HAKEMUSLOMAKE TYÖTOIMINTAYKSIK- KÖ TERVAPAJALLE

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "HAKEMUSLOMAKE TYÖTOIMINTAYKSIK- KÖ TERVAPAJALLE"

Ville Juusonen
7 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Keskipohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry Kokkolan Päivä- ja Työtoimintakeskus HAKEMUSLOMAKE TYÖTOIMINTAYKSIK- KÖ TERVAPAJALLE Vastaanottaja täyttää: Hakija: Hakemus nro: / Saapunut:

2 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry 1 Hakeutumisohje: Tällä hakemuksella haetaan ensisijaisesti Kokkolan päivä- ja työtoimintakeskuksen Tervapajan arviointi- ja tutustumisjaksolle, jonka jälkeen suoritetaan varsinainen valinta Tervapajalle. Hakijalla on myös mahdollisuus käydä tutustumassa hakemaansa yksikköön etukäteen. Lomakkeessa on sekä hakijan itsensä täytettävä osa, että lähettävän tahon täytettäväksi tarkoitettuja kysymyksiä. Lähettävän henkilön osuus on tarkoitettu hakijan valitseman, hänen hoitonsa tai kuntoutuksensa suunnitteluun tai toteutukseen osallistuvan henkilön täytettäväksi. Hakemuslomakkeeseen pyydämme hakijaa liittämään kopion viimeisimmästä kuntoutussuunnitelmasta. Valmiiksi täytetty (sekä hakijan että lähettävän henkilön osuus täytetty) ja allekirjoitettu lomake sekä kuntoutussuunnitelmakopio palautetaan Tervapajalle osoitteella: Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry Tervapaja Tehtaankatu KOKKOLA Tervapajan työkuntoutuspaikan vapautuessa Tervapajalta otetaan hakijaan yhteyttä. Tapaamisessa laaditaan yhdessä hakijan kanssa Tervapajan toimintaan osallistumista koskeva tarkempi suunnitelma ja kirjallinen sopimus. Lisätietoja: Tervapajan ohjaajat p Päivä- ja työtoimintakeskuksen vastaava ohjaaja p yksikön paivajatyotoiminta@kpspy.fi

3 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry 2 I HENKILÖTIEDOT: Nimi: Hlötunnus: Lähiosoite: Postiosoite: Puh: Kotikunta: Siviilisääty: Koulutus: Toimeentulo: Lähiomainen: Oletko ollut aiemmin tai oletko yhdistyksen palvelun / toiminnan piirissä? Ympyröi oikea vaihtoehto: KYLLÄ / EN Jos olet niin missä? II ELÄMÄNTILANNE: 1. Millainen on nykyinen elämäntilanteesi (asuminen, perhe jne.)? III SAIRAUDESTA: 2. Kerro psyykkisestä sairaudestasi ( diagnoosi, oireet): 3. Kerro, kuinka itse koet psyykkisen sairautesi vaikuttavan päivittäiseen elämääsi (itsestä huolehtiminen, vapaa-ajan vietto, työnteko, ihmissuhteet): 4. Millainen on fyysinen terveytesi? ( somaattisten sairauksien diagnoosit) Onko sinulla jokin fyysinen sairaus, joka vaikuttaa työntekoon? Kerro kuinka?

4 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry 3 5. Aiheuttaako päihteiden käyttösi sinulle tällä hetkellä ongelmia? Minkälaisia? V TERVAPAJALLA TYÖSKENTELYSTÄ: 6. Miksi olet tällä hetkellä kiinnostunut hakeutumaan Tervapajalle? 7. Mitkä ovat omat tavoitteesi Tervapajalla työskentelylle? VI MUUTA: 8. Onko edellisten vastausten lisäksi jotakin muuta, mitä haluaisit kertoa liittyen Tervapajalle hakeutumiseen? Mitä? VII LÄHETTÄVÄN HENKILÖN KUVA HAKIJAN TILANTEESTA: Lähettävän henkilön nimi: Yhteystiedot: Hakijan diagnoosit (psyykkiset ja somaattiset): Miten sairauden oireet näkyvät hakijan arkipäivässä?

5 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry 4 Millaisena näet hakijan tämänhetkisen elämäntilanteen ajatellen Tervapajalle hakeutumista? Miten Tervapajalla työskenteleminen voisi edistää hakijan kuntoutumista (kuntoutukselliset tavoitteet)? IX HAKEMUKSEN ALLEKIRJOITUS SEKÄ LUPA YHTEISTYÖHÖN: Allekirjoitus: Hakija, lue tämä ennen allekirjoittamista: Allekirjoittaessaan hakemuksen kuntoutuja sitoutuu siihen, että KPSPY ry:n työntekijät voivat tehdä kuntoutujan kuntoutukseen liittyvissä asioissa yhteistyötä lähettävän/hoidosta vastaavan/ja muiden kuntoutukseen osallistuvien tahojen kanssa. Lisäksi hakija on tietoinen siitä, että KPSPY ry tekee yhteistyötä asiakkaan kotikunnan perusturvaviraston kanssa palvelun tuottamista koskevissa asioissa. Muistithan liittää tämän hakemuksen mukaan kopion viimeisimmästä kuntoutussuunnitelmastasi. Paikka ja päiväys: / 20 Allekirjoitus: Nimen selvennys:

Samankaltaiset tiedostot

HAKEMUSLOMAKE AVOTYÖN ARVIOINTI- JA VALMENNUSJAKSOLLE VASKOOLIIN JA KOIVUTARHAAN

HAKEMUSLOMAKE AVOTYÖN ARVIOINTI- JA VALMENNUSJAKSOLLE VASKOOLIIN JA KOIVUTARHAAN Vastaanottaja täyttää: Hakija: Hakemus nro: / Saapunut: Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry 1 Hakeutumisohje: