Käypä hoito -suositus 1 (64) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 PALLIATIIVINEN HOITO JA SAATTOHOITO Sisällysluettelo: Keskeinen sanoma... 4 Johdanto... 4 Aiheen rajaus... 5 Kohderyhmä... 5 Määritelmät... 5 Palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen ja jäljellä olevan elinajan ennustaminen... 5 Elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelma... 6 Hoitolinjaus ja hoidon rajaukset... 7 Kipu... 8 Kivun arviointi... 8 Syöpäkivun hoito... 8 Säännöllinen kipulääkitys syöpäkivun hoidossa... 8 Syöpäpotilaan läpilyöntikivun hoito... 10 Tavanomaiselle kipulääkitykselle reagoimattoman syöpäkivun hoito... 10 Muun kuin syövästä johtuvan kivun hoito... 11 Neuropaattisen kivun hoito... 11 Kipulääkkeiden haittavaikutukset... 12 Kipusädehoito... 12 Bisfosfonaatit, denosumabi ja kalsitoniini luustokivun hoidossa... 13 Hengitystieoireet... 13 Hengenahdistus (dyspnea)... 13 Yskä ja veriyskä... 15 Hengitystie-eritteet... 15 Hikka... 16 Maha-suolikanavan oireet... 16 Pahoinvointi... 16 Ummetus... 17 Laksatiivit... 17 Opioidiantagonistit... 17
Käypä hoito -suositus 2 (64) 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Selkäydinvammapotilaan ummetus... 18 Ripuli... 18 Suolitukos... 19 Askites... 20 Nielemisvaikeudet... 20 Suun oireet (suun kuivuminen, hypersalivaatio, suun kipu, suun infektiot)... 21 Suun kuivuminen... 21 Hypersalivaatio... 21 Suun kipu... 22 Suun infektiot... 22 Kuivuminen (dehydraatio)... 22 Kuihtuminen ja ruokahaluttomuus (kakeksia-anoreksia)... 22 Poikkeava uupumus (fatiikki)... 23 Verituotteiden käyttö... 23 Sairaalahoitoon liittyvä tukosten ehkäisy... 23 Kutina... 24 Muut iho-oireet... 25 Haavakipu... 25 Ihometastaasien aiheuttama verenvuoto... 25 Tulehtuneen haavan hajuhaitta... 25 Hikoilu... 26 Psykososiaalinen ja eksistentiaaliseen kärsimykseen liittyvä tuki... 26 Masennuksen lääkehoito... 27 Ahdistuneisuuden lääkehoito... 27 Masennuksen ja ahdistuneisuuden lääkkeettömät hoidot... 27 Unettomuus... 28 Orgaaniset sekavuustilat (delirium)... 28 Palliatiivinen sedaatio... 29 Antibiootit oireiden hoidossa... 30 Akuuttitilanteita syöpäpotilaiden palliatiivisessa hoidossa ja saattohoidossa... 30 Kohonnut kallonsisäinen paine... 30 Selkäydinkompressio... 31
Käypä hoito -suositus 3 (64) 65 66 67 68 69 70 71 72 73 Pahanlaatuinen hyperkalsemia... 31 Virtsaumpi (virtsaretentio)... 32 Verivirtsaisuus... 32 Dementiapotilaiden elämän loppuvaiheen hoito... 32 Lääkehoidossa huomioitavaa... 33 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä... 34 Taulukot... 35 Kirjallisuutta... 48 74 75 76
Käypä hoito -suositus 4 (64) 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 Keskeinen sanoma - Palliatiivinen hoito kuuluu WHO:n määritelmän mukaan kaikille kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastaville potilaille ilman diagnoosirajauksia. - Lähestyvän kuoleman ja palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen on edellytys hyvälle elämän loppuvaiheen hoidolle. - Ajoissa tehty hoitosuunnitelma (advance care planning) mahdollistaa hyvän palliatiivisen ja elämän loppuvaiheen hoidon. - Palliatiivisessa hoidossa tulee paneutua potilaan fyysisiin, psyykkisiin, sosiaalisiin ja eksistentiaalisiin tarpeisiin. - Oireita, niiden vaikeusastetta ja haittaavuutta tulee systemaattisesti arvioida ja hoitovastetta seurataan aktiivisesti. - Oireiden arvioinnissa ja elämänlaadun seurannassa voidaan käyttää apuvälineenä kyselylomakkeita. - Saattohoitopotilaan kivun lääkehoidossa käytetään ensisijaisesti vahvoja opioideja. Tarvittaessa tulee vaihtaa antoreittiä ja käyttää muita erikoismenetelmiä. - Vahvoja opioideja voidaan käyttää myös hengenahdistuksen lievittämiseen. - Saattohoitopotilaan suonensisäinen nesteytys tai suonensisäinen ravitsemus ei paranna elinaikaodotetta eikä elämänlaatua. - Saattohoidossa antibioottihoitoja tulee käyttää vain, jos sillä on merkitystä potilasta haittaavien oireiden kannalta. - Lääkkeettömillä hoidoilla, psykososiaalisin keinoin, voidaan helpottaa saattohoitopotilaan ahdistus- ja masennusoireita. - Delirium on saattohoitopotilailla yleinen oire, joka tulee pyrkiä hoitamaan pääasiallisesti lääkkeettömin keinoin. - Palliatiivisella sedaatiolla voidaan lievittää saattohoitopotilaan muille hoidoille reagoimatonta sietämätöntä kärsimystä. Johdanto - Palliatiivisen hoidon tarpeen arvioidaan kasvavan Euroopassa lähivuosina sekä syöpäpotilaiden että muiden potilasryhmien osalta mm. väestön ikääntymisestä johtuen. - WHO:n arvion mukaan muita kroonisia sairauksia kuin syöpää sairastavat potilaat muodostavat 60 % palliatiivisen hoidon potilaista [R1056]. - Palliatiivisen hoidon tulee olla osa terveydenhuoltojärjestelmää tarvelähtöisesti porrastettuna [Y100]. - Palliatiivisessa hoidossa kuolemaa pidetään normaalina tapahtumana. Tarkoituksena ei ole pidentää eikä lyhentää elämää. - Palliatiivinen hoito on moniammatillista toimintaa, johon osallistuu eri sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä sekä vapaaehtoistyöntekijöitä. - Kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöiden tulee hallita palliatiivisen hoidon perusteet ja tarvittaessa konsultoida palliatiiviseen hoitoon erikoistuneita yksiköitä. - Palliatiiviseen hoitoon siirtyminen tai saattohoidon aloittaminen ovat tärkeitä hoitopäätöksiä, jotka tulee tehdä yhteisymmärryksessä potilaan ja hänen läheistensä kanssa.
