TYTTÖJEN JA NAISTEN YMPÄRILEIKKAUSTEN ENNALTA- EHKÄISY TERVEYDENHOITAJIEN VASTAANOTOLLA

TYTTÖJEN JA NAISTEN YMPÄRILEIKKAUSTEN ENNALTA- EHKÄISY TERVEYDENHOITAJIEN VASTAANOTOLLA Karzan Kadir Tawfik Opinnäytetyö, Syksy 2005 Diakonia-ammattikorkeakoulu Helsingin yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja Kasvatusalan koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK)

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO...3 2 NAISTEN YMPÄRILEIKKAUS (FGM)...5 2.1 Kulttuuri ja naisten ympärileikkaus...5 2.2 Ympärileikkauksen historiaa...5 2.3 Naisten ympärileikkauksen yleisyys ja levinneisyys...6 2.4 Ympärileikkaustyypit ja tavat...7 2.5 Ympärileikkauksen syyt...8 2.6 Naisten ympärileikkauksen terveyshaitat ja seuraukset...8 2.7 Kansainvälinen ja Suomen lainsäädäntö...10 3 TERVEYDENHOITAJAN ROOLI TERVEYSKASVATTAJANA...11 3.1 Terveydenhoitajan rooleja ilman näytelmää...12 3.2 Monikulttuurisesti terveydenhoitajan roolissa...13 3.3 Islamilainen perhe terveydenhoitajan asiakkaana...13 4 TYTTÖJEN YMPÄRILEIKKAUSTEN ENNALTAEHKÄISY...15 4.1 Ympäri leikkaus tilanteen selvittäminen ja kirjaaminen...15 4.2 Raskaus j a synnytys...17 4.3 Neuvolakäynnit...18 4.4 Kouluterveydenhuolto...19 5 KATSAUS AIKAISEMPAAN TUTKIMUKSEENI...20 6 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITTEET...21 7 OPETUSTILAISUUDEN SUORITTAMINEN...22 7.1 Opetustilanteen suunnitelma...22 7.2 Opetustilanteen toteutus...24 7.3 Kohderyhmän arviointi...25 7.4 Oma arviointi...27 8 POHDINTA...29 8.1 Opinnäytetyön eettinen pohdinta...29 8.2 Ammattikasvun pohdinta...30 8.3 Opinnäytetyönprosessin pohdintaa...33 8.4 Pohdinnan päätös...36 9 LÄHTEET...37 LIITE 1 Arviointikyselylomake...39

1 JOHDANTO Opinnäytetyöni aihe liittyy aikaisempaan tutkimukseeni, joka nimi on: Vastaanotolla ympärileikattu nainen - Terveydenhoitajien kokemuksia ympärileikattujen naisten kohtaamisesta ja heidän ongelmistaan. Tämä opinnäytetyöni sai alkunsa tuosta tutkimuksestani, jonka tuloksena oli tieto, että terveydenhoitajat tarvitsevat lisää tietoa ja koulutusta. Tietoa tarvitaan erityisesti siihen, että he pystyisivät ehkäisemään tyttöjen ja naisten ympärileikkaukset meillä Suomessa. Aikaisemman tutkimustulokseni perusteella voidaan selvästi todeta, että terveydenhoitajat eivät koe tuntevansa riittävän hyvin ympärileikattujen naisten fyysisiä ongelmia ja eivät siksi tiedä, kuinka heitä voisi auttaa mahdollisimman hyvin. Tästä syystä voidaan nähdä, että terveydenhoitajat tarvitsevat lisää sekä lääketieteellistä, hoitotieteellistä että kulttuurillista naisten ympärileikkaukseen liittyvää tietämystä. Koska kommunikaatio koettiin ongelmalliseksi, tarvitaan tulosten perusteella myös neuvontaa siihen, miten keskustella perheiden kanssa ympärileikkaustraditiosta ja sen ehkäisemisestä. Näihin ongelmatilanteisiin ei ole ohjeistusta, eli kuinka toimia silloin, kun epäilee tyttölapsen olevan ympärileikattu. Tai ohjeistusta siihen kuinka asia otetaan asiakkaan kanssa puheeksi. Työni tarkoituksena on lisätä tietoa asiasta ja tämän kulttuurisidonnaisen tavan terveysriskeistä. Kun terveydenhoitajien tietämystä ympärileikkauksesta lisätään, se antaa heille paremmat lähtökohdat auttaa vastaanotolla käyviä ympärileikattuja naisia. Terveydenhoitajan tietämys asiasta on myös tuki naisille jotka tulevat sellaisista kulttuureista, joissa ympärileikkaus on tapana. Työni tavoitteena onkin ennaltaehkäistä tyttöjen ympärileikkaukset lisäämällä terveydenhoitajien tietoa asiasta ja antaa myös ohjeistusta tilanteisiin joissa asia tulee eteen. Opinnäytetyössäni olen ensin käsitellyt naisten ympärileikkauksia koskevia käsitteitä kirjallisuuden pohjalta, sekä terveydenhoitajien roolia terveyskasvattajina hoitotyössään. Seuraavaksi ympärileikkauksen ennaltaehkäisyä ja siihen liittyviä käsitteitä myös kirjallisuuden pohjalta. Tämän jälkeen olen käsitellyt interventio vaihetta eli opetustilanteen suunnittelu ja toteutumista sekä oman, että kohderyhmän arviointia opetustilaisuudesta, ja lopuksi on pohdinnat työstäni.

4 Toivon, että tämä opinnäytetyö lisää terveydenhoitajien tietoisuutta ympärileikkauksesta ja kannustaa heitä valistamaan asiakkaitaan, jotta tämä ihmisoikeuksia ja naisten itsemääräämisoikeutta rikkova tapa saataisiin loppumaan.

5 2 NAISTEN YMPÄRILEIKKAUS (FGM) Kansainväliset järjestöt käyttävät naisten ympärileikkauksesta termiä (FGM) female genital mutilation, UNICEF (YK:n lastenrahasto) ja UNFPA (YK:n väestöohjelmarahasto) ovat antaneet seuraavanlaisen määritelmän: Naisten sukuelinten silpominen sisältää kaikki menetelmät, jotka käsittävät naisten sukuelinten poiston kokonaan tai osittain tai naisten sukuelinten vahingoittamisen kulttuurisista tai muista ei-hoidollisista syistä. (Jokinen 2002, 2). 2.1 Kulttuuri ja naisten ympärileikkaus Kulttuurilla tarkoitetaan niitä asioita, joita eri kansat ja ihmiset ovat oppineet tekemään, arvostamaan, uskomaan ja joista he ovat oppineet nauttimaan. Kulttuuri on tapa ajatella, tuntea, reagoida ja käyttäytyä ja toimia näiden pohjalta. Se on eri ihmisyhteisöjen persoonallisuutta. (Alitolppa- Niitamo 1993, 15). Naisten ympärileikkaus on vuosituhansia jatkunut kulttuurinen perinne, jonka funktiot niissä yhteiskunnissa, joissa se edelleen on käytäntönä, ovat moninaiset. Nämä tehtävät liittyvät läheisesti ihmiselämän perusarvoihin: käsityksiin hyvästä ja pahasta, menneisyyden ja saadun kunnian arvostamiseen sekä kysymyksiin naiseudesta, siveydestä ja yhteisön edusta ennen yksilön etua. (Hakola 1993, 14). 2.2 Ympärileikkauksen historiaa Ympärileikkaus on ikivanha perinne ja se juontaa juurensa jopa faraoniselle ajalle asti (Shaw & Nicholson 2000, 65.) Tyttöjen ympärileikkaus on ensisijaisesti afrikkalainen perinne, jota on harjoitettu jo ennen kristinuskoa ja islamia yli 2000 vuotta sitten. Tyttöjen ympärileikkauksen historiallista alkuperää ei tunneta tarkasti, mutta sen on usein väitetty juontavan juurensa muinaisen Egyptin ja Sudanin alueilta. (Tiilikainen 2004, 7.) Myös El Saadawin (1992, 52) mukaan tyttöjen ympärileikkaamisen tapa oli hyvin laajalle levinnyt jo ennen islamia esim. Arabian niemimaalla.

