Mammografiaseulontojen psyykkiset hyödyt ja haitat. Pilvikki Absetz ja Arja R. Aro

Katsaus Mammografiaseulontojen psyykkiset hyödyt ja haitat Pilvikki Absetz ja Arja R. Aro Mammografiaseulontoja arvioitaessa tulisi huomioida psyykkiset vaikutukset. Tutkimustietoa psyykkisistä hyödyistä on vähän. Haitat eivät uhkaa seulonnan jatkamista. Seulonnan psyykkiset vaikutukset riippuvat lisätutkimusten tarpeesta ennen diagnoosin varmistumista. Toisaalta yksilölliset erotkin vaikuttavat reaktioihin. Vaikka lyhytkestoinen stressi näyttäisi olevan sitä suurempi, mitä enemmän lisätutkimuksia tehdään, leikkaukseen saakka joutuminen vahvistaa luottamusta diagnoosiin. Lisääntyneen sairastumisalttiuden tunne syntyy erityisesti naisilla, joiden seulontalöydös osoittautuu lisätutkimuksissa vääräksi positiiviseksi. Pysyvämpi huolestuneisuus liittyy tähän tunteeseen. Seulonta ei lievennä niiden naisten huolestuneisuutta, joilla on jo etukäteen vahvistunut alttiuden tunne esimerkiksi sukurasituksen takia. Seulontajärjestelmää tulisi kehittää siten, että tutkimuksen aikana löydettäisiin ne naiset, jotka ovat erityisen huolestuneita alttiudestaan sairastua rintasyöpään. Järjestelmän tulisi pystyä estämään tai ainakin lieventämään huolestuneisuutta, jota lisätutkimuksiin joutuminen aiheuttaa. Mammografiaseulonnat aloitettiin Suomessa vuonna 1987, ja ne vakiintuivat nopeasti osaksi kuntien tarjoamia peruspalveluita. Kansanterveysasetuksen mukaan kuntien tulee järjestää 50 59-vuotiaille naisille maksuton seulonta kahden vuoden välein. Vuonna 1998 kaikkiaan 97 % kunnista toteutti seulontaa vähintään asetuksen mukaisesti (Marjamäki ym. 1998), ja monet kunnat kustantavat ainakin osittain myös vanhempien ikäryhmien seulonnan aina 64 ikävuoteen saakka. Seulonnan vaikutuksesta rintasyöpäkuolleisuuteen keskustellaan säännöllisin väliajoin (ks. esim. Pamilo 2001). Nykytietämyksen valossa näyttäisi siltä, että yli 50-vuotiaiden keskuudessa seulonnasta on hyötyä: rintasyöpäkuolleisuuden on osoitettu pienenevän vajaat 30 %, ja varhaisvaiheessa löytyvät kasvaimet vähentävät radikaalien hoitotoimenpiteiden tarvetta, mikä parantaa sairastuneiden elämänlaatua (Teppo ym. 2000). Terveeseen väestöön kohdistuvia laajoja seulontoja arvioitaessa on kuitenkin otettava huomioon myös niiden mahdollisesti aiheuttamat psyykkiset vaikutukset (Kirkpatrick ym. 1990, The National Screening Committee Criteria, www.nsc.nhs.uk). Suomessa noin yhdeksän kymmenestä naisesta osallistuu seulontaan (Dean ja Pamilo 1999), ja pois jääneistäkin huomattava osa on käynyt vastikään muualla mammografiassa (Aro ym. 2001). Mammografia myös mainitaan yhdeksi tärkeäksi rintasyövän ehkäisykeinoksi, vaikka se ei sellainen olekaan (Aiken ym. 1995, myös Aron ym. suomalaisessa tutkimuksessa julkaisematon havainto). Molemmat seikat viittaavat siihen, että suomalaiset naiset hyväksyvät seulonnan. Mammografian psyykkisistä vaikutuksista on julkaistu lukuisia tutkimuksia, ja myös oireettomaan väestöön kohdistuvasta joukkotarkastusmammografiasta on tehty useita tutkimuksia 2138 Duodecim 2003;119:2138 44 P. Absetz ja A. R. Aro