Käypä hoito -suositus 5 (64) 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 - Palliatiivinen hoito tulee aloittaa ajoissa kroonisen sairauden hoidon rinnalla. - Varhain aloitettu palliatiivinen hoito ja laadittu hoitosuunnitelma (advanced care planning) parantavat potilaiden ja läheisten elämänlaatua ja vähentävät epätarkoituksenmukaisia hoitoja sekä sairaalajaksoja elämän loppuvaiheessa [JL6]. - Läheisten huomioiminen ja tukeminen on osa kokonaisvaltaista palliatiivista hoitoa myös potilaan kuoleman jälkeen. Vakava sairaus kuormittaa koko perhettä ja läheisiä. - Suosituksessa keskeistä on sairauden ja lähestyvän kuoleman aiheuttaman niin fyysisen, psyykkisen, sosiaalisen kuin eksitentiaalisen kärsimyksen lievitys ja elämänlaadun vaaliminen. Aiheen rajaus - Suosituksessa keskitytään haittaavien oireiden ja kärsimyksen lievittämiseen potilailla, joiden kuolemaan johtavan perussairauden ennuste on huono ja lähestyvä kuolema on ennakoitavissa. - Suosituksessa saattohoidolla tarkoitetaan kuoleman läheisyydessä tapahtuvaa hoitoa (elämän viimeiset viikot tai päivät). - Suositus koskee aikuispotilaita, mutta lasten palliatiivista hoitoa ja lasten hyvän saattohoidon yleisiä periaatteita on käsitelty seuraavissa lisätietoaineistoissa [Y19006], [Y19007], [Y19008]. - Suosituksessa esitettyjä oireita lievittäviä hoitoja voidaan soveltuvin osin käyttää myös sairauden varhaisemmassa vaiheessa. - Suositus koskee kaikkia sairausryhmiä kuten esimerkiksi syöpä, krooniset keuhko-, munuais-, maksa- ja sydänsairaudet, aivoverenkiertosairaudet, neurologiset sairaudet kuten ALS, MS-tauti ja Parkinsonin tauti sekä muistisairaudet [R1], [R2], [R3], [R4], [R5], [R6], [R7], [TK1], [TK2]. Kohderyhmä - Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki kuolevien potilaiden parissa työskentelevät sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöt. Määritelmät - Palliatiivisella eli oireenmukaisella hoidolla tarkoitetaan kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastavan potilaan ja hänen läheistensä aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa, jolla pyritään ehkäisemään ja lievittämään kärsimystä ja vaalimaan elämänlaatua. - Palliatiivinen hoito ei ole määritelty suhteessa kuoleman ajankohtaan, vaikka sen tarve lisääntyy merkitsevästi elämän loppuvaiheessa. - Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa ajoittuen oletetun kuoleman ajankohdan välittömään läheisyyteen (viimeisille päiville-viikoille). - Suositukseen liittyviä termejä on koottu lisätietoaineistoon [nix01005]. Palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen ja jäljellä olevan elinajan ennustaminen - Seuraavia pitkälle edenneen sairauden merkkejä voidaan käyttää elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelman tarpeen tunnistamisessa [R20], [R21]:
Käypä hoito -suositus 6 (64) 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 Hoitava lääkäri ei yllättyisi, jos potilas kuolee seuraavien 6 12 kuukauden aikana Kroonisesti sairaalla potilaalla on ollut jatkuvaa suorituskyvyn heikkenemistä, progressiivista painon laskua tai kaksi tai useampia suunnittelemattomia sairaalahoitojaksoja vuoden aikana eikä yleistilan laskua ja toimintakykyä enää saada hoitotoimilla palautettua. Sairauskohtaiset indikaattorit: # sydänsairaus (NYHA IV, hengenahdistus tai rintakipu minimaalisessa rasituksessa, jatkuva oireilu optimaalisesta hoidosta huolimatta, sydänperäinen kakeksia) # keuhkosairaus (vaikea obstruktio tai restriktio, useita sairaalahoitoon johtaneita pahenemisvaiheita vuodessa, hypoksemia, hyperkapnia, hengenahdistus levossa tai < 100 m tasamaata kävellessä, muut vaikeat sairaudet (esim. sydämen vajaatoiminta), laihtuminen (BMI < 21) [JL1], [JL2]. # vaikean vaiheen dementia (kykenemättömyys tunnistaa läheisiään tai kommunikoida mielekkäästi, kykenemättömyys liikkua itsenäisesti tai suoriutua mistään päivittäisistä toiminnoista, virtsan ja ulosteen pidätyskyvyttömyys) [TK2], [TK5]. # syöpä (suorituskyvyn heikkeneminen levinneen taudin tai muiden sairauksien seurauksena, kakeksia tai potilaan liiallinen hauraus onkologisiin hoitoihin) [R1001]. # neurologiset sairaudet (progressiivinen heikkeneminen fyysisesti tai kognitiivisesti huolimatta optimaalisesta hoidosta, vaikeasti hallittavat monimuotoiset oireet, puheen ongelmat, progressiivinen dysfagia, toistuvat aspiraatiopneumoniat, hengitysvajaus). # vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR < 15) johon ei suunnitella dialyysihoitoa (monisairaus ja lisääntyvät oireet). # maksasairaudet johon ei suunnitella maksansiirtoa (edennyt kirroosi, johon liittyy komplikaatioita, runsas askitesmuodostus, hepaattinen enkefalopatia, hepatorenaalinen oireyhtymä, bakteeriperitoniitti, seerumin albumiini < 25, suurentunut INR/pieni TT). Elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelma - Pitkälle edennyttä ja kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastavan ja tarvittaessa hänen läheistensä kanssa tulee tehdä ennakoiva hoitosuunnitelma (advance care planning, ACP). - Hoitosuunnitelman tulee sisältää keskustelut ja kirjaukset sairauden vaiheesta, hoitomenetelmistä ja niiden tavoitteista, hoitolinjauksesta, hoidon rajauksista, hoidosta vastaavasta tahosta sekä potilaan toiveista ja peloista sairauden edetessä ja kuoleman lähestyessä. - Hoitosuunnitelman elementtejä, jotka vaihtelevat sairauskohtaisesti, on esitetty Taulukossa 1. - Keskusteluja tulee käydä toistuvasti sairauden edetessä hoitosuunnitelmaa tarkentaen.
Käypä hoito -suositus 7 (64) 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 - Suunnitelman tärkeä osa voi olla potilaan laatima kirjallinen tai suullinen hoitotahto. (http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_haku=hoitotahto&p_artikkeli=dlk0 0809). Hoitotahdosta on hyvä keskustella hoitavan henkilökunnan kanssa, jotta osataan huomioida sairauteen liittyvät ennakoitavissa olevat tilanteet - Edellä esitettyjä pitkälle edenneen sairauden merkkejä voidaan käyttää kriteereinä elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelman laatimiselle (ks. kohta Palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen). - Ennakoiva hoitosuunnitelman tekeminen riittävän ajoissa on erityisen tärkeää sairauksissa, joiden loppuvaiheeseen liittyy kyvyttömyys ilmaista omaa tahtoaan tai mielipidettään äkillisen pahenemisvaiheen (esim. keuhkoahtaumatauti) tai sairauden etenemisen vuoksi (esim. muistisairaudet ja ALS). Lisätietoa muistisairaiden osalta on myös lisätietoaineistossa [Y301] ja Käypä hoito suosituksessa Muistisairaudet hoi50044). - ACP-suunnitelmasta on kuvattu muun muassa seuraavia hyötyjä, joskin tutkimukset ovat heterogeenisiä interventioiden ja päätetapahtumien suhteen [JL6], [JL7], [JL8]: Potilaan toiveiden toteutumisen ja hoitotyytyväisyyden lisääntyminen Läheisten henkisen kuormittuneisuuden väheneminen Kirjattujen hoitotahtojen ja hoidon rajausten lisääntyminen Vähentyneet elvytykset sekä sairaala- ja tehohoitojaksot elämän loppuvaiheessa Kuoleminen useammin omassa hoivakodissa Lisääntynyt palliatiivinen hoito ja hoito saattohoitoyksiköissä. Hoitolinjaus ja hoidon rajaukset - Hoitolinjaus määrittelee hoidon tavoitteen, joka turvaa potilaalle hänen arvojensa ja toiveidensa mukaisen, mutta lääketieteellisesti perustellun parhaan mahdollisen hoidon. - Hoitolinjaukseen kuuluu hyödyttömien tai vain kärsimystä lisäävien hoitojen välttäminen eli hoidon rajaaminen, mutta myös linjauksen mukaisen hoidon tarjoaminen eli hoitolupaus (esim. hyvä palliatiivinen hoito). - Hoitolinjauksien neliportainen malli on esitetty Taulukossa 2. - Palliatiivista hoitoa tulee antaa hoitolinjasta riippumatta. Sairautta jarruttavaan hoitoon integroitu palliatiivinen hoito parantaa potilaiden elämänlaatua, vähentää tarpeettomia hoitoja ja voi jopa hieman parantaa ennustetta [JL3], [JL4]. - Palliatiivisella hoitolinjauksella ilmaistaan tilannetta, jossa sairauden ennusteeseen ei enää voida sairauskohtaisella hoidolla vaikuttaa tai potilas ei sitä toivo ja hoidon tavoite on elämän laadun vaaliminen sekä oireiden lievittäminen. - Saattohoitopäätöksellä ilmaistaan palliatiivisen hoitolinjan vaihe, jossa hoidetaan kuolevaa potilasta. - Palliatiivista hoitolinjaa tai saattohoitopäätöstä suositellaan kuvattavan lisäämällä potilaan diagnooseihin ICD-10 koodi Z51.5 - Palliatiivinen hoito tai saattohoito [JL5]. - Hoidon rajauksista tunnetuin lienee päätös pidättäytyä elvytyksestä (DNR (do not resuscitate). Päätös ei rajaa pois muita hoitomuotoja kuin elvytyksen. Muut hoidon rajaukset (esim. pidättäytyminen antibiootista tai sairaalasiirroista) tulee tarvittaessa erikseen tehdä ja kirjata.