6 Islamin mukaan sukupuolisuhteet kuuluvat vain avioliittoon. Aviorikos on rikos jumalan asettamaa yhteiskuntajärjestystä vastaan. Erityisesti avioliitossa olevien haureus on vakava rikos. josta seuraa kivittämällä toteutettava kuolemanrangaistus. Naisen eriasteinen sukupuolielinten amputoiminen, ei ole perusteiltaan islamilainen tapa. Se perustuu vanhaan paikalliseen tapaan, jota esiintyi niillä seuduilla, jonne islam saapui (Pursiainen 2001, 9.) Mutta perimätiedon eli islamilaisen hadithin mukaan profeetta Muhammed olisi hyväksynyt naisten ympärileikkausta pienen leikkauksen, mutta ei suurta. Hadithin mukaan hän olisi sanonut naiselle, joka Medinan kaupungissa oli ympärileikkaamassa tyttöä: kosketa, mutta älä tuhoa. Se on valoisampaa naiselle ja nautinnollisempaa miehelle. (Juden-Tupakkan 2000, 176). 2.3 Naisten ympärileikkauksen yleisyys ja levinneisyys WHO:n arvion mukaan maailmassa on 100 140 miljoonaa ympärileikattua naista ja vuosittain noin 2 miljoonaa tyttöä kuuluu riskiryhmään tulla ympärileikatuksi. Ympärileikatut tai ympärileikkausuhan alaiset tytöt ja naiset asuvat yli 28 eri Afrikan maassa ja eräissä Lähi-idän sekä Etelä- ja Kaakkois-Aasian maissa. Tänä päivänä ympärileikattuja ja ympärileikkausuhan alaisia tyttöjä ja naisia asuu yhä enemmän maahanmuuttajien keskuudessa länsimaissa. (Tiilikainen 2004, 12). Tyttöjen ympärileikkausten esiintyvyyttä koskevat tilastot ja tutkimukset ovat eri maiden osalta vain suuntaa antavia. On huomattava, että myös maiden sisällä voi olla suuria eroja alueellisesti tai eri etnisissä ryhmissä: jossain päin maata tyttöjen ympärileikkaus saattaa olla erittäin yleinen, kun taas toisaalla sitä ei ehkä harjoiteta lainkaan. Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus on osa pohjoisafrikkalaista kulttuuria, siksi ympärileikkaus on tavallisinta mm. Somaliassa, Egyptissä, Etiopiassa ja Sudanissa. Tyttöjen ympärileikkauksia tehdään jossakin määrin myös erityisesti muslimiväestön parissa mm. Intian niemimaalla. (Tiilikainen 2004, 12 14.) Tyttöjen ympärileikkaukset on aloitettu tiedostaa Suomessa 1990-luvun alusta lähtien, jolloin maahanmuuttajien määrä kääntyi nopeaan kasvuun. Ensimmäiseksi tyttöjen ympärileikkausperinteestä alkoi tihkua tietoa somalialaisten turvapaikanhakijoiden myötä. Asia nousi kunnissa ajankohtaiseksi vasta vuosina 1993 1995, jolloin naisten ja lasten

7 määrä somaliväestön keskuudessa lisääntyi perheiden yhdistämisten seurauksena. Somalialaiset ovat toistaiseksi suurin, mutta eivät ainoa ympärileikkausta harjoittava ryhmä Suomessa. Muita maahanmuuttajaryhmiä, joiden lähtömaissa ainakin tietyillä alueilla harjoitetaan jonkinasteista tyttöjen ympärileikkausta, ovat muun muassa etiopialaiset, eritrealaiset, egyptiläiset, sudanilaiset, kenialaiset, ghanalaiset ja nigerialaiset. (Tiilikainen 2004, 16). 2.4 Ympärileikkaustyypit ja tavat Naisten ympärileikkaus tarkoittaa naisten ja nuorten tyttöjen tai tyttövauvojen sukuelinten eriasteista amputointia (Juuden-Tupakka 2000, 172). Se on perinteinen tapa, jonka suorittaminen vaihtelee klitoriksen haavoittamisesta ulkosynnyttimien poistoon kokonaan tai osittain. Naisten ympärileikkauksen tavat ovat erilaisia. Leikkauksen tarkoitus vaihtelee riippuen maasta, alueesta ja etnisestä ryhmästä. (Mölsä 1994, 14.) Maailman terveysjärjestö WHO:n mukaan ympärileikkaukset voidaan luokitella neljään eri pääryhmään: Tyyppi I: Klitoriksen hupun poistaminen ja/tai klitoriksen osittainen tai täydellinen poistaminen. Tyyppi II: Klitoriksen poistaminen sekä pienten häpyhuulien poistaminen osittain tai kokonaan. Tyyppi III: Ulkoisten sukuelinten osittainen tai täydellinen poistaminen sekä typistettyjen häpyhuulten kiinni ompeleminen niin että virtsan ja kuukautisveren poistumiseksi jätetään vain pieni aukko (ns. infibulaatio tai faraoninen ympärileikkaus). Tyyppi IV: Erilaiset luokittelemattomat tavat: klitoriksen ja/tai häpyhuulten pistely, lävistäminen tai viiltely; klitoriksen ja/tai häpyhuulten venyttäminen; klitoriksen ja ympäröivien kudosten polttaminen; emätinaukon raaputtaminen (ns. angurya-viillot) tai emättimen viiltäminen (ns. gishiri-viillot); veren vuodattaminen emättimeen laitettavien syövyttävien aineiden avulla; emättimen ahtauttaminen emättimeen laitettavien yrttien avulla; ja muut tavat, jotka voidaan luokitella ympärileikkaukseksi. ( Mölsä 2004, 4).

8 On arvioitu, että noin 80 prosenttia kaikista tehdyistä tyttöjen ympärileikkauksista kuuluisi tyyppeihin I ja II. Infibulaatioiden (tyyppi III) osuus on noin 15 prosenttia tehdyistä leikkauksista. ( Mölsä 2004, 4). 2.5 Ympärileikkauksen syyt Naisten ympärileikkauksia voidaan puolustella sosiologisilla, psykoseksuaalisilla, terveydellisillä, esteettisillä sekä uskonnollisilla syillä. Kulttuureissa, joissa FGM on yleinen, on tytön neitsyydelle annettu suuri merkitys. Näissä patriarkaalisissa yhteiskunnissa miehet käyttävät valtaa ja omistusoikeuskin on heidän hallussaan. Neitsyys on edellytys avioliiton solmimiselle, ja ympärileikkauksen katsotaan olevan neitsyyden takeena. ( Jokinen 2002, 28.) Naisen kunnialla tarkoitetaan hänen neitsyyttään ja naisen kunnia tarkoittaa samalla miehen kunniaa. Mies suojelee samalla itseään, kun hän suojelee naisen neitsyyttä. (Jokinen 2002, 28;Dorkenoo & Elworthy 1995, 35 36.) Monissa kulttuureissa naisista maksetaan niin sanottua morsiusrahaa, jonka edellytys on tytön neitsyys. Leikkauksella estetään tehokkaasti naista nauttimasta seksistä, joten hän ei tunne "kiusausta" aloittaa sukupuolielämää ennen kuin avioliiton solmiminen antaa siihen oikeuden. Ensimmäinen yhdyntä saattaa ympärileikkauksen vuoksi epäonnistua, koska mies ei välttämättä pysty rikkomaan paksua arpikudosta. (Lastensuojelun keskusliitto 1999.) 2.6 Naisten ympärileikkauksen terveyshaitat ja seuraukset Naisten ympärileikkaus on vakava kansanterveysongelma, koska siitä aiheutuu naisille runsaasti erilaisia henkisiä vaikeuksia ja ruumiillisia sairauksia. (Lastensuojelun keskusliitto 1999.) Ympärileikkauksen seuraukset voidaan jakaa välittömiin, myöhäisiin sekä synnytykseen liittyviin ongelmiin. Tyttöjen ympärileikkausten seuraukset riippuvat suoritetun leikkauksen laajuudesta, käytetyistä välineistä, ympärileikkaajan taidoista, sekä muista leikkaukseen liittyvistä ja sen jälkeisistä olosuhteista. Tutkittua tietoa komplikaatioista on kuitenkin suhteellisen vähän. (Tiilikainen 2004, 15.)

