenttia, eli noin 40 000 DDD. 200000 150000 100000 50000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Vuosina 2008-2014 Avohoito Laitoshoito KUVIO 8. Biosimilaariepoetiinien käyttö avo- ja laitoshoidossa Suomessa vuosina 2008-2014. Alueellisesti tarkasteltuna on huomattavissa, että Suomessa eri erityissairaanhoidon vastuualueiden välillä on eroja niin epoetiinibiosimilaarien käytössä kuin myös käyttöönotossa. Tietyillä erva -alueilla epoetiinibiosimilaarivalmisteita otetaan selkeästi enemmän käyttöön, kun taas joillain erva -alueilla otetaan selkeästi enemmän käyttöön

59 paranneltua valmistetta. Lisäksi erva -alueittain on nähtävissä myös eroja avo- ja laitoshoidossa tapahtuneen käytön suhteen. Alueellinen tarkastelu on suunnattu tässä tutkimuksessa erityisesti Manner-Suomen suurille erikoissairaanhoidon vastuualueille, jonka vuoksi Ahvenanmaata ei ole otettu tarkastelussa huomioon. Ahvenanmaalla tapahtunutta käyttöä ei ole mielekästä tarkastella tulosten näkökulmasta, koska käyttö on vähäistä ja johtuu pääosin sairauksien ilmaantuvuudesta pienellä alueella. Alkuperäistä lääkevalmistetta on käytetty selkeästi eniten avo- ja laitoshoidossa HYKS ervan alueella vuosina 2000-2004, minkä jälkeen suurimpina käyttäjinä ovat vaihdelleet TAYS ervan sekä HYKS ervan alueet aina vuoteen 2014 saakka. Laitoshoidossa alkuperäistä biologista lääkevalmistetta on käytetty eniten TAYS ervan alueella vuosina 2000-2014, lukuunottamatta vuosia 2006 ja 2007, jolloin alkuperäistä biologista lääkevalmistetta on käytetty eniten TYKS ervan alueella. Vähiten alkuperäistä biologista lääkevalmistetta on puolestaan käytetty laitoshoidossa OYS ervan alueella, jossa käyttö on ollut erva -alueista vähäisintä vuodesta 2000 vuoteen 2011 asti. Vuosina 2012-2014 alkuperäistä biologista lääkevalmistetta käytettiin puolestaan laitoshoidossa vähiten TYKS ervan alueella. Aineistossa alkuperäistä biologista lääkevalmistetta käytettiin eniten vuonna 2002, jolloin laitoshoidossa alkuperäistä biologista lääkevalmistetta käytettiin selkeästi eniten TAYS ervan alueella, jossa alkuperäistä lääkevalmistetta käytettiin yhteensä noin 76 000 DDD, eli noin 36 prosenttia koko Suomen alueella tapahtuneesta käytöstä. Laitoshoidossa tapahtuneesta käytöstä suuruusjärjestyksessä TAYS ervan jälkeen suurimpia käyttäjiä vuonna 2002 olivat TYKS erva noin 54 000 DDD käytöllä, KYS erva noin 42 000 DDD käytöllä sekä HYKS erva noin 29 000 DDD käytöllä. Vähiten alkuperäistä biologista lääkevalmistetta käytettiin OYS ervan alueella, jossa käyttö oli vuonna 2002 noin 11 000 DDD (ks. kuvio 9).