(mm. Cockburn ym. 1994, Walker ym. 1994, Sutton ym. 1995, Scaf-Klomp ym. 1997, Brett ym. 1998, Lowe ym. 1999, Olsson ym. 1999, Lampic ym. 2001, Meystre-Agustoni ym. 2001). Maailmassa on tehty meidän tietämämme mukaan ainoastaan yksi etenevä pitkittäistutkimus, joka kattaa koko seulontaprosessin ajalta ennen kutsua aina vuoden seurantaan saakka ja antaa mahdollisuuden verrata seulonnan eri vaiheita läpikäyviä ryhmiä toisiinsa ja väestöverrokkeihin (Aro ym. 2000). Seulontaprosessin eri vaiheet vaikuttavat eri tavoin Mammografiaseulonnasta ja sen psyykkisistä vaikutuksista puhuttaessa on hyvä muistaa, että seulonnassa on useita eri vaiheita, jotka aiheuttavat kestoltaan ja intensiteetiltään erilaista psyykkistä kuormitusta. Aro (2001) kutsuu näitä seulonnan kriittisiksi vaiheiksi. Kuvassa on esitetty suomalaisen mammografiaseulonnan asiakasmäärä vaiheittain, ja taulukkoon on listattu myös vaiheittain seulonnan pitkä- ja lyhytkestoisia vaikutuksia. Mammografiakuvaukseen liittyvä jännittyneisyys ja kipu. Lisääkö mahdollisesti kivuliaaseen ja pahimmassa tapauksessa syöpädiagnoosiin johtavaan toimenpiteeseen kutsuminen naisissa jännittyneisyyttä ja muita psyykkisiä reaktioita? Seulontakutsun saanut nainen saattaa olla tietämättömämpi ja psyykkisesti valmistautumattomampi mammografiaan ja sitä mahdollisesti seuraaviin lisätutkimuksiin kuin nainen, joka hakeutuu itse oireiden vuoksi tutkimuksiin tai saa lähetteen työterveyslääkäriltä tai omalta gynekologiltaan (Aro 2001). Kahdessa Britanniassa tehdyssä etenevässä tutkimuksessa (Walker ym. 1994, Sutton ym. 1995) psyykkisiä reaktioita tarkasteltiin naisilla, jotka kävivät ainoastaan kuvauksessa mutta eivät joutuneet lisätutkimuksiin. Kummassakin tutkimuksessa havaittiin, että yleinen ahdistuneisuus oli mammografiakuvauksen yhteydessä vähäisempää kuin ennen seulontakutsua. Yksittäisten toimintojen ja tunnereaktioiden takautuva tarkastelu osoitti, että kuvausta edeltänyt viikko ei poikennut normaalista 8 9 naisella kymmenestä Normaalilöydös 96,72 % Kutsutut 1 690 496 Osallistuneet 1 495 744 88,5 % Väärä positiivinen löydös 39 331 2,63 % Lisätutkimuksiin 49 020 3,28 % Hyvänlaatuinen 4 019 0,27 % Leikkaukseen 9 689 0,65 % Pahanlaatuinen 5 595 0,37 % Ei leikattu 79 0,005 % Kuva. Mammografiaseulonta ja tutkittavien määrä vaiheittain. Esimerkkinä suomalainen seulonta vuosina 1987 97 (Dean ja Pamilo 1999). (Walker ym. 1994). Naisten ilmoittamat poikkeavuudet olivat kuitenkin kielteisiä: unihäiriöitä, huolestuneisuutta ja kyvyttömyyttä rentoutua tai keskittyä. Tutkimusten mukaan peräti 50 75 % naisista pitää kuvausta kivuliaana (Absetz 2002). Toisaalta kun mammografiakipua on suhteutettu muiden tutkimusten aiheuttamaan kipuun, se on sijoittunut verinäytteen ottamisen ja hampaan poraamisen välille (Rutter ym. 1992). Kohtalaisesta tai ankarasta kivusta ja kuvaukseen liittyvästä hermostuneisuudesta ja ahdistuneisuudesta on kertonut noin joka kymmenes nainen (Drossaert ym. 2002). Hermostuneisuus ja kielteiset kokemukset henkilökunnasta näyttävät selittävän ensimmäisen mammografian kivuliaisuutta myöhemmillä kerroilla kivun odotus nousee hermostuneisuuden ohella tärkeäksi ennustajaksi kivun kokemiselle (Aro ym. 1996). Henkilökunta näyttäisi olevan avainasemassa, jos halutaan estää kivun odotuksesta hermostuneisuuteen ja kivun kokemiseen johtava prosessi (Aro ym. 1996, Bruyninckx ym. 1999). Mammografiaseulontojen psyykkiset hyödyt ja haitat 2139

