Vammaispalveluhanke Muuttoprosessi ja laatukriteerit Laatukriteeristö vammaisen asiakkaan muuttotilanteelle Savon osahankkeen työryhmä 2012
Muuttoprosessi Asiakas itse/omainen ilmoittaa muuttamisen toiveesta. Muuttamisen tarve tulee esille palvelusuunnitelma-arvioinnissa. 1. Muuttamisen tarpeesta/toiveesta tulee tieto kotikunnan vammaisyksikköön hakemus. Hoitava taho, hallinto, edunvalvoja tai kunta suosittelee muuttoa. Tarpeen kirjaaminen asiakastietokantaan ja vastaanottokuittaus asiakkaalle. Asiakkaan perustiedot Toimintakykytiedot Palvelutarve Perustiedot palvelun tuottajista 2. Palvelutarpeen alustava selvittäminen asiakkaan kanssa. 3. Palveluvaihtoehtojen alustava selvittäminen ja lisätietojen hankinta, suunnitelman realistisuuden arviointi. Huomioidaan myös päivä- ja työtoiminta, opiskelu, työ. Kirjaukset asiakastietokantaan selvityksistä. Kirjaukset asiakastietokantaan. Ei Kyllä 4. Jatkuuko suunnittelu Selvitykset ja vastaus asiakkaalle kirjallisena perusteluineen, hallintopäätös jos ei jatku. 4. Alustava suunnitelma muuton valmistelusta ja mahdollisista vaihtoehdoista, aikataulusta, kokonaiskustannuksista. Tutustuminen mahdollisiin palveluntuottajiin ja palvelujen sisältöön ja arviointi palvelujen soveltuvuudesta sekä lisäpalvelutarpeista eri vaihtoehdoissa, kustannustietojen kerääminen, ratkaisuvaihtoehtojen arviointi, aikataulutuksen laadinta etenemiselle Asiakkaalle tietoa alustavasta suunnitelmasta. Muistio. Palveluarvioinnit, hintatiedot, aikataulu. 5. Verkostopalaveri asiakkaan, omaisten ja sen hetkisen verkoston kanssa suunnitelman etenemisestä, muuttovalmennuksesta/kotiutumisen tukemisesta, tutustumisjaksojen ajankohtien ja keston määrittely. Sopimukset, palvelusuunnitelman päivitys, lupa tietojen siirtämiseen, muuttovalmennussuunnitelma. Ei Jatkuuko? Hallintopäätös jos ei jatku. Kyllä
Palvelutarpeen uudelleen arviointiin. Tietojen välittäminen tutustumispaikkaan 6. Tutustumiskäynnit ja mahdolliset tutustumisjaksot ja niiden arviointi - asiakas - entinen asuinpaikka - uusi asuinpaikka, päivä- ja työtoiminta Kirjaaminen tutustumisjaksoista 7. Kirjallinen arviointi paikan soveltuvuudesta tutustumiskäyntien/jaksojen perusteella Arviointi tutustumiskäynneistä/ jaksoista Ei Kyllä 8. Syntyykö muuttopäätös? Hallintopäätös jos ei muuttoa 9. Sopimukset, palvelusuunnitelma, kuntoutussuunnitelma Eho, muuttosuunnitelma ja mahdollinen muuttovalmennus Muuton valmistelu Arviointi saattamisen tarpeesta ja laajuudesta Raportointi- ja arviointikäytännöistä sopiminen Suunnitelma kriisitilanteille Asiakasturvallisuussuunnitelma Muuttovalmennus Sopimukset, suunnitelmat 10. Muutto ja tarvittavien tietojen siirtäminen Saattaen muuttaminen tehdyn sopimuksen mukaisesti Omahoitajayhteistyö Asiakkaan kotiutumisen tukeminen Päätös asumiskokeilusta Hallintopäätös 11. Seurantakäynti muuton jälkeen - uuden verkoston palaute - asiakkaan ja omaisten palaute - jatkosta sopiminen - palvelu- ja / tai kuntoutussuunnitelman tarkistus tarvittavin osin Seurantatiedot Palaute Palvelusuunnitelma/ hoitosuunnitelmat Uuden ratkaisun etsintä. Ei Kyllä Jatkuuko asuminen? Hallintopäätös 12. Muuttovaihe päättyy