Käypä hoito -suositus 8 (64) 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 - Saattohoitopäätös pitää sisällään päätöksen pidättäytyä elvytyksestä, mutta DNRpäätös ei tarkoita saattohoitoa tai palliatiivista hoitolinjaa. - Lisätietoaineistosta [Y19005] löytyy tietoa THL Kanta-käyttöä varten tehdyistä lyhenteistä. Kipu - Kipu on yleinen oire monissa kuolemaan johtavissa sairauksissa. - Kipua esiintyy loppuvaiheen syövässä 35 96 %:lla, sydänsairauksissa 41 77 %:lla, keuhkoahtaumataudissa 34 77 %:lla ja munuaissairauksissa 47 50 %:lla [R19]. - Läpilyöntikipua esiintyy 70 80 %:lla edennyttä syöpää sairastavista [R97]. Läpilyöntikipu on yleistä myös muilla kuin syöpää sairastavilla loppuvaiheen potilailla (63 % potilaista) [R98]. - Lasten kivun hoidon erityispiirteitä saattohoidossa on käsitelty lisätietoaineistossa [Y19006]. Kivun arviointi - Kivun säännöllinen arviointi ja kirjaaminen on hyvän hoidon perusedellytys. Kivusta tulee kirjata sen voimakkuus (numeerinen tai sanallinen asteikko), vaikutus toimintakykyyn, mielialaan, liikkumiseen ja nukkumiseen, luonne (esim. polttava, tuikkiva, kouristava), mahdolliset tuntohäiriöt, sijainti (mukaan lukien paikallinen, säteilevä), esiintymisaika (levossa, liikkeessä, jatkuva, ajoittainen), läpilyöntikivun esiintyminen. - Neuropaattisen kivun tunnistaminen on tärkeää oikean lääkityksen valitsemiseksi. - Kipulääkityksen vastetta ja haittavaikutuksia tulee arvioida säännöllisesti. Hyvä tapa arvioida peruslääkkeen riittävyyttä on seurata kivun voimakkuutta sekä läpilyöntikipulääkkeen kulutusta vuorokausittain. Syöpäkivun hoito - WHO:n syöpäkivun hoidon periaatteet kipulääke valitaan kivun voimakkuuden mukaan (WHO kipuportaat http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/) kipulääkkeet annostellaan ensisijaisesti suun kautta kipulääkkeet annostellaan säännöllisesti pitkävaikutteisella valmisteella läpilyöntikipuun varaudutaan lyhytvaikutteisella valmisteella lääkitys titrataan yksilöllisesti haittavaikutusten hoitoon varaudutaan huolehditaan potilasohjauksesta (kirjallinen ja suullinen) http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544821.pdf [R99], [R100]. Syöpäkivun hoito WHO:n portaiden mukaan on tehokasta suurimmalla osalla syöpäpotilaista [nak07800] (A). Säännöllinen kipulääkitys syöpäkivun hoidossa
Käypä hoito -suositus 9 (64) 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 - Jos kipu on voimakasta, voidaan opioidilääkitys aloittaa suoraan vahvalla opioidilla ja liittää mukaan sopiva non-opioidilääke: parasetamoli tai tulehduskipulääke ja harkinnan mukaan neuropaattisen kivun lääke (ks. alla). WHO:n portaiden mukaisesta syöpäkivun hoidosta voitaneen tarvittaessa poiketa siirtymällä käyttämään suoraan vahvoja opioideja [nak07801] (B), [R101], [R102]. Vahvat opioidit ovat tehokkaita syövän aiheuttaman kivun hoidossa [nak07802] (A). - Heikkoja opioideja voidaan käyttää lievässä tai korkeintaan kohtalaisessa kivussa. Tramadoli saattaa lievittää lievää tai keskivaikeaa syöpään liittyvää kroonista kipua, mutta tutkimusnäyttö on riittämätöntä [R1018]. Tramadolin ja kodeiinin teho syöpäkivussa lienee samaa suuruusluokkaa, mutta tramadoli saattaa aiheuttaa enemmän ruokahaluttomuutta, heikkoutta sekä pahoinvointia ja oksentelua [R1019]. Pääsääntöisesti on syytä siirtyä suoraan käyttämään vahvoja opioideja. - Opioidiannos on aina titrattava potilaskohtaisesti Aikaisemmin vahvoja opioideja käyttämättömien potilaiden aloitusannoksia esitetään taulukossa 8. Taulukossa 7 on opioidien ekvianalgeettisia annoksia. Annosta suurennetaan vastetta seuraten esim. 30 % kerrallaan [R103], [R104]. Vanhuspotilaiden hoidossa on noudatettava varovaisuutta käyttämällä pienempiä aloitusannoksia (esim. morfiinin ja oksikodonin aloitusannoksena 10 20 mg/vrk pitkävaikutteista valmistetta) [R105]. - Eri opioidien keskinäisestä paremmuudesta syöpäkivun hoidossa ei ole näyttöä. Oraalinen hyötyosuus vaihtelee opioideittain (oksikodonilla vakaampi kuin morfiinilla). - Transdermaalinen fentanyyli sopii stabiiliin kipuun [R106]. Lääkkeen vaikutus alkaa 12 17 tunnin kuluttua lääkekalvon liimaamisesta. Lääkekalvo vaihdetaan 72 tunnin välein (osalla potilaista 48 tunnin välein). Kalvon poiston jälkeen sen analgeettinen vaikutus jatkuu vielä 12 17 tuntia. Trandermaalisen fentanyylin imeytyminen saattaa kakektisilla potilailla olla heikentynyt, jolloin on harkittava muita reittejä. - Suun kautta otettava metadoni on teholtaan morfiinin veroinen syöpäkivun hoidossa. Metadonilla on farmakokineettisiä erityispiirteitä, muista vahvoista opioideista poikkeava annosvaste ja useita yhteisvaikutusmahdollisuuksia muiden lääkkeiden kanssa [R108]. Konsultoi kivun hoitoon perehtynyttä lääkäriä metadonin käytöstä. Kahden eri pitkävaikutteisen opioidin yhdistäminen saattaa toisinaan olla hyödyllistä (etenkin metadonin liittäminen toiseen vahvaan opioidiin [R1020]. Konsultoi asiasta kivun hoitoon perehtynyttä lääkäriä. - Edenneessä syövässä noin 30 40 % potilaista kivussa on mukana neuropaattinen komponentti. Opioidihoitoon yhdistetyt neuropaattisen kivun hoidossa käytettävät lääkkeet tehostavat kivun hoitoa (ks. kohta Neuropaattisen kivun hoito).