Taulukko. Seulonnan psyykkiset vaikutukset ja toimenpide-ehdotukset vaiheittain. Seulonnan kriittiset Lyhytkestoiset vaikutukset Pitkäkestoiset vaikutukset Toimenpide-ehdotukset vaiheet Kutsun saaminen Noin 10 %:lla unihäiriöitä, Ei todettu huolestuneisuutta ja keskittymisvaikeuksia kuvausta edeltäneellä viikolla Mammografiakuvaus Hermostuneisuus ja toimen- Ei todettu Henkilökunnalla avainasema erityipiteeseen liittyvä ahdistunei- sesti ensimmäisellä kerralla suus vähäistä Hermostuneisuus ja kielteiset Kipu yleistä mutta vain har- kokemukset henkilökunnasta voin ankaraa yhteydessä kipuun Normaalilöydös Huoli terveydestä helpottuu Pyrkimys noudattaa terveelli- Terveyskasvatukselle otollinen siä elämäntapoja kasvaa hetki Osallistumisaktiivisuus seuraa- Säännöllisen osallistumisen valla seulontakierroksella merkitystä korostettava vähenee lievästi Lisätutkimuskutsu ja Jokapäiväistä toimintaa hait- Sairastumisalttiuden tunne Tutkittavan käsityksistä lähtevä lisätutkimukset taava huoli ja ahdistus kutsun kasvaa keskustelu riskiin vaikuttavista ja vastauksen saamisen väli- Huoli rintasyövän mahdollisuu- tekijöistä senä aikana yleistä desta lisääntyy Seurannasta sopiminen tarvittaessa Tutkimuksen aiheuttama kipu Omatarkkailu lisääntyy Luottamus omatarkkailuun vähenee Leikkaus Voimakas stressi vastauksen Suomalaisten naisten keskuu- Tutkittavan käsityksistä lähtevä saamiseen asti yleistä dessa ei havaittavia haittoja keskustelu riskiin vaikuttavista Huoli omasta sairastumisriskistä tekijöistä vähenee Seurannasta sopiminen tarvittaessa Muualla havaittu kuukausia kestäneitä psyykkisiä haittoja Seulonnasta normaalilöydös mitä sitten? Suomalaisia naisia, joilla oli todettu seulonnassa normaalilöydös, tutkittiin kahden kuukauden ja vuoden kuluttua kuvauksesta. Tuloksia verrattiin ennen seulontakutsua tehtyyn tutkimukseen pysyvämpien vaikutusten kartoittamiseksi. Rutiiniseulonta normaalivastauksineen ei lisännyt psyykkistä kuormitusta kumpanakaan mittausajankohtana, vaan päinvastoin varsinkin terveyttä koskevaa huolestuneisuutta kuvaavien indikaattoreiden mukaan havaittiin lievää helpottuneisuutta (Aro ym. 2002). Aron ym. tutkimus osoitti, että suomalaisten naisten pyrkimys noudattaa terveellisiä elintapoja lisääntyi mutta rintojen omatarkkailu ei muuttunut seulontakutsua seuranneen vuoden kuluessa. Tosin omatarkkailun hyöty on kiistanalainen (Harris ja Kinsinger 2002). Suomessa mammografialöydöksen vaikutusta seuraavan seulontakierroksen osallistumiseen ei ole toistaiseksi tutkittu, mutta kaiken kaikkiaan osallistumisaktiivisuus on pysynyt vakiona vuosien kuluessa (Dean ja Pamilo 1999). Muualla on havaittu, että normaalilöydös vähentää hieman osallistumista seuraavalle seulontakierrokselle (Scaf-Klomp ym. 1997). Valtaosalla naisista seulontakokemukset ovat myönteisiä ja pysyvät sellaisina myös useamman seulontakierroksen aikana. Myös kielteiset kokemukset ovat melko pysyviä (Drossaert ym. 2002). Aiemmilla kokemuksilla lienee vaikutus naisen päätökseen osallistua seuraavalle seulontakierrokselle (Scaf-Klomp ym. 1997), mutta se ei näytä olevan kovin merkittävä (Drossaert ym. 2002). Lisätutkimuksiin joutuminen ja väärä positiivinen löydös. Valtaosa tutkimuksista, joissa 2140 P. Absetz ja A. R. Aro

on arvioitu seulonnan psyykkisiä vaikutuksia, on keskittynyt väärän positiivisen seulontalöydöksen saaneisiin naisiin. Tähän ryhmään luetaan tavallisesti ne, joilla on saatu uusintakuvauksessa, rinnan kaikututkimuksessa tai ohutneulanäytteen tutkimuksissa normaalilöydös. Leikkaukseen joutuneita naisia on sen sijaan käsitelty yleensä erillisenä ryhmänä. Suurin osa tutkimuksista on ollut takautuvia ja nojautunut pieniin, valikoituneisiin otoksiin, mutta kaiken kaikkiaan tutkimukset antavat kuitenkin melko yhtenevän kuvan väärän positiivisen löydöksen aiheuttamista psyykkisistä reaktioista. Suomalaisessa seulonnassa vain runsaat 3 % naisista kutsutaan lisätutkimuksiin, ja