9 Tiilikaisen (2004,15) mukaan välittömänä seurauksena ympärileikkauksesta saattaa olla verenvuoto joka johtaa anemiaan, verenpaineen laskuun, vuotoshokkiin ja mahdollisesti kuolemaan. Erilaiset tulehdukset kuten haavatulehdus sekä haavan aukeaminen, verenmyrkytys, jäykkäkouristus, virusinfektiot (HIV, B- ja C-hepatiitit), septinen shokki ovat vaarana leikkauksen jälkeen. Lisäksi erilaiset virtsaamisvaikeudet ja niihin liittyvät ongelmat, kuten virtsaumpi, virtsaputken vaurioituminen ja virtsatietulehdus ovat mahdollisia. Luunmurtumat kiinnipitämisen seurauksena ja lähikudosten vaurioituminen ovat myös mahdollisia seurauksia ympärileikkauksesta. Myöhäisseuraamuksia ovat erilaiset kivut, kuten kuukautis- sekä yhdyntäkivut. Muita myöhäisseuraamuksia ovat arpeutumisen jälkivaivat, ulkosynnyttimien kystat ja märkäpesäkkeet, neuroomat, kudosten joustamattomuus, kuukautisvuodon pakkaantuminen emättimeen, avanteet rakkoon tai suoleen. Gynekologinen tutkimus ja katetrointi saattavat olla kivuliaita tai mahdottomia. Myöhäisseuraamuksia ovat myös virtsaamisongelmat kuten virtsatietulehdukset, pidätyskyvyttömyys ja virtsatiekivet. Leikkaamisella on vaikutusta hedelmällisyyteen ja sukupuolielämään. FGM saattaa aiheuttaa yhdyntäkipuja ja vaginaalinen yhdyntä voi olla mahdoton. Lisäksi leikkaaminen aiheuttaa orgasmiongelmia ja kroonisia infektioita kuten HIV, B- ja C-hepatiitit. (Tiilikainen 2004, 15.) Ympärileikkauksen on epäilty laukaisevan esimerkiksi käytöshäiriöitä, riittämättömyyden tunnetta, ahdistusta, masennusta, posttraumaattista stressiä, painajaisia ja jopa psykoosia. Henkisistä ongelmista ei ole tutkimustietoa, mutta ympärileikkaus vaikuttaa naisen seksuaalisuuteen ja sitä kautta hänen parisuhteeseensa. (Tiilikainen 2004, 15.) Synnytykseen liittyvät ongelmat ovat synnytyspelot, ponnistusvaiheen pitkittyminen, vaikeus seurata synnytyksen kulkua ja sikiön vointia, repeämät joista voi seurata verenvuoto, tulehdukset sekä alkeellisissa olosuhteissa jäykkäkouristus ja verenmyrkytys. Turhat keisarileikkaukset ja kroonisten infektioiden siirtyminen äidiltä lapselle ovat mahdollisia. (Tiilikainen 2004, 15 16.) FGM saattaa aiheuttaa synnytyksessä ponnistusvaiheen pitkittymistä ja lisätä lapsen riskiä saada aivovaurio tai menehtyä hapenpuutteen vuoksi. ( Dorkenoo & Elworthy 1992, 22.)

10 Terveydenhuollossa terveydenhoitaja voi kohdata ympärileikattuja naisia, joilla voi olla välittömiä tai myöhäisseuraamuksia ympärileikkauksesta kuten anemia, tulehduksia, arpeutuminen jälkivaivoja sekä muita leikkauksesta johtuvia ongelmia. 2.7 Kansainvälinen ja Suomen lainsäädäntö Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus on maailmanlaajuisesti tunnustettu ihmisoikeuksia loukkaavaksi käytännöksi, joka on hyökkäys tyttöjen ja naisten arvokkuutta, tasa-arvoa ja koskemattomuutta kohtaan. Ympärileikkausperinne loukkaa muun muassa oikeutta elämään ja fyysiseen koskemattomuuteen, oikeutta vapauteen väkivallasta, oikeutta terveyteen, oikeutta elämään ilman syrjintää sekä yleisesti monia lasten oikeuksia. Vaikka suurin osa ihmisoikeussopimuksista ei erityisesti mainitse perinteisiä haitallisia käytäntöjä, niiden voidaan vakiintuneesti nähdä kieltävän tyttöjen ympärileikkaukset. (Tiilikainen 2004, 17 18.) Geneven pakolaisten oikeusasemaa koskeva yleissopimus (ns. Geneven sopimus vuodelta 1951) määrittelee pakolaisuuden. Viime aikoina on alettu kiinnittää yhä enemmän huomiota naispakolaisten erityisiin ongelmiin ja tunnustaa, että naisiin kohdistuva seksuaalinen väkivalta on yksi vainon muoto. Suomessa ei ole toistaiseksi ennakkotapausta, jossa nainen olisi hakenut turvapaikkaa ympärileikkauksen pelon takia, mutta periaatteessa Suomen lainsäädäntö mahdollistaa suojelun tarpeen sukupuoleen kohdistuvan vainon ja myös ympärileikkauksen uhan vuoksi. (Tiilikainen 2004, 17 18.) Länsimaissa tyttöjen ympärileikkaus on yleensä kielletty joko erityisellä ympärileikkauksen kieltävällä lailla (ainakin Ruotsi, Englanti ja Norja) tai siihen sovelletaan jo olemassa olevaa rikoslakia. (Tiilikainen 2004,18.) Suomessa ei ole erillistä tyttöjen ympärileikkauksen kieltävää lakia. Tyttöjen ympärileikkaus on kaikissa muodoissaan Suomen rikoslain mukaan kuitenkin rangaistava teko. Suomessa on tehty kolme lakialoitetta naisten ympärileikkauksen kieltämiseksi, ensimmäinen vuonna 1992 ja viimeisin vuonna 2003. Toistaiseksi oikeusministeriö on ottanut erillisen lain säätämiseen kielteisen kannan. Suomessa ei ole tiettävästi ollut yhtään tyt-

11 töjen ympärileikkaukseen liittyvää oikeustapausta, mutta todennäköisesti se katsottaisiin törkeäksi pahoinpitelyksi. (Tiilikainen 2004, 19 20.) Jos tyttö on ympärileikattu hänen asuessaan Suomessa, lastensuojelun sosiaalityöntekijä arvioi vastaavalla tavalla kuin muissa pahoinpitelyepäilyissä, onko lapsen edun kannalta tarpeen tehdä tutkintapyyntö poliisille. Henkilö, joka etukäteen tietää törkeän terveyden vaarantamisen tai törkeän pahoinpitelyn olevan hankkeilla, on rangaistuksen uhalla velvollinen ilmoittamaan siitä etukäteen viranomaiselle tai sille, jota vaara uhkaa ja siten ehkäisemään teon toteutuminen. Ilmoitusvelvollisuus ei koske rikosta valmistelevien läheisiä. (Tiilikainen 2004, 18 19.) Mölsä (2004, 17) korostaa, että Suomessa maahanmuuttajille on tehtävä selväksi, että laki kieltää kaikki ympärileikkaukset, ei vain naiselle kaikista haitallisinta eli faraonista leikkausta. 3 TERVEYDENHOITAJAN ROOLI TERVEYSKASVATTAJANA Terveydenhoitaja on hoitotyön, terveyden edistämisen, terveydenhoitotyön ja kansanterveystyön asiantuntija. Hänen toimintansa perustuu alueen ja sen väestön, yhteisön, perheen ja yksilön kanssa terveyden, turvallisuuden ja hyvinvoinnin edistämiseksi ja ylläpitämiseksi. Terveydenhoitaja tukee ja vahvistaa ihmisen omia voimavaroja ja selviytymistä ihmisen arjessa moniammatillisesti. (Opetusministeriö 2001, 69). Terveyskasvatus voidaan määritellä terveyden edistämiseksi kasvatuksellisin keinoin. Terveyskasvatusta toteutetaan väestön, ryhmien tai yksilön tasolla. Nämä eri toteutustasot voidaan nimetä valistukseksi, opetukseksi ja neuvonnaksi. ( kuvio 1.) Terveyskasvatuksen eri muodoilla on omat tehtävänsä eivätkä ne siten ole toisiaan korvaavia. (Nupponen ym. 1991, 15 17.) Parhaisiin tuloksiin ympärileikkausperinteen ennaltaehkäisyssä päästäneen jos toimitaan kaikilla näillä tasoilla samanaikaisesti. (Hakola 1993, 58.)