Käypä hoito -suositus 10 (64) 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 Opioidihoitoon yhdistetty gabapentinoidi tai trisyklinen antidepressantti ilmeisesti lievittää syövästä johtuvaa neuropaattista kipua tehokkaammin kuin opioidi yksinään [nak07817] (B). - Tulehduskipulääkkeen lisääminen vahvaan opioidiin saattaa tehostaa syöpäkivun hoitoa tai vähentää opioidin kulutusta [R1021] Tulehduskipulääkkeen ja opioidin käyttö yhdessä saattaa lievittää kipua paremmin kuin opioidi yksinään [nak06219] (D) Ibuprofeeni on akuutin ja pitkäkestoisen kivun hoidossa tehokkaampi kuin parasetamoli. Tulehduskipulääkkeiden tavanomaiset haittavaikutukset ja vasta-aiheet tulee huomioida. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Kipu [hoi50103] - Tutkimusnäyttö ei tue parasetamolin rutiininomaista suosittelemista ensilinjan kipulääkkeeksi [R1022]. Parasetamolin tehokkuus pitkäaikaiskivun hoidossa on kyseenalaistettu [R1023]. Parasetamolin yhdistäminen vahvaan opioidiin ei ilmeisesti lievitä kipua tehokkaammin kuin vahva opioidi yksinään [nak07810] (C). Jos potilas kuitenkin kokee hyötyvänsä parasetamolista, sitä voi käyttää opioidin rinnalla säännöllisenä tai tarvittavana lääkityksenä. - Ei tiedetä luotettavasti, liittyykö tulehduskipulääkkeen, parasetamolin ja opioidin pitkäaikaiseen käyttöön yksinään samassa määrin haittavaikutuksia kuin tulehduskipulääkkeen tai parasetamolin ja opioidin yhteiskäyttöön [nak06220] (D). Syöpäpotilaan läpilyöntikivun hoito - Opioidit ovat tehokkaita syöpäpotilaan läpilyöntikivun hoidossa [nak07804]. - Opioidilääkitystä saavan potilaan läpilyöntikivun hoidossa tulee käyttää lyhytvaikutteista opioidia [R109], [R110]. - Läpilyöntikipulääke valitaan vaikutuksen alun ja keston mukaan. Lyhytvaikutteiset morfiini-, oksikodoni- ja hydromorfonivalmisteet alkavat vaikuttaa noin 30 45 minuutissa, ja niiden vaikutus kestää noin 4 5 tuntia. Fentanyylivalmisteet alkavat vaikuttaa 5 10 minuutissa, ja niiden vaikutus kestää noin tunnin. - Tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa tarkkaa annossuhdetta säännöllisesti annostellun opioidin ja läpilyöntikipulääkkeen välillä. Kliinisen kokemuksen mukaan morfiinin ja oksikodonin läpilyöntikivun lievittämiseen tarvittava annos on 1/6 1/8 opioidin säännöllisestä vuorokausiannoksesta. Nopeavaikutteisilla transmukosaalisilla fentanyylivalmisteilla ei ole määriteltyä annossuhdetta säännölliseen vuorokausiannokseen nähden, ja siksi suositellaan niiden aloittamista pienimmällä vahvuudella. Tavanomaiselle kipulääkitykselle reagoimattoman syöpäkivun hoito
Käypä hoito -suositus 11 (64) 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 - Ketamiini saattaa vähentää opioidin tarvetta syöpäkipupotilailla [nak06221] (D). Ketamiinin käyttö tulee tapahtua anestesiologia konsultoiden. Sen määräämisestä on lisätietoa tausta-aineistossa [Y1950]. - Spinaaliset opioidit saattavat olla tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa [nak06187] (C). - Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää haittavaikutuksia [nak06188] (C). Erityisesti vaihto metadoniin tai metadonin lisääminen toisen vahvan opioidin rinnalle saattaa olla hyödyllistä vaikeissa kiputiloissa [R1024], [R1020], [Y1603]. - Konsultoi kivun hoitoon perehtynyttä lääkäriä näistä hoitomuodoista. Muun kuin syövästä johtuvan kivun hoito - Käytettävissä ei ole tutkimusnäyttöä palliatiivisen tai saattohoitopotilaan muun kuin syövästä johtuvan kivun hoidosta, mutta saattohoidossa voitaneen soveltaa samoja periaatteita ja lääkkeitä kuin syöpäkivun hoidossa (katso edellä). Neuropaattisen kivun hoito - Neuropaattisen kivun hoito aloitetaan neuropaattisen kivun lääkkeillä. Ensilinjan lääkkeitä ovat gabapentinoidit (gabapentiini, pregabaliini), trisykliset antidepressantit, duloksetiini sekä venlafaksiini, ks. Käypä hoito -suositus Kipu hoi50103), [R44], [R45], [R46], [R47], [R48], [R49], [R50], [R51], [R1026], [R1027], [R1028], [R1029], [R1032]. Nortriptyliiniä (amitriptyliinin aktiivinen metaboliitti) voidaan käyttää amitriptyliinin vaihtoehtona, mutta tutkimuksia sen tehosta on niukasti. - Neuropaattisen kivun lääkkeet tehoavat tavallista huonommin kemoterapian aiheuttaman perifeerisen neuropaattisen kivun hoidossa [R1028], [R1038] Duloksetiini todennäköisesti lievittää kemoterapian aiheuttamaa perifeeristä neuropaattista kipua; mahdollisesti enemmän platinumin kuin taksaanien aiheuttamaa kipua [R1026]. - Opioidien teho neuropaattisen kivun hoidossa on epäselvä [R1028], [R1036]. Tramadolia suositellaan toisen linjan ja vahvoja opioideja kolmannen linjan lääkityksenä [R1028]. - Tulehduskipulääkkeet ja parasetamoli eivät todennäköisesti ole tehokkaita neuropaattisen kivun hoidossa. - Kapsaisiinikalvoa (8 %) ja lidokaiinikalvoa voidaan suositella toisen linjan hoitomuotoina perifeerisessä neuropaattisessa kivussa [R1028], [R1035]. - Eri lääkeaineryhmien (gabapentinoidit, TCA, opioidit) kombinaatiolla mahdollisesti saavutetaan parempi kroonisen neuropaattisen kivun lievitys kuin monoterapialla [R1028], [R1037]. - Lääkeainekombinaatioissa haittavaikutukset saattavat lisääntyä. Kun toinen lääkeaine lisätään monoterapiaan (add-on), lääkeaineen annosvaste saattaa olla erilainen kuin jos lääkehoito olisi suoraan aloitettu kombinaatiohoitona [R1028], [R1037]. - Neuropaattisen kivun lääkkeet tehoavat tavallista huonommin HIV- infektioon liittyvän perifeerisen neuropaattisen kivun hoidossa [R1028], [R1038] Kapsaisiini ja lamotrigiini saattavat lievittää HIV-potilaiden neuropaattista kipua [R111].