alle 0,5 %:lta löytyy syöpä (kuva). Kun seulonta kohdistuu väestöön, kyse on kuitenkin suuresta määrästä naisia: ensimmäisten 11 seulontavuoden aikana 43 425 naista kutsuttiin lisätutkimuksiin ilman, että heiltä löytyi syöpää (Dean ja Pamilo 1999). Toistuvat mammografiakäynnit kasvattavat todennäköisyyttä joutua jossain vaiheessa lisätutkimuksiin. Yhdysvalloissa, missä lisätutkimuksiin kutsutaan yli 10 % naisista, joka toinen nainen joutuu lisätutkimuksiin ainakin kerran kymmenen seulontakierroksen aikana (Elmore ym. 1998). Lisätutkimuksiin joutuneet naiset kärsivät jokapäiväistä toimintaa ja nukkumista häiritsevästä huolesta ja ahdistuksesta erityisesti lisätutkimuskutsun ja vastauksen saamisen välisenä aikana (Eerola 1995, Lowe ym. 1999, Lampic ym. 2001). Lyhytkestoista psyykkistä kuormittuneisuutta on havaittu useimmissa tutkimuksissa (mm. Rimer ja Bluman 1997, Lowe ym. 1999, Olsson ym. 1999). Yleisillä mielialan mittareilla tutkittu psyykkinen kuormittuneisuus (ahdistuneisuus ja depressio) vähenee kuitenkin nopeasti vastauksen saamisen jälkeen (Lampic ym. 2001). Rintasyövän suhteen spesifisiä haittavaikutuksia, kuten ylenmääräistä sairastumisen ajattelua ja huolestumista, on sen sijaan havaittu useiden kuukausien tai jopa vuoden kuluttua lisätutkimuksista (Brett ym. 1998, Aro ym. 2000). Kuitenkin kun huolestumista arvioidaan väestöverrokkeihin nähden, suomalaisen seulonnan voidaan sanoa tuottavan vain vähäistä ja lyhytaikaista yleistä huolestumista (Aro ym. 2000). Sairastumisalttiuden tunne on lisätutkimuksiin joutuneilla voimakkaampi kuin normaaliseulonnan läpikäyneillä vielä vuoden kuluttua vapauttavan vastauksen saamisesta (Aro ym. 2000). Sairastumismahdollisuuden jääminen pysyvästi mieleen selittänee myös rintojen omatoimisen tarkkailun lisääntymisen jopa viikoittaiseksi lisätutkimuksiin joutuneiden naisten keskuudessa (Rimer ja Bluman 1997, Aro ym. 2000). Samaan aikaan kuin omatoiminen tarkkailu lisääntyy, luottamus siihen vähenee näyttää siltä, että naiset jäävät yksin kamppailemaan huolen ja epävarmuuden kanssa ilman luotettavaa keinoa hallita tilannettaan (Aro ym. 2000). Rintaleikkaus: radikaalimpi toimenpide enemmän huolta? On ilmeistä, että leikkaukseen joutuvat naiset kokevat voimakasta stressiä lisätutkimusten ja sairaalassaolon aikana aina lopullisen vastauksen saamiseen saakka (Benedict ym. 1994). Joissakin tutkimuksissa on havaittu kuukausia kestäneitä psyykkisiä haittavaikutuksia erityisesti leikkaukseen joutuneilla (Brett ym. 1998). Suomalaisnaisten aineistossa leikkauksesta ei seurannut psyykkisiä haittoja, jotka olisivat Kuva: Heikki Saukkomaa / Lehtikuva Mammografiaseulontojen psyykkiset hyödyt ja haitat 2141

olleet havaittavissa sen jälkeen, kun löydös oli todettu hyvänlaatuiseksi. Itse asiassa leikatut naiset näyttivät voivan paremmin kuin muihin lisätutkimuksiin joutuneet (Absetz 2002, Absetz ym. 2003). Ehkä naiset kokivat rintojen tulleen nyt tarkkaan tutkituiksi. Suomalaisen ja ulkomaisten tutkimusten välinen ero saattaa selittyä ainakin osittain terveydenhuoltojärjestelmien eroilla. Suomalaiset naiset ovat tyytyväisiä tiedonsaantiin leikkauksen yhteydessä, ja ilmeisesti järjestelmämme pystyy tällä tavoin lieventämään stressiä (Rehnberg ym. 2001). Huolestuvatko jotkut naiset muita helpommin? YDINASIAT Psyykkiset haitat eivät aseta mammografiaseulonnan jatkamista kyseenalaiseksi. Lisätutkimukset aiheuttavat yleensä lyhytkestoista mutta kohtuullisena pysyvää stressiä. Pitempikestoinen