12 Terveysvalistus Opetus Neuvonta Kohteena suuri joukko kohteena ryhmä kohteena yksilö viestintä yksisuuntaista viestintä opetusm- viestintä henkilöuodon mukaista kohtaista vuorouvaikutusta Opetussuunnitelma yksilöllisten lähtökohtien ja tarpeiden huomiointi Kuvio 1. Terveyskasvatuksen muodot. (Nupponen ym. 1991, 16). 3.1 Terveydenhoitajan rooleja ilman näytelmää Terveydenhoitajan ammattikuvassa on todettu terveydenhoitajan toimivan monissa rooleissa terveyskasvatusten kentällä. Terveydenhoitaja välittää maassa harjoitettavan terveyspolitiikan mukaista terveyskulttuuria, tukee väestön kiinnostusta terveyteen. Terveydenhoitajan työn tavoitteena on edistää ihmisen selviytymistä elämänkaaren kehitysja tilannekriiseissä, vähentää terveysriskejä, lisätä sosiaalista vuorovaikutusta, antaa psykososiaalista tukea ja auttaa sopeutumaan uusiin elämäntilanteisiin. (Hakola 1993, 5). Terveyskasvattajan rooleja terapeuttina, kulttuurin asiantuntijana, reportterina, suunnittelijana, arvioitsijana sekä koordinaattorina ja johtajana. Terveyskasvattajana terapeuttiset kyvyt johtuvat onnistuneeseen vuorovakuutussuhteeseen ja sen kautta asiakkaan hyvän olon kasvattamiseen, joka tapaamiskerralla. Positiivista energiaa, uskon omaan itseen ja luottamusta omiin ratkaisuihin voi asiakas saada terveyskasvattajan ammtitaitoisen työskentelyn kautta. Kulttuurin asiantuntijana terveydenhoitaja tulee ymmärtää yksilö oireiluineen yhteydessä kulttuuritaustaansa. kulttuurin lukutaito ja terveyden suhteellisuuden tajuaminen auttavat luottamuksellisen asiakassuhteen luomisessa. Reportterina terveydenhoitajan on hallittava tiedottamisen, opettamisen ja kiinnostuksen herättämiset taidot. Ulkomaalaiskysymyksiä terveydenhoitaja voi toimia mielipidevai-

13 kuttajana asiakkaittensa keskuudessa sekä koko yhteiskunnassa ottamalla osaa esim. lehtikirjoitteluun. (Hakola 1993, 5-6). 3.2 Monikulttuurisesti terveydenhoitajan roolissa Jokaisessa kulttuurissa on ns. kulttuurin ydinarvoja, jotka ovat kulttuurin olemassaolon ja jatkuvuuden kannalta niin elintärkeitä, ettei niiden menetys ole kulttuurissa korvattavissa millään toisella arvolla. Tällaisia ydinarvoja ovat esimerkiksi kieli, jokin elinkeino, uskonto, suhde luontoon, suku ja vaatteet. Arvot vaihtelevat kulttuurista toiseen ja niiden todellinen painoarvo voidaan hahmottaa vain kulttuurin sisältä päin tarkasteltuna. (Lohiniva 1999, 38.) Paras lähtökohta terveydenhoitajan tekemälle terveyskasvatustyölle lienee tilanne, jossa ympärileikattu asiakas on jo löytänyt uudessa kulttuurissa elämiselleen tasapainon ja onnellisuuden eri kulttuurien välimaastossa. Tällöin hänellä on realistinen mahdollisuus arvioida neutraalisesti sekä vanhan että uuden kulttuurin hyviä ja huonoja puolia. ympärileikattu nainen voi ymmärtää perinteen jatkumiseen johtaneita yhteiskunnallisia tekijöitä ja hyväksyä tavan lopettamisen tärkeyden. (Hakola 1993, 56 57.) Terveydenhoitaja tulisi aktiivisesti tarjota tukea uudenlaiseen ratkaisuun päätyneille perheille. Jonkinlainen ryhmätoiminta olisi varmaankin hyvä tukimuoto. Ryhmän tapaamisten ja toiminnan aihe sinällään voisi olla joku ihan muu kuin naisten ympärileikkaus. jos ryhmä olisi esim. somalinaista koottu toiminta ja keskusteluryhmä, uskon, että naisten ympärileikkauskin nousisi jossakin vaiheessa spontaanisesti keskusteluaiheeksi. Silloin terveydenhoitajalla tulisi olla valmis ohjata käyntiin lähtenyttä keskustelua niin, että mielipiteet perinteen ehkäisemiseksi voimistuisivat. (Hakola 1993, 60) 3.3 Islamilainen perhe terveydenhoitajan asiakkaana Leiningerin mallin mukaan terveydenhoitajan tulisi tiedostaa oma kulttuurinsa ja sen merkitys omassa hoitotyössään, jotta hän pystyisi hoitamaan erilaisista kulttuureista olevia asiakkaita tasavertaisesti. Leiningerin mielestä terveydenhoitajien kulttuurisokeus ja kulttuurishokki vaikeuttavat suuresti uuden tiedon löytämistä ja viime kädessä asiak-

14 kaalle annetun hoidon laatua. Hänen mielestään juuri kulttuurinmukainen hoito saa asiakkaat tuntemaan, että he saavat hyvää hoitoa ja se toimii siten tervehdyttävänä voimana. (Marriner - Tomey 1994, 416). Luna (1994, 17 18) mukaan Islamilainen perhekulttuuri perustuu erilaisiin sukupuoleen sidottuihin vastuualueisiin. Patriarkaalinen perhekäsitys, jolloin mies hoitaa taloudellisen toimeentulon ja yhteydet kodin ulkopuolelle, on sosiaalinen rakenne. Se ei merkitse niinkään miehen sukupuoleen sidottua kontrolloiva valtaa, vaan perheen rakenteen jatkuvuutta. Miehen rooli islamilaisessa perheessä on perhettä suojeleva ja sen rakennetta säilyttävä. Jos mies ei kykene hoitamaan kulttuurisen roolinsa mukaista tehtävää esim. työttömyyden takia, hänen kulttuurinen roolinsa murtuu. Naisen rooli perheen sisäisenä johtajana ja lasten kasvattajana islamilaisen kulttuurin mukaisesti merkitsee kulttuuristen arvojen säilyttämistä. Nainen hoitaa perheen ja myös sairaat ja tekee kodin ilmapiirin miellyttäväksi. Äidin tehtävä on kasvata lapset islamilaisen moraalin mukaiseksi hyviksi muslimeiksi. (Pursiainen 2001, 9). Ei riitä, että terveydenhoitaja pyrkii tietoisesti ymmärtämään vieraan kulttuurin edustajaa. Hänen on myös selvitettävä omaa käyttäytymistään monikulttuurisessa työskentelyssään. Terveydenhoitajan työssä edellytetään kaikkien ihmisten arvostamista rotuun, uskontoon, kansalaisuuteen, sosiaaliluokkaan tai muuhun sellaiseen katsomatta. Tasaarvoon pyrittäessä on tunnistettava oma ajattelukanta ja olla valmis työskentelemään itsensä kanssa, jotta kyetään asettumaan alttiiksi erilaisten ihmisten kohtaamiselle ja uuden oppimiselle, epävarmuuden tunteille. ( Alitolppa-Niitamo 1993, 36). Terveydenhoitajan tulee roolissaan huomioida kulttuurisidonnaiset seikat työskennellessään vieraasta kulttuurista tulevan asiakkaan kanssa. Terveydenhoitajan tulee kertoa asiakkaalle, mikä on käytäntö Suomessa ja kannustaa häntä toimimaan Suomessa toimivien käytäntöjen mukaan, ilman että asiakas joutuu luopumaan täysin oman kulttuurinsa käytännöistä.