Käypä hoito -suositus 12 (64) 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 HIV-lääkkeet vaikuttavat useiden kipulääkkeiden kinetiikkaan. Tarkasta lääkekohtaiset yhteisvaikutukset ja huomioi asia erityisesti venlafaksiinin, fentanyylin ja metadonin kohdalla. - Amputaation jälkeisen aavesäryn hoidossa morfiini ja gabapentiini saattavat olla tehokkaita [R1039]. Myös muita tavallisesti käytettäviä neuropaattisen kivun hoidon lääkkeitä on suositeltu aavesäryn hoitoon [R1028]. Kipulääkkeiden haittavaikutukset - Kipulääkkeiden haittavaikutuksia on seurattava ja hoidettava aktiivisesti. - Lääkkeisiin liittyvien haittavaikutusten ja yhteisvaikutusten riskiä kasvattavat ikääntyminen, perussairaudet, polyfarmasia, dehydraatio ja ravitsemushäiriöt. - Opioidikipulääkkeiden tavallisia haittavaikutuksia ummetusta, pahoinvointia ja suun kuivumista voidaan hoitaa lääkkeellisesti. - Opioidien käytön aloittamiseen ja pitkäaikaiskäyttöön liittyy murtumariski, joka osittain liittyy suurentuneeseen kaatumisriskiin, mikä on syytä huomioida hoidettaessa iäkkäitä potilaita [R1052], [R1053], [R1054]. - Lääkekannabiodeista on niukasti niiden käyttöä puoltavaa tutkimustietoa, ks. lisätietoaineisto [Y1601]. - Muilta osin kipulääkkeiden haittoja voidaan vähentää huolellisella annostitrauksella, annosta vähentämällä, tarvittaessa lääkettä tai antoreittiä vaihtamalla. Erityisesti opioidien tarvetta voidaan vähentää käyttämällä rinnalla muita kipulääkkeitä. - Lääkkeiden yhteisvaikutukset farmakokineettiset ja farmakodynaamiset yhteisvaikutukset tulee huomioida haittavaikutusten vähentämiseksi [nix01903]. Tavallisia haittavaikutuksia on esitetty lisätietoaineistossa [nix01904]. Kipusädehoito - Sädehoito lievittää luustopesäkkeiden aiheuttamaa kipua tehokkaasti 80 %:lla potilaista [R1057], [R1058], [R1059]. - Kertasädehoito lievittää kipua yhtä tehokkaasti kuin pidempikestoinen sädehoito [R1057], [R1058], [R1059]. - Sädehoito voidaan usein uusia turvallisesti. Uusintasädehoito lievittää luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaa kipua tehokkaasti [R1060], [R1061]. - Sädehoidon kipua lievittävä vaikutus ilmaantuu keskimäärin parissa viikossa (muutamasta päivästä 2 3 kuukauteen). Lopullinen vaste saavutetaan noin kahdessa kuukaudessa [R1057], [R1058], [R1059], [R1060], [R1061]. - Sädehoito edellyttää ko-operaatiota, sekavuus on vasta-aihe sädehoidolle [R1062]. - Saattohoitovaiheessa sädehoitoa ei enää suositella sen aiheuttaman rasituksen ja hoitovasteen hitauden vuoksi [R1062] Radioisotooppihoito vähentää jonkin verran luustometastaasikipua [R233], [R1062], [R1064], [R1065]. Skleroottisten luustopesäkkeiden, kuten eturauhassyövän, hoidossa voidaan ulkoisen sädehoidon vaihtoehtona käyttää samarium-radioisotooppihoitoa.
Käypä hoito -suositus 13 (64) 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 (153samarium) etenkin laajalti luustoon levinneessä syövässä. Sen luustokipuja lievittävä teho on ulkoisen sädehoidon kaltainen mutta kattaa koko luuston. Samarium aiheuttaa luuydintoksisuutta (anemia, trombosytopenia, leukopenia), joka kestää 2 3 kuukautta. Myös radium lievittää tehokkaasti eturauhassyövän luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaa kipua, mutta sillä ei ole indikaatiota pelkästään kivunhoitoon. Bisfosfonaatit, denosumabi ja kalsitoniini luustokivun hoidossa - Näyttö bisfosfonaattien ja denosumabin analgeettisesta tehosta luustoetäpesäkkeiden aiheuttaman kivun hoidossa on heikko. Näyttö bisfosfonaattien ja denosumabin analgeettisesta tehosta on heikko [nak06218=e712] (A). Kontrolloiduissa tutkimuksissa bisfosfonaatit ja denosumabi ovat ennaltaehkäisseet luustokipujen ilmaantumista tai voimistumista, mutta suoraa analgeettista tehoa ei ole osoitettu. Vaikutus ilmaantuu hitaasti kuukausien kuluessa. Bisfosfonaatit ja denosumabi eivät ole tehokkaita akuutin kivun hoidossa. - Luustoetäpesäkkeiden systeemihoidossa bisfosfonaattien käyttöä jatketaan niin kauan kuin potilaan yleistila sen sallii. Saattohoitovaiheessa bisfosfonaattihoidon aloittamisesta tai jatkamisesta ei ole hyötyä. - Kalsitoniini lievittää tehokkaasti akuutin osteoporoottisen kompressiomurtuman aiheuttamaa kipua, muttei kroonista kipua [nak07814] (B). - Luustoetäpesäkkeiden aiheuttamassa kroonisessa kivussa kalsitoniinista ei liene hyötyä [nak07814] (C). Hengitystieoireet - Hengitystieoireet vaikuttavat merkittävästi elämänlaatuun lasten saattohoidossa, ks. lisätietoaineisto [Y19007]. Hengenahdistus (dyspnea) - Pitkälle edenneissä sairauksissa hengenahdistus on yleinen oire, keuhkoahtaumataudissa noin 90 95 %, sydämen vajaatoiminnassa 60 % keuhkosyövässä 45 90 % ja muuta syöpää sairastavista 30 70 % [R66], [R19], [R75]. - Hengenahdistuksen syynä voivat olla hengitystieobstruktio (muun muassa keuhkoahtaumatauti, ahtauttava kasvain) hengitystilavuuden pienentyminen (esim. pleuraneste, tuumorikompressio, askites) keuhkokudoksen ongelma (esim. fibroosi, sädereaktio, keuhkoödeema) verenkierron ongelma (esim. keuhkoveritulppa, yläonttolaskimon ahtauma, vaikea sydänsairaus) hengityslihasheikkous (esim. ALS, kakeksia) psyykkiset tekijät (esim. ahdistuneisuus) muut syyt (esim. anemia, asidoosi).