huolestuneisuus liittyy vahvistuneeseen sairastumisalttiuden tunteeseen. Naiset hyötyisivät sairastumisalttiuden kartoittamisesta ja siihen liittyvän huolestuneisuuden käsittelemisestä joko seulonnan yhteydessä tai yhdessä omalääkärinsä tai gynekologinsa kanssa. Seulonta kohdistuu joukkoihin, joten sen vaikutuksia arvioidaan usein kansanterveyden tai seulontaohjelman kannalta. Vähemmälle huomiolle on jäänyt yksilöllisten erojen merkitys psyykkisten vaikutusten synnyssä. Seulonta pitkälle erikoistuneissa yksiköissä takaa ehkä parhaan asiantuntemuksen diagnostiikan ja hoidon suhteen mutta varaa henkilökunnalle vain vähän aikaa tutkittavien kohtaamiseen yksilöinä. Tutkittavat puolestaan kohtaavat sarjan eri ammattilaisia alkaen esimerkiksi liikkuvan mammografiayksikön röntgenhoitajasta paikallisen syöpäyhdistyksen röntgenlääkäriin ja keskussairaalan kirurgiin ja syöpälääkäriin. Irralliset hoitokontaktit eivät edistä luottamuksellisen suhteen syntymistä tutkittavan ja henkilökunnan välille. Luottamusta tarvittaisiin, jotta esimerkiksi sukuhistoriansa takia seulontaan tai johonkin sen vaiheeseen voimakkaasti reagoiva saisi tuotua vaikeutensa esille. Sukuhistoria ja huolestuminen. Sukulaisilla esiintyneen rintasyövän vaikutusta mammografiaseulonnan kokemiseen on tarkasteltu vain muutamassa tutkimuksessa. Suomalaista tutkimusta (Absetz 2002, Absetz ym. 2003) lukuun ottamatta niihin liittyy sellaisia menetelmällisiä puutteita, jotka vaikeuttavat päätelmien tekemistä: aineistot ovat olleet pieniä ja valikoituneita (Valdimarsdottir ym. 1995, Lindfors ym. 2001) ja asetelmat takautuvia (Lindfors ym. 2001). Lisäksi perusteet kutsumiselle lisätutkimuksiin ovat vaihdelleet pelkästä sukuanamneesista mammografian yhteydessä havaittuihin poikkeamiin (Gilbert ym. 1998). Tutkimukset kuitenkin osoittavat, että naiset joiden suvussa on esiintynyt rintasyöpää, ovat huolestuneempia terveydestään yleensä (Absetz 2002) ja erityisesti rintasyövästä (Valdimarsdottir ym. 1995, Absetz 2002), eikä huoli poistu rutiiniseulonnan myötä (Valdimarsdottir ym. 1995, Gilbert ym. 1998, Absetz 2002). Toisaalta naiset, joiden suvussa on rintasyöpää, ovat todennäköisesti psyykkisesti paremmin valmistautuneita lisätutkimuksiin (Gilbert ym. 1998). Heidänkin ahdistuneisuutensa on todettu lisääntyneen seulontaa edeltäneestä tilanteesta lisätutkimuskäynnille, mutta he ovat ilmoittaneet kokeneensa vähemmän stressireaktioita käyntiä edeltäneellä viikolla. Sukuhistorian vaikutus saattaa olla ikäsidonnainen: nuoremmat (alle 50-vuotiaat) naiset näyttäisivät pikemminkin kokevan lisätutkimukseen joutumisen erityisen stressaavaksi, jos heidän lähisuvussaan on esiintynyt rintasyöpää (Lindfors ym. 2001). Tämä on sikäli loogista, että menopaussia edeltävässä rintasyövässä periytyvyyden merkitys korostuu. Sairastumisalttiuden tunne ja seulonnan kokeminen. Sukuhistoria vaikuttaa olennaisesti siihen, kokeeko nainen olevansa 2142 P. Absetz ja A. R. Aro

altis sairastumaan rintasyöpään. Alttiuden tunne voi kuitenkin johtua muistakin syistä, ja se saattaa myös vaikuttaa seulontakokemukseen sukuhistoriasta riippumatta. Suomalaistutkimus osoitti, että alttiuden tunne on yhteydessä psyykkiseen kuormittuneisuuteen mitattuna sekä rintasyövän spesifisillä että yleistä terveydentilasta huolestuneisuutta ja yleistynyttä ahdistuneisuusja masentuneisuustaipumusta kartoittavilla mittareilla. Alttiuden tunteeseen liittyvä psyykkinen kuormittuneisuus oli voimakkaampaa kuin sukuhistoriaan liittyvä (Absetz