15 4 TYTTÖJEN YMPÄRILEIKKAUSTEN ENNALTAEHKÄISY 4.1 Ympäri leikkaus tilanteen selvittäminen ja kirjaaminen Tyttöjen ympärileikkausten ennalta ehkäisyn kannalta on tärkeintä ottaa asia puheeksi, vaikka se saattaa tuntua hyvin vaikealta. Asia selvitetään keskustelemalla ja/tai tutkimalla. Tilanteesta riippuen sen tekee terveydenhoitaja ja/tai lääkäri. Tilanne kirjataan asianmukaisesti esim. maahantulotarkastuksessa, lastenneuvolassa, kouluterveydenhuollossa, äitiysneuvolassa ja sairaalassa. Mahdollinen tytölle/naiselle tehty ympärileikkaus on kirjattava myös terveyskeskuslääkärin vastaanotolla, mikäli siitä ei ole aikaisempaa mainintaa asiakaspapereissa. Tapaamisten aikana työntekijä voi tiedustella myös asiakkaalta itseltään, missä ja mitä ympärileikkauksesta on aikaisemmin puhuttu. Samalla terveydenhoitaja voi tarkistaa, kuinka nainen ja/tai hänen omaisensa on ymmärtänyt kerrotut asiat. Myös kotikäynti voi olla hyvä tapa kartoittaa tilannetta: asiakas tuntee olonsa kotona kenties turvallisemmaksi ja puhuminen on helpompaa kuin vastaanotolla. (Tiilikainen 2004, 21 24). Tilanne pyritään selvittämään mahdollisimman luontevasti niin pitkälle kuin mahdollista. Myös lastensuojelua voi konsultoida. Samalla on yritettävä löytää tasapaino sen suhteen, kuinka usein asiasta voidaan puhua. Jos ympärileikkaus otetaan puheeksi esimerkiksi jokaisella äitiys- ja lastenneuvolakäynnillä, se saattaa lopulta herättää tytössä tai naisessa ja hänen omaisissaan vastentahtoisuutta ja heijastua negatiivisesti muuhun asiakassuhteeseen. Ennen tapaamista onkin hyvä tarkistaa asiakaspapereista, onko ympärileikkauksesta keskusteltu aikaisemmin ja millaisia asioita on käsitelty. Luottamuksellisen asiakassuhteen syntyminen on pohja avoimelle keskustelulle myös vaikeista asioista. (Tiilikainen 2004, 21 24). Ympärileikkaus saattaa nousta esiin myös silloin, kun asiakas hakeutuu hoitoon esimerkiksi kuukautiskipujen, virtsatietulehduksen tai emätintulehduksen vuoksi. (Tiilikainen 2004, 21 22). Terveydenhoitajan työssä on otettava huomioon, ympärileikkauksen laajuutta. Esimerkiksi lääkärin tekemän gynekologisen tutkimuksen jälkeen voidaan käyttää kuvaavia ilmauksia kuten täysin kiinni, sisätutkimus hankala, virtsaputken suu näkyy, sisä-

16 tutkimus ei onnistu tai todeta onko katetrointi mahdollinen. Myös tehty avausleikkaus on syytä mainita. Mikäli tilannetta selvitellään keskustellen, asiakaspapereihin voi kirjata esimerkiksi tytön kertoman mukaan on/ei ole ympärileikattu. Lisäksi on hyvä kirjata, minkä ikäisenä asiakas on ympärileikattu ja millaisissa olosuhteissa, onko perheen muut tyttäret sekä äiti ja/tai muut naispuoliset sukulaiset ympärileikattu ja miten perheessä (äiti, isä, muut lähisukulaiset) tänä päivänä suhtautuvat ympärileikkaukseen. Näiden tietojen kysyminen ja kirjaaminen on tärkeää sekä ympärileikattujen asianmukaisen hoidon että ympärileikkaamattomien tyttöjen suojelemiseksi ympärileikkauksilta. Mikäli tyttö on ympärileikkaamaton, molempien vanhempien/huoltajien ympärileikkausasenteet pyritään selvittämään. Käydyt keskustelut kirjataan esimerkiksi seuraavasti: Isä ja äiti neuvolassa, kysyin ympärileikkausaikeista. Isä sanoi näin ja äiti sanoi näin Lisäksi on huolehdittava siitä, että perheet tietävät, että tyttöjen ympärileikkaus on kielletty sekä sen, millaisia haittavaikutuksia ympärileikkauksella voi olla. Perheille on myös kerrottava, että lastensuojelulaissa on säädetty lastensuojeluilmoituksen tekemisestä, ja että sellainen voi tulla kyseeseen myös tyttöjen ympärileikkausta koskevissa tilanteissa. Kulttuurisiin ja uskonnollisiin näkökulmiin liittyvät keskustelut ovat myös usein hedelmällisiä. Tiedottamisen apuna voi käyttää sosiaali- ja terveysministeriön www-sivuilta tulostettavissa olevaa esitettä Naisten sukuelinten silpominen. Esite on saatavissa suomen-, ruotsin-, englannin- ja somalinkielisenä. (Tiilikainen 2004, 21 23). Kirjaaminen on olennaista paitsi oman muistamisen tueksi, myös tiedon siirtymiseksi muille työntekijöille. Huolellinen kirjaaminen luo perustan tyttöjen ympärileikkausten seurannalle ja ehkäisemiselle. Lisäksi on huomattava, että poliisilla on jatkossa oikeus pyytää asiakasta koskevat asiakirjat mahdollisen rikoksen tutkintaa ja oikeusprosessia varten. Siksi on erittäin tärkeää kirjata mistä on puhuttu, kenen kanssa, keitä perheestä oli paikalla ja käytettiinkö tulkkia. Jos keskustelun/tutkimuksen aikana selviää, että tyttö/nainen on ympärileikattu ennen Suomeen muuttoaan, se kirjataan asiakaspapereihin ja tytön/naisen tilannetta ja tarpeita (esimerkiksi avausleikkaukset) seurataan eri elämänvaiheissa. Mikäli tyttö on ympärileikattu Suomeen muuton jälkeen joko Suomessa tai ulkomailla, asiasta tehdään lastensuojeluilmoitus. Lastensuojelulain 40 :n mukaan terveydenhuollon palveluksessa olevalla on tällaisessa tilanteessa ilmoitusvelvollisuus, omaa harkintaa asian suhteen ei voi käyttää. (Tiilikainen 2004, 21)

17 4.2 Raskaus j a synnytys Tyttöjen ympärileikkausten ennaltaehkäisy alkaa jo siinä vaiheessa, kun äiti on raskaana. Mikäli ainakin toinen vanhemmista tulee maasta, jossa tyttöjen ympärileikkauksia tehdään, asiaa tulee käsitellä. Sekä terveydenhoitajan että lääkärin tulee ottaa asia puheeksi äidin käydessä äitiysneuvolassa. (Tiilikainen 2004, 22). Ensimmäisellä äitiysneuvolakäynnillä esitietoja kysyttäessä tiedustellaan samalla, onko raskaana oleva ympärileikattu. Kyselemällä selvitetään, millainen ympärileikkaus hänelle on tehty, minkä ikäisenä hänet on ympärileikattu ja millaisissa olosuhteissa (esimerkiksi sairaalassa vai perinteisen kätilön toimesta). On hyvä selvittää myös, onko äidin siskot ja perheen aikaisemmat tyttäret ympärileikattu. Myöhempien käyntien yhteydessä keskustellaan lisää äidin, isän ja muun perheen suhtautumisesta ympärileikkaukseen. Esimerkiksi voidaan kysyä, mitä äiti ajattelee tulevan tyttärensä ympärileikkauksesta tai onko perheessä keskusteltu tyttöjen ympärileikkauksesta. Samoin kerrotaan Suomen laki, ihmisoikeus- ja lastensuojelunäkökulmat sekä terveyshaitat. (Tiilikainen 2004, 22). Kaikkea ympärileikkaukseen liittyvää ei tarvitse selvittää ensimmäisellä äitiysneuvolakäynnillä, pääasia on, että asia otetaan puheeksi äitiysneuvolan aikana. Tyttöjen ympärileikkaukseen liittyviä kysymyksiä voi nostaa esiin vähitellen luottamuksen ja tuttavuuden kehittyessä. Tyttöjen ja naisten ympärileikkausta voi käsitellä perhevalmennukseen liittyvän terveysneuvonnan ja synnytysvalmennuksen yhteydessä, esimerkiksi kun puhutaan synnytyskivuista. Tyttären synnyttyä sairaalassaoloaika tarjoaa luontevia paikkoja äidin ja isän mielipiteiden selvittämiseen. Vanhemmille kerrotaan, että tyttö on täydellinen ympärileikkaamattomana ja säästyy monilta turhilta kärsimyksiltä (esimerkiksi synnytykseen liittyviltä), kun häntä ei ympärileikata. Äidin päästyä kotiin kotikäynnit ovat hyvä tilaisuus ottaa asia puheeksi ja yrittää selvittää, mitä mieltä vanhemmat ovat tyttären ympärileikkaamisesta.. (Tiilikainen 2004, 22 23).