Käypä hoito -suositus 14 (64) 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 - Hengenahdistusta aiheuttava pleuraneste suositellaan poistettavan punktoimalla tai dreenillä. Poiston jälkeen pahanlaatuinen pleuranesteily yleensä uusiutuu alle kuukaudessa [R76]. Muilla kuin saattohoitovaiheen potilailla tulee siten harkita tunneloidun pleuradreenin asettamista tai pleurodeesiä laittamalla talkkia pleuratilaan mikäli punktion tarve uusii nopeasti [R76], [R77]. Molemmat menetelmät ovat tutkimuksissa lievittäneet hengenahdistusta samanveroisesti, mutta tunneloitu dreeni on asennettavissa polikliinisesti [JL51]. - Kasvaimen aiheuttamaa ilmatieahtaumaa voidaan hoitaa endoskooppisilla tekniikoilla (esim. diatermia, laserhoidot ja stentit) tai sädehoidolla [R79]. Ks. Käypä hoito -suositus Keuhkosyöpä (hoi06050). - Sädehoito lievittää keuhkosyövän aiheuttamaa hengenahdistusta (hengitysteiden kasvain) noin joka toisella [R74], [JL31]. - Kasvaimen ahtauttaman yläonttolaskimon aiheuttamia oireita (esim. hengenahdistus) voidaan lievittää sädehoidolla. Hoitona on lisäksi käytetty kortisonia (esim. deksametasoni 9 30 mg/vrk) [R78]. - Opioidien käyttö saattaa vähentää parantumattomasti sairaiden hengenahdistusta [nak06196] (C). Kaikkia vahvoja opioideja voidaan käyttää, vaikka morfiinista on eniten tutkimusnäyttöä. 1. Annos on potilaskohtainen riippuen ainakin iästä, yleiskunnosta sekä munuaisten ja maksan toiminnasta (ks. kohta Kipu) - Hoito voidaan aloittaa esimerkiksi seuraavilla tavoilla: 2. Pitkävaikutteinen morfiini 10 mg x 2 ja lyhytvaikutteinen 4 10 mg tarvittaessa p.o. 3. Lyhytvaikutteinen morfiini 4 10 mg tarvittaessa p.o. (ajoittainen hengenahdistus) 4. Lyhytvaikutteinen morfiini 4 10 mg 4 tunnin välein ja lisäannos tarvittaessa p.o. 5. 2 4 mg morfiinia i.v. tai s.c tarvittaessa toistaen tai infuusiolla jatkaen (ks. taulukko 6) 6. Jos opioidi on jo käytössä, annosta voidaan nostaa n. 25 % kerrallaan. Kontrolloidut tutkimukset eivät tue inhaloitavan opioidin käyttöä [R82]. Merkittävän hengitysvajauksen riski on vähäinen, kun opioideja annostellaan vain sen verran kuin hengenahdistuksen lievittämiseksi on tarpeen [R83], [R84]. - Bentsodiatsepiinien hyödystä hengenahdistuksen palliatiivisessa hoidossa ei ole selvää tutkimusnäyttöä, mutta kliinisen kokemuksen perusteella niiden käyttöä yksin tai yhdessä opioidien kanssa voi harkita, jos muut keinot eivät tuo riittävää apua [nak07807] (D). Annoksina on käytetty esimerkiksi 0,5 1 mg loratsepaamia 1 3 kertaa vuorokaudessa [R66], [R85]. - Kotihappihoito ei lievitä ilmavirtaa paremmin hengenahdistusta pitkälle edenneestä sairaudesta kärsivillä potilailla, joilla ei esiinny hypoksiaa [nak06225] (A). - Happihoito saattaa lievittää oireita potilailla, joilla esiintyy hypoksiaa, mutta tutkimusnäyttö tästä on ristiriitaista [R86], [R87], [R88]. Potilaalla ei ole kotihappihoitoa
Käypä hoito -suositus 15 (64) 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 edellyttävää hypoksiaa, jos happisaturaatio on yli 90 % tai valtimoveren happiosapaine on yli 8 kpa huoneilmalla mitattuna. - Ilmavirta saattaa lievittää hengenahdistusta [nak06226] (C). Kasvoihin suunnattu tuuletin voi lievittää hengenahdistusta ja sen käyttöä suositellaan [JL61], [JL71]. - Äkillisessä hengitysvajauksessa kajoamaton (noninvasiivinen) ventilaatio (NIV) lievittää hengenahdistusta ja voi auttaa potilasta vielä selviämään tilapäisestä pahenemisvaiheesta myös palliatiivisen hoidon vaiheessa [R89], [R90], [JL81], [R91]. NIV:llä tulee kuitenkin saavuttaa oirehyötyä eikä aiheettomasti pitkittää kuolinprosessia. Palliatiivisen NIV:n tavoitteet ja tarve tulisi määrittää etukäteen [R92], [R93], [R91]. - Pitkäaikainen NIV kotona pidentää elinaikaa, vähentää hengitysvajauksen oireita ja parantaa elämänlaatua motoneuronitaudissa (ALS). Lisäksi se saattaa helpottaa joidenkin keuhkoahtaumatautipotilaiden oireita [R94], [R95]. Yskä ja veriyskä - Pitkälle edenneissä sairauksissa yskästä kärsii noin 50 60 % keuhkoahtaumatautipotilaista sekä keuhkosyöpä- ja keuhkofibroosipotilaista noin 60 80 % [R66], [R67], [R68], [R69]. - Veriyskää esiintyy noin 10 40 %:lla keuhkosyöpäpotilaista ja joskus myös muissa syövissä [R66], [R73]. - Tehokkain oireiden lievitys saavutetaan, jos voidaan hoitaa yskän syitä. Etiologia voi olla muun muassa obstruktiivinen keuhkosairaus, hengitystieinfektio, hengitysteiden kasvain, aspiraatio, gastroesofageaalinen refluksi, keuhkopöhö tai pleuran ärsytys. - Myös opioidit saattavat lievittää yskää [R70], [R71] [JL11]. - Natriumkromoglikaattia inhaloiden voi yksilöllisesti kokeilla [JL11], [JL21]. - Sädehoito lievittää syövän (hengitysteiden kasvain) aiheuttamaa yskää n. 50-60 %:lla ja veriyskää noin 70 95 %:lla potilaista [R74], [JL31]. - Veriyskän lääkehoitona on kliinisen kokemuksen perusteella käytetty traneksaamihappoa. Massiivinen verenvuoto hengitysteihin (ns. verensyöksy) on harvinaista mutta mahdollista. Kuolemassa olevalle potilaalle suositellaan tällöin sedaatiota (ks. kohta Palliatiivinen sedaatio). Hengitystie-eritteet - Hengitystie-eritteet aiheuttavat yskää, hengenahdistusta ja hengityksen korinaa. - Eritteiden hoidosta ei ole kontrolloituja tutkimuksia. - Hengitysfysioterapian menetelmistä ja apuvälineistä on usein apua. Esimerkkinä ohuella letkulla puhaltaminen pulloon, jossa on noin 10 20 cm vettä. Näin hyödynnetään uloshengityksen vastapainetta. - Juoksevien eritteiden hoitoon on käytetty antikolinergisiä lääkkeitä (Esim. ipra- tai tiotropiini inhaloiden, amitriptyliini p.o., skopolamiinilaastarit tai glykopyrroni s.c./i.v.) - Sitkeään limaan voi olla apua mukolyyteistä (esim. erdosteiini) tai keittosuolainhalaatiosta. - Kuolemassa olevan potilaan hengityksen korinaa (death rattle) on hoidettu esim. glykopyrronilla (0,6 1,2 mg/vrk infuusiona tai 0,2 mg boluksina) tai
Käypä hoito -suositus 16 (64) 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 butyyliskopolamiinilla (60 100 mg/vrk infuusiona tai 20 mg boluksina), mutta minkään hoidon tehosta ei ole selvää tutkimusnäyttöä [R72], [JL41]. Hikka - Palliatiivisilla potilailla yleisin hikan syy on pallean ärsytys (mahan venyttyminen, hepatomegalia, kasvainmassa, askites), metaboliset syyt (uremia, hypokalemia tai hyponatremia), infektio tai keskushermostoperäinen syy. - Myös osa lääkkeistä, kuten barbituraatit, metyylidopa, kortikosteroidit voivat altistaa hikalle. - Pitkittynyt hikka on kiusallinen ja hoitoa vaativa oire. - Pitkittyneen hikan lääkehoito saattaa olla hyödyllistä, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [nak06206] (D). Lääkevaste, jos se tulee, on havaittavissa muutamassa päivässä. - Pitkittyneen hikan lääkehoitoa kuvataan taulukossa 6. Maha-suolikanavan oireet - Lapset tarvitsevat aktiivista suolisto-oireiden hoitoa saattohoidossa, ks. lisätietoaineisto [Y19008] Pahoinvointi - Parantumattomasti sairaista 30 %:lla esiintyy loppuvaiheessa oksentelua ja jopa 60 %:lla pahoinvointia [R24]. Pahoinvointia voidaan lievittää hoitamalla sen syytä (taulukko 3) ja käyttämällä pahoinvointilääkitystä (taulukko 4). - Metoklopramidi lisää mahan motiliteettia ohutsuoleen asti [R25]. - Metoklopramidi näyttää olevan tehokas syöpäpotilaan kroonisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa [nak06198] (C). - Potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea munuaisten tai maksan vajaatoiminta, metoklopramidiannosta tulee pienentää puoleen suositusannoksesta [R24]. - Serotonini antagonisteista (5-HT3-reseptorin salpaajat esim. granisetroni, tropisetroni, ondansetroni) saattaa olla hyötyä syöpäpotilaan kroonisen pahoinvoinnin hoidossa [nak06199] (C). - Serotoniini antagonistit ovat erityisen tehokkaita solunsalpaaja- ja sädehoidon aiheuttamassa akuutissa pahoinvoinnissa, ja niistä saattaa olla hyötyä myös suolitukospotilaille ja munuaisten vajaatoiminnassa. Serotoniiniantagonisteilla on kuvattu olevan synergistisiä vaikutuksia haloperidolin ja deksametasonin kanssa vaikeahoitoisessa pahoinvoinnissa [R26] Haittavaikutuksia ovat päänsärky, ummetus ja huimaus. - Haloperidoli saattaa olla hyödyllinen parantumattomasti sairaiden pahoinvoinnin hoidossa, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu [nak06201] (D). Munuaisten vajaatoiminnassa haloperidolin annosta ei tarvitse pienentää [R24].