Määritelty vuorokausiannos, DDD 60 250000 200000 150000 100000 50000 0 HYKS KYS TAYS TYKS OYS Erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2002 Laitoshoito Avohoito Yhteensä KUVIO 9. Alkuperäisen epoetiinivalmisteen käyttö avo- ja laitoshoidossa erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2002. Ajanjaksollisesti tarkasteltuna alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen käyttö on vähentynyt Suomessa merkittävästi vuosina 2000-2014 (ks. kuvio 6 sivulta 56). Alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen käyttö avo- ja laitoshoidossa on vähentynyt määrällisesti eniten TYKS ervan alueella, jossa vuonna 2000 alkuperäistä lääkevalmistetta käytettiin noin 97 000 DDD ja vuonna 2014 noin 17 000 DDD. Prosentuaalisesti alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen käyttö väheni TYKS ervassa yhteensä 82 prosenttia vuodesta 2000 vuoteen 2014 mennessä. Toiseksi eniten alkuperäisen lääkevalmisteen käyttö väheni puolestaan HYKS ervan alueella, jossa käyttö avo- ja laitoshoidossa väheni yhteensä 79 prosenttia käytön ollessa vuonna 2000 noin 177 000 DDD ja vuonna 2014 noin 38 000 DDD. Suhteellisesti vähiten alkuperäisen lääkevalmisteen käyttö väheni avo- ja laitoshoidossa puolestaan KYS ervan alueella, jossa käyttö väheni 46 prosenttia, käytön ollessa vuonna 2000 noin 73 000 DDD ja vuonna 2014 noin 40 000 DDD. Vuodesta 2000 vuoteen 2014 alkuperäisen lääkevalmisteen käyttöä laitoshoidossa on vähentänyt eniten TYKS ervan alue, jossa alkuperäistä lääkevalmistetta käytettiin laitoshoidossa vuonna 2014 noin 450 DDD, joka tarkoittaa alle kolmen prosentin osuutta vuonna 2014 koko Suomessa tapahtuneesta laitoshoidon käytöstä. TYKS ervan alueella alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen käyttö vähentyikin laitoshoidossa prosentuaalisesti peräti 99 prosenttia vuodesta 2000 vuoteen 2014. Toiseksi eniten alkuperäisen lääkevalmisteen käyttöä laitoshoidossa vähensi puolestaan TAYS ervan alue, jossa käyttö väheni vuodesta 2000 vuoteen 2014 prosentuaalisesti 91 prosenttia. Vuonna 2014 TAYS ervan alueella alkuperäistä biologista lääkevalmistetta käytettiin

61 laitoshoidossa noin 5 000 DDD, mikä tarkoittaa noin 29 prosentin osuutta koko Suomen alueella tapahtuneesta laitoshoidon käytöstä. Avohoidossa alkuperäistä biologista lääkevalmistetta on käytetty eniten HYKS ervan alueella vuosina 2000-2014, lukuun ottamatta vuotta 2012, jolloin käyttö oli suurinta TAYS ervan alueella. Vähiten alkuperäistä biologista lääkevalmistetta avohoidossa on käyttänyt vuosina 2000-2002 KYS ervan alue, kun taas vuodesta 2003 vuoteen 2013 saakka vähiten alkuperäistä biologista lääkevalmistetta avohoidossa on käyttänyt TYKS ervan alue. Vuonna 2014 alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen käyttö on ollut avohoidossa puolestaan vähäisintä OYS ervan alueella. Vuonna 2002 alkuperäistä biologista lääkevalmistetta käytettiin avohoidossa selkeästi eniten HYKS ervan alueella, jossa käyttö oli noin 207 000 DDD. Koko Suomessa tapahtuneesta avohoidon käytöstä vuonna 2002 HYKS ervan osuus oli prosentuaalisesti noin 45 prosenttia. Suuruusjärjestyksessä HYKS ervan jälkeen alkuperäistä biologista lääkevalmistetta käytettiin eniten avohoidossa OYS ervan alueella noin 102 000 DDD käytöllä, kun TYKS ervan alueella käyttö oli noin 79 000 DDD ja TAYS ervan alueella noin 73 000 DDD (ks. kuvio 9 sivulta 60). Avohoidossa vuodesta 2000 vuoteen 2014 alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen käyttöä on vähentänyt eniten HYKS ervan alue, jossa alkuperäistä biologista lääkevalmistetta käytettiin vuonna 2014 yhteensä noin 35 000 DDD. HYKS ervan alueella käyttö vähentyi prosentuaalisesti 77 prosenttia vuodesta 2000 vuoteen 2014 mennessä. Toiseksi eniten alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen käyttö avohoidossa väheni TYKS ervan alueella, jossa käyttö väheni noin 72 prosenttia vuodesta 2000 vuoteen 2014. Vuonna 2014 TYKS ervan alueella alkuperäistä biologista lääkevalmistetta käytettiin noin 17 000 DDD. Parannellun valmisteen tultua markkinoille vuonna 2001, valmiste otettiin innokkaimmin käyttöön TAYS ervan alueella (ks. kuvio 10). Vuonna 2001 paranneltu valmiste otettiin käyttöön TAYS ervassa pelkästään laitoshoidossa, käytön ollessa noin 4 800 DDD. Myös TYKS ervassa paranneltu valmiste otettiin innolla vastaan vuonna 2001, käytön tapahtuessa pääasiassa laitoshoidossa. TYKS ervan alueella paranneltua valmistetta käytettiin ensimmäisenä vuonna yhteensä noin 4 400 DDD, joista alle 30 DDD oli

Määritelty vuorokausiannos, DDD Määritelty vuorokausiannos, DDD 62 avohoidossa tapahtunutta käyttöä. HYKS ervassa paranneltu valmiste otettiin puolestaan huomattavasti rauhallisemmin käyttöön, mutta käyttöönotto tapahtui samanaikaisesti sekä laitos- että avohoidossa. HYKS ervassa vuonna 2001 parannellun valmisteen käytöstä noin 200 DDD tapahtui laitoshoidossa ja noin 100 DDD taas avohoidossa. Ainoa erikoissairaanhoidon vastuualue, joka ei ottanut paranneltua valmistetta käyttöön vuonna 2001 ollenkaan oli OYS ervan alue. 5000 4000 3000 2000 1000 0 HYKS KYS TAYS TYKS OYS Erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2001 Laitoshoito Avohoito Yhteensä KUVIO 10. Parannellun darbepoetiinin käyttöönotto erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2001. OYS ervan alueella paranneltu valmiste otettiin käyttöön vuotta myöhemmin verrattuna muihin erityisvastuualueisiin. Käyttöönotto poikkesi muista erityisvastuualueista myös siinä, että OYS ervassa ensimmäisenä käyttöönottovuotena, eli vuonna 2002, paranneltua valmistetta käytettiin enemmän avohoidossa kuin laitoshoidossa. Vuonna 2002 paranneltua valmistetta käytettiin OYS ervan laitoshoidossa noin 500 DDD, avohoidon käytön ollessa yhteensä noin 2 800 DDD (ks. kuvio 11). 20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 HYKS KYS TAYS TYKS OYS Erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2002 Laitoshoito Avohoito Yhteensä KUVIO 11. Parannellun darbepoetiinin käyttö erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2002.

63 Parannellun valmisteen käyttö kasvoi Suomessa lähes räjähdysmäisesti vuodesta 2003 vuoteen 2006 (ks. kuvio 7 sivulta 57), jolloin kaikilla erikoissairaanhoidon vastuualueilla, parannellun valmisteen käyttö kasvoi avo- ja laitoshoidossa prosentuaalisesti yli 80 prosenttia. Suurinta kasvu oli kuitenkin KYS ervan alueella, jossa parannellun valmisteen käyttö kasvoi peräti 90 prosenttia vuodesta 2003 vuoteen 2006. Vuonna 2008 epoetiinibiosimilaarivalmisteiden saavuttua markkinoille, parannellun valmisteen käyttö laitoshoidossa oli ylivoimaisesti suurinta TYKS ervan alueella, jossa käyttö oli noin 69 000 DDD. Toisiksi suurinta parannellun valmisteen käyttö laitoshoidossa oli puolestaan HYKS ervan alueella, jossa käyttö oli noin 42 000 DDD. Erikoissairaanhoidon vastuualueista puolestaan vähäisintä parannellun valmisteen käyttö oli OYS