18 4.3 Neuvolakäynnit Tytön kasvaessa seurannan suorittaa lastenneuvolassa määräaikaistarkastusten yhteydessä terveydenhoitaja ja/tai lääkäri. Vaippaikäisen (2 3-vuotiaaksi asti) kohdalla genitaalialue voidaan tarkistaa luontevasti samalla kun vaippa otetaan pois. Samassa yhteydessä on helppo ottaa tyttöjen ympärileikkaus puheeksi. Vaippaiän jälkeen genitaalialueen tarkistus on helpointa ja suositeltavaa tehdä lääkärintarkastusten yhteydessä. Terveydenhoitajien on kuitenkin tiedostettava tyttöjen ympärileikkausasia aina asiakaskäyntien yhteydessä ja otettava se esille vuosittain. Lastenneuvolakäyntien yhteydessä voi molempien vanhempien kanssa rohkeasti keskustella tyttöjen ympärileikkauksesta ja myös isän mielipidettä tyttöjen ympärileikkauksesta on kysyttävä. Jopa vanhemmilla voi olla erilaiset aikeet tyttären ympärileikkauksen suhteen. Tällöin on syytä varmistaa, että vanhemmat tietävät tyttöjen ympärileikkauksen olevan kielletty, sekä tuntevat asiaan liittyvät lastensuojelunäkökulmat ja terveyshaitat. (Tiilikainen 2004, 23 24). Perheeltä voi tiedustella esimerkiksi: Mitä aiotte tehdä kesällä? Aiotteko matkustaa ulkomaille? Keskustelua voi jatkaa toteamuksella: Tiedän, että teidän kulttuurissanne/kotimaassanne monet tytöt ympärileikataan. Entä mitä te aiotte tehdä? Entä jos sukulaiset painostavat teitä ympärileikkaamaan tyttärenne? Miten siihen suhtaudutte? Tiedättehän, että ympärileikkaus on Suomessa kielletty. Jos perhe kertoo käyneensä kotimaassa edellisen lastenneuvolakäynnin jälkeen, heiltä voi tiedustella, tuliko ympärileikkaus esille matkan aikana. Ympärileikkausaikeita tiedusteltaessa kysymykseksi ei riitä, aiotko ympärileikata tyttäresi, vaan vanhemmilta on mahdollisen kielteisen vastauksen jälkeen vielä kysyttävä uudelleen: Aiotko ollenkaan koskea tyttäreesi? Aiotko tehdä minkäänlaista leikkausta? Esimerkiksi Somaliassa tyttöjen ympärileikkaus ymmärretään nimenomaan radikaaleimmaksi faaraoniseksi ympärileikkaukseksi. Tällöin perheet eivät välttämättä miellä pienempiä ympärileikkauksia kuten klitoriksen poistoa, viiltoja yms. ympärileikkauksiksi lainkaan. (Tiilikainen 2004, 23 24). Keskustelussa on hyvä ottaa esiin näihin leikkauksiin liittyvät terveys- ja tartuntariskit kuten HIV-, B- ja C-hepatiittitartunnat. Mikäli epäily säilyy, lapsi ja/tai vanhemmat eivät suostu fyysiseen tutkimukseen tai tilanne on muuten edelleen epäselvä, terveydenhoitaja/lääkäri tekee lastensuojeluilmoituksen. (Tiilikainen 2004, 25).

19 4.4 Kouluterveydenhuolto Sekä kouluterveydenhoitaja että koululääkäri voivat ottaa tyttöjen ympärileikkauksen keskustelun aiheeksi vastaanotollaan. Pääasia on, että asia osataan ottaa puheeksi ja sitä käsitellään. Pienimpien oppilaiden kohdalla tyttöjen ympärileikkauksesta kannattaa keskustella vanhempien/ huoltajien kanssa. Noin 11 12-vuotiaiden tai ala-asteen viidesluokkalaisten kanssa asiasta voi jo alkaa puhua suoraan tytön kanssa. Tytölle on kerrottava ympärileikkauksen terveyshaitoista sekä siitä, että pienetkin ympärileikkaukset on Suomessa kielletty. Myös ihmisoikeus- ja lastensuojelunäkökulmat selvitetään. (Tiilikainen 2004, 26 27). On tärkeää keskustella myös siitä, että mikään uskonto ei vaadi tytön ympärileikkaamista, ja että perinteet ovat muuttumassa. Esimerkiksi monet nuoret maahanmuuttajamiehet eivät pidä tytön ympärileikkausta tärkeänä naimisiinmenon kannalta. Mikäli tyttö tulee yhteisöstä, jossa ympärileikkaus on tapana tehdä vasta naisen avioituessa tai sen jälkeen, häntä tulee tukea päätöksessä luopua ympärileikkauksesta. Ympärileikkaus on luontevaa nivoa keskusteluun murrosiän kehitysvaiheista, kuten kuukautisten alkamisesta. Kun lääkäri tarkistaa puberteetin alkamisen, myös ympärileikkaus on syytä ottaa puheeksi. (Tiilikainen 2004, 26 27). Mikäli kouluterveydenhoitaja/lääkäri epäilee, että tytölle on tehty ympärileikkaus esimerkiksi loma-aikana, hänen tulee selvittää asiaa keskustelemalla ensin vanhempien kanssa. Kouluterveydenhuollossa voidaan tarvittaessa tehdä myös fyysinen tutkimus. On huomattava, että tyttöjen anatomiassa on jonkin verran aivan normaalia variaatiota ja erityisesti pienempien ympärileikkausten tunnistaminen voi olla lasten tutkimiseen tottumattomalle vaikeaa. Tarvittaessa onkin suositeltavaa konsultoida lastenlääkäriä. Tutkimus on tehtävä yhteisymmärryksessä lapsen (kanssa, jos hän on ikänsä ja kehitystasonsa perusteella kykenevä päättämään toimenpiteestä. Pääsääntöisesti ainakin 12- vuotias on riittävän kehittynyt. Muussa tapauksessa se on tehtävä yhteisymmärryksessä lapsen ja huoltajan kanssa (laki potilaan asemasta ja oikeuksista 7 ). Jos epäily tehdystä ympärileikkauksesta säilyy, kouluterveydenhoitajan/ lääkärin on tehtävä asiasta lastensuojeluilmoitus. Ennen lastensuojeluilmoituksen tekemistä terveydenhoitajan on otettava yhteyttä vanhempiin ja kerrottava, että ilmoitus aiotaan tehdä. Lastensuojelun työntekijä arvioi, miten asiassa ilmoituksen jälkeen edetään. (Tiilikainen 2004, 27 28).

20 5 KATSAUS AIKAISEMPAAN TUTKIMUKSEENI Aikaisemmassa tutkimuksessani syksyllä 2005 oli aiheenani; Vastaanotolla ympärileikattu nainen Terveydenhoitajien kokemuksia ympärileikattujen naisten kohtaamisesta ja heidän ongelmistaan. Tutkimuksen tehtävänä oli ensinnä selvittää, mitä tarkoitetaan ympärileikkauksella ja toiseksi selvittää terveydenhoitajien kokemuksia hoitotyön ongelmista heidän kohdatessaan ympärileikattuja naisasiakkaita ja näiden erilaisia ympärileikkaukseen liittyviä ongelmia. Opinnäytetyön empiirinen osa oli kvalitatiivinen tutkimus, jonka aineisto kerättiin neljältätoista terveydenhoitajalta, jotka toimivat Suur-Helsingin alueella äitiys- ja lastenneuvolassa, avovastaanotolla ja kouluterveydenhuollossa. Aineiston keruu tapahtui kirjallisena teemahaastatteluna, jossa teemoja oli neljä: terveydenhoitajien kokemukset vastaanottotilanteista, terveydenhoitajien kohtaamat ongelmat, ympärileikattujen asiakkaiden ongelmat ja terveydenhoitajien kokema tiedon tai koulutuksen puute. Kerätty aineisto analysoitiin sisällönanalyysimenetelmällä luokittelemalla vastaukset eri luokkiin. Tärkeimmät tutkimustulokset olivat: että terveydenhoitajat olivat kohdanneet useimmiten somalialaisia uudelleensynnyttäjiä, joiden kanssa terveydenhoitajien oli vaikea puhua ympärileikkauksesta joko aiheen intiimiyden vuoksi tai yhteisen kielen puuttumisen takia. Naiset tulivat vastaanotolle usein tulehduksen vuoksi tai ympärileikkauksen avaamisen pelossa tai pelätessään tulevaa synnytystä. Terveydenhoitajan työn ongelmia olivat kulttuurierojen yhteensovittaminen ja se, miten suhtautua ympärileikkaustradition katkaisemiseen. Terveydenhoitajat kaipasivat lisäkoulutusta ja opastusta, erityisesti siten, että he pystyisivät ehkäisemään toimenpiteen. Ekholmin (1999, 65 66) tutkimuksessa ympärileikkauksesta terveydenhoitajat olivat keskustelleet somaliperheiden kanssa useassa neuvolassa. Vastaukset selvästi jakaantuivat neljään ryhmään. Oli niitä perheitä jotka tiesivät, että ympärileikkaus on somalikulttuuriin kuuluva tapa ja Suomen lain mukaanhan on rikos. Vanhemmat olivat sitä mieltä, ettei leikata. Perinteistä kiinnipitävät löytyi myös. Oli myös niitä perheitä, joiden mie