Prosessikuvaus vammaisasiakkaan muuttoprosessista Prosessin vaihe Toimijat Kuvaus toiminnasta, asiakirjat, päätökset, kirjaukset yms. Vastuu 1. Ilmoitus muuttamisen tarpeesta tai vammaisen henkilön asuntokysely/hakemus tulee kuntaan Asiakas, laitos/ terveydenhuollon yksikkö/omainen/ edunvalvoja/ asumisyksikkö/ hallinto, erityistyöntekijä Tieto muuttamisen tarpeesta tulee esim. puhelinkeskustelussa, palvelusuunnitelmapalaverissa tai kirjallisena hakemuksena. Kirjataan yhteydenotto/ hakemuksen saapuminen kunnan asiakastietojärjestelmään ja ilmoitetaan asiakkaalle asian ottamisesta käsittelyyn. Kirjataan myös syy, miksi muuttoa halutaan. Aina palvelusuunnitelmaa tarkistettaessa tulisi arvioida asumisen muutostarvetta pitkäjänteisesti ja tehdä merkinnät toiveista, suunnitelmista ja niiden muutoksista palvelusuunnitelmaan. Vastuu kirjaamisesta ja asian ottamisesta käsittelyyn erityistyöntekijällä 2. Palvelutarpeen alustava selvittäminen Asiakas, lähityöntekijät, omainen, edunvalvoja, erityistyöntekijä Palvelusuunnitelman päivitys, tarvittavat toimintakykykartoitukset, riskien kartoitus, kotikäynti, mahdolliset lausuntopyynnöt ja asiantuntijalausunnot, kirjaukset asiakastietojärjestelmään, kirjataan eri osapuolten toiveet, pyydetään suostumus tietojen luovuttamiseen ja hankkimiseen. Vammaispalvelun erityistyöntekijä/ 3. Palveluvaihtoehtojen selvittäminen Asiakas, lähityöntekijät, omainen, edunvalvoja, erityistyöntekijä Selvitetään asiakkaalle soveltuvia palveluratkaisuja yhteistyössä asiakkaan, omaisten, omahoitajan ja muiden yhteistyötahojen kanssa. Esitellään asiakkaalle vaihtoehtoisia ratkaisuja esim. esitteistä ja netistä. Arvioidaan eri vaihtoehtojen vaikutusta asiakkaan elämään. Kirjataan tehdyt toimenpiteet asiakastietokantaan. Asiakkaalle tieto siitä, voidaanko muuttosuunnitelmaa viedä eteenpäin vai ei. Jos ei, niin asiakkaalle annetaan perustelut ja tieto minne asiasta voi valittaa. Hallintopäätöksen tarkoitus on turvata asiakkaalle oikeus muutoksen hakemiseen. Vammaispalvelujen erityistyöntekijä/ 4. Suunnitelma muuton valmistelusta ja aikataulusta Asiakas, omainen, Alustava suunnitelma muuton valmistelusta, mahdollisista vaihtoehdoista, aikataulusta ja kokonaiskustannuksista. Tutustuminen mahdollisiin palveluntuottajiin ja palvelujen sisältöön. Arviointi palvelujen soveltuvuudesta sekä lisäpalvelutarpeista eri vaihtoehdoissa, kustannustietojen kerääminen, ratkaisuvaihtoehtojen arviointi, aikataulutuksen laadinta etenemiselle. Vammaispalvelun erityistyöntekijä/ 5. Asiakas, omainen,, sen hetkinen verkosto Verkostopalaveri asiakkaan ja sen hetkisen verkoston kanssa suunnitelman etenemisestä ja muuttovalmennuksesta/kotiutumisen tukemisesta. Vammaispalvelun erityistyöntekijä/ 6. Tutustumiskäynnit uuteen paikkaan ja jaksojen arviointi Asukkaan omahoitaja ja, uuden asuinyksikön vastuuhenkilö Tutustumiskäynnit ja tutustumisjaksot suunnitellusti uuteen asumispaikkaan, työ/päivätoimintaan tai opiskelupaikkaan. Oleelliset tiedot tutustumispaikkaan. Lähityöntekijät uudessa ja vanhassa asuinpaikassa.