Käypä hoito -suositus 17 (64) 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 - Olantsapiini saattaa olla tehokas palliatiivisessa hoidossa olevan syöpäpotilaan pahoinvoinnissa, mutta luotettava näyttö puuttuu [E601] [D). Annostelu suussa hajoavina tabletteina soveltuu myös pahoinvoivalle potilaalle [E601] (D) - Kortisonin yhdistäminen muuhun pahoinvointilääkitykseen etenkin metoklopramidiin on joissakin tilanteissa tuonut synergiaetua. Ei kuitenkaan ole luotettavaa tutkimusnäyttöä siitä, onko deksametasonin lisäämisestä metoklopramidin rinnalle hyötyä parantumattomasti sairaiden pahoinvoinnin hoidossa [nak06200] (D). Ummetus - Ummetuksella tarkoitetaan harventunutta ulostamista (alle kolme kertaa viikossa), jolloin ulostemassa on kovaa, ulostaminen vaikeutunutta ja maha-suolikanavan läpimenoaika on yli viisi vuorokautta [R21]. Opioidien aiheuttama ummetus on erotettava toiminnallisesta ummetuksesta [R1002]. - Arviolta noin puolet palliatiivisessa hoidossa olevista potilaista kärsii ummetuksesta [R1003] ja lähes kaikki edennyttä syöpää sairastavat potilaat, joiden kipua hoidetaan opioideilla. - Opioidien aiheuttamalle ummetukselle ei kehity toleranssia [R1004]. - Potilas voi kärsiä ummetuksesta, vaikka hän ei söisi paljon, koska ulostusta muodostuu mahasuolikanavan eritteistä, suolen epiteelisoluista sekä bakteerimassasta [R1005]. Laksatiivit - Nykyinen tutkimusnäyttö ei riitä tukemaan minkään tietyn laksatiivin tai yhdistelmän käyttöä palliatiivisessa hoidossa [nak07809] (D). - Magrokoli on todettu laktuloosia paremmin siedetyksi [R22]. - Suositeltavaa on käyttää pehmittävän laksatiivin (esimerkiksi makrogoli tai laktuloosi) ja suolta stimuloivan laksatiivin (esimerkiksi senna tai natriumpikosulfaatti) yhdistelmää mikäli jomman kumman ryhmän valmisteella ei yksin saavuteta riittävää tehoa. Molempien annosta lisätään tarpeen mukaan. - Bulkkilaksatiiveja (ulosteen tilavuutta suurentavat laksatiivit kuten vehnänleseet tai metyyliselluloosa) ei suositella palliatiivisessa tai saattohoidossa olevien potilaiden ummetuksen hoitoon suolen vetovaikeuksien ja vähäisen nesteytymisen vuoksi [R21], [R23]. Opioidiantagonistit - Opioidien aiheuttamaa ummetusta voidaan laukaista ihon alle annosteltavalla metyylinaltreksonibromidilla, jos laksatiiveilla ei ole saavutettu riittävää hoitovastetta [nak07808] (A), (NNT =3), [R1006]. Metyylinaltreksoni vaikuttaa lievittävän lumeeseen verrattuna ummetuksesta aiheutuvia oireita. Tavallisin syöpäpotilaiden kokema sivuvaikutus on vatsakipu [R1007]. Lääkitys on vasta-aiheinen suolistotukoksessa, tai tiloissa joihin liittyy suolistoperforaatioriski. Metyylinaltreksoni soveltuu rajallisesti kotihoitoon koska se annostellaan ihonalaispistoksena.
Käypä hoito -suositus 18 (64) 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 - Oksikodonin ja naloksonin yhdistelmävalmistetta on tutkittu ensisijaisesti kroonisen kivun hoidossa mutta myös levinnyttä syöpää sairastavilla potilailla. Valmisteella on mahdollista lievittää laksatiiveille riittämättömästi reagoivaa opioidiummetusta. Syöpäpotilailla tarvittavien laksatiivien tarve väheni viidenneksellä [R2000], [R2001] Lääkitys on hyvin siedetty Käytössä on huomioitava valmisteen maksimiannos (80/40mg oksikodonia/naloksonia x 2 vuorokaudessa) Lääke on vasta-aiheinen kohtalaisessa tai vaikeassa maksan vajaatoiminnassa Lääkkeeltä puuttuu suositusta päivitettäessä korvattavuus [R2000], [R2001]. - Naloksegolilla voidaan hieman lievittää opioidiummetusta [E600] (A). Naloksegoli 25 mg päivittäin lisäsi spontaania suolen toimintaa keskimäärin kahdesta kerrasta kolmeen kertaan viikossa (NNT=5) [R3000], [R3001], [R3002]. Pitkäaikaisen lääkityksen tehoa ja turvallisuutta ei ole juurikaan tutkittu palliatiivisen hoidon potilailla, mutta opioidien kivunlievitysteho ja naloksegolin siedettävyys säilyivät kroonisen kivun potilailla 52 viikon hoitotutkimuksessa [R1010]. Selkäydinvammapotilaan ummetus - Erotusdiagnostiikassa on huomioitava selkäydinvamman mahdollisuus ja siihen liittyvä suoliston tai sulkijalihaksen halvaus esimerkiksi selkärankaetäpesäkkeen aiheuttaman halvauksen yhteydessä. Tällöin potilaalta puuttuu suolen täyttymisen tunne ja ulostustarve. - Ylemmän motoneuronin vammoissa suolen reflektorinen peristaltiikka ja sulkijalihaksen aktiivisuus yleensä säilyvät, mutta cauda equinan alueen (alemman motoneuronin vaurio) vammoissa ja osassa conus medullariksen vaurioita myös suolen refleksitoiminta ja sulkijalihaksen toiminta häiriintyvät (taulukko 3). - Ylemmän motoneuronin vauriossa suolta pehmittävät laksatiivit, manuaalinen hieronta vatsan päältä ja tuseeraus toimittavat suolta. Alemman motoneuronin vaurio edellyttää mekaanista suolen tyhjennystä. - Selkäydinvammapotilaiden hoidosta on mahdollista konsultoida alueellista selkäydinvammayksikköä [R1011]. - Hoito-ohje selkäydinvammapotilaan suolen hoidosta, ks. lisätietoaineisto [Y1500] Ripuli - Ripuli on saattohoitopotilailla huomattavasti harvinaisempi oire kuin ummetus. Syöpäpotilailla elämän loppuvaiheessa ripulin esiintyvyydeksi on arvioitu alle 10 % [R2002], [R2003]. - Tavallisia ripulin aiheuttajia ovat ummetuslääkkeet, osittainen suolitukos (ohivirtausripuli) tai imeytymishäiriöt. Ripuli voi liittyä annettuihin syöpähoitoihin tai suolistoinfektioon. - Ripulin hoidosta palliatiivisilla potilailla on vain vähän tutkittua tietoa. Palliatiivisessa hoidossa yleisimmin käytetty ripulilääke on loperamidi.