ym. 2002). Lisäksi se näkyi jo ennen seulontakutsun saamista ja pysyi samalla tasolla koko prosessin ajan ilman, että seulontalöydöksillä tai lisätutkimusten määrällä olisi ollut siihen vaikutusta. Seulonta ei siis vähentänyt itsensä rintasyövälle alttiiksi kokeneiden naisten huolta terveydestään (Absetz 2002, Absetz ym. 2003). Hyödyt ja haitat puntarissa miten tästä eteenpäin? Kaiken kaikkiaan tutkimus on keskittynyt pitkälti mammografiaseulonnan aiheuttamien psyykkisten haittojen etsimiseen. Psyykkisiä hyötyjä ei ole juuri tutkittu. Seulonta varmasti lisää naisten tietämystä rintasyövästä, sen vaaratekijöistä ja varhaisen toteamisen merkityksestä sekä tietoisuutta omien rintojen terveydestä (»breast awareness»). Ellei huolestuneisuus kasva patologiseksi, se on terveysmotivaation kannalta tärkeä tekijä ja lisää myös halukkuutta osallistua seulontaan (McCaul ym. 1996). Säännöllinen seulonta tuo sen piirissä oleville turvallisuuden tunnetta. Eräs suomalaisnainen kirjoitti:»hienoa, että yhteiskunta on kiinnostunut rinnoistani.» Yhteiskunnan tarjoamana palveluna seulonnalla on tasa-arvoistava vaikutus: maksuton, kutsuun perustuva joukkotarkastus saavuttaa kaikki väestöryhmät, sellaisetkin, joilla on heikompi taloudellinen asema ja koulutus sekä siihen liittyvä vähäisempi tietoisuus terveydestä (Aro 1996). Haitat rajoittuvat koko seulottavassa väestössä lyhytkestoisiin mutta yleensä kohtuullisina pidettäviin stressireaktioihin. Yksi erityinen ryhmä, väärän positiivisen löydöksen saaneet naiset, kärsii kuitenkin psyykkisestä kuormittuneisuudesta. Vaikka se on yleensä lyhytkestoista, jotkut asiat jäävät. Tällaisia ovat vahvistunut sairastumisalttiuden tunne, siihen liittyvä huolestuneisuus ja lisääntynyt rintojen tarkkailu. Osalla naisista on jo ennen seulontaa huoli omasta terveydestään. Seulonta ei lisää huolta, mutta se ei myöskään vähennä sitä. Seulonnan jatkaminen on varmasti psyykkisten tekijöidenkin kannalta perusteltua. Seulontajärjestelmän tulisi kuitenkin pystyä havaitsemaan psyykkiset haittavaikutukset ja minimoimaan ne. Seulontaohjelmien interventiotutkimuksia tarvittaisiin antamaan konkreettisia välineitä niiden kehittämiseksi. Suomalaisen seulontatutkimuksen antamaa tietoa on käytetty mm. seulontaesitteen kehittämisessä. Toimenpide-ehdotuksemme ovat yleisiä, ja ne perustuvat psykologiseen asiantuntemukseen. Naisilla pitäisi olla mahdollisuus rintasyöpäriskinsä kartoittamiseen ja sairastumisalttiuden tunteen käsittelyyn. Heille ei saisi jäädä epävarmuutta siitä, vaikuttaako lisätutkimuksiin joutuminen vaaraan sairastua rintasyöpään tulevaisuudessa. Näiden asioiden käsittelyn tulisi olla henkilökunnan vastuulla. Tutkittavan mielessä on päällimmäisenä helpotus löydöksestä, ja huoli nousee pintaan vasta myöhemmin, kun paikalla ei ole ketään vastaamassa kysymyksiin. Naisia pitäisi auttaa löytämään luotettavaksi kokemansa menetelmä rintojen tutkimiseen myös seulontojen välillä. Koska omatarkkailun opettaminen ei tutkimusten valossa kannata (Semiglazov ym. 1993, Harris ja Kinsinger 2002, Thomas ym. 2002), naisille tulisi tarjota säännöllistä mahdollisuutta ammattitaitoisen terveydenhoitajan tai lääkärin tekemään rinnan palpaatioon. Parhaimmillaan seulonta on luonnollinen osa muuta terveydenhuoltoa. Omalääkärit ja gynekologit voivat motivoida naista osallistumaan seulontaan, havaita seulonnasta mahdollisesti jääneen huolen ja toimia sen helpottamiseksi. Keskustelun alkuun pääsee yksinkertaisella kysymyksellä:»oletko saanut kutsua mammografiaseulontaan?» Loppu sujuu itsestään, kun vain muistaa kuunnella keskustelukumppaniaan ja kunnioittaa hänen mielipiteitään. Mammografiaseulontojen psyykkiset hyödyt ja haitat 2143