Prosessin vaihe Toimijat Kuvaus toiminnasta, asiakirjat, päätökset, kirjaukset yms. Vastuu 7. Arviointi tutustumisjaksoista asiakas, lähityöntekijät, omaiset, muut palveluntuottajat Arviointi jaksoista - asiakas, omainen - entinen asumispaikka - uusi asumispaikka Arviointi yhtenäistä lomaketta käyttäen. Raportointi palautteesta asianosaisille ja sijoittavaan kuntaan. Asuinpaikka ja muut palvelun tuottajat 8. Päätös ja sopimukset asiakas, erityistyöntekijä, Arviointien pohjalta tehdään hallintopäätös. Maksusitoumukset Sosiaalityöntekijä 9. Muuton valmistelu ja sopimukset, asiakas, omainen, entisen ja uuden yksikön henkilöstö, sidosryhmät, lähiverkosto Sopimukset palveluntuottajien kanssa. Selvitetään saattamisen tarve ja laajuus muuttamisessa ja siihen liittyvät sopimukset. Muuttovalmennus, verkostokokous, kuntoutussuunnitelma, johon kirjataan myös asiakkaan ja yhteisön turvallisuuden edellyttämät toimet. Palvelusuunnitelman päivitys, eho. Tietojen siirtäminen. Tarvittavat hankinnat, vuokrasopimukset ja muut sopimukset tarvittavista suunnitelman mukaisista palveluista. Vammaispalvelun erityistyöntekijä,, asiakas, edunvalvoja, omaiset 10. Muutto asiakas ja lähiverkosto Tavaroiden siirtäminen. Saattaen muuttaminen. Kotiutumisen tukeminen uudessa yksikössä jatkuu suunnitelman mukaan. Tietojen siirtäminen. Asiakas, lähettävä taho, omaiset, edunvalvoja entinen ja uusi asumispalvelun tuottaja työsuunnitelmassa määritellyn mukaan. 11. Seurantakäynti ja muuton onnistumisen arviointi asiakas uusi ja vanha verkosto erityistyöntekijä Palautteet eri tahoilta, seurantakäynnit. Palvelu- ja /tai kuntoutussuunnitelman päivitys tarvittavin osin. Toimintakykymuutokset, terveydentilamuutokset, arviointi koko prosessista. Jatkosta sopiminen ja muuttoprosessin päättäminen. Vastaanottava taho erityistyöntekijä 12. Muuttovaihe päättyy.
Muuttoprosessin laatukriteerit toimijoiden käyttöön Kenelle kriteeristö on tarkoitettu? Kriteeristö on tarkoitettu vammaisasiakkaiden muuttoprosessin säännölliseen itsearviointiin toimijoille. Kriteeristö täydentää muita käytössä olevia prosessikohtaisia kriteeristöjä. Vammaisasiakkaiden omaa arviointia varten on laadittu erillinen kriteeristö, koska tämä palveluyksiköiden käyttöön tarkoitettu kriteeristö sisältää paljon sellaista, joka ei ilmene käytännössä muuttavalle asiakkaalle, mutta tulee toteutua palveluketjussa hyvän palvelun turvaamiseksi. Kehittämissuunnitelma arvioinnin pohjalta Arvioinnin pohjalta kukin kriteeristöä käyttävä yksikkö laatii oman kehittämissuunnitelmansa esim. kriteeristön lopussa olevaan tilaan. Arviointi Suositeltavaa on arvioida kriteeristöllä toimintaa vuosittain tarkoituksenmukaista arviointiryhmää käyttäen. Arvioi kriteerien toteutumista: 1 = Toteutuu, 2 = Toteutuu osittain, 3 = Ei toteudu, 4 = Ei sovellu toimintaamme. Perustelut-sarakkeeseen kirjataan perustelut, miksi kriteeri toteutuu vain osittain tai miksi se ei sovellu käyttöön. Toimintayksikön nimi Arviointipäivämäärä Arviointiin osallistuneet Kriteeri Kriteeri 1 Toteutuu 2 Toteutuu osittain 3 Ei toteudu 4 Ei sovellu Perustelut 1 Vammaispalvelun asiakkaalla on tiedossa - miten muutosta asumiseen haetaan - mistä tarvittava hakemuslomake on saatavissa - kenelle hakemus jätetään Vammaispalvelun asiakas saa tarvittaessa apua hakemuksen laadintaan. Hakemuksen vastaanottamisesta asiakas saa reagointikirjeen. 2 Asiakkaalta tai hänen edustajaltaan vammaispalveluyksikköön tullut muuttotoive kirjataan asiakastietoihin. 3 Asiakkaaseen otetaan yhteyttä ja asia otetaan käsittelyyn vammaispalveluyksikössä seitsemän arkipäivän kuluessa. Hallintopäätös tehdään kolmen kuukauden sisällä. 4 Asiakkaan luokse tehdään vammaispalveluyksiköstä kotikäynti lähtötilanteen selvittämiseksi. 5 Asiakkaalle laaditaan tai päivitetään palvelusuunnitelma ja/tai kuntoutussuunnitelma yhdessä asiakkaan ja hänen lähiverkostonsa (esim. edunvalvoja, omainen, tukihenkilö) kanssa. 6 Palvelusuunnitelmassa sovitaan muuttoprosessin eri vaiheiden vastuuhenkilöt, mikäli muuttoa suunnitellaan. Samalla sovitaan omaisten roolista muuton aikana ja muuton jälkeen. 7 Asiakkaan ja muiden osapuolten toiveet muuton suhteen kirjataan palvelusuunnitelmaan. Varmistetaan, että asiakkaan tahto on tullut ymmärretyksi.