21 lestä asia ei suomalaisille kuulu. Neljäs menettelytapa ympärileikkauksen suhteen on lähettää/viedä tyttö sellaiseen maahan, jossa ympärileikkaus voidaan tehdä. Dorkenoo & Elworthy kertovat, miten ympärileikkausta ehdottomasti haluavat vanhemmat ovat vieneet tyttärensä kesäloman aikana Afrikkaan tai Keski-itään ympärileikattaviksi. (Dorkenoo & Elworthy 1992, 35). 6 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITTEET Naisten ympärileikkausta vaikutuksineen on tutkittu Suomessa niukasti. Tutkimukset ovat keskittyneet naisten fyysisiin ongelmiin sekä eri kulttuurien ja sekä niiden eroihin liittyviin ongelmiin. Opinnäytetyössäni haluan syventää ympärileikkaukseen liittyviä kysymyksiä ja käsitellä terveydenhoitajan roolia terveyskasvattajana ennaltaehkäisemään tyttöjen ympärileikkausta. Tämä vaatii lisätietoja ympärileikkauksesta ja kulttuureista joissa sitä harjoitetaan sekä terveyskasvatuksen ammatillista osaamista. Yksi Suomessa toimivan terveydenhoitajan asiakasryhmä voi olla ympärileikatut naiset. Heitä terveydenhoitaja kohtaa eri julkisen palvelun sektorilla, kuten äitiys- ja lastenneuvolassa, avovastaanotolla, kouluterveydenhuollossa ja työterveydenhuollossa. Terveydenhoitajat ovat usein epätietoisia siitä, kuinka käsitellä ympärileikkauskysymyksiä asiakkaiden kanssa. Kenen vastuulla on ottaa asia puheeksi? Miten toimia, jos epäilee että asiakasperheen tytärtä uhkaa ympärileikkaus? Entä jos epäilee, että tyttö on ympärileikattu ulkomaille suuntautuneen lomamatkan aikana? Opinnäytetyöni tarkoituksena on lisätä terveydenhoitajien tietoa ympärileikkauskysymyksistä ja sen seurauksista ja terveysriskeistä. Lisäämällä terveydenhoitajien tietoa ja ymmärrystä tyttöjen ympärileikkauksista johtuvista ongelmista sekä riskeistä mahdollistetaan se, että ympärileikatuille naisille pystytään antamaan parasta mahdollista hoitoa, sekä terveyskasvatusta jolla pyritään ehkäisemään tämä kulttuurinen perinne. Opinnäytetyön tavoitteena on tehostaa ja edistää tyttöjen ympärileikkausten ennaltaehkäisyä hoitotyöntilanteissa, lisäämällä terveydenhoitajien tietoa ympärileikkauksesta.

22 7 OPETUSTILAISUUDEN SUORITTAMINEN Toiminnallinen taso eli interventio on analyysin perusteella suunniteltu toiminta alueen ihmisten kanssa. Intervention toiminnallisuus rakentuu neljästä osasta joita ovat suunnitelma, tavoitteet, toteutus sekä arviointi. Harjoittelujaksoni jälkeen suoritin intervention opinnäytetyön aiheestani Itä-keskuksen ja Myllypuron terveydenhoitajille, jotka olivat opinnäytetyöni kohderyhmä. 7.1 Opetustilanteen suunnitelma Intervention vaiheessa suunnittelin järjestää opetustilaisuuden (kuvio 2) Itä-keskuksen terveysaseman ja Myllypuron terveysaseman terveydenhoitajille, joka käsitteli tyttöjen ympärileikkausten ennaltaehkäisyä hoitotilanteissa. Ollessani harjoitusjaksolla äitiys- ja lasten neuvolassa ja avovastaanotolla Itä-keskuksen terveysasemalla sain idean intervention laatimiseksi tästä aiheesta. Terveydenhoitajien kuultua aikeestani törmäsin ruokatunneilla melkein toistuvasti kysymyksiin ympärileikkauksesta ja huomasin heidän odottavan innokkaasti opetustilannetta. Tämä kannusti minua aktiivisemmin valmistelemaan tätä opetustilaisuutta kohderyhmälle. Suunnittelin, että aluksi kerron terveydenhoitajille opetustilanteensisältöä ja sen jälkeen kerron tiivistelmää aikaisemmasta tutkimuksestani sekä lyhyesti keskeisiä käsitteitä ympärileikkauksesta ja kerron myös teoriaa tyttöjen ja naisten ympärileikkausten ennaltaehkäisystä tutkimuksien pohjalta. joita ovat tehneet Marja Tiilikainen (2004) Mulki Mölsä (2003 ja 2004) sekä Päivi Halkola (1993). Lopuksi kuulijoiden kysymykset ja tämän jälkeen terveydenhoitajat voivat vastata arviointilomakkeen kysymyksiin Arviointilomakkeella halusin kartoittaa miten pystyn vaikuttamaan terveydenhoitajien suhtautumiseen ympärileikkaukseen liittyvissä asioissa sekä mikä on lisätiedonsaannin tarve koskien aihetta. Lisäksi tavoitteenani oli antaa terveydenhoitajille riittävää tietoa ympärileikkauksesta sekä ympärileikkauksen ennaltaehkäisystä. Tavoitteenani oli että, terveydenhoitajat suhtautuisivat vastuullisella tavalla ympärileikkauksen ennaltaehkäisyyn.

23 SISÄLTÖ MENETELMÄ AIKA 1. Opetustilanteen sisällön esittely kuulijoille Luento 2 min 2. Aikaisemmasta tutkimuksestani tiivistelmän ja tutkimuksen tulosten esittely Luento 10 min. 3. Keskeiset käsitteet ympärileikkauksesta sekä tyttöjen ja naisten ympärileikkausten ennaltaehkäisyn teorian esittely. Luento 20 min. 4. Kysymykset ja keskustelua kohderyhmän kanssa Keskustelu 8 min. 5. Arviointikyselylomakkeen palauttaminen Kirjaaminen 5 min. Kuvio 2. Opetustilanteen suunnitelmansisältö.