ervan alueella, jossa paranneltua valmistetta käytettiin laitoshoidossa vain noin 17 000 DDD. Avohoidossa paranneltua valmistetta käytettiin eniten vuonna 2008 HYKS ervan alueella, jossa paranneltua valmistetta käytettiin noin 387 000 DDD. Toiseksi suurinta käyttö avohoidossa puolestaan oli TAYS ervan alueella, käytön ollessa noin 210 000 DDD. Vähiten avohoidossa paranneltua valmistetta käytettiin vuonna 2008 TYKS ervan alueella, jossa avohoidossa tapahtunutta käyttöä oli noin 136 000 DDD. Vuonna 2014 paranneltua valmistetta käytettiin avo- ja laitoshoidossa eniten HYKS ervan alueella, jossa sitä käytettiin noin 384 000 DDD. Toiseksi eniten paranneltua valmistetta käytettiin TAYS ervan alueella, jossa käyttöä oli yhteensä noin 334 000 DDD. Vähiten paranneltua valmistetta puolestaan käytettiin KYS ervan alueella, jossa käyttöä oli vuonna 2014 noin 142 000 DDD. Biosimilaarivalmisteet saapuivat epoetiinimarkkinoille vuonna 2008, jolloin ne otettiin erittäin maltillisesti vastaan koko Suomessa (ks. kuvio 12). Innokkaimman vastaanoton biosimilaarivalmisteet saivat kuitenkin OYS ervan alueella, joka otti yhdessä HYKS ervan kanssa biosimilaarit käyttöön samanaikaisesti sekä laitos- että avohoidossa poiketen muista erva -alueista. Vuonna 2008 epoetiinibiosimilaarivalmisteita otettiin käyttöön OYS ervan alueella yhteensä noin 1 800 DDD eli noin 43 prosenttia koko Suomen alueella tapahtuneesta käyttöönotosta, josta hieman alle puolet käytöstä tapahtui avohoidossa ja toiset hieman yli puolet käytöstä laitoshoidossa (ks. kuviot 12 ja 13).

Määritelty vuorokausiannos, DDD 64 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 HYKS KYS TAYS TYKS OYS Erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2008 Laitoshoito Avohoito Yhteensä KUVIO 12. Biosimilaariepoetiinien käyttöönotto erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2008. OYS ervan jälkeen toiseksi eniten biosimilaarivalmisteita otettiin käyttöön HYKS ervan alueella vuonna 2008, jossa käyttö oli avo- ja laitoshoidossa yhteensä noin 900 DDD (ks. kuviot 12 ja 13). HYKS ervan alueella epoetiinibiosimilaarivalmisteiden kokonaiskäyttö jakaantui siten, että noin kolmasosa kokonaiskäytöstä tapahtui avohoidossa ja loput kaksikolmasosaa käytöstä oli laitoshoidossa tapahtunutta käyttöä. KYS ja TAYS ervojen alueella epoetiinibiosimilaarivalmisteet otettiin käyttöön vuonna 2008 taas ainoastaan laitoshoidossa (ks. kuvio 12). Erikoissairaanhoidon alueista TYKS ervan alue oli kuitenkin ainoa, joka ei ottanut epoetiinibiosimilaarivalmisteita käyttöön ollenkaan vuonna 2008. TYKS ervan alueella biosimilaarivalmisteet otettiinkin käyttöön ensimmäisen kerran vasta vuonna 2009, jolloin niitä käytettiin laitoshoidossa noin 1 200 DDD ja avohoidossa noin 200 DDD. Vaikka TYKS ervan alueella biosimilaarivalmisteet otettiin muita erityisvastuualueita myöhemmin käyttöön, kiinnostus biosimilaarivalmisteita kohtaan kuitenkin kasvoi ajan myötä. Biosimilaarien oltua neljä vuotta markkinoilla vuonna 2011, TYKS ervan alueella käytettiin avo- ja laitoshoidossa HYKS ervan jälkeen toiseksi eniten epoetiinibiosimilaarivalmisteita (ks. kuvio 13). HYKS ervan alueella käytön ollessa avoja laitoshoidossa yhteensä noin 28 000 DDD vuonna 2011, oli vastaava käyttö TYKS ervan alueella noin 15 000 DDD. TYKS ervan alueella epoetiinibiosimilaareja on käytetty laitoshoidossa vuosina 2011-2014 huomattavan paljon verrattuna muihin erikoissairaanhoidon vastuualueisiin.