Kriteeri Kriteeri 1 Toteutuu 2 Toteutuu osittain 3 Ei toteudu 4 Ei sovellu Perustelut 8 Luvat tietojen siirtämiseen pyydetään asiakkaalta. 9 Asiakkaan toimintakyky kartoitetaan ajoissa, jotta palvelutarvetta ja eri palveluvaihtoehtoja voidaan arvioida. Menetelminä voivat olla esim. Toimi, Psyto tai vastaavat. 10 Muuttamiseen liittyvät mahdollisuudet ja riskit kartoitetaan (esim. sairaudet, käytösongelmat, kommunikaatio, aistivammat, liikuntakyvyn rajoitteet, karkailu, peliriippuvuus, päihteet, syömishäiriöt, päivä- tai työtoiminnan toteutuminen, sukulaissuhteet, itsenäisen elämän mahdollistaminen). Kartoituksessa käytetään apuna esim. siihen soveltuvia lomakkeita tai muistilistoja. 11 Muuttamista koskevan päätöksenteon tueksi vammaisyksikkö pyytää tarvittaessa asiantuntijalausunnot. 12 Kunnan vammaispalveluyksikkö vastaa asiakkaalle soveltuvien asumisvaihtoehtojen selvittämisestä. 13. Vammaispalveluyksikkö selvittää muiden tukipalvelujen saatavuuden ja kartoittaa yhteydet omaisiin (esim. työ- ja päivätoiminta, henkilökohtainen apu, opiskelu, harrastukset, terveydenhuollon palvelut, omaisten asuinpaikkakunta). 14 Laatu- ja kustannusvaihtoehtojen selvittäminen tehdään viranomaistyönä. Huomioidaan, että velvollisuutta palveluasumisen järjestämiseen ei ole, jos hyvin vaikea- tai monivammaisen huolenpitoa ei voida turvata avohuollon toimenpitein. 15 Asumisvaihtoehdot ja saatavissa olevat tukipalvelut esitellään ymmärrettävästi asiakkaalle ja lähiverkostolle (kuvat, esitteet). 16 Muuttamista koskevasta kielteisestä päätöksestä annetaan hallintopäätös. 17 Alustava muuttosuunnitelma laaditaan kirjallisesti. Asiakkaalla ja hänen lähiverkostollaan on mahdollisuus osallistua muuttosuunnitelman laadintaan. 18 Sovitaan kirjallisesti tutustumiskäynneistä, mahdollisista kokeilujaksoista ja mahdollisen muuttovalmennuksen myöntämisestä. 19 Tutustumispaikkoihin siirretään olennainen tieto (kirjallisesti ja suullisesti) tutustumiskäynnille tulevasta asiakkaasta, jotta tutustumisjakso voidaan toteuttaa turvallisesti ja palveluntuottaja voi arvioida palvelun sekä palveluympäristön soveltuvuutta asiakkaalle. Tietojen siirtämiseen tarvittavista luvista huolehditaan. 20 Asiakkaalle järjestetään mahdollisuus tutustua tarvittaviin oheispalveluihin (työtoiminta, opiskelu, harrastukset, päivätoiminta jne.).