Käypä hoito -suositus 19 (64) 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 - Loperamidin käytöstä palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan ripulinhoidossa ei ole tutkittua tietoa [E19004] (D). Loperamidi vähentää suolen peristaltiikkaa ja eritystä. Se myös lisää peräaukon sulkijalihasten jänteyttä ja ulosteenpidätyskykyä. Vakavassa koliitissa tai infektioripulissa loperamidia tulee käyttää varovaisesti, sillä ulosteen kerääntyminen suolistoon saattaa johtaa toksisen megakoolonin kehittymiseen. - Oktreotidi ja somatostatiini saattavat vähentää kroonista ripulia [nak06213] (C), [R2007] Oktreotidi pidentää läpikulkuaikaa ja vähentää nesteiden erittymistä jejunumissa ja ileumissa. Oktreotidia voidaan antaa suonen sisäisesti tai ihon alle joko boluksina kolmeen vuorokausiannokseen jaettuna tai jatkuvana infuusiona (aloitusannos 150 µg/vrk, suurennetaan ad 600 µg/vrk). - Ripulilääkkeet voivat myös lievittää vetisen ulosteen aiheuttamaa pidätyskyvyttömyyttä [R1200]. - Haiman vajaatoiminnan aiheuttaman rasvaripulin hoidossa käytetään haimaentsyymivalmisteita [R2008] ja sappihappojen aiheuttaman ripulin hoidossa sappihappoja sitovaa kolestyramiinia (4 g x 1 4/vrk), vaikkakin luotettava näyttö niiden tehosta vähentämään ripulia puuttuu [R1200]. - Mekaaninen peräsuolikatetri eli ulostekerääjäputki saattaa soveltua joillekin potilaille. Suolitukos - Pahanlaatuisessa suolitukoksessa kyseessä on syövän aiheuttama suolen ontelon tukkeuma tai suolen seinämän pareesista johtuva tyhjennysliikkeen puuttuminen. Erotuksena kiinnikkeiden aiheuttama tukos. - Suolitukoksen oireita ovat pahoinvointi, oksentelu, ummetus sekä jatkuvat ja koliikkimaiset vatsakivut [R1055]. - Tarkkoja kriteereitä hoitolinjan valintaan ei ole. Suolistotukoksen hoito riippuu potilaan yleistilasta ja syövän kokonaistilanteesta ja ennusteesta [R2004]. - Hoitoarvio edellyttää yleensä kirurgin konsultaation hoitolinjasta (kirurginen, endoskooppinen tai konservatiivinen hoito), paitsi saattohoitopotilailla [R2005], [R2004] Suolitukoksen kirurgisen hoidon ehdottomina vasta-aiheina voidaan pitää seuraavia: Jo ennen suolisto-oireiden ilmaantumista on arvioitu, että potilas kuolee lähiaikoina. Potilas kieltäytyy leikkauksesta. Potilas ei ole leikkaus- tai anestesiakelpoinen. - Suhteellisia vasta-aiheita ovat esimerkiksi laajalle levinnyt syöpä (esimerkiksi runsas askitesmuodostus, suolitukos usealla tasolla etenkin ohustsuolessa, peritoneaalikarsinoosi) heikko yleisitila, kakeksia tai aliravitsemus, iäkäs potilas - Suolen dekompressiota laukaisemaan ventrikkeliretentiossa laitetaan nenämahaletku, ja dehydraation korjaamiseksi aloitetaan parenteraalinen nesteytys
Käypä hoito -suositus 20 (64) 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 - Pahanlaatuisen leikkaukseen soveltumattoman suolitukoksen konservatiivisena hoitona käytetään antisekretorisen lääkkeen (somatostatiini tai antikolinergi), opioidin ja antiemeetin yhdistelmää [nak06207] (C), (taulukko 5). - Oktreotidi saattaa vähentää nenämahaletkueritystä, pahoinvointia ja oksentelua lumetta ja butyyliskopolamiinia tehokkaammin pahanlaatuisessa inoperaabelissa (leikkaukseen soveltumattomassa) suolitukoksessa [nak06208] (C). - Oktreotidi näyttäisi vähentävän nenämahaletkun eritystä, pahoinvointia ja oksentelua antigolinergiä nopeammin. - Pitkävaikutteisella lanreotidista ei liene vaikutusta oksenteluun malignissa inoperaabelissa suolitukoksessa [E19003] (C). - Kortikosteroidit saattavat olla hyödyllisiä pahanlaatuisen leikkaukseen soveltumattoman suolitukoksen konservatiivisessa hoidossa [nak06209] (C). Kortikosteroideilla NNT on 6 [R3003]. - Lääkehoito aloitetaan jatkuvana infuusiona ihon alle tai suoneen (taulukko 5). - Ellei päivittäistä oksentelua saada vähenemään lääkehoidolla, mikä on todennäköistä etenkin korkeissa tukoksissa, suositellaan pitempiaikaiseen käyttöön ennemmin perkutaanista endoskooppista gastrostoomaa (PEG-letkua) kuin nenämahaletkua [R2004]. - Kun oksentelu on harventunut, potilas voi juoda nesteitä ja syödä helposti sulavaa ruokaa pieninä annoksina. Askites - Maksakirroosi on yleisin askiteksen aiheuttaja. - Pahanlaatuisen askiteksen aiheuttajana on yleensä maksan tai vatsakalvon (peritoneaalikarsinoosi) etäpesäkkeet. - Oireina ovat vatsan kasvu, täyttymisen tunne, pahoinvointi, oksentelu, suolen vetovaikeudet ja hengenahdistus. - Tehokas tapa helpottaa askiteksen aiheuttamaa epämukavuutta on tyhjentää vatsaontelosta nestettä kertapunktioin, vatsaonteloon asetetun dreenin tai tunneloidun katetrin avulla [R44], [R45]. Tiuha dreneeraustarve puoltaa tunneloitua katetria [R1050]. - Maksakirroosin aiheuttaman askiteksen hoidossa käytetään suolarajoitusta, diureetteja ja askitesdreneerauksen yhteydessä albumiinikorvaushoitoa [R45], [R2009]. - Syövän aiheuttaman askiteksen hoidossa diureeteista ja albumiinikrorvaushoidosta ei ole tutkittua tietoa [R44]. - Diureeteista saattaa olla apua, kun askites on maksametastaaseista ja niistä johtuvasta portaalihypertensiosta johtuvaa [R46]. - Diureettien vaikutus saattohoitopotilaan askiteksen hoidossa on usein lyhytaikainen [R44]. - Tiuhaan uusiutuvassa askiteksessa etiologiasta huolimatta valtaosa loppuvaiheen potilaista ei hyödy diureeteista [R44], [R45]. - Diureettien käyttöön liittyy huonokuntoisilla potilailla suuri hypovolemian ja elektrolyyttihäiriöiden riski [R44], [R45]. Nielemisvaikeudet