65 Vuonna 2011 TYKS ervan alueella epoetiinibiosimilaareja käytettiin laitoshoidossa yhteensä noin 11 000 DDD, mikä vastasi prosentuaalisesti noin 52 prosentin osuutta koko Suomen alueella tapahtuneesta epoetiinibiosimilaarien laitoshoidossa tapahtuneesta käytöstä. Vuosien 2011-2014 aikana epoetiinibiosimilaarien käyttö laitoshoidossa on vaihdellut TYKS ervan alueella prosentuaalisesti 39 62 prosentin välillä verrattuna koko Suomen alueella laitoshoidossa tapahtuneeseen käyttöön. VUONNA 2008 VUONNA 2011 VUONNA 2014 OYS 43 % TAYS 20 % HYKS 22 % KYS 15 % TYKS 24 % OYS 18 % TAYS 10 % KYS 4 % HYKS 44 % TYKS 18 % OYS 26 % TAYSKYS 6 % 5 % HYKS 45 % HYKS KYS TAYS TYKS OYS HYKS KYS TAYS TYKS OYS HYKS KYS TAYS TYKS OYS KUVIO 13. Biosimilaariepoetiinien käytön jakautuminen erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuosina 2008, 2011 sekä 2014. Kun tarkastellaan ajassa tapahtunutta kehitystä epoetiinibiosimilaarien käytössä eri erikoissairaanhoidon vastuualueiden välillä, on nähtävissä muutos, joka on tapahtunut vuoden 2008 käyttöönotosta vuoden 2014 loppuun mennessä. Kaikilla erikoissairaanhoidon vastuualueilla on tapahtunut käytön lisääntymistä, mutta TAYS ja KYS ervojen alueella tätä käytön kasvua ei ole tapahtunut samassa suhteessa kuin muilla erityissairaanhoidon vastuualueilla (ks. kuviot 13 ja 14). Biosimilaarivalmisteita on otettu selkeästi eniten käyttöön avo- ja laitoshoidossa HYKS, OYS ja TYKS ervojen alueilla vuosina 2011-2014. TYKS ervan alueella käyttö on tapahtunut pääasiassa laitoshoidossa, kun taas HYKS ja OYS ervojen alueilla käyttö on tapahtunut pääasiassa avohoidossa (ks. kuvio 14).

Määritelty vuorokausiannos, DDD 66 80000 60000 40000 20000 0 HYKS KYS TAYS TYKS OYS Erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2014 Laitoshoito Avohoito Yhteensä KUVIO 14. Biosimilaariepoetiinien käyttö erikoissairaanhoidon vastuualueittain vuonna 2014. OYS ervan alueella biosimilaarien käyttö avohoitolääkkeinä on kasvanut vuodesta 2011 vuoteen 2014 mennessä yli 75 prosenttia, kun vuonna 2011 biosimilaareja käytettiin avohoidossa noin 8 300 DDD ja vuonna 2014 noin 33 800 DDD. HYKS ja TYKS ervojen alueilla epoetiinibiosimilaarien käyttö avohoidossa on puolestaan kasvanut molemmilla vastuualueilla vuodesta 2011 vuoteen 2014 mennessä yhteensä noin 43 prosenttia. Vastaavasti KYS ervan alueella epoetiinibiosimilaarien käyttö on kasvanut 26 prosenttia, kun taas TAYS ervan alueella epoetiinibiosimilaarien käyttö on laskenut 19 prosenttia vuodesta 2011 vuoteen 2014. Epoetiinibiosimilaareja on käytetty vähiten avo- ja laitoshoidossa vuosina 2008 ja 2009 TYKS ervan alueella. Vuosina 2010-2014 niitä on puolestaan käytetty avo- ja laitoshoidossa vähiten KYS ervan alueella lukuun ottamatta vuotta 2013, jolloin TAYS ervan alueella käytettiin niitä vähiten. Laitoshoidossa epoetiinibiosimilaareja on käytetty vähiten vuosina 2008 ja 2009 TYKS ervan alueella, kun taas vuosina 2010-2014 biosimilaarivalmisteita on käytetty selkeästi vähiten laitoshoidossa KYS ervan alueella. Vuosien 2008-2014 aikana ainoastaan kahtena vuonna KYS ervan alueella on käytetty laitoshoidossa biosimilaarivalmisteita yli 1 000 DDD, jolloin molempina vuosina niiden käyttö on kuitenkin jäänyt alle 1 500 DDD. Avohoidossa puolestaan vähiten epoetiinibiosimilaareja on käyttänyt vuosina 2008 ja 2009 niin ikään TYKS erva, jonka jälkeen vuosina 2010 ja 2011 käyttö on ollut pienentä KYS ervan alueella. Vuosina 2012-2014 puolestaan epoetiinibiosimilaarien käyttö avohoidossa on ollut vähäisintä TAYS ervan alueella.

67 7.2 Filgrastiimi Ensimmäinen filgrastiimivalmiste sai Suomessa myyntiluvan vuonna 1991, kun lääkeyritys Amgen toi markkinoille luuydintä valkosolujen tuottoon aktivoivan valmisteen, kauppanimeltään Neupogen. Lääkeaineena filgrastiimin käyttöaihe oli lisätä syöpäpotilailla valkosolujen määrää elimistössä, mitä sytoksinen kemoterapia syöpäpotilaan elimistöstä tuhoaa. Kymmenisen vuotta myöhemmin Neupogenin saapumisesta, vuonna 2002, Amgen toi markkinoille Neupogenista kehitetyn parannellun version kauppanimeltään Neulasta. Sen vaikuttava aine pegfilgrastiimi sisälsi alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen tavoin filgrastiimia, mutta sitä oli paranneltu alkuperäiseen valmisteeseen verrattuna niin, että lääkkeen poistuminen elimistöstä hidastuu, jolloin lääkettä tarvitsee annostella alkuperäistä lääkevalmistetta harvemmin (European Medicines Agency 2011). Alkuperäisen lääkevalmisteen patenttisuojan umpeuduttua vuonna 2006, meni pari vuotta ennen kuin biosimilaarivalmisteita alkoi tulla filgrastiimimarkkinoille. Ensimmäisen biosimilaarivalmisteen Suomeen toi lääkeyritys Ratiopharm, jonka valmiste Ratiograstim sai myyntiluvan syyskuussa 2008. Helmikuussa 2009 lääkeyritys Sandozin biosimilaarivalmiste kauppanimeltään Zarzio sai puolestaan myyntiluvan, jonka jälkeen markkinoille saapui kesäkuussa 2010 myyntiluvan saanut Hospiran valmiste Nivestim. Tarkasteltaessa filgrastiimin käyttöä Suomessa, huomataan, että alkuperäisen lääkevalmisteen käytössä ei ole ollut vuosina 2000-2014 suuria muutoksia (ks. kuvio 15). Alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen käyttö on kasvanut hitaasti aina vuoteen 2005 asti, jonka jälkeen käytössä on ollut pieni lasku vuosien 2005 ja 2006 välillä. Vuodesta 2006 vuoteen 2010 asti alkuperäisen lääkevalmisteen käyttö on ollut hyvinkin tasaista, jonka jälkeen se on kääntynyt hiipuvaan laskuun, joka on jatkunut vuoteen 2014 asti.