Kriteeri Kriteeri 1 Toteutuu 2 Toteutuu osittain 3 Ei toteudu 4 Ei sovellu Perustelut 21 Tutustumiskäynneiltä ja tutustumisjaksoilta kerätään kirjallinen palaute tutustumiskäyntipaikoista. 22 Tutustumiskäynneistä/tutustumisjaksoista tehdään kirjallinen arviointi asiakkaan ja hänen lähiverkostonsa kanssa. Arvioinnille on kirjallinen ja yhtenäinen ohjeistus. Arvioinnit tallennetaan asiakastietoihin. 23 Asiakkaan oma mielipide muuttamisesta kirjataan. 24 Asiakas saa päätöksen muuttoon liittyvästä kokeilujaksosta/koeajasta ja sen pituudesta. 25 Tarvittaessa asiakkaalle järjestetään muuttovalmennusta. Muuttovalmennukselle laaditaan kirjallinen muuttovalmennussuunnitelma. Vastuuhenkilö nimetään suunnitelman laatimiseen ja toteuttamiseen. 26 Asiakirjojen siirrosta uusille palveluntuottajille on sovittu ja ne siirretään viivytyksettä. 27 Asiakkaalle haetaan tarvittavat, suunnitellut etuudet ja niiden hakemisen vastuuhenkilöt on nimetty. 28 Palvelu-/kuntoutussuunnitelman laatiminen tai tarkistus tehdään muuttopäätöksen jälkeen ilman aiheetonta viivytystä. Palvelusuunnitelma tulee laatia yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa. Erimielisyystilanteissa kunnan viranomaisen tulee liittää asiakkaan esittämä erillinen kirjallinen selvitys palvelusuunnitelmaan. Palvelusuunnitelman tulee sisältää mm. - asiakkaan henkilötiedot - suunnitelman laatimiseen osallistuneet - suunnitelman vastuuhenkilö - kuvaus asiakkaan nykytilanteesta (sairaus, vamma, apuvälineet, nykyiset palvelut ja tukitoimet) - kuvaus asiakkaan toimintakyvystä, elämäntilanteesta ja palvelutarpeesta - yksityiskohtainen kuvaus niistä tukitoimista, jotka vastaavat asiakkaan toimintakykyä ja joilla voidaan tyydyttää asiakkaan tuen tarve - asiakkaan oma kuvaus palvelutarpeistaan, toimintakyvystään ja toiveistaan palvelun järjestämisestä ja toteutuksesta Sovitaan palvelu-/kuntoutussuunnitelman seuraavasta tarkistamisen ajankohdasta. 29 Sovitaan kirjallisesti muuton jälkeen tehtävien seurantakäyntien toteuttamisesta (ajankohta, lukumäärä, läsnäolijat). 30 Selvitetään palvelusuunnitelman laadinnan yhteydessä kuuluuko muuttava asiakas erityishuoltolain piiriin ja laaditaan tarvittaessa erityishuolto-ohjelma.