24 7.2 Opetustilanteen toteutus Opetustilanne toteutui Itä-keskuksen ja Myllypuron terveysaseman terveydenhoitajille. Ehdotin harjoittelujaksoni ohjaavalle terveydenhoitajalle ajatustani tästä opetustilaisuudesta ja sen aiheesta josta hän myös kiinnostui. Tämän jälkeen keskustelin ylihoitajan kanssa aiheesta ja hän hyväksyi sen. Sovimme opetustilaisuuden ajankohdasta. Ylihoitaja pyysi minulta aikaisempaa tutkimustani Vastaanotolla ympärileikattu nainen - Terveydenhoitajien kokemuksia ympärileikattujen naisten kohtaamisesta ja heidän ongelmistaan terveysasemalle henkilökunnan luettavaksi. Ylihoitaja myös välitti tilaisuudesta tiedon terveydenhoitajille. Pidin opetustilaisuuden Itä-keskuksen terveysasemalla terveydenhoitajien kokouksen yhteydessä tiistaina 18.10.2005 kello 14:00. Aloitin heti kokouksen alussa ja osuuteni kesti 45 min. Paikalla oli kaksikymmentä terveydenhoitajaa, ylihoitaja, osastonhoitaja sekä yksi opiskelija. Aloitin tilaisuuden esittelemällä itseni ja jaoin heille noin 10 kappaletta (15 sivua/kpl) laatimaani referaattia ympärileikkauksesta ja sen ennaltaehkäisyn teoriasta, jotta he voisivat perehtyä asiaan vielä myöhemmin. Aluksi kerroin heille tilaisuuden suunnitelman sisällön (kaavio 2.) ja heillä oli mahdollisuus keskeyttää minut ja kysyä aiheesta, jottei tilaisuudesta olisi tullut pelkkä infotilaisuus, vaan pystyisin parhaani mukaan vaikuttamaan kohderyhmään mahdollisemman hyvin. Sen jälkeen kerroin tiivistetysti aikaisemmasta tutkimuksestani sekä tutkimuksen tuloksista. Seuraavaksi esittelin ympärileikkaukseen liittyviä keskeisiä käsitteitä käyttäen apunani tekemiäni kalvoja, esim. ympärileikkauksen tyypit, syyt, yleisyys ja levenneisyys, terveyshaitat ja seuraukset sekä kansainvälinen ja Suomen lainsäädäntö. Sitten käsittelin tyttöjen ympärileikkausten ennaltaehkäisyyn liittyviä tutkimuksia, joissa tuli selkeästi esille terveydenhoitajan rooli terveyskasvattajana ympärileikkauskulttuureista tulleiden asiakkaiden kohtaamisessa ja ympärileikkauksen jatkuvan kulttuurisen perinteen ennaltaehkäisyssä. Loppuvaiheessa vastasin läsnäolijoiden moniin kysymyksiin. Olin aikaisemmin laatinut arviointikyselylomakkeen (liite 1.) tätä opinnäytetyötä ohjaavan opettajan avulla. Kyselylomakkeet jaettiin kuulijoille tilaisuuden lopussa ja vastaukset palautettiin minulle nimettöminä. Vastauksia oli yhdeksäntoista.

25 Arviointikyselylomakkeen kysymykset olivat seuraavat: 1. Oliko aihe mielestänne ajankohtainen? 2. Käsiteltiinkö ympärileikkausta mielestänne selkeästi? 3. Kuinka hyvin saitte tietoa asioiden käsittelystä? 4. Pystyisittekö hyödyntämään aihetta työssänne? 5. Vastasiko opetustilanne odotustanne? 6. Oliko opetustilanteeseen varattu mielestänne riittävästi aika? 7.3 Kohderyhmän arviointi Terveydenhoitajat vastasivat arviointikyselylomakkeeseeni, ja olin tyytyväinen saamani 19:ta positiiviseen palautteeseen. Ylihoitaja kertoi paikalla olevien terveydenhoitajien määrän olevan kaksikymmentä. Kohde ryhmän arviointi perustuu arviointikyselylomakkeen (liite 1.) vastauksiin. Analysoin heidän vastauksia kysymyksiin ja esitän vastauksista yhteenvetoja ja suoria lainauksia. Annoin jokaiselle terveydenhoitajan kyselylomakkeelle oman numeron ja käyttämieni lainausten perään olen merkinnyt, mistä kyselylomakkeesta lainaus on otettu (esim. TH1). 1. Oliko aihe mielestänne ajankohtainen? Kaikki olivat vastanneet; kyllä. Neljätoista terveydenhoitajaa on myös perustellut vastauksensa. Aiheen todettiin olevan ajankohtainen jo senkin vuoksi, että maahamme muuttaneiden pakolaisten määrä on kasvanut. Näin heitä kohdataan vastaanotoilla useimmin. Kuten TH18.ta vastauksesta käy ilmi: Ennakkoon minulla oli hyvin vähän tietoa aiheesta, joka on kuitenkin ajankohtainen maahamme muuttavien ulkomaalaisten määrän kasvun myötä.. Myös Muutamia vastasivat näin: aina ajankohtainen. Tyttöjen ja naisten silpominen on rikos TH1, asiaan törmää neuvolassa ajoittain TH19, Koska Suomessa on paljon somalialaisia ja Itäkeskuksessakin. TH16, Maahaanmuuttajia yhä enene

26 vässä määrin vastaanotolla. TH3, Tietääkseni on olemassa aika vähän tutkimuksia asiasta + ulkomaalisten määrä on lis. Suomessa TH17 2. Käsiteltiinkö ympärileikkausta mielestänne selkeästi? Kahdeksantoista vastasi; kyllä. Yksi; en osaa sanoa. Seitsemän on perustellut vastauksensa. Aiheen selkeys käy ilmi vastauksesta: Perusperiaatteet tulivat riittävän hyvin esille. TH 18, ja vastauksista: Johdonmukaisesti tuli esille syyt ja seuraukset TH17, hyvää, kun perusteita ymp.leikk. kerrottiin TH9, käytiin läpi eri tapoja, seurauksia TH14. Perusteellinen selvitys miksi ympärileikkaus tehdään ja miksi sitä ei pitäisi tehdä. TH10. 3. kuinka hyvin saitte tietoa asioiden käsittelystä? Seitsemäntoista vastasi; hyvin. Yksi; melko hyvin ja toinen; en osaa sanoa. Neljä terveydenhoitaja on perustellut vastauksensa näin: Selkeää ja ytimekästä TH17, Yhteenveto tehdystä tutkimuksista TH14, k.edellä TH4, suomen kielitaito vähän vaikeutti ymmärtämistä TH9. 4. Pystyisittekö hyödyntämään aihetta työssänne? Viisitoista on vastannut; kyllä. Neljä; en osaa sanoa. Seitsemän on perustellut vastauksensa. Käsitellyn aiheen hyödynnettävyys todettiin mahdolliseksi tämän opetustilaisuuden jälkeen. Näin kun on saanut realistista tietoa ja informaatiota, kykenee huomioimaan asian vastaanottotilanteissa. Tiedon tarpeen aiheesta todettiin olevan suuri, siksi ettei aiheesta ole tutkittua tietoa kovinkaan paljoa, eikä terveydenhoitajille suunnattua ohjeistusta. Syventävät keskustelut aiheesta olisivat tervetulleita. Huomionarvoista on vastaus; Olisin vielä enemmän kaivannut konkreettisia asioita, mitä voin tehdä vastaanotolla. TH12.

27 Muutamia vastauksia olivat näin: Ehkä rohkaistuisin herkemmin kysymään asiakkailta, onko heille tehty minkäänasteisia ympärileikkauksia. TH18, ehkä helpompi ottaa asia esille TH9, hyvä muistutus asiasta TH15, tarvitaan myös kirjallista materiaalia TH14, Omien asenteiden suvaitsevaisuus. Lisäksi vaatii aikaa muuttaa ympärileikattujen käytäntöä. TH10. 5. Vastaisiko opetustilanne odotustanne? Kuusitoista on vastannut; hyvin. Kolme en osaa sanoa, mutta silti yhden heistä kolmesta on perustellut vastauksensa näin: aika hyvin TH9. Neljä terveydenhoitajaa on perustellut vastauksensa näin: tuli selkeästi ja lyhyesti asia esille TH10, Selkeä kokonaisuus, ajankäyttö sopiva TH15, Resursseihin nähden kyllä. TH18, lyhyt yhteenveto tehdystä tutkimuksissa TH14. 6. Oliko opetustilanteeseen varattu mielestänne riittävästi aika? Tähän kysymykseen kaikki terveydenhoitajat vastasivat kyllä. 7.4 Oma arviointi Olennaista realistisessa arviointitutkimuksessa on se, että pyrkii vastamaan kysymykseen, miksi jokin interventio vaikutti. Realistinen evaluaation tarkoituksena on pyrkiä kehittämään tulevaa työtä. Tieteelliset paradigmaerot ovat aina läsnä kun puhutaan arvioinnista. Työn keskeinen ydin on tiukka sitoutuminen käytännön työhön, siihen miten sitä konkreettisesti tehdään. Realistinen arviointi korostaa nimenomaan tätä jatkuvaa työn kehittämisen näkökulmaa. (STAKES, julkaisu 2004). Olen pyrkinyt arvioimaan itseäni mahdollisemman neutraalisti ja rehellisesti. Koen onnistuneeni tavoitteessani hyvin. Tiedän terveydenhoitajilta saamani opetustilaisuuden palautteen perusteella, että kykenin vastaamaan heidän odotuksiinsa. Terveydenhoitajat