Määritelty vuorokausiannos, DDD 68 500000 400000 300000 200000 100000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Vuosina 2000-2014 Filgrastiimi, alkuperäinen valmiste Filgrastiimi, biosimilaari Pegfilgrastiimi, paranneltu valmiste KUVIO 15. Biosimilaarifilgrastiimien, alkuperäisen filgrastiimin ja parannellun pegfilgrastiimin käyttö Suomessa vuosina 2000-2014. Paranneltu valmiste sai myyntiluvan elokuussa 2002 ja sitä alettiin käyttää Suomessa vuonna 2003. Ensimmäisenä vuonna parannellun valmisteen käyttöönotto oli vielä maltillista, mutta vuodesta 2004 lähtien sen käyttö on kasvanut lähes räjähdysmäisesti vuoteen 2011 asti. Vuonna 2004 parannellun valmisteen käyttö Suomessa oli yhteensä noin 22 700 DDD, kun vuonna 2011 käyttö oli jo noin 350 500 DDD. Parannellun valmisteen ollessa kolmatta vuotta markkinoilla vuonna 2005, sen käyttö ylitti alkuperäisen lääkevalmisteen käytön. Alkuperäisen lääkevalmisteen käyttö on siirtynyt vuodesta 2005 lähtien kuitenkin varsin maltillisesti parannellulle valmisteelle. Tämä käytön siirtyminen ei itsessään kuitenkaan riitä selittämään parannellun valmisteen huimaa käytön kasvua, vaan myös potilaita on tullut parannellun valmisteen myötä lisää, kuten aiemmin nähtiin käyneen myös darbepoetiinin tilanteessa (ks. kuvio 4). Biosimilaarivalmisteiden tultua markkinoille vuonna 2009, käyttö jakautui alkuperäisen sekä parannellun valmisteen välillä, pääasiallisen käytön ollessa parannellulla valmisteella (ks. kuvio 16). Neljä vuotta myöhemmin vuonna 2012 käytössä olivat alkuperäisen lääkevalmiste, biosimilaarivalmisteet ja paranneltu valmiste. Aiemmasta tarkastelukohdasta paranneltu valmiste oli kasvattanut omaa käyttöään viisi prosenttia, sen käytön ollessa yhteensä 92 prosenttia filgrastiimin ja pegfilgrastiimin käytöstä vuonna 2012. Alkuperäisen lääkevalmisteen käyttö oli puolestaan laskenut vuodesta 2009 kahdeksan prosenttia, ollen vuonna 2012 yhteensä viisi prosenttia. Sen käytön laskusta viisi prosenttia oli siirtynyt parannellulle lääkevalmisteella ja kolme prosenttia puolestaan biosimilaarivalmisteille. Vuonna 2014 filgrastiimin ja pegfilgrastiimin kokonaiskäytöstä

69 peräti 99 prosenttia oli parannellulla valmisteella, kun vastaavasti biosimilaarivalmisteiden osuus käytöstä oli vain yhden prosentin verran. VUONNA 2009 13 % VUONNA 2012 5 % 3 % VUONNA 2014 1 % 87 % 92 % 99 % Filgrastiimi, alkuperäinen valmiste Filgrastiimi, biosimilaari Pegfilgrastiimi, paranneltu valmiste Filgrastiimi, alkuperäinen valmiste Filgrastiimi, biosimilaari Pegfilgrastiimi, paranneltu valmiste Filgrastiimi, alkuperäinen valmiste Filgrastiimi, biosimilaari Pegfilgrastiimi, paranneltu valmiste KUVIO 16. Käytön jakautuminen biosimilaarifilgrastiimien, alkuperäisen filgrastiimin ja parannellun pegfilgrastiimin välillä vuosina 2009, 2012 ja 2014. Filgrastiimibiosimilaarivalmisteet saapuvat markkinoille kilpailemaan alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen kanssa, pääasiallisen käytön ollessa parannellulla valmisteella. Filgrastiimibiosimilaarit otettiin käyttöön Suomessa vuonna 2009, jolloin alkuperäisen biologisen valmisteen käytön osuus oli 13 prosenttia filgrastiimin ja pegfilgrastiimin kokonaiskäytöstä. Käytön siirtyessä vuosittain yhä enemmissä määrin parannellulle valmisteelle, jää jo lähtökohtaisesti filgrastiimibiosimilaarien kilpailullinen aika markkinoilla varsin lyhyeksi. Alkuperäisen lääkevalmisteen käyttö on tapahtunut pääasiassa avohoidossa vuosina 2000-2014 (ks. kuvio 17). Poikkeuksena tästä on vain vuosi 2014, jolloin alkuperäistä lääkevalmistetta käytettiin laitoshoidossa avohoitoa enemmän, avo- ja laitoshoidon yhteenlasketun käytön ollessa selkeästi alle 5 000 DDD.