Kirjallisuutta Absetz P. Determinants and psychological implications of breast cancer risk perceptions in the course of mammography screening. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja. Sarja A:18. Helsinki 2002. Absetz P, Aro AR, Sutton SR. Factors associated with breast cancer risk perception and psychological distress in a representative sample of middle-aged Finnish women. Anxiety Stress Copin 2002;15:61 73. Absetz P, Aro AR, Sutton SR. Experience with breast cancer, pre-screening perceived susceptibility, and the psychological impact of screening. Psychooncology 2003;12:305 18. Aiken LS, Fenaughty AM, West SG, Johnson JJ, Luckett TL. Perceived determinants of risk for breast cancer and the relations among objective risk, perceived risk, and screening behavior over time. Women s Health: Research on Gender, Behavior, and Policy 1995;1:27 50. Aro AR. Mammografiaseulontaan osallistumista selittävät psykososiaaliset tekijät. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja. Sarja A:2. Helsinki 1996. Aro AR, Absetz P, van Elderen TM, van der Ploeg E, van der Kamp LJTh. False positive findings in mammography screening induce shortterm distress breast cancer-specific concern prevails longer. Eur J Cancer 2000;36:1089 97. Aro AR. Cancer screening public health, social and psychological aspects. Teoksessa: Smelser NJ, Baltes PB, toim. The international encyclopedia of social and behavioral sciences. Oxford: Elsevier 2001:1449 52. Aro AR, Absetz-Ylöstalo P, Eerola T, Pamilo M, Lönnqvist J. Pain and discomfort during mammography. Eur J Cancer 1996;32A:1674 9. Aro AR, de Koning HJ, Absetz P, Schreck M. Two distinct groups of nonattenders in an organised mammography screening program. Breast Cancer Res Treat 2001;70:145 53. Benedict S, Williams RD, Baron PL. Recalled anxiety: from discovery to diagnosis of a benign breast mass. Oncol Nurs Forum 1994;21:1723 7. Brett J, Austoker J, Ong G. Do women who undergo further investigation for breast screening suffer adverse psychological consequences? A multi-center follow-up study comparing different breast screening result groups five months after their last breast screening appointment. J Public Health Med 1998;20:396 403. Bruyninckx E, Mortelmans D, Van Goethem M, Van Hove E. Risk factors of pain in mammographic screening. Soc Sci Med 1999;49:933 41. Cockburn J, Staples M, Hurley SF, De Luise T. Psychological consequences of screening mammography. J Med Screen 1994;1:7 12. Dean PB, Pamilo M. Screening mammography in Finland 1.5 million examinations with 97 percent specificity. Acta Oncol Suppl 1999;13:47 54. Drossaert CH, Boer H, Seydel ER. Monitoring women s experiences during three rounds of breast cancer screening. Results from a longitudinal study. J Med Screen 2002;9:168 75. Eerola TH. Psykologinen selviytyminen ja rintasyöpäseulonnan psyykkiset vaikutukset. Pro gradu -tutkielma, Helsingin yliopisto 1995. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Polk S, Arena PJ, Fletcher SW. Tenyear risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 1998;338:1089 96. Gilbert FJ, Cordiner CM, Affleck IR, Hood DB, Mathieson D, Walker LG. Breast screening: the psychological sequelae of false-positive recall in women with and without a family history of breast cancer. Eur J Cancer 1998;34:2010 4. Harris R, Kinsinger LS. Routinely teaching breast self-examination is dead. What does this mean? J Natl Cancer Inst 2002;94:1420 1. Kirkpatrick A, Törnberg S, Thijssen MAO, toim. European guidelines for quality assurance in mammography screening. Commission of the European Communities. Report EUR 14821:1 15. Luxembourg 1990. Lampic C, Thurfjell E, Bergh J, Sjödén PO. Short- and long-term anxiety and depression in women recalled after breast cancer screening. Eur J Cancer 2001;37:463 9. Lindfors KK, O Connor J, Parker RA. False-positive screening mammograms: effect of immediate versus later work-up on patient stress. Radiology 2001;218:247 53. Lowe JB, Balanda KP, Del Mar C, Hawes E. Psychologic distress in women with abnormal findings in mass mammography screening. Cancer 1999;85:1114 8. Marjamäki P, Kolimaa M, Söder J. Seulonnat ja terveystarkastukset terveyskeskuksissa 1998. Helsinki: STM selvityksiä 1998;1. McCaul KD, Schroeder DM, Reid PA. Breast cancer worry and screening: some prospective data. Health Psychol 1996;15:430 3. Meystre-Agustoni G, Paccaud F, jeannin A, Dubois-Arber F. Anxiety in a cohort of Swiss women participating in a mammographic screening programme. J Med Screen 2001;8:213 9. Olsson P, Armelius K, Nordahl G, lenner P, Westman G. Women with false positive screening mammograms: how do they cope? J Med Screen 1999;6:89 93. Pamilo M. Rintasyövän seulonta. Duodecim 2001;117:1885 6. Rehnberg G, Absetz P, Aro AR. Women s satisfaction with information at breast biopsy in breast cancer screening. Patient Educ Couns 2001;42:1 8. Rimer BK, Bluman LG. The psychosocial consequences of mammography. Monogr Natl Cancer Inst 1997;22:131 8. Rutter DR, Calnan M, Vaile MSB, Field S, Wade KA. Discomfort and pain during mammography: description, prediction, and prevention. BMJ 1992;305:443 5. Scaf-Klomp W, van Sonderen E, van den Heuvel W. Compliance after 17 years of of breast cancer screening: factors associated with reattendance for periodic breast screening. Eur J Publ Health 1997; 7:182 7. Semiglazov VF, Sagaidak VN, Moiseyenko VM, Mikhailov EA. Study of the role of breast self-examination in the reduction of mortality from breast cancer. The Russian Federation / World Health Organization Study. Eur J Cancer 1993;29A:2039 46. Sutton SR, Saidi G, Bickler G, Hunter J. Does routine screening for breast cancer raise anxiety? Results from a three wave prospective study in England. J Epidemiol Community Health 1995;49:413 8. Teppo L, Anttila A, Auvinen A, Hakama M. Syöpätautien seulonta on edelleen tarpeellista ja tehokasta. Duodecim 2000;116:893 901. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, ym. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. JNCI 2002;94:1445 57. Valdimarsdottir HB, Bovbjerg DH, Kash KM, Holland JC, Osborne MP, Miller DG. Psychological distress in women with a familial risk of breast cancer. Psychooncology 1995;4:133 41. Walker LG, Cordiner CM, Gilbert FJ, ym. How distressing is attendance for routine breast screening? Psychooncology 1994;3:299 304. PILVIKKI ABSETZ, PsT, erikoistutkija pilvikki.absetz@ktl.fi Kansanterveyslaitos, epidemiologian ja terveyden edistämisen osasto Mannerheimintie 166 00300 Helsinki ARJA R. ARO, FT, DSc, dosentti, erikoistutkija Kansanterveyslaitos, epidemiologian ja terveyden edistämisen osasto Mannerheimintie 166 00300 Helsinki Department of Public Health, Erasmus Medical Center Rotterdam, Hollanti 2144 P. Absetz ja A. R. Aro