Kuvantaminen akuutissa ja kroonisessa pankreatiitissa Eila Lantto HUS-Kuvantaminen
Roche Oy (koulutusmatka, luentopalkkio)
Kuvantamisen rooli diagnostiikassa ja seurannassa (EUS, ERCP ei käsitellä) Kuvantamismenetelmän valinta eri tilanteissa Kuvantulkintaa kliinikolle lyhyt oppimäärä Akuutti pankreatiitti Uusittu Atlanta-luokitus: morfologisten piirteiden luokittelu kuvantamalla Krooninen pankreatiitti Autoimmuunipankreatiitin kuvantamislöydökset
Mihin/milloin akuutissa pankreatiitissa tarvitaan kuvantamista? Varhaisvaiheessa vahvistamaan dg, jos kliininen kuva tai laboratoriokriteeri ei täyty (TT) Myöhemmässä vaiheessa tarvittaessa (72 h jälkeen, TT, joskus MK/UÄ) Luokitukseen morfologisten kriteerien avulla Komplikaatioiden hakemiseen Esim fisteli, pseudoaneurysma, venatromboosi, infektio Hoitovasteen seurantaan Epäselvän etiologian selvittelyyn, mm. Sappitiehyen kivet (MRCP) Haimatiehyeen variaatiot (Sekretiinistimuloitu-MRCP) Tuumori (Korkealaatuinen TT)
Pankreatiitin tyyppi Nestekertymät < 4vk Nestekertymät > 4 vk IEP = interstitielli ödeeminen pankreatiitti Nekroottinen pankreatiitti Akuutti peripankreaattinen nestekollektio (APFC) -steriili -infektoitunut Akuutti nekroottinen kollektio (ANC) -haimanekroosi -peripankreaattinen nekroosi -tai edellisten yhdistelmä Pseudokysta -steriili -infektoitunut WON (Walled off necrosis) -steriili -infektoitunut (Välimuoto) -steriili -infektoitunut Atlanta-luokitus perustuu va-tehosteiseen TT:aan
Fokaalinen caputin turvotus Diffuusi haiman turvotus Vrt. normaali Vrt. normaali
Akuutti peripankreaattinen nestekollektio Pseudokysta APFC ja pseudokysta -homogeenisia, nesteen tiheyttä -steriilejä tai infektoituneita -infektion merkkinä yleensä kaasukuplat (ei kovin herkkä indikaattori) Infektoitunut pseudokysta
80 v, sappipankreatiitti -oireet 5.7. -16.7. TT nekroosia haimassa ja peripankreaattisesti -23.9. TT WON, ei infektion merkkejä -kollektiot eivät täysin homogeenisia
-Epähomogeeninen, seinämä, yli 4 vk -Rasvanekroosi usein aluksi homogeeninen heterogeeniseksi nesteytyy
Normaali haima Sama potilas 3 v myöhemmin akuutti pankreatiitti -APFC vai ANC? arvio alkuvaiheessa hankalaa -kehittyi monielinvaurio
7.1. läiskäisesti tehostuva haima, rasvanekroosia tai akuuttia nestekertymää 10.1. kotiutui 27.1. nekroosia haimassa, peripankreaattinen rasvanekroosi jnkv rajautumassa 20.3. WON -Siis kuvantamalla nekroottinen, mutta ei elinvaurion merkkejä, CRP yli 400 -Vena lienaliksen tromboosi, 20.3. kollateraaleja
Mihin kroonisessa pankreatiitissa tarvitaan kuvantamista? Morfologisten muutosten etsimiseen tautia epäiltäessä Vaikeusasteen arviointiin Tosin korrelaatio rakenteellisten ja toiminnan muutosten välillä puutteellinen Edenneissä tilanteissa Hoidon suunnitteluun, komplikaatioiden etsintään Erotusdiagnostiikkaan Kroon pankreatiitti vai adenokarsinooma? Erityistyypit Autoimmuuni- tai paraduodenaalipankreatiitti?
TT ensilinjan tutkimus Auttaa diagnosoimaan kohtalaisen ja vaikean taudin ja komplikaatiot Tiehyen muutokset (edenneempi), parenkyymin muutokset, kalkit Komplikaatiot : pseudokysta, fisteli, verisuonimuutokset Erotusdg: mm. adenoca (vaikeaa, löydökset päällekkäisiä) Jos TT jää normaaliksi, MK + MRCP herkempi lievissä muodoissa Tiehyt- ja kystiset muutokset näkyvät paremmin (toki ERCP tiehyeen kuvantamisessa tarkempi kuin MRCP) Erotusdg TT:n apuna: tuumori (vaikeaa) Sekretiinistimuloitu MRCP Haimatiehyen parempi arvio, erit. varhaisvaiheessa Kaliiberimuutokset (variaatiot, vauriot) (Eksokriinisen funktion epäsuora arviointi)
-fokaali, multifokaali tai diffuusi makkaramainen turvotus -ympärillä halo -viivästynyt tehostuminen -epäsäännöllinen haimatiehyt -tässä hännän atrofia -ekstrapankreaattiset muutokset AIP: tyypillinen kuvantamislöydös, S-IgG4 koholla, positiivinen IgG4 immunohistokemia ja positiivinen hoitovaste steroidille
-diffuusi turvotus -viivästynyt tehostuminen - halo -laajentuneita intrahepaattisia sappiteitä -kapea intrapankreaattinen koledokkus, seinämä paksuuntunut ja tehostuu
Akuutissa Tarvittaessa vahvistaa diagnoosin ja löytää syyn Tärkeä luokittelussa kliinisen mittarin lisänä Erota kollektiot toisistaan! Kroonisessa Vahvistaa diagnoosia ja löytää joskus syyn Arvioi taudin vaikeusastetta (rakenteelliset muutokset) Auttaa hoidon suunnittelussa Muista AIP:n mahdollisuus ja erota se muista muodoista! TT ensilinjan kuvantamismenetelmä MK, MRCP, UÄ tarvittaessa vaihtoehtona tai jatkoon