Kriteeri Kriteeri 1 Toteutuu 2 Toteutuu osittain 3 Ei toteudu 4 Ei sovellu Perustelut 31 Muuttamisessa toteutetaan saattaen muuttamisen periaatetta, jonka avulla varmistetaan turvallinen ja miellyttävä muutto saattajan (esim. ohjaaja, omainen, edunvalvoja) avulla. Saattaen muuttaminen on esim. konkreettisten neuvojen, toimintatapojen, toiveiden ja pelkojen kertomista eli hiljaisen tiedon siirtämistä. 32 Asiakkaan kotiutumista uuteen asuinpaikkaan ja asuinympäristöön tuetaan laaditun suunnitelman mukaisesti. Kotiutumisen tukemisesta jää seurantamerkinnät. Kotiutumisen edistymistä arvioidaan. Kotiutumisen tukemiselle on nimetty vastuuhenkilö, joka huolehtii myös yhteydenpidosta omaisiin. Seurantakäynti/-käynnit toteutetaan sovitusti. 33 Muuton ja koejakson onnistumista arvioidaan asiakkaan ja hänen entisen sekä uuden palveluntuottajan kanssa. Arvioinnin tulokset kirjataan. Vastuu arvioinnin järjestämisestä on sovittu. 34 Palvelusuunnitelman tarkistus tehdään huomioiden asiakkaan elämäntilanne ja siinä tapahtuvat muutokset, kuitenkin vähintään 2-3 vuoden välein. Vastuuhenkilö palvelusuunnitelman päivityksille on nimetty. Asiakkaalla itsellään on oikeus pyytää palvelusuunnitelman tarkistamista. Arvioinnin pohjalta päätetyt kehittämistoimenpiteet Kehittämistoimenpide Vastuuhenkilö Aikataulu Seuranta
Palveluprosessikuvauksen ja laatukriteerien laatimisen ohjauksesta vastasi Savon osahankkeen kilpailuttama liikkeenjohdon konsultti Hilkka Karvonen, Tietovire Oy. Laatimiseen osallistuivat: Merja Jäppinen, laatupäällikkö, Vaalijalan kuntayhtymä Asko Mäkinen, avopalvelujen johtaja, Vaalijalan kuntayhtymä Maarit Rantakurtakko, kuntoutuksen johtaja, Vaalijalan kuntayhtymä Auli Karhunen, avohuollon ohjaaja, Lapinlahden kunta Anna-Liisa Miettinen, vanhus- ja vammaispalvelujohtaja, Pieksämäen kaupunki Reija Antikainen, osastonhoitaja, Vaalijalan kuntayhtymä Maria Leena Kivelä,, Vaalijalan kuntayhtymä Riitta Räsänen, Kivisalmen Hoitokoti Ky Sinikka Hietanen, osastonhoitaja, Vaalijalan kuntayhtymä Hannele Kulmalaakso, avohuollon ohjaaja, Leppävirran kunta Marja Kekki,, Vaalijalan kuntayhtymä Vuokko Suomalainen, Perhe- ja palvelukodit Suomalainen Oy Leena Vitikka, asumispalveluvastaava, Aspa Palvelut Oy Kauko Pursiainen, palveluohjauspäällikkö, vammaispalvelut, Kuopion kaupunki Teijo Ylönen, monipalvelukeskuksen johtaja, Vaalijalan kuntayhtymä Henna Kautovaara-Kaminen, vammaispalveluohjaaja, Varkauden kaupunki Niina Argillander, palveluyksiköiden johtaja, Savon Vammaisasuntosäätiö Anne Kemppi-Särkkä, osastonhoitaja, Vaalijalan kuntayhtymä Pia Hämäläinen, kehitysvammapalveluiden päällikkö, Siiliset Peruspalvelukeskus Leena Lännistö, palvelukodin johtaja, Vaalijalan kuntayhtymä Juhani Keinonen, johtava lääkäri, Vaalijalan kuntayhtymä Seppo Kauppinen, palvelukeskuksen johtaja, Vaalijalan kuntayhtymä Marjatta Lehonmaa, opiskelija, Varkaus Riitta Heikkinen, oppilaskohdin johtaja, Vaalijalan kuntayhtymä Anu Hotti, avohuollon ohjaaja, Rautalammin kunta Terttu Kehus, ohjaaja, Vaalijalan kuntayhtymä Katja Kivimäki, palvelukeskuksen johtaja, Suonenjoen kaupunki Taru Mähönen, hoitaja, Vaalijalan kuntayhtymä Mirjami Naumanen, avohuollonohjaaja, Suonenjoen kaupunki Anne Nykänen,, Vaalijalan kuntayhtymä Johanna Kärkkäinen, Setlementti Ukonhattu ry, Leppävirta Anneli Ramstedt, kehitysvammaohjaaja, Pieksämäen kaupunki Jani Lattunen, Niittykoti, Varkauden Hoitopalvelut Kemiläinen Oy Mari Pulkkinen, hoitaja, Vaalijalan kuntayhtymä Lisäksi palveluprosessikuvauksen ja laatukriteerien kommentointiin sekä info- ja keskustelutilaisuuksiin on osallistunut palvelujen käyttäjiä, omaisia sekä kolmannen, julkisen ja yksityisen sektorin toimijoita. Aineisto on saatavissa Vaalijalan kuntayhtymän Internet-sivuilta www.vaalijala.fi tai laatupäällikkö Merja Jäppiseltä, merja.jappinen@vaalijala.fi.